BỆNH ÁN GIAO BAN

BỆNH VIỆN BẠCH MAI
KHOA THẦN KINH

BỆNH ÁN GIAO BAN


Company

LOGO

HÀNH CHÍNH

-Họ và tên : NGUYỄN HỮU HÙNG - Tuổi: 32
-Nghề nghiệp: Lái xe
-Nơi ở: Quảng Xương – Thanh Hóa
-Ngày vào viện: 30/07/2013
-Lý do vào viện: Đau đầu, nôn.

-


BỆNH SỬ
Vào viện ngày thứ nhất bệnh. Khoảng 9 giờ ngày
30/07/2013 bệnh nhân đang ngồi nghỉ đột ngột xuất
hiện đau đầu dữ dội kèm theo cảm giác choáng váng,
buồn nôn, nôn thức ăn. Kèm theo bệnh nhân có cảm
giác đau nhiều vùng cổ gáy, giảm vận động tứ chi.


BỆNH SỬ

Trong quá trình bệnh BN không sốt, không co giật,
không rối loạn ý thức và cơ tròn. Bệnh nhân vào bệnh
viện đa Khoa Tỉnh Thanh Hóa, đã chụp CLVT sọ não,
chẩn đoán: Chảy máu dưới nhện/ theo dõi do vỡ dị
dạng mạch não -> chuyển viện Bạch Mai.


BỆNH SỬ
Bệnh nhân được chuyển vào khoa Thần Kinh trong
tình trạng: Tỉnh, chậm, Glasgow 14 điểm. Liệt vận
động tứ chi. Dấu hiệu màng não rõ. Không rối loạn cơ
tròn, không sốt, huyết áp 110/70 mmHg.


TIỀN SỬ
Bản thân: Không phát hiện tăng huyết áp, đái tháo
đường, TBMMN..
Gia đình: Không ai mắc bệnh như bệnh nhân.
Hoàn cảnh sống: Bình thường.


KHÁM NỘI KHOA
- Toàn thân:
+ Da niêm mạc hồng. Không phù, không xuất huyết
dưới da.
+ Tuyến giáp không to, hạch không sờ thấy.
- Cơ quan: Tim mạch, hô hấp, tiêu hóa, thận tiết
niệu chưa phát hiện bệnh lý.

KHÁM THẦN KINH
1. Ý thức: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
2. Vận động: Liệt nhẹ tứ chi.
3. Trương lực cơ : Trương lực cơ giảm tứ chi.
4. Phản xạ gân xương giảm tứ chi.


KHÁM THẦN KINH
5. Phản xạ bệnh lý bó tháp: Dấu Babinski, Hoffmann
dương tính hai bên.
6. Thần kinh sọ não không liệt.
7. Dấu hiệu màng não dương tính.
8. Hội chứng tiểu não âm tính
9. Không rối loạn cơ tròn.


TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhân nam 32 tuổi, vào viện vì đau đầu, nôn và
liệt tứ chi. Qua hỏi và thăm khám thấy:
•

Bệnh nhân tiền sử khỏe mạnh.

•

Bệnh khởi phát đột ngột

Liệt nhẹ tứ chi.

•

TÓM TẮT BỆNH ÁN
•

Hội chứng màng não dương tính

•

Không có hội chứng tiểu não

•

Không có hội chứng nhiễm trùng

•

Khám nội khoa bình thường.


CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ
Chảy máu dưới nhện/ Liệt tứ chi.


CÁC XÉT NGHIỆM
- Công thức máu: HC 4,77T/l, HB 145g/l, BC 9,7 G/l,
TT 94,1%, TC 234G/l.
- Sinh hóa máu: Ure 4,8 mmol/l, Glucose 6,9 mmol/l,
Creatinin 62µmol/l.

CÁC XÉT NGHIỆM
- Cholesterol 3,8mmol/l; Triglycerit 0,65mmol; HDL
1,22mmol/l; LDL 2,28mmol/l.
- GOT 37 U/l; GPT 16U/l
- Đông máu cơ bản: PT% 92,5; INR 1,04


CÁC XÉT NGHIỆM
- Tổng phân tích nước tiểu: Protein âm tính, Bạch cầu
( +), Hồng cầu âm tính.
- Siêu âm tim bình thường.
- XQ tim phổi bình thường.
- Siêu âm ổ bụng bình thường.
- Siêu âm xuyên sọ không thấy hình ảnh co thắt mạch
não


CHỤP CT NÃO NGÀY 30/7


CHỤP CT NÃO NGÀY 30/7


CHỤP MSCT NÃO MẠCH NÃO
NGÀY 30/7 TẠI BẠCH MAI


KẾT QUẢ MSCT
- Chảy máu dưới nhện có tràn máu não thất bên, não

thất IV. Không thấy phình mạch hệ thông mạch máu
não. Không thấy dị dạng thông động tĩnh mạch não.


CHỤP MRI TỦY CỔ NGÀY 31/7


CHỤP MRI TỦY CỔ NGÀY 31/7


KẾT QUẢ MRI
- Tủy cổ cao ngang mức C1- C2 có khối AVM kích
thước 27 x 14mm tín hiệu không đồng nhất, giảm
trên T1, T2 tăng trên FLAIR. Tĩnh mạch dẫn lưu
giãn.


CHỤP DSA NÃO MẠCH NÃO
NGÀY 19/8 TẠI BẠCH MAI


CHỤP DSA NÃO MẠCH NÃO
NGÀY 19/8 TẠI BẠCH MAI