NHỒI máu cơ TIM THẤT PHẢI Làm sao

NHỒI MÁU CƠ TIM THẤT PHẢI
Translator : Nguyễn Xuân Bách CTUMP

I.Đặt vấn đề
- Nhồi máu cơ tim thất phải (right ventricular myocardial infarction- RVMI) đơn
độc thường hiếm khi xảy ra. Phổ biến hơn, RVMI xảy ra cùng với STEMI thành dưới,
Khoảng 30-50% trường hợp
- RVMI liên quan tới tỷ lệ mắc bệnh và tỉ lệ tử vong tại bệnh viện cao hơn so với
bệnh nhân có cùng diện tích nhồi máu nhưng xảy ra ở thất trái. Bệnh nhân thường có
1 tiên lượng trước mắt khá tệ “poor outcome” do các biến chứng về huyết động và
điện học. Tuy nhiên, về tiên lượng xa thì tốt hơn nếu bệnh nhân vượt qua được. Vì
vậy việc chẩn đoán và điều trị hợp lí trên bệnh nhân RVMI là vô cùng quan trọng.
II. Nhắc lại giải phẫu mạch vành phải (RCA)
RCA xuất phát từ xoang Valsalva trước, đi trong rãnh nhĩ thất phải (giữa nhĩ
phải và thất phải) đến phần dưới của vách liên thất.
(50 – 60)% nhánh đầu tiên của RCA là nhánh conus (nón) nhỏ, cung cấp
máu cho buồng thoát thất phải.
(20 -30)% nhánh conus xuất phát trực tiếp từ động mạch chủ.
60% nhánh nút xoang là nhánh thứ hai của RCA, chạy vòng ra sau đến nút
xoang. (40% nhánh nút xoang xuất phát từ động mạch mũ – Cx)
Các nhánh kế tiếp là các nhánh chéo (diagonals) chạy ra trước và cung cấp
máu cho thành trước thất phải
Nhánh lớn là nhánh bờ nhọn (acute marginal branch - AM) xuất phát từ
RCA theo một góc nhọn, chạy dọc theo bờ thất phải đến phía trên vòm
hoành
RCA tiếp tục chạy trong rãnh nhĩ thất ra phía sau và cho nhánh nút nhĩ thất
(branch to the AV node)
Máu cung cấp cho thành dưới của thất trái có thể đến từ 2 nguồn :động mạch
mũ trái (Left Circumflex artery- LCx) hoặc từ động mạch vành phải. Có
khoảng 2/3 dân số thuộc nhóm “ưu thế phải” điều đó có nghĩa là nhánh
Posterior descending artery (PDA) cung cấp máu cho thành dưới thất trái

xuất phát từ RCA. Một phần dân số thuộc nhóm “ưu thế trái” có nghĩa là
nhánh PDA xuất phát từ LCx. Nhóm còn lại gọi là “ đồng ưu thế” (
codominant): máu cung cấp cho thành dưới xuất phát từ cả 2 nguồn. Bởi vì
có sự biến đổi trong việc cấp máu cho thành dưới, nên sự thiếu máu xảy ra ở
vùng này có thể liên quan tới thành bên thất trái hoặc thất phải


-

-

III. Chẩn đoán RVMI
1. Lâm sàng
- Tam chứng cổ điển của RVMI gồm:
◊ Hạ huyết áp
◊ Phổi không rale
◊ Tĩnh mạch cổ nổi
Tuy tam chứng này rất đặc hiệu ( specificity 96%) nhưng độ nhạy lại rất
thấp (sensitivity 25%)
- Một số dấu hiệu hiếm gặp hơn gồm
◊ Tiếng T3,T4 của thất phải, thường nghe được ở phần thấp cạnh ức trái,
và rõ hơn khi hít vào


◊ Kussmaul sign ( tĩnh mạch cổ nổi thì hít vào)
2. ECG
- Như đã nói ở trên, RVMI rất thường xảy ra cùng với STEMI thành dưới, nên
việc đầu tiên khi thấy 1 STEMI thành dưới ( ST chênh lên ở D2,D3,aVF) là nghi
ngờ có RVMI và nên đo thêm các chuyển đạo trước tim bên phải
- Các dấu hiệu của nhồi máu thất phải trên ECG bao gồm:

◊ ST chênh lên > 1mm ở V1
- Đây là chuyển đạo chuẩn duy nhất trên ECG phản ánh trực tiếp thất phải
- Độ đặc hiệu sẽ cao hơn nếu ST chênh lên ở V1 lớn hơn ST chênh lên
◊ ST chênh xuống ở V2
- Độ đặc hiệu sẽ cao hơn nếu ST đẳng điện ở V1 và chênh xuống ở V2
- Ghi nhớ rằng sự kết hợp của ST chênh lên ở V1 và ST chênh xuống ở V2
Rất đặc hiệu cho nhồi máu thất phải
◊ ST chênh lên ở D3 > D2
- D3 phản ánh thất phải nhiều hơn D2 vì vậy sẽ nhạy cảm với nhồi máu
thất phải hơn
◊ ST chênh lên ở các chuyển đạo thất phải ( V3R-V6R) => Xác định
chẩn đoán
Liên hệ giữa vị trí tắc, cấu trúc giải phẫu, biến chứng của RVMI
Vị trí tắc

Nhánh bị ảnh
hưởng

Vùng bị ảnh
hưởng

Tắc đoạn gần
(proximal)

-Nhánh cho
nút SA
- Nhánh cho
nhĩ phải

- Nút xoang

- Nhịp chậm
- Thành tự do xoang
của nhĩ
- Rung nhĩ

Tắc đoạn
- Nhánh bên
giữa (middle) thất phải
(Lateral RV
branch)
- Nhánh bờ
nhọn
(Marginal
RV branch)
Đoạn xa (
- Nhánh cho
distal)
nút AV
-

Một số ECG ví dụ:

- Thành bên
thất phải

Biểu hiện
trên ECG

- STE V3RV6R

- Thành saudưới thất
phải
- Nút AV

Block AV

Biểu
hiện
lâm
sàng
- Nhịp
chậm
- Loạn
nhịp
hoàn
toàn
- Hạ
huyết
áp


ECG này cho thấy có 1 STEMI thành dưới (ST chênh lên D2,D3,aVF)
STE D3 >STE D2, ST chênh xuống ở V2 và đẳng điện ở V1. Đo chuyển
đạo bên phải có STE V4R-V6R => RVMI

ECG này có sự xuất hiện sóng Q và STE ở D3, aVF nên có STEMI thành
dưới, STE ở v1 và đẳng điện ở V2 => đo V3R-V6R xác định chẩn đoán
3. SIÊU ÂM
◊ Rất hữu ích trong chẩn đoán RVMI:
- Cho thấy vận động nghịch thường của thành thất phải

◊ Ngoài ra siêu âm còn giúp loại trừ các biến chứng thứ phát
- Chèn ép tim do vỡ thành tự do
- Phát hiện hở valve 3 lá
- Shunt phải trái qua “patent foramen ovalve”
4. Theo dõi huyết động ( Hemodynamic monitoring)
- Trong theo dõi huyết động, có sự bất cân xứng giữa áp lúc đổ
đầy thất phải ( tăng) và áp lực đổ đầy thất trái ( giảm ) . Đây là
1 dấu hiệu quan trọng của RVMI
IV. ĐIỀU TRỊ


- Điều trị về cơ bản giống với các STEMI ở thất trái, tuy nhiên trong điều trị
RVMI, việc bảo đảm tiền gánh thất phải chiếm vai trò rất quan trọng
- Điều trị chung:
+ Chống ngưng tập tiểu cầu
+ Tái thông mạch vành sớm bằng tiêu sợi huyết hoặc nong mạch
vành là điều trị nền tảng của mọi STEMI
- Duy trị tiền tải thất phải
◊Truyền dịch bằng dung dich muối đẳng trương trong các trường
hợp có hạ huyết áp
◊Trong suốt quá trình truyền dịch, bệnh nhân phải được theo dõi
sát sao sự xấu đi của huyết động hoặc là 1 tình trạng suy tim trái
tiến triển
◊Monitor theo dõi huyết động sẽ cần thiết để có thái độ xử trí kịp
thời trong việc quyết định sử dụng Inotropic hoặc là khó phân biệt
giữa tình trạng chồng chéo của rối loạn chức năng thất phải hay
thất trái
- Tăng co bóp cơ tim (Inotropes) sẽ cần thiết nếu truyền dịch không cải
thiện được huyết áp của bệnh nhân
- Các yếu tố làm giảm áp lực đổ đầy thất phải ví dụ như lợi tiểu,

betablock, nitrate nếu sử dụng phải được cẩn trọng vô cùng, tốt nhất
là nên tránh sử dụng. Các yếu tố này có thể dẫn đến tình trạng hạ
huyết áp nghiêm trọng, shock tim
- Nếu xảy ra biến chứng rung nhĩ, nó sẽ làm huyết động bất ổn, cần
shock điện chuyển nhịp ngay lập tức
Chẩn đoán

ST chênh lên ở D2,D3,AVF và V3R-V6R

Tái tưới
máu

Tiêu sợi huyết
-Streptokinase (Streptase), 1.5 MU given IV over 60 minutes
Or
-rt-PA (recombinant alteplase [Activase]) given first in 15-mg IV
bolus, then 50 mg given over 30 minutes followed by 35 mg given
over 60 minutes
Or
-rt-PA given in 10-MU IV bolus, with 10-MU bolus given 30
minutes later

Truyền
dịch

Nong mạch vành
Phẫu thuật bắc cầu
- Dung dịch NaCl 0,9% , truyền tĩnh mạch 40ml/ phút đủ 2L, giữ áp lực nhĩ
trái nhỏ hơn 18mmHg, monitoring theo dõi huyết động là cần thiết

Hỗ trợ co
bóp cơ tim

- Dobutamin (dobutrex), IV 2-5 µg/kg/phút, tăng liều mỗi 5-10p, đến tối đa
15-20 µg/kg/phút

Kiểm soát
nhịp và tần

- Có triệu chứng của nhịp chậm : atropin IV 0,5-1 mg mỗi 5p đến tổng
2,5mg


số
Biến chứng

- AV block: AV sequential pacing (usually short term)
LV ischemic dysfunction: judicious afterload reduction (managed with
angiotensin-converting enzyme inhibitors); volume restriction
Shock tim: Intra-aortic ballon pumb
Vỡ vách liên thất: chuyển phẫu thuật cấp cứu
Đứt cơ nhú và hở valve 3 lá: chuyển phẫu thuật cấp cứu

Tham khảo từ các nguồn:
/> /> />oronary+Syndrome++Right+Ventricular+STEMI.pdf?token=gOUuDETIy0iKSHj4FcPCvJ0ok9U%3D