Nhiễm độc gan ở bệnh nhân đang điều trị ARV

Nhiễm độc gan ở
bệnh nhân đang điều trị ARV
HAIVN
Chương trình AIDS
của Đại học Y Harvard tại Việt Nam
1


Mục tiêu học tập
Kết thúc bài này, học viên sẽ có khả
năng:
 Liệt kê được các chẩn đoán phân biệt
viêm gan ở BN đang điều trị ARV
 Mô tả được các loại nhiễm độc gan
chính do ARV
 Biết được cách xử trí một bệnh nhân
điều trị ARV bị nhiễm độc gan
2


Tổng quan về nhiễm độc gan
và ARV






Có tới 50% bệnh nhân điều trị ARV sẽ
có tăng men gan thoáng qua
Hầu hết BN không có triệu chứng và

men gan sẽ trở lại bình thường mà
không cần ngừng thuốc ARV
Dưới 5% bệnh nhân cần ngừng hoặc
đổi thuốc ARV do nhiễm độc gan

3


Nhiễm độc gan và ARV:
Khó khăn


Chẩn đoán nguyên nhân nhiễm độc gan
rất khó:
• Không có xét nghiệm chẩn đoán nhiễm độc
gan do thuốc
• Bệnh nhân HIV thường uống nhiều loại
thuốc có thể gây hại cho gan
• Uống rượu là phổ biến và có thể gây viêm
gan



Đồng nhiễm viêm gan B hoặc C làm gia
tăng nguy cơ độc tính ở gan
4


Nhiễm độc gan: Chẩn đoán
phân biệt (1)

Độc tính thuốc ARV




Quá mẫn tự phát
• NNRTI (NVP,EFV)
• ABC (abacavir)
• LPV/r (hiếm)
Nhiễm toan lactic
với gan nhiễm mỡ
• NRTI

Không do thuốc ARV








Thuốc lao:
• PZA, RIF, INH
Thuốc kháng nấm
• Fluconazole,
itraconazole,
ketoconazole
Khác
Cotrimoxazole

• Paracetamol
Rượu
5


Nhiễm độc gan: Chẩn đoán
phân biệt (2)
Bệnh nhiễm trùng:
 Vi rút:
• CMV, VGA, VGB, VGC


Nấm:
• Penicillium
• Cryptococcus





Vi khuẩn,
mycobacteria:
• Lao, MAC, nhiễm
trùng huyết



Nguyên nhân khác:

Ký sinh trùng:

• Sốt rét, a míp

HC phục hồi miễn
dịch
• VGB




Gan nhiễm mỡ
U:
• U lym phô
• Ung thư biểu mô
liên kết Kaposi
6


Phân độ nhiễm độc gan
 men gan >
bình thường

ALT

1

1.25 – 2.5

50 - 100

2

2.5 - 5

101 - 200

3

5 - 10

201 - 400

4

> 10

> 400

MỨC ĐỘ

Nhẹ

Nặng
7


Tiếp cận bệnh nhân bị
nhiễm độc gan (1)
Mục

Những điều cụ thể cần hỏi

Tiền sử bệnh

 Uống rượu
 Yếu tố nguy cơ với viêm gan cấp

Tiền sử dùng
thuốc

 Loại thuốc, thời gian điều trị
 Thuốc gây nhiễm độc gan:
• lao
• ARV
• kháng nấm
• kháng sinh

Khám lâm sàng

 Vàng da, phát ban
 Bụng:
• Kích thước gan
• Nắn đau

8


Tiếp cận bệnh nhân bị
nhiễm độc gan (2)


Xét nghiệm cận lâm sàng:
• AST, ALT, bilirubin, CTM,
• Huyết thanh chẩn đoán viêm gan
(A,B,C) nếu trước đó âm tính hoặc chưa
được làm
• Cân nhắc: Siêu âm bụng, cấy máu tìm vi
khuẩn, lao/MAC, nấm
• Nếu nghi ngại về nhiễm toan lactic:


acid lactic, pH, điện giải đồ (Na, K, Cl, HCO 3)

9


Xử trí bệnh nhân nhiễm độc gan






Nguyên tắc chung
Tư vấn bệnh nhân dừng uống rượu
Dừng những thuốc không cần thiết
có thể gây độc gan (vd: CTX,
fluconazole)
Cân nhắc dừng hoặc đổi thuốc ARV
nếu có khả năng đó là độc tính của
ARV

10


NNRTI và
nhiễm độc gan

11


NNRTI và nhiễm độc gan:
Tổng quan


5-10% bệnh nhân điều trị thuốc NNRTI
sẽ tăng AST/ALT mức độ 3-4



Đa số bệnh nhân không có triệu chứng



Nguy cơ gia tăng khi bệnh nhân đồng
nhiễm HBV hoặc HCV



NVP có nguy cơ cao hơn EFV

12

NNRTI và nhiễm độc gan:
Các phản ứng bất lợi
Phản ứng nặng hơn (độ 3-4):
 Thường xảy ra trong một hai tháng đầu điều
trị
 Nguy cơ cao đối với NVP ở:
• phụ nữ CD4 > 250
• nam CD4 > 400



Triệu chứng khác: phát ban, sốt, đau người
Hội chứng Stevens-Johnson: phản ứng dị
ứng nặng có tổn thương niêm mạc
13


NNRTI và nhiễm độc gan:
Điều trị (1)
Mức
độ

Men
gan

Điều trị
 Tiếp tục ARV

Nhẹ
(độ 12)

1-5 lần
bình
thường

Trung
bình
(độ 3)

 Ngừng thuốc NNRTI, tiếp tục 2 thuốc NRTI 1 tuần
5-10
 Bắt đầu lại với một thuốc NNRTI khác (hoặc PI)
lần bình
nếu:
thường
• hết triệu chứng và
• men gan < 2.5 - 5 lần bình thường

Nặng
(độ 4)

>10
 Ngừng tất cả các thuốc ARV và thuốc gây độc gan
Lần bình
 Không dùng lại các thuốc gây độc (NVP hoặc EFV)
thường

 Theo dõi sát bằng khám lâm sàng và XN men gan

1-2 tuần/lần

14


NNRTI và nhiễm độc gan:
Điều trị (2)
Thuốc hỗ trợ gan
Fortec, Bidipa, BDD, Legalon, Silybean
• Chưa có nghiên cứu nào chứng minh rằng
những thuốc này có hiệu quả trong điều
trị nhiễm độc gan ở bệnh nhân dùng ARV
• Tuy nhiên, đa số những thuốc này ít có
tác dụng phụ và có thể dùng an toàn cho
bệnh nhân nhiễm HIV

15


Nhiễm toan lactic

16


NRTI: Nhiễm độc ty lạp thể và
toan lactic











NRTI ức chế men DNA gamma polymerase của ty
lạp thể
Dẫn đến giảm khả năng sử dụng oxy để tạo ra
năng lượng
Chuyển hóa yếm khí dẫn đến tích tụ mỡ trong
gan và acid lactic trong máu
Tỷ lệ mắc 0,5%-1,5% mỗi năm
Nguy cơ nhiễm toan lactic:
D4T+DDI > D4T > DDI > AZT
Nguy cơ rất thấp: 3TC, TDF, ABC
17


Nhiễm toan lactic: Triệu chứng
Nhẹ:
Mệt mỏi
Đau người
Buồn nôn
Nôn
Tiêu chảy
Sụt cân

Nặng:

Suy mòn
Khó thở
Đau bụng
Hôn mê

18


Nhiễm toan lactic: Chẩn đoán





Chẩn đoán: tăng nồng độ acid lactic
Xét nghiệm acid lactic chỉ thực hiện
được tại một số bệnh viện lớn
Nếu không làm được xét nghiệm acid
lactic:

• Tăng khoảng trống anion [Na-(Cl+HCO3)] >
16
• men gan, CPK, LDH
• pH, HCO3
19


Nhiễm toan lactic: Điều trị
Triệu chứng nhẹ
hoặc

lactate < 5.0
 Dừng NRTI
và/hoặc
 Đổi sang loại thuốc NRTI
ít gây độc tính ty lạp thể
(TDF, AZT, ABC)

Triệu chứng nặng
hoặc
lactate > 5 - 10
 Ngừng tất cả ARV, nhập viện
 Bù nước, bicarbonate TM
 Riboflavin TM (50 mg/ngày)
hoặc Vitamin C TM
 Khi ổn định, bắt đầu lại ARV:
• đổi d4T/AZT sang TDF
20


Quá mẫn
Abacavir

21


Quá mẫn Abacavir (1)


Xảy ra khoảng 5% bệnh nhân uống
ABC

• Liên quan HLA B*5701
• Có lẽ ít phổ biến hơn ở các quần thể
châu Á*



Thường xuất hiện trong 6 tuần đầu
điều trị
*Martin AM, PNAS, 2004

22


Quá mẫn Abacavir (2)


Triệu chứng:
• Phát ban, sốt, buồn nôn, nôn, mệt mỏi,
đau khớp, nhức đầu, đau bụng, khó thở,
ho



Xét nghiệm:
• AST/ALT, lym phô, CPK



Điều trị: Dừng ABC
Điều quan trọng là không bao giờ dùng

lại ABC: có thể gây tử vong!!
23


Nghiên cứu trường hợp:
Tuấn (1)




Tuấn là nam giới, 30 tuổi đồng nhiễm
HIV/VGC
Uống cotrimoxazole để dự phòng PCP
và fluconazole để điều trị nấm họng
• BN khai hiện đang tiêm chích ma túy và
có dùng chung bơm kim tiêm với bạn
• Hiện cũng đang uống rượu khá thường
xuyên
24


Ca bệnh: Tuấn (2)


3 sau khi bắt đầu uống AZT/3TC/NVP
bệnh nhân có biểu hiện buồn nôn,
nôn và đau bụng.
• Khám thấy đau hạ sườn phải và củng
mạc vàng. Không có sốt hay phát ban
• Xét nghiệm thấy ALT 650, AST 625

• ALT trước điều trị (khi đăng ký PKNT) là
89 và CD4 trước điều trị là 175

25