Lương Giá Nguy Cơ Tim Mạch Chu Phẩu Và Chăm Sóc Bệnh Nhân Phẩu Thuật Ngoài Tim

LƯƠNG GIÁ NGUY CƠ TIM MẠCH CHU
PHẨU VÀ CHĂM SÓC BỆNH NHÂN PHẨU
THUẬT NGỒI TIM
Mục tiêu học tập:

Ts.Bs
Ngơ
Sau khi học xong bài này học viên
có thể:

Văn Truyền

1- Lượng giá được nguy cơ tim mạch chu phẩu
2- Điều trị và dự phòng được các biến chứng tim mạch chu phẩu



BIẾN CHỨNG PHẨU THUẬT
NGOÀI TIM
 Tử vong do phẩu thuật lớn ngoài tim: 3%
 Biến chứng tim chiếm 23% nguyên nhân gây tử vong của phẩu

thuật lớn ngoài tim
 Các biến chứng tim chu phẩu:




Ngưng tim
Nhồi máu cơ tim
Loạn nhịp tim

NGUY CƠ BIẾN CHỨNG PHẨU
THUẬT
 Nguy cơ xuất hiện biến chứng phẩu thuật phụ thuộc:



các bệnh đi kèm
phẩu thuật

 Các yếu tố của phẩu thuật ảnh hưởng đến các biến

chứng tim mạch:






cấp cứu
loại và thời gian phẩu thuật.
thân nhiệt
mất máu
thoát dịch


NGHIÊN CỨU REVISED CARDIAC
RISK INDEX (RCRI) 1999
 Nghiên cứu đoàn hệ thực hiện trên bệnh nhân phẩu

thuật ngoài tim
 Mục tiêu: xác định các nguy cơ phẩu thuật ngoài tim
 Các yếu tố nguy cơ chính:







Phẩu thuật nguy cơ cao
Bệnh sử thiếu máu cục bộ cơ tim
Bệnh sử suy tim
Bệnh sử đột quị
Có điều trị insulin trước phẩu thuật
Creatinin máu trước phẩu thuật>2mg/dl


ƯỚC LƯỢNG NGUY CƠ PHẨU THUẬT


TÁC ĐỘNG CỦA PHẨU THUẬT
LÊN HOẠT ĐỘNG CỦA CƠ THỂ
 Tất cả phẩu thuật đều tạo ra stress cho cơ thể
 Stress → tăng nhịp tim, tăng huyết áp, tăng nhu cầu oxy của cơ

tim
 Stress→ tăng đông máu do





tăng fibrinogen và các yếu tố đông máu khác
giảm ly giải fibrine
tăng hoạt hóa và kết dính tiểu cầu

 Tất cả các yếu tố trên có thể gây ra thiếu máu cục bộ cơ tim

hay suy tim



NGUY CƠ TIM MẠCH CHU PHẨU





CÁC BỆNH TIM MẠCH CẦN KHÁM
PHÁT HIỆN TRƯỚC KHI PHẨU THUẬT
NGOÀI TIM
 Bệnh động mạch vành
 Tăng huyết áp
 Suy tim
 Bệnh cơ tim
 Bệnh van tim
 Loạn nhịp tim

CÁC TRƯỜNG HỢP BTM TIẾN TRIỂN CẦN
TẠM NGƯNG HOẶC NGƯNG PHẨU THUẬT
TRỪ TRƯỜNG HỢP KHẨN CẤP
 Hội chứng mạch vành không ổn định: như đau ngực

mức 3 hay 4 theo phân độ của Hội tim mạch Canada
hay mới nhồi máu cơ tim cấp
 Suy tim mất bù: NYHA IV hay đang tiến triển nặng
 Loạn nhịp tim nặng
 Bệnh van tim nặng: Hẹp van động mạch chủ nặng
(độ chên áp >40mmHg hoặc điện tích mở van
<1cm2)


ƯỚC LƯỢNG NĂNG LƯỢNG CHO HOẠT
ĐỘNG (MET=metabolic equivalent of task)
 1MET – 4METS
 bệnh nhâncó thể tự chăm sóc?
 tự mặc quần áo hoặc làm vệ sinh?
 đi bộ trong nhà?
 đi bộ trên đường bằng tốc độ 3.2-4.8km/h?
 Làm việc nhẹ trong nhà?
 4MET – 10METS
 có thể leo 1 tầng lầu hay đi bộ lên đồi?
 đi bộ trên đường bằng tốc độ 6km/h?
 chạy khoảng ngắn?
 chơi golf, tenis, khiêu vủ?
 Chơi tenis đơn, đá banh, bóng rổ?

CẬN LÂM SÀNG CẦN THỰC HIỆN CHO
BỆNH NHÂN PHẨU THUẬT NGOÀI TIM
 ECG 12 chuyển đạo:


Cần thực hiện ECG 12 chuyển đạo lúc nghỉ cho các
bệnh nhân:
 phẩu thuật mạch máu có ít nhất 1 yếu tố nguy cơ lâm
sàng
 đã biết có bệnh động mạch vành, bệnh động mạch
ngoại vi, bệnh mạch máu não cần thực hiện phẩu
thuật ngoài tim có nguy cơ trung bình
 Khơng có yếu tố nguy cơ lâm sàng, cần phẩu thuật
mạch máu
 Có ít nhất 1 yếu tố nguy cơ lâm sàng cần thực hiện
phẩu thuật ngồi tim có nguy cơ trung bình


CẬN LÂM SÀNG CẦN THỰC HIỆN CHO
BỆNH NHÂN PHẨU THUẬT NGOÀI TIM (tt)
 Siêu âm tim:


Siêu âm tim lúc nghỉ để đánh giá chức năng thất trái
nên thực hiện trên bệnh nhân phải phẩu thuật nguy cơ
cao.


CẬN LÂM SÀNG CẦN THỰC HIỆN CHO
BỆNH NHÂN PHẨU THUẬT NGOÀI TIM (tt)

 Nên đo nồng độ BNP & NT-pro-BNP để có thơng tin tiên lượng

độc lập về các biến cố tim mạch chu phẩu và biến chứng muộn
trên bệnh nhân nguy cơ cao
 Không định lượng BNP và NT-pro-BNP thường qui


Test gắng sức không xâm nhập trước
khi phẩu thuật tim
 Test gắng sức không xâm nhập nên thực hiện trên các bệnh

nhân:






đang bị bệnh tim tiến triển cần phẩu thuật ngoài tim,
cần lượng định và điều trị phù hợp
cần phẩu thuật mạch máu, có ≥3 yếu tố nguy cơ lâm
sàng kèm sức khỏe kém (<4METS)
có ≥ 2 yếu tố nguy cơ lâm sàng, sức khỏe kém (<4
METS), phẩu thuật ngoài tim có nguy cơ trung bình


TÁI LƯU THÔNG ĐMV BẰNG PHẨU THUẬT BẮC
CẦU HAY CAN THIỆP ĐMV QUA DA
 Cần thực hiện tái lưu thông ĐMV bằng phẩu thuật bắc cần hay

can thiệp ĐMV qua da cho bệnh nhân:
 đau thắt ngực ổn định và tổn thương có ý nghĩa thân chung
ĐMV (t)
 đau thắt ngực ổn định do nghẽn 3 nhánh ĐMV
 đau thắt ngực do nghẽn 2 nhánh mạch vành trong đó nghẽn
có ý nghĩa phần gần nhánh liên thất trước kèm EF<50% hoặc
có thiếu máu cục bộ chứng minh bằng các test khơng xâm
nhập
 đau thắt ngực khơng ổn định có nguy cơ cao hoặc nhồi máu
cơ tim không ST chênh lên
 nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên
 can thiệp ĐMV qua da bằng bóng hoặc stent khơng phủ thuốc
nhằm giảm triệu chứng cơ năng cho các bệnh nhân khơng
thể hỗn phẩu thuật ngồi tim sau 12 tháng


CÁC BƯỚC ĐỊNH LƯỢNG NGUY
CƠ CHU PHẨU
 Bước 1: Phẩu thuật khẩn cấp ?

Nếu có, Bác sĩ tim mạch phải đưa ra các chỉ định sử dụng thuốc
và theo dỏi
 Bước 2: Bệnh nhân có bệnh tim mạch tiến triển hay các yếu tố
nguy cơ lâm sàng như:
 Bệnh sử bệnh tim
 Bệnh sử suy tim còn bù
 Bệnh sử bệnh mạch máu não
 Đái tháo đường
 Bệnh thận mạn
Nếu phẩu thuật chương trình, bệnh nhân có bệnh tim tiến triển cần

ngưng hay tạm hoản cho đến khi điều trị ổn định.



CÁC BƯỚC ĐỊNH LƯỢNG NGUY
CƠ CHU PHẨU (tt)
 Bước 3: Phẩu thuật ngồi tim có nguy cơ thấp,

khơng cần khảo sát tim mạch, có thể phẩu thuật
ngay.
 Bước 4: Bệnh nhân gắng sức cịn tốt (hoạt động≥ 4
MET) hoặc khơng triệu chứng cơ năng có thể tiến
hành phẩu thuật ngồi tim.
Bện nhân có bệnh tim ổn định hoặc có ít nhất một
nguy cơ lâm sàng cần kiểm soát nhịp tim bằng chẹn
bêta trước phẩu thuật


CÁC BƯỚC ĐỊNH LƯỢNG NGUY
CƠ CHU PHẨU (tt)
 Bước 5: tình trạng gắng sức của bệnh nhân kém<4METS, nếu




Bệnh nhân có 1-2 yếu tố nguy cơ lâm sàng có thể tiến
hành phẩu thuật ngồi tim ngay sau khi kiểm sốt tần
số tim bằng chẹn bêta.
Bệnh nhân có 3≥ yếu tố nguy cơ lâm sàng, nguy cơ
tim cho phẩu thuật ngoài tim phụ thuộc nhóm phẩu

thuật. Phẩu thuật mạch máu là nhóm phẩu thuật ngồi
tim có nguy cơ cao.


CHIẾN LƯỢC GIẢM NGUY CƠ TIM
MẠCH CHU PHẨU
 Thuốc
 Tái thông mạch vành
 Thuốc:








chẹn beta
ức chế men chuyển
ức chế calci
nitrat
ức chế kết tập tiểu cầu
lợi tiểu
thuốc chống loạn nhịp


ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA CHU PHẨU
Thuốc chẹn beta: giảm tần số tim, giảm sức co cơ tim,
kéo dài thời gian tâm trương→ giảm nhu cầu oxy xơ
tim; giảm nguy cơ loạn nhịp thất

Nên dùng thuốc chẹn bêta cho bệnh nhân:
- đã dùng chẹn bêta điều trị ĐTN ổn định, loạn nhịp tim có
triệu chứng, tăng huyết áp
- phẩu thuật mạch máu có TMCBCT khi làm test tiền phẩu
- phẩu thuật mạch máu có nguy cơ tim cao (1≥ YTNC lâm
sàng)
- phẩu thuật ngồi tim có nguy cơ trung bình, có chứng cứ
bệnh ĐMV hoặc nguy cơ tim cao (> 1 YTNC lâm sàng)
- giử tần số tim ở mức 65 nhịp/phút