Phuluc 5 3 v+e

Socialist republic of Vietnam
Independence - Freedom Happiness
-------------------------------------

Cộng hoà xã hội chủ nghĩa Việt Nam
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------------------------------

..............Ngày..........tháng.......... năm 2000
...............,date...........month..........year 2000
Biên bản số :
Minutes number :
Nghiệm thu hoàn thành xây dựng công trình đa vào hoạt động
On the acceptance for operatuon of project construction
upon its complettion

Công trình :
Project :
Xây dựng tại :
Contruction in :
Chủ đầu t công trình :
Investor name ( or owner ):
Các tổ chức t vấn thiết kế tham gia thiết kế :
Consulting and designing organization :
-

Thiết kế chính ( kiến trúc , công nghệ , kết cấu) ,
Main designers ( for constrution , techology )

-

Các thầu phụ thiết kế ( cấp thoát nớc, điện , điều hoà không khí, cơ điện...
)
Sub - designers ( for construction , technology )

-

Các tổ chức xây lắp :
Contractor :
-

Thầu xây lắp chính : nêu rõ các công việc và số hợp đồng thực hiện,
Maincontractor : to indicate clearly construction works and number of
constracts to be implemented

-

Các thầu phụ : nêu rõ các công việc và số hợp đồng thực hiện.
Sub- contractor : the same here above

Thời gian tiến hành nghiệm thu :
Time of acceptance :
-

Bắt đầu

h00,ngày

tháng

năm 2000

Biên bản nghiệm thu ......


Phụ lục 5 - Mẫu số 1

2
-

Commencing :

at .................h 00 , date.........month...........year 2000

-

Kết thúc
Ending :
2000

h00,ngày
tháng
năm 2000
at ................h 00 , date.........month...........year

Các bên tiến hành nghiệm thu :
Parties taking part in acceptance :
- Đại diện Chủ đầu t :
- Representative of the owner

( họ và tên,

vụ )
(full
position)
- Đại diện tổ chức thầu chính xây lắp :
( họ và tên,
- Representative of the main contractor
vụ )
(full
position)
- Đại diện tổ chức t vấn thiết kế :
( họ và tên,
- Representative of the design consultanting organization
vụ )
(full
position)
- Đại diện tổ chức t vấn giám sát kỹ thuật xây dựng và lắp đặt( họ và tên,
thiết bị
vụ )
- Representative of the consulting organization for supervision of(full
construction and equipment installtion
position)

chức
name,
chức
name,
chức
name,
chức
name,

- Đại diện đợc giao trách nhiệm quản lý, sử dụng hoặc vận hành ( họ và tên, chức
khai thác công trình
vụ )
- Representative of the organization in charge of management
using or operating construction .
(full
name,
position)
- Đại diện cơ quan quản lý nhà nớc về chất lợng công trình xây
dựng (theo phân cấp) chứng kiến việc nghiệm thu:
- Representative of the State agency in charge of the
management of the quality of construction project ( in
accordance with delegation of authorisation) witness of the
acceptance

( họ và tên, chức
vụ )
full name, position)
(full
name,
position)

Các bên tham gia nghiệm thu đã tiến hành nghiệm thu theo nội dung :
The following contents have been accepted by the parties to the
acceptance :
1. Tên công trình ( nêu tóm tắt công trình về kiến trúc, kết cấu, hệ thống
kỹ thuật, công nghệ và các chỉ tiêu kinh tế kỹ thuật...)
Name of project ( briefly outline some aspects of architecture , structure .
technical system , tecnology , technical - economic norms ... )

Biên bản nghiệm thu ......

2


Phụ lục 5 - Mẫu số 1

3

2. Công tác thi công xây lắp ( nêu tóm tắt quá trình xây lắp các hạng mục
công trình và toàn bộ công trình)
Construction and istallation works ( summaise construction process of
each item and the whole project )
ST
T
ND

Hạng mục công
trình
Item Works

Công tác xây lắp
Works

Thòi gian thực hiện
Time out
Bắt đầu
Kết thúc
Start
Finish

3. Xem xét các văn bản và tài liệu sau :
The following documents have been considered :
3.1. Các văn bản, tài liệu nghiệm thu các phần :
Documents for acceptance of construction parts :
-

Các biên bản lập theo mẫu phụ lục số 5 mẫu số 1,2
Minutes made in form of 1,2 of Appendix 5

-

Các tài liệu kiểm tra khối lơng, chất lợng kèm theo các biên bản
nghiệm thu từng phần
Documents for examination of quantity , quality of project to be enclosed
with minutes of acceptance of each construction part

-

3.2. Danh mục các tài liệu lập theo phụ lục số 5 mẫu số 4
List of documents for acceptance to be prepared in model form No4 of
Appendix 5.
4. Kiểm tra tại hiện trờng
On - site examinatiom or Checking at site
5. Cùng xác nhận những điểm sau đây :
Parties have confirmed the following matters :
5.1. Về thời hạn xây dựng công trình :
The time limit for construction of the project
-

Ngày khởi công
Date of commencement :

-

Ngày hoàn thành
Date of completion

5.2. Về công suất đa vào vận hành của công trình ( quy mô kiến
trúc,công nghệ và các chỉ tiêu kinh tế kỹ thuật,năng lực sản xuất... )
Capacity for commissioning the project ( in ralation to architecture .
technology. technical and economical norms , manufacturing capacity .... )
Biên bản nghiệm thu ......

3


Phụ lục 5 - Mẫu số 1

4
ST
T

1
2
3
4
5
6

Về công suất đa vào vận hành
của công trình
Capacity for commissioning the
project

Theo thiết kế Theo thực tế
đã đợc thẩm đạt đợc
định
Actual capacity
Designed
capacity
as
approved

Quy mô kiến trúc- ralation to
architecture
Công nghệ - technology
Các chỉ tiêu kinh tế kỹ thuật technical and economical norms
Năng lực sản xuất - manufacturing
capacity
......

5.5. Về khối lợng và chât lợng các loại công tác xây dựng và lắp đặt
thiết bị chủ yếu cho từng hạng mục công trình và toàn bộ công trình
Quantity anh quality of construction works and installation of main
equipment of each item or the whole project ...
5.3.1. Về khối lợng đã thực hiện : ( nêu khối lợng cụ thể của các công tác
xây dự ng, lắp đặt thiết bị chủ yếu)
Quantity of construction work that has been performed ( indicate real
quantity of construc-tion works , and installation of main equipment ) :

Hạng mục
công trình

Công tác xây lắp

Đơn vị

Works

Unit

Item Works

Khối lợng
Quantity
Theo
thiết kế
đã đợc
thẩm
định
Designed
amount
has
approved

Theo thực
tế đạt đợc
Actual
amount
that has

been
performe
d

Công tác xây
construction works
Công tác lắp đặt thiết
bị installation of main
equipment

Biên bản nghiệm thu ......

4


5

Phụ lục 5 - Mẫu số 1

5.3.2. Về chât lợng các loại công tác xây dựng và lắp đặt thiết bị
chủ yếu cho từng hạng mục công trình và toàn bộ công trình
Quality of construction works and installation of main equipment of
each item or the whole project ...
5.4. Về những sửa đổi khác trong quá trình xây dựng và lắp đặt
thiết bị so với thiết kế đã đợc thẩm định (nêu những sửa đổi lớn)
Other changer made to approved design during construction and
installation of quipment ( to outline main changes )
5.5. Về đặc điểm của các biện pháp để bảo vệ an toàn lao động,
an toàn phòng nổ, phòng cháy, chống ô nhiễm môi trờng và an toàn sử
dụng ( nêu tóm tắt )

Contents and effects of measures for environmental protection , fire
and explo sion extinguishment , industry safety , operation safety ( to be
summarized )
5.6. Kiến nghị :
Proposal
5.7. Kết luận :
Conclution :
-

Chấp nhận ( hay không chấp nhận ) đa công trình váo hoạt động
Accept ( or not ) to put the project into operation
Yêu cầu phải sửa chữa xong các khiếm khuyết mới đa công trình vào
hoạt động.
Request repair completely . rectifly defects . rior to the commmissioning
of the project .

Biên bản nghiệm thu này là chứng chỉ cho phép Chủ đầu t đa công
trình vào hoạt động
( nếu kết luận chấp nhận đa công trình vào hoạt
động ).
This minute of acceptance shall be a certificate allowing the investor
to put the project
into operation ( in the event where the
commissioning of the project is accepted )
Các phụ lục kèm theo ( Phụ lục số 5 mẫu số 4 )
Attached Appendixes ( formNo4 of Appendix )
Các bên tham gia nghiệm thu ký tên , đóng dấu :
Signature and sstamps of parties to the acceptance :
-

Đại diện Chủ đầu t
Representative of the owner;

Biên bản nghiệm thu ......

5


6

Phụ lục 5 - Mẫu số 1

-

Đại diện tổ chức thầu chính xây lắp
Representative of the main contractor;

-

Đại diện tổ chức t vấn thiết kế
Representative of the design consultanting organization;

-

Đại diện tổ chức t vấn giám sát thi công xây dựng và lắp đặt thiết bị
Representative of the consulting organization for supervision of construction
and equipment installtion

-

Đại diện đợc giao trách nhiệm quản lý, sử dụng hoặc vận hành khai thác công
trình
Representative of the organization in charge of management using or
operating construction .

-

Đại diện cơ quan quản lý nhà nớc về chất lợng công trình xây dựng (theo phân
cấp) chứng kiến việc nghiệm thu:
Representative of the State agency in charge of the management of the
quality of construc- tion project ( in accordance with delegation of
authorisation) witness of the acceptance

Biên bản nghiệm thu ......

6