TT 06 20 9 2001 phu luc 4

Phụ lục 4
Thông tin cơ bản về dự án

(*)

Tên dự án (tiếng Việt): .............................
Tên dự án (tiếng Anh) ................................
1- Địa điểm thực hiện: ..................................
2- Nhà tài trợ: ................................................
3- Cơ quan chủ quản: ........................
Fax: ...............

Điện thoại: ..............

4- Chủ dự án: ........................
Fax: ...............

Điện thoại: ..............

5- Cơ quan thụ hởng chủ yếu:........
Fax: ...............

(a)

Điện thoại: ..............

6- Cơ quan chủ trì thực hiện (Vụ, Viện, Sở, Ban Quản lý dự
án): ........................
Điện thoại: ..............
7- Mô tả tóm tắt dự án:

Fax: ...............

(b)

8- Số quyết định đầu t (hay quyết định phê duyệt Văn kiện dự
án): ..................
9- Thời gian (theo Hiệp định):
Ngày
ký
định: ......................

Hiệp - Ngày Hiệp định có hiệu
lực: .......

Ngày
bắt
hiện: ...............

thực Ngày
thúc: ............................

đầu

kết

10- Nguồn vốn:
- Tổng số: .......................................nghìn USD
(

Ghi chú:

(* )

Phụ lục này chỉ gửi một lần, kèm với báo cáo thực hiện chơng trình, dự án ODA:
- Là báo cáo thực hiện của tháng đầu tiên (ngay sau khi Hiệp định có hiệu lực) đối với các chơng trình,
dự án trọng điểm quốc gia.
- Là báo cáo thực hiện của quý đầu tiên (ngay sau khi Hiệp định có hiệu lực) đối với các chơng trình,
dự án khác
(a)
Cơ quan thực hiện chủ yếu: chỉ nêu số lợng cơ quan thụ hởng và tên một số cơ quan thụ hởng chủ
yếu
(b)
Mô tả tóm tắt dự án: (i) là năng lực thiết kế, quy mô công suất, hạng mục chủ yếu đối với các chơng
trình, dự án đầu t
: (ii) là các hoạt động chủ yếu đối với các chơng trình, dự án hỗ trợ kỹ thuật
(

(

6


(tỷ giá quy đổi ra 1USD = nguyên tệ; 1USD = .VNĐ, ghi rõ thời
điểm quy đổi theo Ngân hàng Ngoại thơng công bố)
10.1- Vốn ODA
Tổng (đơn vị nguyên tệ)
số: ..................................
Tơng đơng: ............................

nghìn USD (ghi rõ tỷ giá 1 USD

= .. nguyên tệ phù hợp với
tổng số vốn dự án tại Điểm 10
của Phụ lục này)

- Hình thức cung cấp ODA (đánh dấu vào ô thích hợp)
Không hoàn lại

Vay u đãi
- Lãi suất: ..............
năm

%

- Thời hạn trả: ............
năm
- Ân hạn:
năm
- Cơ chế tài chính trong nớc

..................

(c)

+
XDCB
nguồn
phát: ................

cấp

nghìn
USD

+
Hành
chính
nghiệp: .................

sự

nghìn
USD

+
Cho
lại: ..................................

vay

nghìn
USD

10.2- Vốn đối ứng:
Tổng triệu VND(d)
số: ..................................
Tơng
ơng: ............................

đ- nghìn USD (ghi rõ tỷ giá quy
đổi 1 USD =....VNĐ tại thời

điểm nh Điểm 10.1 của Phụ lục
này)

- Cơ chế tài chính trong nớc(đ)
(c)

Đợc xác định trong quyết định phê duyệt văn kiện, chơng trình, dự án ODA nh quy định tại Điều 11
của Nghị định 17/2001/NĐ-CP
(d)
Làm rõ thêm các đóng góp của Việt Nam bằng hiện vật (nếu có)
(đ)
Đợc xác định trong quyết định phê duyệt Văn kiện chơng trình dự án ODA nh quy định tại Điều 26
của Nghị định 17/2001/NĐ-CP

7


+
XDCB
phát: ...............

nguồn

cấp

triệu VNĐ

+
Hành
chính

nghiệp: ................

sự

triệu VNĐ

+
Tín
dụng
đãi: .........................

u

triệu VNĐ

+
Lãi
suất: ......................................

% năm

- Nguồn khác(e)

+
Thời
vay: ..............................

hạn

năm

+
Ân
hạn: .......................................

năm

11- Dự kiến rút vốn(g): (biểu kèm theo Phụ lục 4)
Dự án
đóng dấu)

(e)
(g)

Trởng Ban Quản lý
(ký tên

Nguồn khác: vốn tự có, vốn dân đóng góp..
Đợc xác định theo F/S hay Văn kiện dự án

8