Đau và hạn chế tầm vận động khớp vai (p)

BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH
NHÓM 2
Y5D

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

BÙI TRƯỜNG GIANG
MANG ĐẠT
BÙI TIẾN ĐỈNH
ĐIỂU ĐOAN
LÊ CẨM HẰNG
KSOR H ĐON
ĐẶNG MẠNH HIẾU
KHAMLY MOUKĐA


PHẦN HÀNH CHÍNH

Họ và tên bệnh nhân: Nguyễn Song Hào
Tuổi: 53
Giới: nam
Nghề nghiệp: lái xe
Địa chỉ: Phường Thuận Thành – TP huế
Ngày vào viện Nội Thận – CXK: 29/03/2013

Ngày vào khoa PHCN: 9/04/2013
Ngày làm bệnh án: 18/4/2013


BỆNH SỬ
1. Lí do vào viện:
Đau và hạn chế tầm vận động khớp vai (P)

2. Quá trình bệnh lí:
Bệnh khởi phát cách ngày nhập viện 3 tháng với đau vùng vai (P), đau từng cơn lan xuống
toàn bộ cánh tay và cẳng tay, đau nhiều về đêm và khi làm việc. Bệnh nhân không sốt, nghĩ ngơi
thì giảm đau. Bệnh nhân có đi khám ở bệnh viện huyện Phú Lộc được chẩn đoán là: viêm quanh
khớp vai/thoái hóa khớp vai (P). Được điều trị ngoại trú uống thuốc (không rõ loại) 2 tuần thì đau
có giảm.


Nhưng khi làm việc thì đau lại giống như trước, lần này bệnh nhân đau nhiều hơn,
đau nhói vùng vai (P) lan lên cổ xuống cánh tay, cẳng tay. Đau nhiều về đêm làm bệnh
nhân mất ngủ, đặc biệt là đau tăng khi nằm nghiêng (P) và vận động quá tầm khi làm động
tác dạng và xoay ngoài kèm cảm giác tê rần, châm chích. Bệnh nhân tự mua thuốc uống
(không rõ loại) không đỡ nên bệnh nhân vào bệnh viện trung ương Huế.


Ghi nhận lúc vào viện:
1. Khoa nội thận – cxk: 29/03-7/04



Mạch: 80l/phút



Huyết áp: 120/80 mmHg



Cao: 1.65m



Tỉnh táo, tiếp xúc tốt, thể trạng trung bình



Da, niêm mạc hồng



Vai (P) đau, không sưng, nóng đỏ, ấn đau ở gân cơ nhị đầu.



Hạn chế vận động khớp vai (P)



Các cơ quan khác: chưa phát hiện bệnh lí

Nhiệt: 37oc
Nhịp thở: 20l/ph

Nặng: 58kg

Chẩn đoán: TD HC chóp xoay (P)/ viêm gân cơ nhị đầu (P)/ viêm quanh khớp vai (P)


 Điều trị tại khoa:
1.

Mobic: 15mg x 1 ống, tiêm bắp

2.

Omeprazole 20mg x 1 viên uống 20h

3.

Miacalsic 50 UI

4.

Curam 1g x 2 viên uống 8h-16h

5.

Tatanol codein 0,5g 2 viên uống 8h-16h

6.

Neurontin 300mg x 2 viên uống 8h-16h

7.

Esogas (gói) 2 gói uống trước ăn 30ph, 8h-16h

Kết quả: sau 1 tuần điều trị bệnh nhân còn đau khớp vai (P), hạn chế cử động khớp vai


2. Khoa PHCN ngày 8/4/2013

 Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt
 Cổ vận động bình thường
 Vai (P) ấn đau rãnh nhị đầu và dưới mỏm cùng vai
 Jobe (+)
 Palm up (+)
 Lift-off (+)
 Patte (+)
Chẩn đoán: HC chạm/ viêm gân nhị đầu dưới vai (P)


 Được điều trị:
Celebrex 200mg x 2 viên uống 8h – 20h
Promto 10mg x 2 viêm uống 8h – 20h
Glusamin 0,25g x 2 viên uống 8h -20h
Alpha trymotrypsin 2 viên uống 8h – 20h
Vật lí trị liệu: sóng ngắn, siêu âm


Sau 2 tuần điều trị thì các triệu chứng giảm

 Không còn cảm giác tê rần, châm chích

 Đau nhẹ, không còn đau về đêm, bệnh nhân ngủ được
 Tầm vận động khớp hạn chế nhẹ ở cuối tầm khi vận động quá tầm


TIỀN SỬ

1. Bản thân



Đau khớp vai (P) cách đây 4 năm có điều trị thường xuyên



Viêm dạ dày cách đây 1 tháng



Chưa mắc các bệnh lí ngoại khoa

2. Gia đình:



Sống với vợ và 2 con



Là lao động chính trong gia đình



Nghề nghiệp: lái xe -> vận động khớp vai thường xuyên.


THĂM KHÁM HIỆN TẠI
1. Tổng quát:

 Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt.
 Da, niêm mạc hồng.
 Không phù, không xuất huyết dưới da.
 Tuyến giáp không lớn, hạch ngoai biên không sờ thấy.








Mạch: 80l/ph
o
Nhiệt: 37 C
Huyết áp: 120/80 mmHg
Nhịp thở: 20l/ph
Cao: 1.65m
Nặng: 58kg


2. Các cơ quan:

a. Cơ – xương – khớp



Cổ vận động bình thường,không phù sưng nóng đỏ đau



2 vai cân xứng, không phù nề, không sưng nóng đỏ



Ấn đau nhẹ ở rãnh nhị đầu



Đau nhẹ khi vận động quá tầm, đưa tay qua vai bên kia, đưa tay ra sau mông. Thang điểm đau 4 điểm.



Giảm đau khi nghỉ ngơi.



Teo cơ dưới gai (P), không cứng khớp



PX gân xương bình thường, trương lực cơ bình thường



Khám cảm giác nông và cảm giác sâu: bình thường



Khám mạch máu màu sắc hồng, không sưng, teo, tím tái, đầu ngón tay bình thường không khô.



Thử test








Jobe (+) ( tổn thương cơ trên gai)
Palm up (+) ( tổn thương cơ nhị đầu)
Liff – off (+) ( tổn thương cơ dưới vai)
Patte (+) ( tổn thương cơ dưới gai + cơ tròn bé)
Nghiệm pháp codman(+)
Thử nghiệm gân nhị đầu cánh tay(+)


Đo tầm vận động khớp vai (P)

Thụ động

Chủ động

Gấp

170

160

Duỗi

40

30

Dạng

160

140

Khép

0

0

Xoay trong

80

65

Xoay ngoài

45

35


Cơ Lực

Cơ

Vận động

Khoanh tủy

Nhị đầu cánh tay

Gấp khuỷu

Duỗi cổ tay quay

Tay phải

Tay trái

C5

5

5

Duỗi cổ tay

C6

5

5

Tam đầu cánh tay

Duỗi khuỷu

C7

5

5

Gấp các ngón sâu

Gấp các ngón

C8

5

5

Dạng ngón út

Dạng ngón út

T1

5

5


b. Tuần hoàn:

 Không hồi hộp, đánh trống ngực
 Nhịp tim đều
 T1, T2 nghe rõ
 Không nghe âm bệnh lý
c. Hô hấp:

 Không ho, không khó thở
 Lồng ngực cân xứng
 RRPN rõ 2 phế trường
 Phổi không nghe rale


d. Tiêu hóa:

 Bụng mềm, ấn không đau, không ợ hơi, ợ chua

 Ăn uống được, đi cầu phân vàng sệt 1 lần/ngày
 Gan, lách không lớn
e. Thận – tiết niệu – sinh dục

 Tiểu thường, không tiểu buốt, tiểu rát, nước tiểu trong lượng khoảng
1000ml/24h

 Ấn các điểm niệu quản trên, giữa không đau
 Chạm thận (-)
 Bập bềnh thận (-)


f. Thần kinh

 Tỉnh táo, tiếp xúc tốt
 Không có dấu hiệu thần kinh khu trú
 Cảm giác nông, sâu: bình thường
 Phản xạ gân xương: bình thường
g. Các cơ quan khác:
Chưa phát hiện bệnh lí


CẬN LÂM SÀNG
1. Công thức máu ngày 1/4/2013

WBC: 6,92 K/µL

PLT : 224 K/µL

NEU : 68,6 %

MPV : 9,1 fL

LYM : 19,8 K/µL

PCT : 0,20

MONO : 0,69 K/µL
EOS : 0,08 K/µL

RBC : 5,01 K/µL
HGB : 15,6
HCT : 41,2 g/dL
MCV: 86,2 %
MCHC : 36,1 g/dL

PDW : 10,3


2. Sinh hóa máu

 Glucose : 5.5 mmol/L
 Urea :6.2 mmol/L
 Creatinine :71 µmol/L
 Na+ :140 mmol/L
 K+: 4.2 mmol/L
 Chloride 104 mmol/L
 Cali toàn phần: 2.46 mmol/L
 CRP : 0.3 mg/L
 HCO3_ : 24 mmol/L

3. MRI (27/3/2013)



Mỏm cùng vai nghiêng xuống dưới và ra ngoài (loại II): gây chèm ép nhẹ gân cơ trên gai và gây hẹp
khoảng cùng vai và đầu trên xương cánh tay.



Tụ dịch nhiều cơ dưới xương bã vai



Gân cơ nhị đầu, dây chằng qua cùng vai, dây chằng ổ chảo cánh tay có tín hiệu bình thường rõ nét và bờ
liên tục



Gân cơ dưới gai và gân cơ dưới vai có hình thể và tín hiệu bình thường



Tín hiệu và cấu trúc sụn viền ổ chảo và gờ sụn viền bình thường

KẾT LUẬN:



HC chóp xoay do bất thường mỏm cùng vai (loại II)



Tụ dịch dưới xương bã vai