Góp phần nghiên cứu điều trị sụp mi bẩm sinh bằng phương pháp rút ngắn cơ nâng mi trên

1

§Æt vÊn ®Ò
Mi mắt là một bộ phận rất nhỏ của cơ thể nhưng lại có chức năng bảo vệ
đôi mắt, là một trong những giác quan quan trọng nhất của con người. Nhờ
cấu tạo đặc biệt, mi mắt có chức năng nhắm mở mắt, bảo vệ nhãn cầu chống
lại tác động của các yếu tố bên ngoài, ngoài ra nó còn tham gia thể hiện tình
cảm cùng với toàn bộ khuôn mặt. Sụp mi bẩm sinh là một trong những bệnh
thường gặp ở trẻ em. Trong một công trình nghiên cứu về tình hình các bệnh
mắt và mù lòa ở trẻ em dưới 5 tuổi ở miền bắc Việt Nam (1985-1986) cho
thấy tỉ lệ sụp mi bẩm sinh là 0,18% tương đương với lác và cao hơn nhiều so
với các bệnh khác như: sẹo giác mạc 0,14%, viêm màng bồ đào 0,03%, bệnh
hắc võng mạc và thị thần kinh 0,1%, đục thể thủy tinh bẩm sinh và glô-côm
bẩm sinh 0,03% [4].
Sụp mi bẩm sinh có ảnh hưởng rõ rệt đến chức năng thị giác. Theo
Hornblass A, Kass LG và Ziffer AJ có 19% bệnh nhân sụp mi bẩm sinh bị
nhược thị [36]. Anderson RL và Baumgartner SA nghiên cứu trên 123 bệnh
nhân sụp mi (bao gồm cả sụp mi mắc phải và sụp mi bẩm sinh) cho thấy tỉ lệ
nhược thị là 20% [14]. Ngoài ra theo một công trình nghiên cứu khác các tác
giả nhận thấy có 3,5% bệnh nhân bị lác là do sụp mi [13].
Vì vậy vấn đề điều trị sụp mi bẩm sinh sớm là rất cần thiết vì nó giải
quyết được vấn đề thẩm mỹ, duy trì chức năng thị giác và còn phòng ngừa
nhược thị hay lác thứ phát. Tuy nhiên việc quyết định tuổi bắt đầu điều trị là
vấn đề cần được quan tâm. Điều trị sụp mi bẩm sinh chủ yếu là bằng phẫu
thuật, có rất nhiều phương pháp phẫu thuật đã được các tác giả trong và ngoài
nước đề cập đến [3], [37], [49], [56]. Tại Việt Nam việc nghiên cứu điều trị
sụp mi bẩm sinh chưa có nhiều. Tại viện Mắt việc điều trị sụp mi đã thực hiện
từ lâu, bằng các phương pháp: Hervouet, Motais hoặc Dickey [12]. Đến năm
1982 Hà Huy Tiến ứng dụng phương pháp Faden trong điều trị sụp mi bẩm

2

sinh một mắt [11]. Từ năm 1988 phương pháp rút ngắn cơ nâng mi trên được
áp dụng để điều trị sụp mi và đã được báo cáo tổng kết vào năm 1991 [9].
Năm 1996 tại Thành phố Hồ Chí Minh, Lê Minh Thông nghiên cứu điều trị
sụp mi bẩm sinh có chức năng cơ nâng mi kém bằng phương pháp Berke cải
tiến [10]. Tuy nhiên phẫu thuật sụp mi là một loại phẫu thuật khó thực hiện
chính xác vì việc định lượng chưa được quy định rõ ràng, mặc dù có đến hàng
trăm phương pháp khác nhau nhưng chưa có phương pháp nào hoàn chỉnh
được mọi người nhất trí.
Vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Góp phần nghiên cứu điều
trị sụp mi bẩm sinh bằng phương pháp rút ngắn cơ nâng mi trên " nhằm
mục tiêu:
1. Đánh giá kết quả của phương pháp phẫu thuật rút ngắn cơ nâng mi
trên đối với sụp mi bẩm sinh.
2. Bước đầu tìm hiểu mối liên quan giữa mức độ sụp mi, tình trạng
chức năng cơ và lứa tuổi đối với kết quả của phẫu thuật.


3

Chơng 1
Tổng quan
1.1. Cấu tạo Giải phẫu và sinh lý học mi mắt
1.1.1. Cấu tạo giải phẫu học của mi mắt
Hình 1: Mi trên (cắt đứng dọc)

Mi mắt đợc cấu tạo bởi 5 lớp từ ngoài vào trong là:
Da
Da mỏng, dễ di động, có hệ thống mao mạch khá phong

phú nên sức sống tốt, đó là điều kiện thuận lợi để tiến hành
phẫu thuật tạo hình ở vùng này [6].
Mô dới da: Nhão, không chứa mô mỡ [5], [7].
Lớp cơ
Mi mắt có 2 cơ chính: Cơ nâng mi trên và cơ vòng cung
mi, nhiệm vụ chủ yếu của hai cơ này là mở và nhắm mắt,
ngoài ra còn có ba cơ nữa ít quan trọng hơn là: cơ Muller, cơ
Riolan và cơ Horner [6].


4

Cơ nâng mi trên

Hình 2: Cơ nâng mi (nhìn từ trên)
*Phôi thai học: cơ nâng mi trên có nguồn gốc từ trung bì
cùng với cơ trực trên và cơ chéo trên (vì vậy bệnh lý của cơ
nâng mi thờng phối hợp với 2 cơ này). Trong thời kỳ phôi thai
cơ trực trên xuất hiện trớc, rồi đến cơ chéo và sau cùng là cơ
nâng mi trên. Từ tháng thứ 2 của bào thai, phần cuối cùng của
cơ nâng mi ra khỏi bờ trên của sụn và tiến ra mặt trớc của
sụn mi trên. Đến tháng thứ t cơ nâng mi mới phát triển hoàn
chỉnh và gắn vào nửa dới mặt trớc của sụn bởi những dải mô
liên kết.
*Giải phẫu học cơ nâng mi trên:
Cơ nâng mi trên là một cơ dài xuất phát từ gân Zinn, đi
thẳng ra trớc, sát thành trên hốc mắt và đi phía trên cơ trực
trên. Khi ra phía trớc cơ xoè ra nh hình nan quạt, đến bờ trên

5

hốc mắt thì dẹt dần và bám tận vào mi trên ở 2 phần: phần
trên, các thớ cơ xuyên qua các bó sợi cơ vòng cung mi và bám
tận vào lớp sau da mi trên, phần dới dính vào nửa dới mặt trớc
sụn.
- Mạch máu của cơ nâng mi:
+ Động mạch: các nhánh của động mạch mắt đi vào cơ
nâng mi theo bờ trong của cơ, đôi khi còn có một nhánh của
động mạch trên hốc đến nuôi vùng này. Ngoài ra ở phía trớc
cơ nâng mi còn nhận nhánh của động mạch lệ đi vào theo
bờ ngoài của cơ.
+ Tĩnh mạch: Tập trung ở phần trớc của cơ.
ở phần hốc mắt của cơ, máu chảy về phía trong thì theo
tĩnh mạch mắt hay rễ trên của tĩnh mạch này, phía ngoài
thì theo tĩnh mạch lệ.
ở phần mi, các tĩnh mạch của cơ nâng mi đổ cả vào cung
tĩnh mạch trên sụn.
- Thần kinh chi phối: cơ nâng mi do thần kinh III chi phối.
Cơ vòng cung mi: là một cơ vân, mỏng, dẹt gồm nhiều
bó sợi tròn đồng tâm, có nhiệm vụ nhắm kín mắt. Cơ gồm 2
phần:
- Phần mi: ở ngay trên mặt sụn mi, gồm nhiều bó sợi:
. Một bó nhỏ sát ngay bờ mi
. Một bó ở ngay trớc mặt sụn
. Một bó ở cao hơn, ngay trớc vách ngăn
- Phần hốc mắt: phần cơ này rải rộng: trên xơng trán
phần trớc của hố thái dơng, phần trên xơng gò má và cành trên
của xơng hàm trên.

6

- Thần kinh chi phối: do thần kinh VII.
Cơ Muller: Là một cơ trơn, bé đi từ mặt dới cơ nâng mi
đến phần trên của sụn mi trên. Chiều rộng của cơ phía trên
khoảng 15mm, phía dới khoảng 10mm.
Cơ Muller do thần kinh giao cảm chi phối.
Cơ riolan: là một cơ bé, kích thớc rộng khoảng 1mm, dày
1mm nằm trong khoảng giữa hàng chân lông mi và kết mạc.
Cơ đi từ mào lệ lợn qua 2 lệ quản rồi đến góc ngoài khe mi
và dính vào giữa 2 phần của dây chằng mi ngoài.
Cơ Horner: là một cơ bé, nằm ở trớc vách ngăn của hốc
mắt và ở mặt sau dây chằng mi trong, bám vào mặt sau
mào lệ sau, khi cơ co bóp đẩy nớc mắt vào túi lệ.
Lớp xơ
Nằm giữa lớp cơ và kết mạc, gồm có mô liên kết, vách ổ
mắt, sụn mi. Mỗi mắt có hai sụn mi, trên và dới. Sụn mi đợc
cấu tạo bởi mô xơ dày, có hình nửa bầu dục, dài 2,5cm, chỗ
rộng nhất của sụn mi trên là 10mm và của sụn mi dới là 5mm ở
bờ xa các sụn mi trên và dới có cơ sụn mi trên và cơ sụn mi dới.
ở hai đầu ngoài và trong các sụn mi có dây chằng mi ngoài
và dây chằng mi trong [5], [7].
Vách ổ mắt là một màng xơ đàn hồi ngăn cách mi mắt
với các tổ chức trong hốc mắt, đi từ bờ xơng hốc mắt, nối với
sụn mi và các dây chằng mi. Khi phẫu thuật ở mi nếu làm
rách nó, mỡ trong hốc mắt sẽ phòi ra.


Lớp kết mạc: Là lớp trong cùng của mi mắt, nó là

phần mi của kết mạc mắt [5], [7].


7

1.1.2. Sinh lý ứng dụng lâm sàng của mi mắt
Mi mắt có vai trò quan trọng trong việc bảo vệ nhãn cầu
chống lại các yếu tố bên ngoài nh: ánh sáng, sức nóng, bụi
bặm và các dị vật khác, nhờ động tác nhắm mắt do cơ
vòng cung mi thực hiện dới sự điều khiển của thần kinh VII.
Ngoài ra nhờ động tác chớp mắt, mi mắt dàn đều nớc mắt
lên giác mạc và kết mạc, đảm bảo độ ớt cần thiết cho các tổ
chức này. Bình thờng mi trên đợc nâng lên trong động tác mở
mắt nhờ sự hợp lực của 3 cơ: cơ Muller, cơ trán và đặc biệt
là cơ nâng mi trên. Cơ Muller tham gia nâng mi khoảng
2mm, cơ trán nâng mi khoảng 3mm. Riêng cơ nâng mi trên
đóng vai trò quan trọng nhất vì nó có thể nâng mi lên đợc
10-12mm [6].


8

1.2. Bệnh học sụp mi
1.2.1. Định nghĩa
Sụp mi là sự sa của mi mắt trên xuống thấp hơn vị trí
bình thờng của nó (bình thờng mi trên phủ rìa giác mạc cực
trên khoảng 1 - 2mm) [17], [28], [54].
1.2.2. Phân loại
Vấn đề xác định loại của sụp mi thì rất quan trọng vì

nó hớng chúng ta đến việc điều trị thích hợp. Có nhiều cách
phân loại sụp mi, tuy nhiên đa số các tác giả đều chia thành
2 nhóm chính là sụp mi bẩm sinh và sụp mi mắc phải [32],
[51], [55], [57], [58], [59].
1.2.2.1. Sụp mi bẩm sinh: chiếm 75% trờng hợp sụp mi,
xuất hiện sớm ngay từ lúc mới sinh, mức độ từ nhẹ đến trung
bình, độ sụp không thay đổi trong ngày và có thể bị cả hai
mắt.
a. Sụp mi bẩm sinh đơn thuần:
- Thờng gặp nhất, 1 hoặc 2 bên.
- Có thể kết hợp với tật khúc xạ.
- ít gây nhợc thị.
b.Sụp mi phối hợp với những bất thờng bẩm sinh khác:
* Sụp mi bẩm sinh phối hợp với bất thờng vận nhãn:


9

- Sụp mi phối hợp với yếu cơ thẳng trên (5 đến 10%),
do mối liên hệ giữa cơ nâng mi trên và cơ thẳng trên trong

thời kỳ bào thai [38], [54].
ảnh 1.1.A

ảnh 1.1.B

ảnh 1.1A, 1.1B: bệnh nhân sụp mi kèm liệt cơ thẳng
trên MP
- Liệt cơ nâng mi: sụp mi 1 bên, lác xuống và có nguy cơ
nhợc thị.

- Liệt thần kinh III bẩm sinh: lác xuống và ra ngoài ở mắt
sụp mi, thờng nhợc thị.
- Hội chứng Marcus-Gunn: chiếm khoảng 5% trong sụp mi

bẩm sinh [23].


10

ảnh 1.2.A

ảnh 1.2.B

ảnh 1.2.A, 1.2.B: bệnh nhân sụp mi MT trong hội chứng
Marcus-Gunn.
Hội chứng này bao gồm:
. Sụp mi, thờng là sụp mi một bên và hay gặp bên mắt
trái [15].
. Đồng động tác hàm - mi (mi trên bị kéo lên cùng với sự
chuyển động của hàm dới). Mi mắt nâng lên khi bệnh nhân
há miệng hoặc xơng hàm dới chuyển động sang bên đối
diện với mắt sụp mi. Điều này đợc giải thích do một vài sợi
thần kinh V bị dẫn truyền sai vào nhánh của thần kinh III
điều khiển cơ nâng mi trên [15].
. Thờng có rối loạn vận nhãn (liệt cơ trực trên)
* Sụp mi bẩm sinh kết hợp với những dị dạng ở mặt:
chiếm tỉ lệ 3-6%
- Hội chứng hẹp khe mi:
. Sụp mi 2 bên và cân xứng
. Mi trên ngắn

. Nếp quạt ngợc (epicanthus).
. Hai mắt xa nhau (telecanthus).


11

. Lộn mi dới bẩm sinh.
1.2.2.2. Sụp mi mắc phải: chiếm 25% trờng hợp [56].
Sụp mi mắc phải có thể xuất hiện lúc sinh và do đó có
thể bị nhầm với sụp mi bẩm sinh, đợc chia thành 4 nhóm [26],
[31], [51].
a. Sụp mi do thần kinh (nguồn gốc trung tâm hoặc ngoại
biên)
- Nguồn gốc trung tâm: Liệt vận nhãn với mức độ khác nhau
(tổn thơng nhân).
- Nguồn gốc ngoại biên: Liệt thần kinh III, hội chứng cuống
não, hội chứng xoang tĩnh mạch, hội chứng khe bớm, hội chứng
đỉnh hốc mắt.
- Hội chứng Claude Bernard-Horner: sụp mi, co đồng tử,
nhãn cầu thụt.
. Test néosynéphrine (+).
b. Sụp mi do cơ: bao gồm những trờng hợp sụp mi do bất
thờng của cơ hoặc cân cơ nâng mi.
- Nhợc cơ: do giảm số lợng các thụ thể acetylcholin ở chỗ
nối thần kinh cơ, do một kháng thể trung gian tự miễn phá
huỷ đợc gọi là kháng thể chống thụ thể acetylcholin, dẫn đến
hậu quả là sợi cơ không đáp ứng với kích thích thần kinh.
. Sụp mi một bên thờng là dấu hiệu đầu tiên của bệnh.
. Độ sụp mi thay đổi trong ngày, buổi chiều sụp nhiều
hơn buổi sáng hoặc tăng lên khi mệt mỏi.

. Rối loạn vận nhãn (song thị) và một vài dấu hiệu khác
nh: nói khó, nuốt khó, khó thở...


12

. Bệnh nhân nhợc cơ có phì đại tuyến ức do cơ chế tự
miễn.
. Test prostigmine hoặc tensilon(+).
- Sụp mi do cân:
. Thờng gặp ở ngời lớn tuổi
. Nguyên nhân thờng do chấn thơng
. Sụp mi mức độ trung bình hoặc nhẹ, chức năng cơ
nâng mi trên thờng còn tốt.
. Nếp mi nằm ở vị trí cao, mi mỏng.
c. Sụp mi do chấn thơng:
Có thể phối hợp với nhiều yếu tố nh thần kinh, cơ, cơ học,
do đó thờng khó điều trị [51]. Thờng gặp trong những trờng
hợp chấn thơng đầu và hốc mắt làm tổn thơng thần kinh
vận nhãn.
. Đứt mi trên cùng với đứt cơ nâng mi có thể phối hợp với
dị vật nội nhãn hoặc vỡ hố mắt.
. Đụng dập nhãn cầu (tổn thơng thần kinh, cơ hoặc
cân).
. Liệt vận nhãn sau chấn thơng (hội chứng khe bớm hay
hội chứng đỉnh hốc mắt).
. Sụp mi ở mắt đã khoét bỏ nhãn cầu, sau phẫu thuật
cataract...
d. Sụp mi do yếu tố cơ học: là những trờng hợp mi mắt
sụp xuống do sức nặng của những khối u lành tính hoặc ác

tính ở mi trên hoặc phần trớc của hốc mắt, nó cũng bao gồm
những trờng hợp sẹo gây cản trở sự nâng mi.


13

. Do u: những u lành tính hoặc ác tính làm tăng sức
nặng của mi trên là u sợi thần kinh (neurofibroma), u mạch
máu (hemangioma), carcinoma tế bào đáy, carcinoma tế bào
vẫy...
. Sa da mi : thờng gặp ở ngời già.
. Bệnh lý sẹo (rách cân, xơ hóa cơ, bọng pemphigus,
mắt hột, bỏng...)
Cần phải phân biệt sụp mi thực sự với giả sụp mi.
1.2.2.3. Giả sụp mi: Là tình trạng mi mắt trông có vẻ
thấp hơn bình thờng, nguyên nhân gồm:
- Epicanthus và sự không cân đối của khuôn mặt
- Thừa da mi trên quá mức
- Rộng khe mi bên đối diện
- Hẹp khe mi phối hợp với hội chứng Duane's
- Lác lên hoặc lác xuống đối bên
- Lõm mắt hoặc lồi mắt bên đối diện.
1.2.3. Cơ chế bệnh sinh của sụp mi bẩm sinh
Có nhiều ý kiến khác nhau về bệnh sinh của sụp mi bẩm
sinh.
- Berke và Wadsworth nghiên cứu trên 82 tiêu bản GPB của
cơ nâng mi đợc lấy từ phẫu thuật và quan sát bằng kính hiển
vi thu đợc kết quả nh sau:
. Trong sụp mi mắc phải thì tất cả các mẩu cơ làm xét
nghiệm đều tìm thấy sợi cơ vân.

. ở nhóm sụp mi bẩm sinh nhẹ tất cả các tiêu bản GPB
đều có sợi cơ vân, mặc dù đôi khi tha thớt.


14

. Trong khi ở nhóm sụp mi bẩm sinh trung bình chỉ có
54% số tiêu bản làm xét nghiệm có sợi cơ vân nhng tha thớt
và 46% thì không tìm thấy sợi cơ vân.
. Đặc biệt trong những trờng hợp sụp mi bẩm sinh nặng
thì không tìm thấy sợi cơ vân.
Từ kết quả trên Berke và Wadsworth cho rằng sụp mi bẩm
sinh là do sự phát triển bất thờng trong phần trớc của cơ nâng
mi, một phần các sợi cơ vân ở sau dây chằng ngang bị thay
thế bởi mô sợi [18].
- Lemagne (1992) nghiên cứu trên 38 trờng hợp cho thấy
mối tơng quan có ý nghĩa giữa sự hiện diện và khiếm
khuyết của sợi cơ vân với mức độ sụp mi và chức năng cơ
nâng mi [40].
- Theo Sullivan JH (1995) trong sụp mi bẩm sinh sợi cơ vân
của cơ nâng mi bị thay thế bởi mô sợi và mô mỡ [49], [50].
- Clark BJ, Kemp EG, Behan WMH và Lee WR (1995) quan
sát 15 mẩu cơ nâng mi lấy từ bệnh nhân sụp mi bẩm sinh đợc mổ rút ngắn cơ nâng mi. Kết quả nh sau: tất cả các mẩu
cơ đều có sự giảm số lợng sợi cơ. Ngoài ra 4 trong số 15 mẩu
có sự hiện diện của chất bất thờng ở ngoài tế bào. Khi xem
xét dới kính hiển vi quang học thì những chất này có hình
dạng không cố định và sắp xếp thành từng đám hoặc từng
dải, dới kính hiển vi điện tử thì nó sắp xếp thành những bó
sợi song song. Collagen type III và fibronectin đợc tìm thấy
trong những chất này bằng phản ứng miễn dịch tế bào. Tác

giả cho rằng những chất này là nguyên nhân gây loạn dỡng


15

mô cơ nâng mi. Tuy nhiên nguồn gốc và thành phần của
những chất này còn đang đợc nghiên cứu [25].
1.2.4. Thăm khám và đánh giá
Trong sụp mi bẩm sinh cần xác định tiền sử gia đình, dị
dạng mi và hốc mắt, chấn thơng sản khoa. Khi thăm khám cần
xem sụp mi ở một hay hai bên, mức độ sụp mi, chức năng cơ
nâng mi và các dấu hiệu khác kèm theo [3].
Theo Buerger DH [23] khi khám bệnh nhân sụp mi cần
phải tiến hành theo 7 bớc đợc viết tắt thành từ DESTINY,
trong đó:
- D (droop): độ sụp mi.
- E (excursion): biên độ hoạt động của cơ nâng mi.
- S (Superior rectus function): chức năng cơ thẳng
trên.
- T (tearing): khảo sát chế tiết nớc mắt bằng test
schirmer.
- I (Iliff test): xác định chức năng cơ nâng mi ở trẻ
nhỏ.
- N (nerves): đánh giá sự nhạy cảm của giác mạc và
trình trạng nhợc cơ.
- Y (yawn): dấu hiệu Bell và Jaw- Wink.
Theo Hội nhãn khoa Mỹ ở mỗi bệnh nhân sụp mi cần đo 4
yếu tố lâm sàng: độ cao khe mi, khoảng cách bờ mi-tâm
đồng tử, vị trí nếp gấp da mi trên, và chức năng cơ nâng mi.
Những dữ liệu này đợc ghi lại bằng hình vẽ: bao gồm giác

mạc, kích thớc đồng tử, và vị trí của mi trên và mi dới đối với
cấu trúc này [1]


16

Độ cao khe mi

9,5

7,5

Khoảng cách bờ mi-tâm đồng tử

+4

Nếp gấp da mi trên

8

11

15

14

Chức năng cơ nâng mi

+2

Hình 3: Thí dụ ghi chép dữ kiện sụp mi
1.2.4.1. Đánh giá độ sụp mi
Có nhiều cách đánh giá mức độ sụp mi.
* Theo Phan Dẫn dựa vào 2 yếu tố:
- Đo độ rộng của khe mi khi mắt ở t thế nhìn thẳng
(bình thờng khoảng 9 - 10mm) [24].
- Vị trí bờ tự do mi so với vùng rìa và đồng tử, bình thờng bờ tự do mi trên nằm ở điểm giữa khoảng cách nối giữa
vùng rìa mi trên với bờ trên của đồng tử.
Sụp mi có thể phân độ nh sau:
+ Nhẹ: Khi bờ tự do ở trên đồng tử (2 mm)
+ Vừa: Khi bờ tự do ở sát ngay bờ trên đồng tử (3 mm)
+ Nặng: Khi bờ tự do phủ lên đồng tử một phần hay
toàn bộ đồng tử (4mm hay hơn nữa).
* Theo Beard: đánh giá mức độ sụp mi bằng việc xác
định khoảng cách của bờ tự do mi trên so với rìa giác mạc cực
trên bằng thớc đo milimét. Cho bệnh nhân nhìn thẳng, xác


17

định vị trí cực trên rìa giác mạc ở thớc đo milimet, sau đó
xác định vị trí của bờ tự do. Khoảng cách của 2 điểm trên
đợc coi là mức độ che phủ mi trên với giác mạc.
Sụp mi có thể phân độ nh sau:
+ Nhẹ: khi bờ mi trên phủ rìa giác mạc 4mm
+ Trung bình: khi bờ mi trên phủ rìa giác mạc 5mm
+ Nặng: khi bờ mi trên phủ rìa giác mạc 6mm hoặc
hơn
* Theo một số tác giả khác [1], [37].
Xác định mức độ sụp mi bằng cách đo khoảng cách bờ

mi-tâm đồng tử: là khoảng cách từ bờ mi trên đến điểm
phản quang trên giác mạc ở t thế nguyên phát. Điểm phản
quang có thể bị mi che lấp trong những trờng hợp sụp mi
nặng, do đó có giá trị âm. Giác mạc có đờng kính trung
bình là 11mm, nếu bờ mi ngang tâm giác mạc thì mi mắt
trên sẽ phủ rìa giác mạc 5,5mm. Sụp mi đợc phân độ nh sau:
+ Nhẹ

: khi bờ mi trên phủ rìa giác mạc 4mm

+ Trung bình

:

khi bờ mi trên phủ rìa giác mạc

+ Nặng

: khi bờ mi trên phủ rìa giác mạc

5mm
6mm
1.2.4.2. Đánh giá chức năng cơ nâng mi [15], [16],
[26]
Đánh giá chức năng cơ nâng mi bằng cách đo khoảng
cách bờ tự do mi trên khi nhãn cầu vận động từ t thế liếc hết
sức xuống dới rồi liếc hết sức lên trên. Dùng ngón cái ấn lên
cung mày để loại trừ sự tham gia của cơ trán.

18

Bình thờng khoảng cách này từ 12 - 15mm, chức năng cơ
nâng mi đợc chia thành 3 mức độ nh sau:
. Tốt

: 8 mm

. Trung bình: 5 - 7 mm
. Yếu

: 4mm

1.2.4.3. Các dấu hiệu khác kèm theo: các dấu hiệu này
chứng tỏ sụp mi nặng [3].
. Lông mi hớng xuống dới
. Mất nếp gấp mi trên
. Co rút cơ trán biểu thị bằng rớn lông mày
. Ngửa cổ ra sau
. Giảm thị lực
. Thử nghiệm lật mi, nếu mi trên luôn ở t thế đã bị lật
chứng tỏ cơ nâng mi yếu hay không còn hoạt động [3], [37].
1.2.4.4. Các dấu hiệu bất thờng khác có thể ảnh hởng đến kết quả điều trị
a. Bất thờng vận nhãn
Cần đánh giá mức độ liếc mắt lên trên hay dấu hiệu
Charles-Bell, vì nếu không rất dễ bị viêm loét giác mạc sau
mổ.
b. Tình trạng giác mạc
- Đánh giá cảm giác giác mạc (tăng hay giảm cảm giác) hay
chế tiết nớc mắt (có khô mắt không) , nếu có thì nguy cơ bị

viêm giác mạc sau mổ cao.


19

c. Dấu hiệu đồng vận mi - xơng hàm dới trong hội
chứng Marcus -Gunn
Có thể gây tình trạng co rút mi trên sau mổ.
d. Hẹp khe mi bẩm sinh
Thờng kèm theo:
+ Sụp mi hai mắt, lệch lạc góc ngoài và mắt lõm.
+ Epicanthus ngợc hoặc 2 góc mắt xa nhau.
+ Lật mi dới phía ngoài.
+ Thiếu hụt da mi hay còn gọi mi nhỏ (microblepharie).
1.2.4.5.Các xét nghiệm để chẩn đoán sụp mi do
nhợc cơ
a.Test prostigmine
Tiêm bắp 1-1.5mg prostigmine, trớc đó 10 phút, tiêm
0,5mg atropin để chống tác dụng phụ của prostigmine.
Nghiệm pháp prostigmine(+) khi: sụp mi mất đi sau 30 phút
và kéo dài 2 giờ.
b.Test tensilon
Tổng liều là 10mg, chia liều nhỏ để tiêm dần, đầu tiên
tiêm 2mg tĩnh mạch, 1 phút sau nếu sụp mi không giảm thì
tiêm thêm 4mg, 1-2 phút sau không giảm lại thêm 4mg nữa.
1.2.5. Sự liên quan giữa sụp mi và nhợc thị
- Theo Anderson (1980) trớc đây ngời ta cho rằng nhợc thị
là hậu quả của lác, lệch khúc xạ và những rối loạn bẩm sinh
khác nh: rung giật nhãn cầu, sụp mi phức tạp (sụp mi phối hợp
với u sợi thần kinh hoặc u mạch máu). Nhng qua nghiên cứu của

20

tác giả trên 123 bệnh nhân sụp mi đơn thuần cho thấy tỉ lệ
nhợc thị 20%, và đề nghị khám cẩn thận những trờng hợp sụp
mi bẩm sinh để phát hiện và điều trị nhợc thị [14].
- Merriam, Ellis và Helveston (1980) theo dõi 65 bệnh
nhân sụp mi bẩm sinh thấy có 19 bệnh nhân có bất thờng về
chức năng (lệch khúc xạ, lác và nhợc thị) chiếm tỉ lệ 29%
[44].
- Hornblass (1995) thấy có mối liên quan có ý nghĩa thống
kê giữa sụp mi nặng và nhợc thị [36].
- Fiergang DL (1999) thấy rằng nhợc thị có thể gặp trong
sụp mi bẩm sinh mà không cần sự hiện diện của lệch khúc xạ
và lác [30].
- Gusek-Schneider và Martus nghiên cứu trên 100 bệnh
nhân trong đó có 128 mắt sụp mi (72 bệnh nhân sụp mi 1
bên và 28 bệnh nhân sụp mi 2 bên) phát hiện 89/128 (70%)
mắt nhợc thị trong đó 5/128 (3,9%) là do sụp mi. Tác giả thấy
rằng những trờng hợp sụp mi một bên có tỉ lệ nhợc thị cao
hơn sụp mi 2 bên và điều này đợc giải thích là do trong trờng
hợp sụp mi 2 bên bệnh nhân có t thế ngửa đầu bù trừ [35],
[43], [48]. Ngoài ra các tác giả còn nhận thấy bệnh nhân sụp
mi có tỉ lệ cận thị cao hơn so với ngời không sụp mi và tỉ lệ
cận ở mắt sụp mi cao hơn mắt bên kia (15% so với 4,4%)[33],
[34].
1.2.6. Vấn đề tuổi bắt đầu điều trị
- Theo Anderson và Baumgartner thì phẫu thuật sụp mi
có thể thực hiện ở bất cứ tuổi nào mà trẻ có thể hợp tác khi

21

khám để đánh giá mức độ sụp mi và chức năng cơ nâng mi,
thờng là từ 3-5 tuổi. Tuy nhiên nếu không có nhợc thị thì có
thể chờ trẻ lớn hơn để cho cấu trúc ổ mắt phát triển hoàn
chỉnh và giảm nguy cơ của tai biến gây mê [14].
- Theo Beard và một số tác giả khác thì trẻ từ 3 hoặc 4
tuổi là thời điểm có thể khám và đánh giá, tuy mức độ
chính xác phụ thuộc vào khả năng hợp tác của trẻ [16].
- Spaeth EB (1971) hầu hết các trờng hợp đều có thể mổ
trớc tuổi đi học [48].
- Tuy nhiên theo nghiên cứu của Merrian (1980) theo dõi
trong 3 năm của 65 trờng hợp mổ sụp mi thấy có 10 bệnh
nhân có sự xuất hiện hoặc tăng mức độ loạn thị ở mắt mổ,
trong đó có 4 bệnh nhân nhợc thị do loạn thị. Tác giả cho
rằng mổ sụp mi ở trẻ nhỏ có thể là nguyên nhân góp phần
vào sự phát triển của loạn thị và nhợc thị [44].
1.3. Các phơng pháp điều trị sụp mi bẩm sinh
Sụp mi bẩm sinh chủ yếu đợc điều trị bằng phẫu thuật.
Có rất nhiều phơng pháp phẫu thuật để điều trị sụp mi nhng có thể xếp thành 3 nhóm chính:
1.3.1. Phơng pháp làm ngắn mi trên bằng cách cắt
một phần da mi phía trớc
Phơng pháp này đợc thực hiện đầu tiên bởi những phẫu
thuật viên ngời ả-rập, sau đó đợc cải tiến và hoàn thiện bởi
Scarpa (1801), Hunt (1830) và các tác giả khác [28]. Hervouet
và Tessier(1956) kết hợp cắt bỏ một phần da và phần giữa

22

của cơ vòng cung mi đờng trớc, cắt bỏ một phần sụn và kết
mạc đờng phía sau [2], [10].
1.3.2. Phơng pháp dùng sự hỗ trợ của các cơ lân cận
a. Sử dụng cơ trực trên để thay thế hoạt động của
cơ nâng mi
- Motais và Parinaud (1897) giới thiệu kỹ thuật nối cơ trực
trên vào sụn mi [28].
- Young (1924), Trainor (1935), Dickey (1936), Jameson
(1937) mô tả các cách khác nhau của việc dùng cơ trực trên
để nâng mi [10], [27].
- Berke và Hackensack (1949) cắt gân bám của cơ trực
trên và chia làm 3 phần, đính vào sụn hoặc bờ mi và phần
bụng của cơ khâu vào chỗ bám của nó [28].
- Dickey (1936), Stallard (1965) dùng một dải cân cơ đùi
để nối cơ trực trên vào sụn [32], [37].
b. Dùng cơ trán để hỗ trợ sự nâng mi [28], [29], [49],
[52]
Nhiều tác giả dựa vào hoạt động của cơ trán để hỗ trợ sự
nâng mi bằng các phẫu thuật treo mi trên lên cơ trán. Nguyên
liệu sử dụng cho phẫu thuật này rất phong phú.
Dransart (1880) dùng chỉ catgut để treo mi trên lên cơ
trán, trong khi các tác giả khác: Pagenstecher (1881), Wecker
(1882), Hess (1894), Friedenwald và Guyton (1948) thì dùng
chỉ silk. Mules (1895) và Harman (1903) thì dùng các kim loại
nh: vàng, bạc, platin.


23

Sau đó một số tác giả dùng chính mô của cơ thể làm
nguyên liệu để treo mi:
Panas (1886), Tansley (1895) dùng vạt da mi làm nguyên
liệu để treo vào cơ trán. Wright (1922), Derby (1928),
Gutman (1965), Falls (1967) và Billet (1968) dùng cân cơ đùi
để treo mi. Neuhaus và Shorr (1983), Fan (2001) thì dùng
cân cơ thái dơng làm chất liệu treo mi vào cơ trán.
Năm 1972 Callahan đề nghị treo mi trên lên cơ trán cho
cả 2 mi trong trờng hợp sụp mi một bên để tạo sự cân đối.
Năm 1995 Sullivan JH giới thiệu phơng pháp treo mi vào
cơ trán bằng silicon.
Wasserman BN, Sprunger DT và Helveston EM (2001) so
sánh những nguyên liệu đợc sử dụng trong phẫu thuật treo cơ
trán.
1.3.3. Phơng pháp tăng cờng cơ nâng mi bằng cách cắt
ngắn cơ
- Phơng pháp này có thể thực hiện bằng đờng từ phía
sau qua kết mạc hay đờng từ phía trớc qua da.
- Cắt cơ nâng mi và cắt một phần sụn qua đờng kết
mạc do Bowman (1857) thực hiện và đợc phổ biến bởi
Blaskovics (1909) [28].
- Blascovics (1923) cắt cơ nâng mi qua đờng từ phía sau
ngang qua kết mạc.
- Cắt ngắn cơ nâng mi bằng đờng qua da đợc giới thiệu
bởi Eversbusch (1883) và đợc hoàn thiện bởi nhiều tác giả
khác nh Bodian (1953), Leahey (1953), Johnson (1954) [28].


24

- Cắt ngắn cơ nâng mi và sụn từ đờng kết mạc, cắt da
hình ellip đợc thực hiện bởi Hervouet và Tessier (1956) [28].
- Berke (1959) [19] so sánh kết quả phẫu thuật rút ngắn
cơ nâng mi của 108 mắt đợc mổ đờng phía trớc qua da và
78 mắt từ đờng phía sau qua kết mạc, thấy rằng đờng phía
trớc qua da cho kết quả tốt hơn. Tác giả cũng đa ra công thức
điều chỉnh bờ tự do mi mắt trong phẫu thuật nh sau:
Bảng 1.1: Điều chỉnh độ cao bờ tự do trong phẫu thuật theo
Berke
Hoạt động
cơ nâng mi
(mm)
Thay đổi hậu
phẫu
Nâng lên (+)
hạ xuống (-)

10 - 11

8-9

6-7

4-5

2-3

+

+

+

-

-

4-5

2-3

0-1

0-1

2-3

3-4

2-3

1-2

mm dới

mm dới

mm dới

rìa

rìa

rìa

(mm)
Điều chỉnh bờ

6 mm

tự do trong mổ

dới rìa

Sát
rìa

- Năm 1966 Beard [Tr.d.56] đề nghị mức độ cắt cơ dựa
theo độ sụp mi và chức năng cơ nâng mi trên nh sau:
Bảng 1. 2: Mức độ cắt cơ theo Beard
CNC
nâng mi
Độ sụp mi
Nhẹ ( 2mm)

Tốt

Trung bình

Yếu

( 8mm)

(5 - 7 mm)

( 4 mm)

10 - 13


25

Trung bình

mm
14 - 17

(3 mm)

mm

18 - 22mm

23mm

23 mm kết

23mm kết hợp

Nặng

hợp với chuyển

với chuyển cơ ra

( 4mm)

cơ ra trớc sụn

trớc sụn và cắt

mi
bớt da
- Smith (1969) phẫu thuật 148 bệnh nhân sụp mi bẩm
sinh đạt tỉ lệ thành công là 73% [47].
- Mauriello JA (1986) điều trị sụp mi bẩm sinh bằng cách
cắt ngắn cơ nâng mi tối đa ở những bệnh nhân sụp mi
nặng cho thấy kết quả tốt hơn là treo cơ nâng mi lên cơ trán
[42].
- Blomgren và Holmstrom (1986) phẫu thuật 55 mắt bị
sụp mi bẩm sinh bằng phơng pháp rút ngắn cơ nâng mi trên
đạt đợc kết quả rất khả quan. Tác giả khẳng định rằng phơng pháp này có thể áp dụng cho tất cả những trờng hợp sụp
mi bẩm sinh, ngay cả những trờng hợp sụp mi nặng [22].
- Berlin (1989) phẫu thuật 58 mắt sụp mi bẩm sinh thấy
tỉ lệ thành công giảm đi sau thời gian theo dõi (69% ở thời
điểm 6 tuần và chỉ còn 52% sau thời gian theo dõi từ 4 đến
7 tháng) [21].
- Whitehouse, Grigg và Martin (1995) phẫu thuật 80 mắt
của 65 bệnh nhân trong đó có 30 mắt đợc mổ bằng phơng

rút ngắn cơ nâng mi trên cho thấy tỉ lệ thành công là 75,3%
[53].
- Signorini (2000) phẫu thuật 131 mắt sụp mi bẩm sinh
bằng 2 phơng pháp: rút ngắn cơ nâng mi đối với chức năng