OSCE (Khám mạch máu ngoại biên)

BỆNH CẢNH LÂM SÀNG
(PAD)
Hành chánh:
Nguyễn Văn A. 54 tuổi (> 40) , Nam (tỉ lệ Nam > Nữ). Chiều cao: 1m65, nặng: 70kg (Chỉ
số BMI – liên quan béo phì)
Lý do đi khám: Đau chân trái khi đi bộ (đau cách hồi)
Bệnh sử:
Đau xuất hiện khoảng 5 tháng nay (thời gian kéo dài), dai dẳng không hết. Đau chủ yếu là
ở cẳng chân (vùng bắp chân), cường độ vừa phải (tùy theo mức độ thiếu máu nuôi), cơn
đau kéo dài khoảng 10 phút (thay đổi theo mức độ hẹp của mạch máu) , ngày càng nhiều
hơn và kéo dài hơn.
Đau tăng khi đi bộ khoảng 50 mét (phân độ theo Fontain), hoặc leo 2-3 tầng cầu thang,
hoặc giơ chân lên cao (Buerger’s test), giảm khi ngồi nghỉ hoặc khi để chân thấp.
Có tự ra nhà thuốc mua paracetamol uống vài tuần nay, ngày 3 viên, không giảm (không
đúng cơ chế bệnh). Thỉnh thoảng, phải dùng thêm Salonpas gel khi đau (thuốc giảm đau)
Tiền căn:
-

Tiền căn cá nhân: Ít vận động (liên quan đến bệnh lý tim mạch). Thường ăn dầu
mỡ, chiên xào (chế độ ăn).
Tiền căn gia đình: Có ba và mẹ 72 tuổi, đều bị tăng huyết áp và đái tháo đường.
(Các bệnh lý liên quan đến bệnh PAD)

Thói quen
-

Hút thuốc lá ngày 1 gói trong 20 năm (chỉ số gói/năm) . Hiện còn hút 10 điếu/ngày
trong 1 năm vừa qua (ý thức với bệnh và phương pháp điều trị).
Chỉ uống rượu bia khi có tiệc

Tiền căn bệnh lý

-

Bị tăng huyết áp đã lâu (các bệnh có liên quan đến bệnh mạch máu), đang tự điều
trị (cách điều trị), ra nhà thuốc Tây mua thuốc uống không rõ loại (tuân thủ điều trị,
nhớ tên thuốc)


BẢNG KIỂM
Hỏi bệnh:
STT

Nội dung

Tổng quát
1

Kiểm tra lại tác phong và các dụng cụ cần thiết

2

Chào hỏi bệnh nhân và tự giới thiệu bản thân

3

Chuẩn bị tư thế cho bệnh nhân (ngồi giao tiếp)

4

Kiểm tra lại thông tin của bệnh nhân

Hỏi bệnh sử
5

Lý do đi khám bệnh (triệu chứng chính)

6

Thời gian bắt đầu triệu chứng chính
Khai thác kiểu đau cách hồi (đau bắp chân khi đi
đoạn xa – tạm nghỉ bớt đau – Đi tiếp đau)
Mức độ đau cách hồi (theo Fontaine)
Dấu hiệu thiểu dưỡng (teo cơ, da nhăn nheo, giảm
mật lông)
Dấu hiệu thần kinh (dị cảm – tê – đau)

7
8
9
10
11
12

Dấu hiệu vận động (yếu – liệt)
Các tư thế giảm đau (chân thấp) – Tư thế tăng đau
(chân cao)

Tiền sử
13

Thuốc lá (gói / năm)

14

Chế độ ăn (mặn – mỡ - đường – chất xơ)

15

Thói quen vận động (ít vận động – vận động nhiều)

16

Thói quen cân trọng (hiểu biết về béo phì)

17

Bệnh kèm theo (tim mạch – đường huyết – thận)

18

Bệnh gia đình (tim mạch – đái tháo đường)

Các phương pháp điều trị trước đó
19

Có điều trị trước đó (tự điều trị hay có toa)
Tuân thủ điều trị (đều đặn, nhớ tên thuốc, liều
20
dùng)
Tổng kết thông tin
21

Tóm tắt bệnh sử

22

Chẩn đoán sơ bộ

23

Hướng sử lý tiếp theo (thăm khám, cận lâm sàng)

Không
thực
hiện
(0 điểm)

Có thực hiện
Chưa tốt
(1 điểm)

Tốt
(2 điểm)


Khám bệnh:
STT

Nội dung

Tổng quát

1

Chào hỏi bệnh nhân và tự giới thiệu bản thân

2

Giải thích lý do thăm khám mạch máu

3

Thay đổi trang phục thăm khám cho bệnh nhân
Chuẩn bị tư thế thăm khám cho bệnh nhân (ngữa –
phẳng)
Rữa tay thường qui trước thăm khám
Kiểm tra lại dấu hiệu sinh tồn của bệnh nhân (Mạch
– Nhiệt độ - Huyết áp – Nhịp thở)

4
5
6
Nhìn
7

Tổng thể (2 bên – trước sau – các vùng khuất)

8

Dấu hiệu phù

9

Viêm mô da

10

Teo chi, da nhăn nheo, khô tróc vảy

11

Di lệch

12

Thay đổi màu sắc da
Các điểm loét (phân biệt loét động mạch với tĩnh
mạch)
Dấu tím tái (phân biệt trung ương với ngoại biên)

13
14
Sờ
15

Đánh giá thay đổi nhiệt độ chi (lạnh với nóng)

16

Đánh giá phù (phù ấn lõm với không ứng lõm)

17

Dấu hiệu nhấp nháy đầu móng

18

Dấu hiệu Quicke

19

Đánh giá cảm giác chi (nông sâu)

20

Bắt mạch (độ nảy – nhịp)
Vị trí bắt mạch (cảnh – chủ bụng – cánh tay – quay
– trụ - đùi – khoeo – chày sau – mu chân)

21
Nghe
22

Vị trí nghe (cảnh – chủ bụng – thận – chậu – khoeo)

Các nghiệm pháp
23

Buerger’s Test

24

Allen’s Test

Không
thực
hiện
(0 điểm)

Có thực hiện
Không
Trung
Tốt
đúng
bình
(3 điểm)
(1 điểm)
(2 điểm)


( />

KHÁM ĐỘNG MẠCH NGOẠI BIÊN
Thường qui:
•
•
•
•

Rữa tay trước thi thăm khám cho bệnh nhân
Tự giới thiệu bản thân và lý do thăm khám mạch máu ngoại biên cho bệnh nhân hiểu rõ.
Tư thế thăm khám là bệnh nhân nằm ngữa, phẳng trên bàn khám

Bệnh nhân có thể bận váy khám

Dấu hiệu sinh tồn
Các dấu hiệu sinh tồn cần phải đo trên mỗi bệnh nhân:
•
•
•
•
•
•

Huyết áp
Nhịp tim
Nhịp thở
Nhiệt độ cơ thể
Độ bảo hòa Oxi đầu chi (nếu có thể)
Cân nặng – chiều cao (chỉ số BMI)

Nhìn
Nhìn trong thăm khám hệ thống mạch máu là nhìn tổng trạng rồi mới tới những dấu hiệu đặc trưng.
Đảm bảo nhìn đối xứng 2 bên, cả trước – sau và những vùng kín như mông, bẹn, nách,…
• Tổng thể
Bệnh nhân có các dấu hiệu nào đe dọa đến tính mạng hiện tại không? (Khó thở, HA cao, Mạch nhanh,
Rối loạn tri giác, chảy máu, co giật,…)  XỬ LÝ CẤP CỨU
• SEADS (Swelling – Erythema/Ecchymosis – Atrophy/Asymmetry – Deformity - Skin changes/scars/bruising)
Kiểm tra vùng tứ chi xem có các dấu hiệu:
o Sưng, phù (Swelling)

o Viêm đỏ (Erythema)

o Teo chi, nhăn nheo da, khô da tróc vảy (Atrophy/Asymmetry)

o Di lệch (Deformities) bao gồm bất thường về xương, khối u
o Thay đổi màu sắc da (Skin changes/scars/bruising), dày da, thưa tóc, bóng da, mỏng da


o Loét (Động mạch hay tĩnh mạch)
Động mạch
Thường quan sát thấy ở đầu ngón tay , ngón chân, cổ chân (chổ mắt cá). Đau đi kèm, phát triển cấp tính
và có viền hoại tử rõ

Tĩnh mạch
Thường ít đau, phát triễn chậm và bờ viền không rõ ướt. Nhiễm trùng hệ tĩnh mạch nông

•

Dấu hiệu xanh tím (trung ương hay ngoại vi)
o Central Cyanosis - Bluish mucous membranes


o Peripheral Cyanosis - Cool/bluish extremities

Sờ
Palpation of the periphal vascular system includes palpating for signs of arterial/venous insufficiency,
followed by palpation of the peripheral pulses
• Nhiệt độ da
So sánh nhiệt độ tay – chân, bên Phải - Trái
o Lạnh : thường gợi ý tình trạng thiếu máu động mạch (tắc/ hẹp, thiếu máu, co thắt mạch)
o Ấm: viêm tắc tĩnh mạch

• Phù
Phân biệt 2 loại phù
o Ấn lõm – do bệnh lý tĩnh mạch
o Ấn không lõm – do bệnh lý bạch mạch
Ấn nhẹ vào da vùng mặt trước xương chày, mu bàn chân/tay, mắt cá chân/tay trong khoảng 3-5 giây. Sau
đó bỏ ra và quan sát đánh giá độ phù (xem thêm bài khám toàn trạng)
• Nhấp nháy đầu móng (Capillary Refill)
Nhấn nhẹ đầu móng tay vào giường móng để đẩy toàn bộ máu mao mao ra khỏi giường móng. Ghi nhận
giường móng tay chuyển sang màu trắng. Không nhấn đầu móng nữa và quan sát sự thay đổi giường
móng từ trắng sang hồng. Nếu thời gian chuyển sang hồng < 2 giây là bình thường. Kéo dài thường gặp
trong một số trường hợp như: thiếu nước (dehydration), Shock, bệnh mạch máu ngoại biên (PVD) hoặc
thiếu máu (hypotermia)
•

Quincke's sign

•

Đánh giá cảm giác nông - sâu


Kiểm tra cảm giác nông bằng cách chạm nhẹ vào da các dùng khác nhau và hỏi xem bệnh nhân có nhận
biết sự thay đổi ở vùng da đó hay không?
Kiểm tra cảm giác sâu bằng cách kích thích đau các vùng da khác nhau và xem phản ứng của bệnh nhân
với phản ứng đau (bệnh nhân than đau, bệnh nhân co rút chi để tự vệ,…)
• Bắt mạch
Kiểm tra tần số, nhịp đều/không đều, độ nảy của mạch
0: Mất mạch
1: Nhỏ nhẹ
2: Bình thường

3: Tăng hoặc nảy mạnh
4: Rung miêu
1. Mạch cảnh
Cần tiến hành nghe mạch trước khi bắt. Nếu quá trình nghe xác định có âm thổi thì không cần phải bắt
mạch. Tiến hành nghe khi bệnh nhân ở trạng thái tạm ngưng hit – thở.
Vị trí bắt mạch ở bờ trong cơ ức đòn chủm trên vị trí sụn nhẵn tiếp giáp bờ trong của sụn giáp
Mỗi lần chỉ bắt mạch cảnh 1 bên, một cách nhẹ nhàng và tránh day vào xoang cảnh.

2. Mạch cánh tay
Sờ trong hố khủy tay, giữa gân nhị đầu cánh tay
3. Mạch quay
Sờ ngang với gân cơ gấp cổ tay về phía mắt cá ngoài


4. Mạch chủ bụng
Dùng 2 tay, tạo áp lực ép nhẹ lên 2 bên đường giữa trên rốn vài cm. Cảm nhận mạch đập của mạch chủ
bụng. Ghi nhận khối đập về kích thước.

5. Mạch đùi


Ấn nhẹ vào điểm giữa của nếp bẹn (nối từ gai chậu trước trên với bờ ngoài xương mu)

6. Mạch khoeo
Tư thế gối gấp 90o. Dùng cả 2 tay ôm sát vào trám khoeo. Đôi khi phải dùng lực ấn sâu để cảm nhận
được động mạch khoeo.

7. Mạch chày sau
Palpate posterior and slightly inferior to the medial malleolus

8. Mạch mu chân
Palpate lateral to the extensor hallucis longus tendon (identify this tendon by asking the patient to lif
their big toe)

Nghe

Dùng phần màng, nghe các vị trí để tìm âm:
• Động mạch cảnh
Nghe trước khi khám động mạch
• Động mạch chủ bụng
Nghe cao hơn vùng rốn vài centimet
• Động mạch thận
Nghe cao hơn 5cm và ra phía ngoài đường giữa khoảng 3-5cm Động mạch chậu
Nghe phía trong điểm giữa của nếp bẹn
• Động mạch khoeo
Nghe tại tại vị trí bắt mạch khoeo


Phân độ theo Fontaine
Độ 1: Không triệu chứng – Cần hỏi bệnh một các kỹ lưỡng để phát hiện một số dấu hiệu gợi ý như dị
cảm vùng da, sờ thấy nhiệt độ da mát – lạnh, hoặc đôi khi phát hiện thông qua các cận lâm sàng như đo
ABI, siêu âm doppler mạch máu.
Độ 2: Có triệu chứng đau cách hồi – có thể chia nhỏ thành 2 mức độ tùy thuộc vào khoảng cách đi để có
triệu chứng đau cách hồi
Độ 2A: Có triệu chứng sau khi đi được khoảng cách trên 200m
Độ 2B: Có triệu chứng sau khi đi được khoảng cách trên 200m
Độ 3: Đau ngay cả khi nghi ngơi, thường gia tăng mức độ đau vào ban đêm (chân được để ngang hoặc
cao, tăng sự tập trung do môi trường yên tĩnh)
Độ 4: Đau cách hồi kèm biểu hiện loét hoặc hoại tử

Buergers Test
- Với tư thế bệnh nhân nằm ngữa – thẳng, chân dọc theo bàn khám. Nâng chân bệnh nhân lên một góc
45 độ. Ghi nhận chân bệnh nhân sẽ tái màu và bệnh nhân cảm giác tê – đau (do máu động mạch không
đủ cung cấp)
- Yêu cầu bệnh nhân ngồi dậy và để thỏng chân xuống khỏi bàn khám. Ghi nhận màu sắc chân sẽ chuyển
hồng trở lại và bệnh nhân bớt tê, đau (cảm nhận như có dòng chảy trong chân)


Allen’s Test
Kiểm tra dòng máu nuôi cấp ở vùng bàn tay. Xác định vị trí động mạch quay – trụ tại vị trí mặt trước cổ
tay. Dùng lực chẹn vào 2 nhánh mạch máu quay – trụ khi bệnh nhân làm động tác nắm chặt lòng bàn tay
(để đuổi hết máu động mạch ra khỏi cung động mạch gan tay).
Bệnh nhân mở lòng bàn tay và ghi nhận lòng bàn tay trắng (do thiếu máu nuôi lòng bàn tay).
Thực hiện thả từng bên động mạch quay rồi trụ và quan sát sự hồng trở lại của lòng bàn tay. Thời gian
<5 giây được xem là sự tuần hoàn máu của lòng bàn tay qua động mạch là đủ.