VIÊM cột SỐNG DÍNH KHỚP và NHÓM BỆNH lý

VIÊM CỘT SỐNG DÍNH KHỚP VÀ NHÓM BỆNH LÝ
NGUYỄN PHONG PHÚ


MỤC TIÊU:

1.
2.
3.
4.

Nêu được khái niệm chính về nhóm bệnh lý cột sống.
Trình bày được triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm và X-quang của bệnh viêm cột sống dính khớp.
Trình bày được tiêu chuẩn chẩn đoán xác định bệnh viêm cột sống dính khớp theo ACR- 1966 (American
College of Rheumatology - hội Thấp khớp học Mỹ).
Trình bày được nguyên tắc điều trị, kể tên các nhóm thuốc điều trị và nêu quy trình quản lý bệnh nhân viêm
cột sống dính khớp.


I. ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH VIÊM CỘT SỐNG DÍNH KHỚP VÀ NHÓM BỆNH LÝ CỘT SỐNG
HUYẾT THANH ÂM TÍNH


1. Đại cương về nhóm bệnh lý cột sống huyết thanh âm tính
Bệnh viêm cột sống dính khớp là một bệnh khớp viêm mạn tính thường gặp, hiện được xếp vào
nhóm bệnh lý cột sống huyết thanh âm tính. Nhóm này bao gồm một số bệnh được đặc trưng bởi sự kết
hợp giữa hội chứng cùng chậu - cột sống, hội chứng bám tận (viêm các tại các vị trí bám của gân tại các
đầu xương), và hội chứng ngoài khớp ở các mức độ khác nhau. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của
nhóm bệnh chưa thật rõ ràng.

Các yếu tố thuận lợi bao gồm nhiễm khuẩn, cơ địa di truyền (biểu hiện bởi sự có mặt
của kháng nguyên HLA- B 27 và có tính chất gia đình). Tổn thương cơ bản của nhóm bệnh
này là tổn thương viêm, calci hóa tại gân và dây chằng trên xương. Có một số tổn thương
định khu ở các nội tạng như mắt, da, vận động mạch chủ. Có các thể bệnh trung gian giữa
các bệnh trong nhóm. Tần suất HLA-B27 và nguy cơ mắc bệnh tương đối ở mỗi bệnh trong
nhóm cũng khác nhau.


Ví dụ: có 90% số bệnh nhân viêm cột sống dính khớp có HLA-B27 huyết thanh
dương tính; và khi có mặt kháng nguyên này thì nguy cơ mắc bệnh tương đối là 90%. Trong
khi đó, tỷ lệ HLA- B27 chỉ là 30-40% trong số bệnh nhân viêm khớp vẩy nến có và nguy cơ
mắc bệnh tương đối vối bệnh này là 20%.


Không phát hiện được các yếu tố dạng thấp, hoặc kháng thể kháng nhân trong huyết thanh
các bệnh nhân nhóm này. Do đó, bệnh còn có tên là nhóm bệnh lý cột sống huyết thanh âm
tính.


Thuộc nhóm này có các bệnh sau: Viêm cột sống dính khớp và thể viêm cột sống dính khớp
của viêm khớp thiếu niên tự phát; viêm khớp vẩy nến; Bệnh viêm khớp phản ứng (hội
chứng Fiessingger- Leroy-Reiter thường gọi tắt là hội chứng Reiter) và nhóm bệnh tương
tự; bệnh đường ruột do thấp mạn tính: viêm đại tràng trực tràng chảy máu, bệnh Crohn,
bệnh Whipple; viêm màng bồ đào và một số bệnh hiếm gặp khác.


Các tiêu chuẩn chẩn đoán nhóm bệnh lý cột sống

Gồm tiêu chuẩn xếp loại các bệnh lý cột sống của nhóm nghiên cứu bệnh lý cột sống châu Âu
và tiêu chuẩn chẩn đoán nhóm bệnh lý cột sống của Amor- 1991. Hiện nay, tiêu chuẩn Amor có xu

hướng được áp dụng rộng rãi hơn. Có thể chẩn đoán nhóm bệnh lý cột sống dựa trên các tiêu chuẩn
xếp loại trên. Các bệnh trong nhóm được coi là “dưới nhóm”.


a.

Tiêu chuẩn xếp loại các bệnh lý cột sống của nhóm nghiên cứu bệnh lý cột sống
châu Âu

Tiêu chuẩn xếp loại các bệnh lý cột sống của nhóm nghiên cứu bệnh lý cột sống châu
Âu gồm các yếu tố sau:
Đau cột sống kiểu viêm hoặc viêm màng hoạt dịch có tính chất không đối xứng hoặc chiếm
ưu thế ở chi dưới; kèm theo ít nhất một triệu chứng sau:
+ Tiền sử gia đình bệnh lý cột sống hoặc viêm màng bồ đào hoặc bệnh lý ruột.


+ Vẩy nến.
+ Viêm ruột do thấp.
+ Viêm dây chằng (Hội chứng bám tận hoặc còn gọi là hội chứng viêm các điểm bám gân).
+ Viêm khớp cùng - chậu trên X-quang.


b.

Tiêu chuẩn chẩn đoán nhóm bệnh lý cột sống theo Amor 1991

+ Tiêu chuẩn chẩn đoán nhóm bệnh lý cột sống theo Amor 1991 dựa trên sự khảo sát 12 yếu
tố thuộc các triệu chứng lâm sàng tại thời điểm khám bệnh nhân và tiền sử bệnh, tổn thương
X-quang khớp cùng chậu, cơ địa di truyền, và mức độ đáp ứng với thuốc chống viêm không
steroid. Cụ thể như bảng dưới đây.

+ Tiêu chuẩn chẩn đoán nhóm bệnh lý cột sống theo Amor 1991


Tiêu chuẩn chẩn đoán nhóm bệnh lý cột sống theo Amor 1991

A. Các triệu chứng lâm sàng: hiện tại hoặc tiền sử

Điểm

Đau cột sống lưng/thắt lưng về đêm và/hoặc cứng cột sống lưng/thắt lưng vào buổi sáng
1

2

1

Viêm một vài khớp không đối xứng

2

Đau mông không xác định, đau mông lúc bên phải, lúc bên trái
3

4

1-2

Ngón chân hoặc ngón tay hình khúc dồi

2

Đau gót hoặc các bệnh lý bám tận khác (viêm các điểm bám gân)
5

2


6

Viêm mống mắt

2

Viêm niệu đạo hoặc cổ tử cung không do lậu cầu khởi phát (trước khi khởi phát viêm khớp
7

khoảng 1 tháng)

1

Có đợt tiêu chảy xảy ra trong vòng 1 tháng trước khi xuất hiện viêm khớp
8

1

Hiện tại hoặc tiền sử có bệnh vẩy nến và/hoặc viêm đầu quy và/hoặc có bệnh lý ruột
9

2

B. Dấu hiệu X-quang
Viêm khớp cùng chậu

10

Viêm cả hai bên ở giai đoạn 2 hoặc viêm một bên ở giai đoạn 3

3

C. Cơ địa di truyền
HLA B27 và/hoặc tiền sử gia đình có Viêm cột sống dính khớp, hội chứng Reiter, viêm
khớp vẩy nến, viêm màng bồ đào, hoặc viêm ruột mạn
11

2


D. Đáp ứng với điều trị
Đau thuyên giảm trong 48 giờ khi dung thuốc chống viêm không steroid và/hoặc tái phát đau
nhanh trong vòng 48 giờ khi ngừng thuốc chống viêm không steroid

12

1

Chẩn đoán bệnh lý cột sống khi đạt ≥ 6 điểm thuộc tiêu chuẩn


Phần dưới đây trình bày bệnh viêm cột sống dính khớp là bệnh thường gặp nhất trong nhóm. Các

bệnh khác trong nhóm bệnh này sinh viên có thể tham khảo ở các sách chuyên khảo.

2. Đại cương về bệnh viêm cột sống dính khớp
Bệnh viêm cột sống dính khớp là một bệnh khớp viêm mạn tính, chưa rõ nguyên nhân. Bệnh còn có tên là bệnh
Bekhterev hoặc hội chứng Bekhterev hoặc bệnh Marie-Strimpell. Tỷ lệ bệnh trên thế giới vào khoảng 0,1-1%, dân số
và 0,28% trong cộng đồng dân cư miền Bắc Việt Nam trên 16 tuổi, gặp nhiều ở nam giới (90%), trẻ (90% dưới 30
tuổi), có tính chất gia đình rõ.


Tổn thương cơ bản của bệnh: lúc đầu là xơ teo, sau đó là calci hóa dây chằng, bao khớp, và
có kèm theo viêm nội mạc các mao mạch. Biểu hiện lâm sàng chính là đau hạn chế vận động cột
sống, có thể kèm theo viêm các khớp chi dưới, thường nhanh chóng để lại di chứng dính khớp
và đốt sống. Điều trị lâu dài với các thuốc chống viêm, giảm đau, giãn cơ, điều trị sinh học
(thuốc kháng TNF-a). Salazopyrin được chỉ định vối thể khớp ngoại vi. Vật lý trị liệu, phục hồi
chức năng, thay đổi lối sống đóng vai trò quan trọng.


II. NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH

Có nhiều giả thiết về nguyên nhân và cơ chê bệnh sinh của bệnh viêm cột sống dính khớp. Nhiều tác giả ủng hộ
cơ chế nhiễm khuẩn (Chlamydia Trachomatis, Yersina, hoặc Salmonella...) trên một cơ địa di truyền (sự có mặt của
kháng nguyên HLA-B27, tiền sử gia đình có người mắc các bệnh trong nhóm bệnh lý cột sống huyết thanh âm tính)
dẫn đến khởi phát bệnh viêm cột sống dính khớp cũng như các bệnh khác trong nhóm.


Có 87% bệnh nhân viêm cột sống dính khớp Việt Nam mang kháng nguyên HLA B-27 so với 4%
trong nhân dân. Trên cơ sở đó, xuất hiện các phản ứng miễn dịch, phản ứng viêm có sự tham gia cytokin
như TNF-a... dẫn đến tổn thương gân, đôi khi có cả dây chằng, tại điểm bám gân, viêm bao hoạt dịch...
Giai đoạn sau là xơ hóa, calci hóa các dây chằng, bao khớp, có hủy sụn khớp. Trên lâm sàng biểu hiện bởi
hạn chế vận động (cứng cột sống và khớp) nhanh chóng.

III. TRIỆU CHỨNG HỌC BỆNH VIÊM CỘT SỐNG DÍNH KHỚP

1. Triệu chứng lâm sàng bệnh viêm cột sống dính khớp
1.1. Triệu chứng lâm sàng tại khớp ngoại vi và cột sống
Bệnh biểu hiện bằng các đợt viêm cấp tính trên cơ sở diễn biến mạn tính. Khoảng 2/3 các trường hợp bắt đầu từ
đau vùng mông, thắt lưng, đôi khi có cả dây thần kinh hông to. Tuy nhiên, các triệu chứng sớm ở bệnh nhân người
Việt Nam thường là viêm khớp háng hoặc khớp gối.


1.2. Triệu chứng tại khớp ngoại vi
Mặc dù bệnh có tên là viêm cột sống dính khớp, song hiếm khi không có biểu hiện tại
khớp ngoại vi. Các bệnh nhân Việt Nam thường bắt đầu bằng viêm các khớp ngoại vi, trong
khi các triệu chứng tại cột sống thường kín đáo ở giai đoạn sớm. Vị trí khớp tổn thương
thường là các khớp ở chi dưới.


Thường gặp nhất là khớp háng, gối, cổ chân. Thường viêm cả hai bên với biểu hiện chính là
sưng đau, ít nóng đỏ, kèm theo tràn dịch. Tổn thương khớp háng thường sớm, dễ gây tàn
phế do dính khớp nhanh chóng, song do ở sâu nên chỉ phát hiện được triệu chứng viêm trên
siêu âm. Các khớp thường bị biến dạng ở tư thế gấp. Cơ tùy hành teo nhanh chóng.


1.3. Triệu chứng tại khớp cùng chậu – cột sống (còn gọi là tổn thương trục)
Tổn thương khớp cùng chậu thường xuất hiện sớm nhất, biểu hiện ở cả hai bên, bởi
hiện tượng đau vùng mông không xác định, lúc bên phải lúc bên trái. Các biểu hiện lâm
sàng của viêm khớp cùng chậu có thể không rõ ràng, trong khi tổn thương trên X-quang rất
thường gặp.

Ba vị trí giải phẫu của cột sống thường bị viêm: đĩa liên đốt sống, dây chằng quanh đốt
sống, các khớp liên mỏm gai sau. Triệu chứng tại cột sống biểu hiện sớm nhất ở cột sống
thắt lưng, tiếp đó là cột sống ngực; cột sống cổ thường tổn thương muộn nhất.