Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị bệnh nhân tăng huyết áp có hẹp động mạch thận bằng phương pháp can thiệp qua da (FULL TEXT)

BỘ GIÁO DỤC & ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒ

NG VIỆN NGHIÊN CỨ U KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀ NG 108

LÊ VĂN CƯỜNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP
CÓ HẸP ĐỘNG MẠCH THẬN BẰNG PHƯƠNG PHÁP
CAN THIỆP QUA DA

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2017


2

ĐẶ T VẤN Đ
Ề
Tăng huyết áp được chia thành nhóm nguyên phát và thứ phát. Tăng
huyết áp nguyên phát ch iếm 90-95% các trường hợp và các yếu tố liên quan
nó vẫn chưa được biết. Tăng huyết áp thứ phát hiếm gặp hơn, chiếm 510% các trường hợp. Trong đó, hẹp động mạch thận là một trong những
nguyên nhân thường gặp nhất.
Hẹp động mạch thận được định nghĩa dựa vào tỷ lệ phần trăm
đường kính đoạn động mạch thận hẹp nhất so v ới đường kính đoạn động
mạch thận tham chiếu. Theo Hiệp hội Đ iện quang Ho a Kỳ, được coi là
hẹp động mạch thận khi tỷ lệ này ≥ 50% và hẹp có ý nghĩa kh i tỷ lệ ≥ 70%
[85]. Tăng huyết áp do hẹp độ ng mạch thận ch ỉ chiếm khoảng 2% ở nhóm

b ệnh nh ân nguy cơ tim mạch thấp nhưng ch iếm tới 4 0% ở nhóm nguy
cơ t im mạch cao và là nguy ên nh ân gây tăng t ỷ lệ tử von g [84].
Khoảng 90% trường hợp hẹp động m ạch thận là d o ngu yên nhân x ơ vữa
[ 84]. Mức độ h ẹp đ ộng m ạch thận t ăng nh anh nếu b ệnh nhân có hẹp
đ ộng m ạch thận được phát h iện trước đó. Ngh iên cứu của Zier ler, RE
cho th ấy, sau 3 năm có 7% trường hợp hẹp < 60% đường kính độn g
mạch t hận sẽ tắc h oàn toàn, tr ong k h i rất hiếm g ặp ở những trư ờng h ợp
đ ộng m ạch thận bình t hường [1 50]. Hậu quả lâm sàng của hẹp động m
ạch thận b ao gồm khó kh ăn trong k iểm soát h uyết áp, suy thận t iến tr iển
hoặc các bất thường liên qu an đến t im [84], [126].
Có ba phương pháp điều trị hẹp động mạch thận: nội khoa, ngoại khoa và can
thiệp nộ i mạch. Điều trị nộ i khoa là phương pháp điều tr ị nền cho tất cả bệnh
nhân h ẹp động m ạch thận [78]. Tuy nhiên, các biến chứng do thuốc có thể gặp
như tăng K+ máu [17], hoặc suy thận cấp [91], [132], nhất là khi có hẹp nặng
động mạch thận hai bên. Phương pháp phẫu thuật h iện n ay ít được chỉ định do
sự phát triển c ủa phương pháp can thiệp qua da [63]. Những bệnh nhân hẹp
động mạch thận do lo ạn sản xơ cơ, nong bằng bóng là b iện pháp điều tr ị cho
kết quả tốt [54], [61]. Đối với những trường hợp hẹp động mạch


thận có triệu chứng do xơ vữa, đặt stent là sự chọn hợp lý nhất [87]. Đặt
stent động mạch thận tốt hơn so với nong bóng đ ơn thuần, đặc biệt v ới tổn
thương hẹp lỗ vào [61]. Trước đây, stent động mạch thận được thiết kế trên
hệ thống dây dẫn đường có đường kính lớn hơn (0,035 inch) và thiết diện
thành stent dày hơn. Hiện nay, stent động mạch thận có thành mỏng hơn,
được đưa qua hệ thống dây dẫn 0,014 inch giúp giảm các biến chứng cũng
như tăng tỷ lệ thành công của phương pháp can thiệp động mạch thận qua da
[146].
Ở Việt Nam, một số trung tâm can thiệp lớn ở các bệnh viện như
Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh v iện Ch ợ Rẫy, Bệnh v iện Trung ương Quân đội

108 … đã tiến hành can thiệp động mạch thận khoảng từ năm 2006. Một số
tác giả đã báo cáo kết quả bước đầu [11], [13]. Tuy nhiên, còn nhiều sự
không thống nhất về hiệu quả của phương pháp này trong kiểm soát huyết áp
cũng như các biến chứng ở bệnh nhân tăng huyết áp có hẹp động mạch thận.
Vì vậy, chúng tôi tiến hành ngh iên cứu đề tài: “ Nghiên cứu đặc
điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điề u trị bệnh nhân tăng huyết
áp có hẹp động mạch thận bằng phương pháp can thiệp qua da” với 2
mục tiêu:
1. Khảo sát đ ặc đi ểm l âm sàng, cận lâm sà ng và đặc điểm tổn thư
ơng về hình thái học động mạ ch thậ n ở b ệnh nhâ n tăng hu yết á p có h
ẹp động mạch thậ n được chỉ định ca n thiệp qu a da.
2. Đánh giá kết quả can thiệp động mạch thận qua da ở bệnh nhân tăng
huyết áp có hẹp động mạch thận trong 6
tháng.


CHƯƠ NG 1
TỔ NG Q UA
N
1.1. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh THA do hẹp động mạch thận
1.1.1. Dịch tễ hẹp động mạch thận
Hẹp động mạch thận (ĐMT) do xơ vữa (hẹp ≥ 50% đường kính lòng
mạch) là một bệnh tương đố i phổ b iến, do mảng xơ vữa xuất ph át từ
động mạch chủ kéo dài vào lỗ Đ MT [138]. Ở bệnh nhân tăng huyết áp
(THA), hẹp ĐMT chiếm khoảng 3% đến 5% [8], [14]. Tỷ lệ hẹp ĐMT
chiếm 49% ở người có huyết áp bình thường và 77% trường hợp THA trên
50 tuổi trên giải phẫu tử thi [30].
Tuổi là một yếu tố dự đoán kh ả năng h ẹp ĐMT [29]. Nghiên cứu
của Coen, G ở 269 bệnh nhân THA và/hoặc suy thận (không do bệnh nhu
mô thận), tỷ lệ hẹp ≥ 50% đường kính Đ MT ở các nhóm tuổi 50-59, 60-69,

≥ 70 tuổi lần lượt là 11%, 18% và 23% [32]. Nghiên cứu của Tanemoto, M
và cộng sự ở 546 bệnh nhân T HA Nhật Bản nh ận thấy tuổ i trung bình của
bệnh nhân hẹp ĐMT cao h ơn có ý ngh ĩa thống kê so với nhóm không h ẹp
(67,7 ± 10,8 so với 60,2 ± 10,8, p < 0,001) [125].
Hẹp Đ MT thư ờng gặp ở nhóm b ệnh nhân có nguy cơ cao, như
bệnh nhân T HA kh ó k iểm soát, b ệnh nhân hẹp độ ng m ạch vành ho ặc
bệnh động mạch ngoại b iên [29]. Trong ng h iên cứu của Dav is, RP ở
434 b ệnh nhân trưởng thành T HA n hận th ấy có 32% số trường hợp có
hẹp đáng kể Đ MT và hầu hết là những trường hợp khó k iểm soát h uyết
áp [37]. Rih al CS nhận t hấy 37,1% bệnh nh ân h ẹp Đ MT có h ẹp ≥
50% đường kính động mạch vành ( ĐMV) [99]. Trong kh i đó, hẹp Đ MT
chiếm 59% bệnh nhân có bệnh độn g mạch ngoại b iên [63].
Ở Việt Nam, trường hợp hẹp Đ MT đầu t iên được phát h iện năm
1963 [3]. Năm 1977, Đặng Văn Ấn báo cáo 6 trường hợp T HA do h ẹp
ĐMT bằng phương pháp chụp ĐMT chọn lọc trên máy X quang chụp hàng
loạt [3]. Về tỷ


lệ hẹp Đ MT, theo Hà Văn Ng ạc, chiếm 4,7% trường hợp THA đ iều trị t
ại
Bệnh viện Bạch Mai [3].
1.1.2. Nguyên nhân hẹp động mạch thận
Xơ vữa là nguy ên nhân của trên 90% trường hợp hẹp ĐMT ở người
trưởng thành [30], [50]. Tổn thương xơ vữa gây hẹp ĐMT có thể xảy ra ở
một bên hoặc cả hai bên [87]. Khi lòng động mạch bị hẹp sẽ làm giảm tưới
máu tới thận dẫn đến phản ứng tăng tiết renin gây T HA và THA lại thúc
đẩy xơ vữa tạo thành vòng xoắn bệnh lý đẩy nhanh người bệnh đến các biến
chứng nguy hiểm [94]. Do vậy, hẹp ĐMT do xơ vữa thường gặp ở người
cao tuổi kèm các bệnh lý nền như đái tháo đường (ĐTĐ), bệnh ĐMV và
mạch máu

ngoại biên.

Hình 1.1. Hẹp lỗ vào động mạch thận trái do xơ vữa [33]
Loạn sản xơ cơ chiếm khoảng 10% các trường hợp hẹp ĐMT [30], [54].
Tổn thương ĐMT trong trường hợp này thường ở đoạn th ân, rốn thận, và
các nhánh tận c ủa ĐMT và cũng có thể hẹp một hoặc hai bên. Nữ giới chiếm
tỷ lệ cao hơn nam và thường gặp ở người trẻ tuổi. Dựa vào tổn thương mô
bệnh


học, loạn sản xơ cơ ĐMT được phân chia thành loạn sản nộ i mạc, trung
mạc và ngoại mạc [54]. Trong đó, nhóm trung mạc lại được chia thành các
dưới nhóm: loạn sản trung mạc (medial f ibroplasia) thường gặp nhất trên
lâm sàng (chiếm trên 85%) với hình ảnh đặc trưng là “chuỗ i tràng hạt”, lo
ạn sản nội
mạc và ngoại mạc hiếm gặp
hơn.

Hình 1.2. Hình ảnh hẹp động mạch thận do loạn sản xơ cơ. Chuỗi “tràng
hạt” do loạn sản xơ cơ lớp trung mạc (hình trên trái) [124]
Nguyên nhân hẹp Đ MT hiếm g ặp như bệnh Takayashu, do xơ hoá
sau phúc mạc hoặc do bóc tách nội mạc từ động mạch chủ lan vào ĐMT [1],
[63].
1.1.3. Cơ chế bệnh sinh tăng huyết áp trong hẹp động mạch thận
1.1.3.1. Mô hình thực nghiệm gây tăng huyết áp do hẹp động m ạch thận
Nghiên cứu về cơ chế THA do hẹp Đ MT được Goldblatt và cs tiến
hành thực nghiệm kẹp một b ên hoặc hai b ên Đ MT từ những năm 1930
[86]. Có 3 cách khác nhau gây THA thực nghiệm bằng kẹp ĐMT với c lip,
bao gồm các mô hình 2 K – 1 C (2 thận – 1 clip), 1 K – 1C (1 thận – 1 clip)
và 2 K – 2C (2 thận – 2 clip) [112]. Trong mô hình thực nghiệm 2K – 1C,

giảm áp lực tưới máu thận bằng kẹp clip ở một bên, còn thận đố i b ên
bình thường. Thực nghiệm 1 K – 1 C, cặp c lip ở Đ MT một bên, thận đối
bên cắt bỏ. Đối với mô hình 2K – 2C, kẹp clip cả hai Đ MT. Qua những mô
hình này, THA pha sớm


(2 – 4 tuần) và pha muộn (9 tuần) được nghiên cứu và đưa ra các giả thiết về
cơ chế THA do hẹp ĐMT ở người (sơ đồ 1.1). Tuy nhiên, cơ chế THA ở
người khi có hay không có hẹp ĐMT phức tạp hơn bao gồm: hoạt hóa hệ thần
kinh g iao cảm, não bộ, hoạt hóa mạch do oxygen, bất thường đàn hồi lớp
nội mạc, tổn thương trong nhu mô thận do THA hoặc do th iếu máu thận
[62]. Nghiên cứu lâm sàng cho thấy những bệnh nhân hẹp ĐMT mà có THA
không do thiếu máu thận, có bằng chứng mức độ hoạt hóa ren in g iống
với nhóm THA không có hẹp ĐMT và có tỷ lệ thấp cải thiện HA sau tái tưới
máu ĐMT [127]. Có thể giải thích những bệnh nhân này có hẹp ĐM thận
nhưng không
gây thiếu máu thận hoặc kèm THA tiên phát hoặc THA do bệnh nhu mô
thận.
2 – 4 tuần

3 – 5 tuần

P ha II

P ha III

(pha trung gian)

(pha muộn)

P ha I
(pha sớm)

P hụ thuộc renin
Renin

Th ể tích h
u y ết tươn g

P hụ thuộc thể tích
Reni n
Angiote nsin
Ald o

Renin

steron

Th ể tích h
u y ết tươn g

Renin
Angiotensin
Ald o

steron

Tăng huyết áp
Sơ đồ 1.1. Các cơ chế khác nhau của THA do hẹp động mạch thận [149].
THA theo mô hình 2K – 1C được chia làm 3 giai đoạn: pha I (pha sớm) sau 2

– 4 tuần; pha II (pha trung gian), xuất hiện 5 – 9 tuần và pha III (pha muộn)
xuất hiện THA sau kẹp động mạch thận từ tuần thứ 9. Pha I và II có đặc
điểm THA phụ thuộc renin và có tăng nồng độ renin máu. Pha III là
THA phụ thuộc thể tích, nồng độ renin máu trở về bình thường, THA vẫn
tiếp diễn do
tăng thể tích máu do vai trò của hệ renin – angiotensin – aldosterone tại
chỗ.


H
A
T
T
(m
m
H
Ban đầu

Thời gian (t uần)

Biểu đồ 1.1. Thay đổi huyết áp tâm thu với mô hình THA 2K – 1C
[112]
Mô hình 2K – 1C (hẹp ĐMT một bên) trên thỏ được thực hiện bởi một
clip b ằng bạc v ới kíc h thước khác nhau c ặp ĐMT ở một b ên và không
đụng chạm vào ĐMT đối bên. Biểu đồ 1.1 mô tả sự thay đổi huyết áp
trong thời gian 16 tuần tiến hành thực nghiệm. HATT tăng dần trong 10 tuần
đầu sau đó giảm nh ẹ ở các tuần t iếp theo. Tuy nh iên, mức độ THA phụ
thuộc vào nh iều
+

+

yếu tố như kích thước và loại clip, vị trí kẹp ĐMT, tỷ lệ Na /K trong thức
ăn
và nước uống … Trong hẹp ĐMT một bên này, renin tiết ra từ thận có hẹp
động mạch sẽ kích thích bài t iết aldosterone từ tuyến thượng thận
[127]. Aldosterone sẽ gây giữ muối và nước. Mặt khác, thận bên đối diện sẽ
đáp ứng với tăng th ể tích huyết tương (lợi tiểu áp lực) bằng cách tăng bài
tiết ren in và do đó sẽ gây ra vòng xoáy THA phụ thuộc angiotensin.


Giảm tưới máu thận

T ăng hệ reninangiotensin

T ăng tưới máu thận
Giảm hệ renin-angiotensin

T ăng bài tiết Na+ (lợi
tiểu áp lực)

T ăng renin
T ăng angiotensin
T ăng aldosterone

T HA phụ thuộc angiotensin II

Sơ đồ 1.2. Cơ chế THA trong hẹp động mạch thận một bên [127]
Trong mô hình 1K – 1C hoặc 2K – 2 C (hẹp ĐMT hai bên), thận đối bên
được phẫu thuật cắt bỏ. THA thường nặng hơn trong trường hợp thận đối bên

được cắt bỏ 4 tuần trước khi cặp ĐMT bằng clip [112]. Hơn nữa, T HA
trong mô hình này cũng xảy ra nhanh hơn so với mô hình 2K – 1C. Trong
những trường hợp hẹp này, cơ chế ban đầu tương tự như hẹp một bên. Khi
ĐMT đối bên cũng bị hẹp, sẽ không có hiện tượng lợi n iệu áp lực, sự quá tải
thể tích sẽ dẫn tới g iảm bài t iết renin và do đó gây THA phụ thuộc thể tích
[127]. Cơ chế THA phụ thuộc thể tích có thể c huyển thành phụ thuộc
angiotensin do giảm thể tích. Điều tr ị lợi tiểu tích cực có thể gây giảm thể
tích nhưng vẫn duy trì tiết renin (THA kháng lợi t iểu).


Hẹp hai bên

Hẹp ĐMT duy nhất

Giảm tưới máu thận

T ăng hệ renin-angiotensin, T ăng renin

Rối loạn bài tiết muối nước

T ăng angiotensin, T ăng aldosterone
Ức chế renin-angiotensin
Angiotensin II thấp hoặc bình thường

Quá tải thể tích
T HA

Sơ đồ 1.3. Cơ chế THA trong hẹp động mạch thận hai bên
[127]
1.1.3.2. Vai trò của hệ renin – angiotensin - aldosteron

Hẹp Đ MT dẫn đến g iảm dòng máu tới thận bên b ị hẹp làm cho áp
lực trong các tiểu động mạch đến của cầu thận bị giảm, kích thích các tế bào
cạnh cầu thận tăng sản xuất renin làm tăng ren in lưu hành trong máu
[29], [49], [127]. Renin

có tác dụng chuyển angiotensinogen (là một

protein của huyết thanh có nguồn gốc từ gan) thành ang iotensin I. Dưới t
ác dụng của men chuyển (converting enzyme) có trong mao mạch phổi,
angiotensin I chuyển thành angiotensin II có rất nhiều tác dụng gây THA
[127]:
 Trên mạch máu: co các tiểu động mạch sát mao mạch.
 Kích thích lớp cầu của lớp vỏ thượng thận tiết aldosteron.
 Kích thích trực tiếp lên ống thận làm tăng tái hấp thu Na+.
 Kích thích vùng nền não thất IV (postrema) là vùng có những tế
bào
rất nhậy cảm với tác dụng của angiotensin II, do đó làm tăng trương lực
mạch máu và tăng sức cản ngoại vi dẫn đến THA.
 Kích thích các cúc tận cùng thần kinh giao cảm tăng tiết
noradrenalin.


111
1

 Làm giảm sự tái nhập noradrenalin trở lại các cúc tận cùng.
 Làm tăng tính nhạy cảm của noradrenalin đối với mạch máu.
1.1.3.3. Phẫu thuật cắt thận trong kiểm soát huyết áp
H
A

T
T
(m
m
H

Reni
n
máu
(ng
A/ml/

Ban đ ầu
THA p h a muộ
n

H
A
T
T
(m
m
H

Reni
n
máu
(ng
A/ml/

Ban đ ầu
THA pha muộn

Biểu đồ 1.2. Thay đổi HATT và nồng độ renin máu ở mô hình 2K – 1C [112].
HATT (hình tròn) và nồng độ renin máu (hình tam giác) ở thời điểm ban đầu,
pha muộn mô hình THA 2K – 1C và các thời điểm 1 ngày (N – 1), 15 ngày (N
– 15) và 30 ngày (N – 30) sau khi bỏ cặp động mạch thận (hình A) và phẫu
thuật cắt thận có hẹp động mạch thận (hình B).
Phẫu thuật c ắt thận c ó ĐMT hẹp trong các pha c ấp và mãn của mô hình thực
nghiệm 2K – 1 C cũng được tiến hành nhằm xác đ ịnh cơ chế THA trong hẹp
ĐMT [112]. Biểu đồ 1.2 cho thấy nồng độ renin máu tăng cao trong trường hợp
THA mãn tính v à g iảm t ới mức dưới bình thường (bỏ cặp clip ĐMT) hoặc
ở mức rất thấp (cắt thận có hẹp ĐMT) ở thời đ iểm sau 24 giờ. Tiếp theo,
nồng độ renin trở về bình thường sau 30 ngày. Tuy nhiên, chỉ có giảm nồng độ
ren in không thể cắt nghĩa việc giảm huyết áp sau kh i bỏ cặp clip ĐMT. Giảm
sức cản mạch máu ngoại b iên được cho là yếu tố góp phần giảm huyết áp
trong trường hợp này. Trong đó angiotensin II đóng vai trò quan trọng.


1.1.3.4. Vai trò của peptid lợi niệu nhĩ ( ANP - Atrial Natriuretic Peptid)
Peptid lợi niệu nh ĩ đóng vai trò quan trọng trong điều hòa huyết áp
thông qua các cơ chế sau: (1) ức chế co thắt tế bào cơ trơn mạch máu gây
ra bởi hoạt động của angiotensin II và norepin ephrine; (2) gây lợi t iểu và
tăng b ài tiết Na+ qua nước tiểu; (3) giảm cung lượng tim; (4) giảm lượng
dịch trong mạch máu do tăng dịch gian bào; (5) ức chế bài tiết aldosterone và
renin cũng như tăng bài t iết prostagland in qua nước tiểu và (6) điều chỉnh
hoạt động của hệ thần kinh giao cảm. Đây lý do các tác giả đánh giá tác dụng
của ANP trong THA thứ phát cũng như định lượng nồng độ ANP trong
ngh iên cứu thực nghiệm trên động vật. Nồng độ ANP máu tăng trong mô
hình thực nghiệm 2 – thận – 1 clip (2 K – 1C) trong pha THA sớm. Cơ chế

tăng ANP có thể liên quan đến tăng sức căng thành tâm nhĩ. Sử dụng ANP
có thể gây hạ huyết áp ở thỏ thực nghiệm mô hình 2 K – 1 C do g iảm sức
cản mạch máu ngoại b iên và cung lượng tim. Ngoài ra, sử dụng ANP gây
giảm huyết áp do tác dụng giảm nồng độ renin máu.
1.2. Chẩn đoán hẹp động mạch thận
1.2.1. Lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng ít có giá trị trong chẩn đoán hẹp ĐMT [63], [82].
THA là triệu chứng thường gặp nh ất của hẹp ĐMT. Đặc điểm của T HA
bao gồm: xảy ra ở người trẻ < 30 tuổi (loạn sản xơ cơ) hoặc bắt đầu ở tuổi
>55 (xơ vữa), kháng trị, tiến triển hoặc ác tính, những biểu hiện t im mạch
thường xảy ra trong bệnh cảnh THA ác tính [63]. Một b iến chứng khác của
hẹp ĐMT là phù phổi thoáng qua mà không do hội chứng mạch vành cấp,
bệnh van tim, đặc biệt nếu chức năng thất trái bình thường.
Tổn thương do thiếu máu thận có thể biểu hiện tăng creatinine máu
trong vòng 14 ngày sau khi dùng thuốc ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ
thể, đây là dấu hiệu chỉ đ iểm của hẹp ĐMT hai bên [18]. Tuy nhiên, độ nhạy
và độ đặc


hiệu của dấu h iệu này thấp. Suy thận mạn không rõ nguyên nhân, teo
thận, khác biệt lớn kích thước giữa hai thận cũng có thể gặp ở hẹp ĐMT.
Tiếng thổ i tâm thu ở vùng ĐMT không đặc hiệu [46]. Tiếng thổ i hai
thì có giá trị hơn trong chẩn đoán hẹp ĐMT [55]. Không thể loại trừ chẩn
đoán hẹp ĐMT ngay cả khi không nghe thấy tiếng thổi này [79], [127].
Ngoài ra, một số triệu chứng của các bệnh lý mạch máu khác có thể gặp
trong hẹp ĐMT như bệnh động mạch ngoại biên, phình tách động mạch chủ
bụng hoặc bệnh 3 thân ĐMV.
1.2.2. Cận lâm sàng
1.2.2.1. Đo nồng độ renin huyết
tương

Bện h mạch máu thận kích h oạt nh iều h ệ th ống gây T HA, đ ặc b
iệt nhất h ệ ren in-an g iot ens in- ald ostero ne. Nhữn g hormo ne này gây n
h iều tác dụng lên th ận và mạch máu [91]. Thí ngh iệm sử dụn g mô hì nh
2 th ận – 1 clip của Go ld b latt đã t ạo n guy ên mẫu T HA p hụ th uộc ang
iotens in [94].
Rất nh iều phư ơn g ph áp đ ánh g iá nồ ng đ ộ của các hormon này
trong
huyết tươn g đã đư ợc đề xuất để x ác định sự thay đổ i huy ết độn g
trong bệnh mạch m áu thậ n v à đư a ra hướng d ẫn nhữn g đố i tượng s ẽ c ó
lợi b ằng phươn g ph áp t ái thô ng m ạch máu t hận. Tu y nh iên, tron g
nhữn g năm gần đây, các p hươ ng p háp n ày khôn g đư ợc sử dụ ng nh
iều d o q u i trì nh phức tạp, độ nhạy và độ đ ặc h iệu tương đố i th ấp v à
sự ra đ ời của các phư ơng pháp ch ẩn đo án kh ông x âm lấn có độ chính x
ác cao hơn [9], [36].
1.2.2.2. Xạ
captopril

hình

thận

với

Tác dụng của captopril trong hẹp ĐMT được Majd và cs mô tả năm
1983 [45]. Các tác giải này đã phát hiện không thấy hình ảnh phóng xạ ở
bệnh nhân THA được điều trị bằng thuốc captopril. Ngược lại, khi cắt
captopril, hình ảnh phóng xạ hấp thụ trên Tc-99m DTPA thấy ở cả hai thận.


Một số cơ chế đã được đưa ra để giải thích các tác dụng của captopril

mặc dù không có một cơ chế nào giải thích hoàn toàn hiện tượng này [45].
Trong trường hợp bình thường, các xung động mạch ở các tiểu động mạch
trước và sau cầu thận có nhiệm vụ duy trì mức lọc cầu thận. Khi hẹp ĐMT
có ý nghĩa, cân bằng này sẽ b ị rối lo ạn bởi vì áp lực ở các tiểu động mạch
đi sẽ giảm và áp lực lọc chỉ có thể được duy trì bằng cách co thắt các tiểu
động
mạch đi qua hệ thống renin-angiotensin.

Hình 1.3. Hình ảnh xạ hình thận. Hình ảnh giảm hấp thụ Tc-99m DTPA
trước sử dụng captopril ở thận phải (hình trái); Hình ảnh giảm hoàn toàn
hấp thụ Tc-99m DTPA sau sử dụng captopril do hẹp nặng động mạch thận
phải (hình phải) [113].
Độ nhạy và độ đặc hiệu của phương pháp này g iao động khoảng 85%
đến 90% [14]. Xét nghiệm này có giá trị cao trong loại trừ hẹp ĐMT và cung
cấp thông tin về kích thước và chức năng từng thận riêng rẽ [14], [49]. Tuy
nhiên, nhược điểm của nó là độ chính xác thấp trong hẹp ĐMT hai bên, bệnh
nhân cần ngưng thuốc hạ huyết áp từ 1 đến 2 tuần và trang thiết bị rất hiện
đại (hiện tại không có ở Việt Nam) [14], [49]. Chính vì những nhược đ iểm
trên, xạ hình thận với captopril không phải là phương tiện được chỉ định để
chẩn đoán xác định hẹp ĐMT [29], [63].


1.2.2.3. Siêu âm Doppler động mạch thận
Thăm dò ĐMT bằng siêu âm Doppler được tiến hành từ những năm 80
của thế kỷ 20 [10]. Siêu âm Doppler ĐMT có nhiều ưu điểm [6], [29], [79].
Đây là một phương ph áp không xâm nhập, an toàn, chi phí thấp và chính xác
trong đánh giá bệnh ĐMT. Hơn nữa, nó cho phép đánh giá cả hình ảnh giải
phẫu và chức năng ĐMT. Ngoài ra, phương pháp này cũng không cần sử
dụng hợp chất gây độc với thận.

ĐMT t rái

ĐMT phải

Động mạch chủ

Hình 1.4. Hình ảnh động mạch thận phải và trái trên siêu âm Doppler [138]
So với chụp DSA, siêu âm Doppler ĐMT có độ nhạy và độ đặc hiệu
cao. Nghiên cứu của Hansen KJ ở 74 bệnh nhân năm 1990 cho thấy s
iêu âm Doppler (c ó so sánh với chụp DSA) có độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị
dự báo dương tính, giá trị dự báo âm tính lần lượt là 93%, 98%, 98% và
94% [58]. Ở Việt Nam, kết quả từ ngh iên cứu của Phạm Minh Thông và cs
tại Bệnh v iện Bạch Mai cho thấy, siêu âm Dopp ler màu ĐMT có độ nhạy
và độ đặc hiệu theo thứ tự là 100% và 87,5% [10]. Theo khuyến cáo của
Hội Tim mạch và Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ, siêu âm Dopp ler ĐMT
là một xét ngh iệm sàng lọc đầu tiên trong chẩn đoán xác định hẹp ĐMT
(chỉ định lo ại I, mức


bằng chứng B) [63]. Tuy nhiên, nó khó thực hiện ở bệnh nhân béo phì, có
nhiều khí trong ruột, mất nhiều thời g ian và cần bác sĩ siêu âm kinh
nghiệm [6], [79], [84].
Có nh iều t hông số được sử dụng làm t iêu chuẩn chẩn đ oán xác đ
ịnh hẹp Đ MT [6], [51]. Vận tốc đ ỉnh tâm t hu ( Vp) được đo tại chỗ hẹp là
thông số được sử dụng phổ b iến nh ất trong thực hành lâm sàng [138].
Hiệp hộ i Siêu âm Ho a Kỳ đưa ra t iêu chu ẩn Vp ≥ 2 00 cm/s làm mốc
chẩn đ oán hẹp
≥ 60% đường kính ĐMT [5 1]. Trên ngư ỡng n ày sẽ gây ảnh hưởng đán g
kể về mặt huyết động ở h ạ lưu Đ MT [6]. O lin JW và cs áp d ụng t iêu
chuẩn này ( Vp ≥ 200 cm/s) trong ng h iên cứu ở 10 2 trường h ợp h ẹp ngh

i ngờ hẹp ĐMT (đố i chiếu v ới DS A) nh ận thấy : độ nhạy (98%), độ đặc
hiệu (99%), giá tr ị dự b áo dư ơng tính (99%) và g iá tr ị dự báo âm tí nh
(97%) [90]. Ở Việt Nam, ngh iên cứu của Nguyễn Văn Trí cho thấy, mức
Vp = 180 cm/s có độ nh ạy 90% tron g chẩn đo án x ác đ ịnh h ẹp Đ MT, n
ếu t ăng Vp lên 200 cm/s độ nhạy sẽ là 96,8% [8].
Chỉ số sức cản ĐMT (RRI – Renal Resistance Index) trên siêu âm
Doppler là một thông số quan trọng g iúp đ ánh g iá tình trạng tưới máu Đ
MT ở trong nhu mô thận [6]. Theo nghiên cứu của Radermacher J và cs,
chỉ số RRI tại rốn thận ở mốc 0,8 là một yếu tố dự đoán kết quả khi điều trị
tái thông ĐMT [96].
Siêu âm Đ MT cũng giúp đ ịnh hướng chẩn đoán nguyên nhân THA do
bệnh mạch máu thận. Thương tổn trong xơ vữa ĐMT thường có đặc điểm là
khu trú, bất đối xứng, ở gần lỗ vào, thường kèm theo xơ vữa động mạch chủ
bụng quang vị trí lỗ xuất phát ĐMT [6]. Trong trường hợp loạn sản xơ cơ,
tổn thương thường xuất hiện ở 2/3 đoạn xa của ĐMT, hình ảnh Dopp ler đ
iển hình là hình ảnh “chuỗi tràng hạt”.


Hình 1.5. Đo tốc độ đỉnh (Vp) trên si êu âm Do ppler động m ạch thậ n [138]
1.2.2.4. Chụp cắt lớp vi tính động m ạch thận
Trong một thập kỷ qua, chụp CLVT đã trở thành một phương pháp chẩn
đoán hình ảnh không xâm lấn tiêu chuẩn để mô tả giải phẫu ĐMT. Chụp
CLVT đã phát tr iển từ đ ầu thu t iến h iệu tương đố i chậm như máy quét
xoắn ốc đơn tới các hệ thống máy chụp cắt lớp hiện đại như các hệ thống
chụp cắt lớp đa dãy đ ầu dò 64, 128, 256 và 320 lát cắt. Trong thực hành lâm
sàng hiện nay, chụp CLVT đa dãy đã hầu như thay thế DSA trong chẩn
đoán bệnh lý ĐMT [129]. Đây là phương tiện chẩn đoán hình ảnh chính xác,
không mất nhiều th ời g ian [134]. Độ nhậy và độ đặc h iệu rất cao (90 –
98%) trong chẩn đoán xác định hẹp ĐMT kh i đố i chiếu v ới DS A [47]. Giá
trị dự b áo âm tính của phương pháp này khoảng 95%, nên hình ảnh CLVT

bình thường giúp loại trừ chẩn đoán hẹp ĐMT [47]. Chụp CLVT cũng cho
phép đánh giá sự tưới máu nhu mô thận khi so sánh hai bên. Ngoài ra, từ
hình ảnh trên phim chụp CLVT, giúp lập kế ho ạch điều trị h ợp lý cho
bệnh nhân (cần can thiệp hay phẫu thuật). Hơn nữa, chụp CLVT cũng
giúp chẩn đoán nguyên nhân hẹp


ĐMT [134]. Theo khuyến cáo của Hộ i T im mạch và Trường môn T im
mạch Hoa Kỳ, chụp CLVT ĐMT (trong trường hợp chức năng thận bình
thường) là một xét nghiệm thường qui trong chẩn đoán xác định hẹp ĐMT
(chỉ định lo ại I, mức bằng chứng B) [63]. Tuy nhiên, nó có nhược điểm là
chống chỉ định khi bệnh nhân có suy thận, nhiễu ảnh khi ĐMT vôi hóa nặng
và khó thực hiện
ở bệnh nhân không nín thở được như trường hợp suy tim, bệnh hô
hấp...

Hình 1.6. Hình ảnh chụp cắt lớp đa dãy động mạch thận. (a): Hình ảnh hẹp
nặng, ngắn ngay sau lỗ vào động mạch thận; (b): Hình ảnh cắt ngang cho
thấy hẹp nặng và giãn sau hẹp động mạch thận; và (c): Hình ảnh trên mặt
phẳng đứng ngang cũng chỉ ra hẹp ngắn, một vị trí với hình ảnh giãn rất lớn
sau hẹp [134].
Hình ảnh đ iển hình của hẹp Đ MT do xơ vữa xu ất h iện c hủ yếu ở lỗ
vào hoặc 10-20 mm ở đo ạn g ần Đ MT và các tổn t hương có th ể là huy
ết khố i bám thành, vô i h óa, nứt mản g x ơ vữa v à g iãn sau hẹp [134]. Với
hẹp Đ MT


do loạn sản x ơ cơ, hình ảnh đặc trưng là chuỗ i tràng hạt và có thể k èm
theo các khối phìn h khu trú (hì nh 1.10) [134]. Hìn h ảnh h ẹp d ài, trơn
tru h oặc hẹp hình ống có thể g ặp do loạn sản lớp n ộ i mạc hoặc ngo ại

mạc. Khác với nguyên nh ân x ơ vữa, v ị trí h ẹp ở nhóm nguy ên n hân
này thư ờng ở đoạn
giữa n hánh chính ho ặc kéo dài đến v ị trí chia nh ánh Đ MT
[93].

Hình 1.7. Hình ảnh hẹp động mạch thận do loạn sản xơ cơ trên phim cộng
hưởng từ. (a): Hình ảnh chuỗi tràng hạt trên CLVT động mạch thận; (b):
Hình ảnh chụp DSA trên cùng bệnh nhân; (c): Hình ảnh điển hình của loạn
sản xơ cơ đoạn giữa động mạch thận phải ở mặt cắt ngang [134].
1.2.2.5. Chụp cộng hưởng từ động m ạch
thận
Tương tự chụp CLVT, CHT là một phương ph áp khảo sát đầu tiên
hoặc là một thăm dò không xâm lấn thứ phát kh i siêu âm Dopp ler có hạn
chế hoặc không chắc chắn chẩn đoán hẹp ĐMT [53], [63], [79]. Đây là một
phương pháp thăm dò chẩn đoán không xâm lấn có độ chính xác cao trong
đánh giá


hẹp ĐMT do nguyên nhân xơ vữa [53], [104], [123]. Mặc dù vậy, chụp CHT
là một x ét ngh iệm có chi phí cao, không thực hiện được ở những trường
hợp bệnh nhân có các thiết bị kim loại như máy tạo nhịp, kẹp k im loại động
mạch chủ, stent kim loại… Một số rất ít trường hợp, chất đối quang
từ (Gadolin ium) có thể gây xơ hó a t iểu cầu thận [86]. Do đó, hiện nay
chúng cũng ít được sử dụng khi bệnh nhân đã có giảm chức năng thận.
Chưa có nhiều nghiên cứu về vai trò của chụp CHT trong chẩn đoán
hẹp ĐMT do loạn sản xơ cơ [53]. Glockner, JF cho rằng dường như độ chính
xác của CHT trong chẩn đoán hẹp ĐMT do loạn sản xơ cơ thấp hơn so với
do nguyên
nhân xơ vữa là do đặc điểm tổn thương (đoạn xa, chia nhánh, đường kính
nhỏ).

Hình 1.8. Hình ảnh hẹp đ ộng mạch th ận d o xơ vữa trên CHT. (a):
Hình ảnh hẹp cụ c bộ, n ặng đ oạn g ần độ ng mạ ch t hận p hải và hẹp nh ẹ
đoạ n gần động mạ ch thậ n trá i; (b):Hình ản h loét xâm n hiễm đoạn xa
độn g mạch chủ bụng [53].
1.2.2.6. Chụp DSA động m ạch
thận
Chụp DSA được coi là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán hẹp ĐMT [8],
[14], [61]. Phương pháp này cho phép xác định rõ vị trí, hình thái, mức độ
của hẹp ĐMT. Kỹ thu ật chụp sẽ được mô tả kỹ trong phần phương pháp
ngh iên cứu. Theo khuyến cáo của Hội T im mạch Hoa Kỳ ( AHA

-

Amer ican Heart Association), chụp DSA động mạch thận được chỉ định kh
i các dấu hiệu lâm sàng nghi ngờ có khả năng cao do hẹp ĐMT nhưng các
xét nghiệm không


212
1

xâm lấn kh ác không thể khẳng định chẩn đoán hoặc bệnh nhân có chỉ định
chụp ĐMV hoặc động mạch ngoại vi và ngh i ngờ có kèm hẹp ĐMT (chỉ
định loại I, mức bằng chứng B) [16], [63]. Tuy nhiên, tương tự chụp
CLVT, đây
cũng là một phương pháp xâm nhập và có sử dụng thuốc cản
quang.

Hình 1.9. Chụp không chọn lọc động mạch thận trước và sau đặt stent.

Sử dụng ống thông pigtail trong chụp không chọn lọc hoặc sử dụng ống
thông chẩn đoán ĐMV phải 5F đối với chụp chọn lọc ĐMT. Trong trư ờng
hợp động mạch chủ không xoắn vặn, gốc cả hai ĐMT nhìn thấy rõ ở góc
chụp nghiêng trái 20 độ (hình 2.4). Trong trường hợp động mạch chủ chủ
xoắn vặn, các góc chụp khác nhau c ó thể sử dụng nhằm mục đích bộc nhìn
rõ vị trí tổn
thương và lỗ vào ĐMT (hình 1.10).

Hình 1.10. Góc xuất phát của động mạch thận. Gốc động mạch thận trái và
phải tạo góc 37 độ và 45 độ so với đường tham chiếu. LAO: góc chụp
nghiêng trái [20]


Nghi ngờ hẹp ĐMT

Siêu âm Doppler

Chẩn đoán
xác định

Không hẹp

Chụp CHT, CLVT

Chẩn đoán
xác định

Không hẹp

Hình ảnh

rõ nét

Hình ảnh không rõ
nhưng vẫn nghi
ngờ hẹp ĐMT

Hình ảnh
rõ nét

Hình ảnh không rõ
nhưng vẫn nghi
ngờ hẹp ĐMT

Loại trừ
chẩn đoán

Chụp CHT, CLVT
hoặc DSA

Loại trừ
chẩn đoán

DSA

Điều trị

Chẩn đoán
xác định

Sơ đồ 1.4. Qui trình chẩn đoán hẹp động mạch thận [79]

1.3. Điều trị hẹp động mạch thận
1.3.1. Điều trị nội k hoa
Có sự đồng thuận lớn rằng tất cả bệnh nhân hẹp ĐMT cần điều trị nội
khoa tích cực [18], [78], [87], [110]. Điều trị nội khoa trong trường hợp hẹp
ĐMT do xơ vữa bao gồm kiểm soát huyết áp, hạ lipid máu, ức chế ngưng tập
tiểu cầu và thay đổi lối sống như chế độ ăn hợp lý, bỏ thuốc lá và tập thể dục
[122].
Trước đây, việc sử dụng thuốc ức chế men chuyển không được sử dụng
do các bác sỹ lâm sàng lo lắng những thuốc này gây suy thận nặng lên [122].
Hiện nay, sử dụng thuốc ức chế men chuyển dạng ang iotensin và ức chế thụ


thể của angiotensin để ức chế hệ thống renin-angiotensin và hệ thống
thần kinh g iao cảm được khuyến cáo trong kiểm soát huyết áp và giảm các
biến cố tim mạch trừ khi có chống chỉ đ ịnh [18], [63], [78], [110]. Những
thuốc này chống chỉ định v ới những bệnh nhân hẹp nặng Đ MT hai b ên
hoặc hẹp Đ MT duy nhất. Các thuốc có thể phối hợp gồm chẹn alpha hoặc
beta giao cảm, chẹn kênh canxi tác dụng kéo dài và lợi tiểu.
Điều trị hạ lipid máu là một biện pháp điều trị chính trong các bệnh lý
mạch máu do xơ vữa. Tafu – Soto, JD dẫn kết quả nghiên cứu hồi cứu của
Silva, VS chỉ ra rằng thuốc hạ lipid máu nhóm statin giúp làm chậm tiến
triển suy thận (7,4% so với 38,9%) và giảm tỷ lệ tử vong chung (5,9% so
với 36,1%, p <
0,001) ở bệnh nhân hẹp ĐMT [122]. Tuy nhiên, các tác giả cũng cho rằng
cần phải có các dữ liệu từ các nghiên cứu tiến cứu, ngẫu nhiên có đối chứng
để tìm kiếm các tác dụng khác của statin ở bệnh nhân bệnh mạch máu thận
mà không phải do hiệu quả của việc giảm lipid máu [122]. Sự phối hợp điều
trị bằng statin và thuốc ức chế ngưng tập tiểu c ầu được báo c áo là cải thiện
tỷ lệ s ống sót ở bệnh nhân đặt stent ĐMT [78].
Thay đổi lối sống đặc biệt là bỏ thuốc lá [73] phối hợp với sử dụng

thuốc statin [117], kiểm soát tốt đường máu [39] đóng vai trò quan trọng
trong điều trị nội khoa hẹp ĐMT.


THA do hẹp ĐMT
Thuốc hạ HA

Kiểm soát HA tốt

Theo dõi

Can thiệp

Kiểm soát HA
không tốt

Kiểm soát HA không tốt
Phẫu thuật

Tổn thương không
can thiệp được

Tổn thương không
phẫu thuật được

Kiểm s oát HA không tốt
Điều trị nộ i khoa
Sơ đồ 1.5. Qui trình điều trị THA do hẹp động mạch thận [128].
1.3.2. Phẫu thuật
Có nh iều phương pháp đ iều trị ngo ại khoa hẹp Đ MT. Năm 1938,

một bệnh nhân 5 tuổi điều trị THA do loạn sản xơ c ơ ĐMT bằng phương
pháp c ắt thận bởi Leadbetter, WF và Burkland, CE [3]. Ở Việt Nam, năm
1993, Hà Văn Ngạc báo cáo kết quả 18 trường hợp cắt thận cho kết quả tốt
trong kiểm soát huyết áp. Tuy nhiên, đây chỉ là biện pháp cuối cùng trong
điều trị hẹp ĐMT và được chỉ định trong trường hợp tắc hoàn toàn mãn tính
ĐMT mà không thể thực hiện được các phương pháp phẫu thuật khác (bắc
cầu hoặc bóc mảng xơ vữa) hoặc can thiệp nội mạch thất bại không thể phẫu
thuật được [3], [74].


Phẫu thuật bóc mảng xơ vữa ĐMT được thực hiện trong trường hợp hẹp
đoạn gần ĐMT (2 cm tính từ lỗ vào) và kỹ thuật phức tạp hơn so với phẫu
thuật bắc cầu [25], [74]. Hiện nay kỹ thu ật này ít được sử dụng do sự
phát triển của can thiệp nội mạch. Chỉ định chính của phương pháp này khi
bệnh
nhân cần phẫu thuật tái tạo động mạch chủ bụng kèm theo [74].

Hình 1.11. Phẫu thuật bóc mảng xơ vữa động mạch thận [25].
Phẫu thuật bắc cầu nối là phương pháp kinh điển điều trị hẹp ĐMT giúp
cải thiện huyết áp và chức năng thận [25]. Vào thập kỷ 80 của thế kỷ trước,
cầu nối từ động mạch chủ là một kỹ thuật ưa thích của các phẫu thuật viên
[111]. Hiện nay, các cầu nối từ động mạch các tạng hoặc động mạch chậu
cũng thường xuyên được sử dụng [111]. Một thử nghiệm lâm sàng so sánh
hiệu quả của nong ĐMT bằng bóng và phẫu thuật trên 58 bệnh nhân hẹp
ĐMT chỉ ra rằng tỷ lệ cải thiện huyết áp và chức năng thận là như nhau giữa
hai phương pháp [137]. Tuy nhiên, tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân phẫu thuật bắc
cầu nối chủ thận chiếm tới 10% [27], [63]. Do vậy, hiện nay phẫu thuật bắc
cầu chỉ được áp dụng trong trường hợp tổn thương ĐMT phức tạp như chia
nhánh sớm, mạch nhỏ, hẹp đoạn xa