Bài giảng Xét nghiệm lactate máu trong hồi sức cấp cứu Ý nghĩa lâm sàng TS. Đỗ Ngọc Sơn

XÉT NGHIỆM LACTATE MÁU
TRONG HỒI SỨC CẤP CỨU

Ý NGHĨA LÂM SÀNG
TS. Đỗ Ngọc Sơn
Khoa Cấp cứu – Bệnh viện Bạch Mai


Nội dung
1. Khái niệm về lactate máu và toan acid lactic
2. Vai trò của lactate trong tiên lượng bệnh nhân
hồi sức cấp cứu
3. Nhiễm toan chuyển hóa do d-lactate


Ca lâm sàng 1
Bệnh nhân nam 46 tuổi
• Vào cấp cứu vì sốt, thiểu niệu
• Tiền sử: nghiện rượu nhiều năm
• Bệnh sử: 2 ngày trước vào viện, đau bụng hạ
sườn phải, sốt cao. Tự điều trị ở nhà không đỡ,
đến cấp cứu tại bệnh viện tỉnh trong tình trạng
sốt cao, khó thở, huyết áp tụt. Bệnh nhân được
truyền dịch, dùng Noradrenalin và chuyển đến
Khoa cấp cứu.


Ca lâm sàng 1
Khám lúc vào viện:
• Tỉnh
• Nhịp tim 120/phút

• Huyết áp 70/40 mmHg
• Nhiệt độ 39oC
• SpO2 94%
• Gan to 7 cm dưới bờ sườn, chắc


Ca lâm sàng 1
Xét nghiệm:
CTM: HC 2,88 G/L; Hb 10 g/L; HCT 33%; BC 6
G/L, BCTT 94%
Sinh hóa: Ure 9,5 mmol/L; Creatinin 262 µmol/L;
glucose 14,43 mmol/L; HbA1c 9,2%; protein 46,8
g/L; albumin 26,4 g/L; GOT 123 U/L; GPT 71,2
U/L; bilirubin toàn phần 49,8 µmol/L; bilirubin
trực tiếp 47,12 µmol/L. Natri 135 mEq/L; K 3,36
mEq/L; Cl 98,7 mEq/L.


Ca lâm sàng 1
Khí máu động mạch:
pH 7,27; pCO2 23,4 mmHg; PaO2 221 mmHg
(O2 mask 6 L/phút); HCO3 13 mmol/L; lactate
8,6 mmol/L.
AG 24; PaCO2 ước tính 26 mmHg; / > 1.


Khái niệm về lactate và toan
acid lactic

Chuyển hóa lactate trong tổ chức
• Cơ thể sản xuất ~ 1500 mmole/ngày
• Lactate đi vào máu và chuyển hóa chủ yếu ở
gan (chu trình Cori)
• Tất cả các tổ chức sinh lactate ở điều kiện yếm
khí
• Pyruvate được chuyển thành lactate nhờ
enzyme lactate dehydrogenase (LDH)


Chuyển hóa lactate trong tổ chức
• Cơ vân sản xuất một lượng lớn lactate khi vận
động thể lực
• Lactate được chuyển hóa thành glucose tại gan
(60%) và tại thận (30%)
• Một số lactate được chuyển hóa thành CO2 và
nước (chu trình Krebs)


Chuyển hoá acid lactic

Lactate/pyruvate = 10/1


Thải trừ lactic


Toan do acid lactic
• Là tình trạng tăng nồng độ lactate trong huyết
tương

• Nguyên nhân:
– Suy tuần hoàn
– Rối loạn chuyển hóa carbohydrate


Phân loại toan lactic
theo Cohen-Woods
Type A
• Do thiếu ô xy tổ chức (thường gặp nhất)
• Thiếu ô xy gây rối loạn quá trình phosphoryl
hóa và giảm tổng hợp ATP
• Tế bào thủy phân glucose yếm khí để tổng hợp
ATP tạo thành sản phẩm cuối là lactate
• Lượng ô xy cần để phục hồi tình trạng thiếu ô
xy được gọi là nợ ô xy (oxygen debt)


Phân loại toan lactic
• Type A do thiếu cung cấp ô xy tổ chức:
– Nhồi máu cơ tim
– Nhồi máu phổi
– Chảy máu không kiểm soát được
– Giảm tưới máu tổ chức: sốc, ngừng tuần hoàn, suy
tim cấp
– Vận động cơ thiếu khí


Phân loại toan lactic
Type B
• Do rối loạn chuyển hóa carbohydrate

– Toan acid lactic có tính chất di truyền do thiếu
enzyme pyruvate dehydrogenase

• Suy gan mạn kèm sốc hoặc chảy máu nặng
• Suy gan
• Ngộ độc thuốc


Phân loại toan lactic
Type B
• Type B1: do bệnh toàn thân như suy thận, suy
gan, đái tháo đường và bệnh ác tính.
• Type B2: do một số nhóm thuốc hoặc độc chất
như biguanides, rượu, sắt, isoniazid, zidovudine,
và salicylates.
• Type B3: do rối loạn chuyển hóa bẩm sinh: thiếu
glucose-6-phosphatase (bệnh von Gierke), thiếu
fructose-1,6-diphosphatase; pyruvate
carboxylase, pyruvate dehydrogenase.


Thuốc gây toan lactic
Thuốc
Acetaminophen Linezolid
Kháng vi rút
Nitroprussiade
Đồng vận beta Propofol
giao cảm
Salicylate
5-Flurouracil

Sorbitol
Halothane
Sulfasalazine
Sắt
Acid valproic
Isoniazid

Chất độc
Monoxide carbon
Cocain
Cyanide
Diethyl ether
Rượu
Cồn công nghiệp


Chẩn đoán và điều trị
• Chẩn đoán dựa vào nồng độ lactate máu
– Tăng acid lactic máu:
– Toan lactic nặng:

• Điều trị:
– Điều trị các bệnh lý nền
– Đảm bảo đủ ô xy tổ chức
– Tránh dùng natri bicarbonate

2 – 5 mmol/L
> 5 mmol/L

Ý nghĩa lâm sàng lactate


Câu hỏi
1. Giá trị lactate có vai trò tiên lượng như thế
nào?
2. Độ thanh thải lactate (lactate clearance) có ý
nghĩa gì?
3. Ý nghĩa của bình thường hóa lactate trong
điều trị là gì?
4. Các hướng dẫn điều trị liên quan đến lactate
máu?


Tương quan giữa nồng độ lactate khi vào cấp cứu
với tỷ lệ tử vong trên bệnh nhân nhiễm trùng

Shapiro NI et al., Ann Emerg Med. 2005; 45:524-28.


Tương quan giữa nồng độ lactate, tụt huyết
áp và tỷ lệ tử vong trên bệnh nhân ngừng
tuần hoàn ngoại viện cấp cứu thành công

Cocchi M.N. et al, Circulation. 2013; 128: A87


Tương quan giữa nồng độ lactate máu với tỷ lệ tử
vong trên bệnh nhân cấp cứu chấn thương

Reesgnier M.A., et al., Anesthesiology
2012;117:1276-88


Thanh thải lactate vs. tiên lượng trên sepsis và
sepsis nặng trong 24h

Marty P et al. Annals of
Intensive Care 2013;3:3


Thanh thải lactate 6h đầu vs. tiên lượng trên
sepsis và sốc nhiễm khuẩn

Bryant Nguyen H et al. Critical Care
Medicine 2004; 32:1637-1642