Đánh giá hiệu quả của phenylephrin tiêm tĩnh mạch dự phòng tụt huyết áp trong gây tê tủy sống để mổ lấy thai

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

SẦM THỊ QUY

Đánh giá hiệu quả của Phenylephrin
tiêm tĩnh mạch dự phòng tụt huyết áp
trong gây tê tủy sống Để Mổ lấy thai

LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

HÀ NỘI - 2017


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

SẦM THỊ QUY

Đánh giá hiệu quả của Phenylephrin
tiêm tĩnh mạch dự phòng tụt huyết áp
trong gây tê tủy sống Để Mổ lấy thai
Chuyên ngành : Gây mê hồi sức
Mã số

: CK 62 72 33 01

LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Trịnh Văn Đồng

HÀ NỘI - 2017


LỜI CẢM ƠN
Sau thời gian học tập và nghiên cứu để hoàn thành luận văn này, tôi xin
bày tỏ sự biết ơn sâu sắc tới: PGS.TS. Trịnh Văn Đồng - người thầy kính yêu
đã tận tình hướng dẫn chỉ bảo trong suốt quá trình nghiên cứu và viết luận văn
để tôi hoàn thành nghiên cứu này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới GS.TS Nguyễn Hữu Tú, Phó hiệu
trưởng trường Đại học Y Hà Nội, trưởng Bộ môn Gây mê hồi sức và các thầy
các cô trong Bộ môn Gây Mê Hồi Sức đã dìu dắt và hướng dẫn tôi từ những
ngày đầu bước vào nghề cho đến ngày hôm nay và trong suốt quá trình làm
việc sau này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn tới các GS, PGS, TS trong Hội đồng chấm đề
cương và luận văn đã góp ý cho tôi để luận văn này được hoàn thiện.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội, phòng
đào tạo Sau đại học nơi đã tạo điều kiện cho tôi thực hiện khóa học này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn tới Ban Giám đốc và khoa Gây mê Hồi sức
Bệnh viện phụ sản Hà Nội đã luôn giúp đỡ tôi và tạo điều kiện cho tôi học
tập, nghiên cứu trong suốt thời gian qua.
Cuối cùng tôi xin chân trọng cảm ơn Gia đình, bạn bè, đồng nghiệp đã
động viên, giúp đỡ tôi trong cuộc sống cũng như trong học tập!
Hà Nội, ngày 10 tháng 08 năm 2017
Tác giả

Sầm Thị Quy


LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Sầm Thị Quy, học viên lớp CKII khóa 29, chuyên ngành Gây mê
hồi sức, Trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của PGS.TS. Trịnh Văn Đồng.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi
nghiên cứu cho phép lấy số liệu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 10 tháng 08 năm 2017
Tác giả

Sầm Thị Quy


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

APGAR

: Chỉ số đánh giá tình trạng sơ sinh lúc đẻ, mổ

ASA

: Xếp loại sức khoẻ theo hội gây mê Hoa Kỳ
(American Society of Anesthesiology)

BMI

: Chỉ số khối của cơ thể (Body Mass Index)

ĐM

: Động mạch

DNT

: Dịch não tủy

G

: Gauge - đơn vị đo kích thước kim tiêm

GTTS

: Gây tê tủy sống

HA

: Huyết áp

HATB

: Huyết áp động mạch trung bình

HATT

: Huyết áp tâm thu

HATTr

: Huyết áp tâm trương

NKQ

: Nội khí quản

NMC

: Ngoài màng cứng

SP

: Sản phụ

SpO2

: Độ bão hoà oxy máu mao mạch (Saturation Pulse Oxygen)

TK

: Thần kinh

TM

: Tĩnh mạch

VAS

: Thang điểm hình đồng dạng đánh giá độ đau

(Visual Analogue Scale)


MỤC LỤC
TÀI LIỆU THAM KHẢO...............................................................................9
PHỤ LỤC.........................................................................................................9
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1......................................................................................................3
TỔNG QUAN..................................................................................................3
1.1. MỘT SỐ THAY ĐỔI GIẢI PHẪU, SINH LÝ CỦA PHỤ NỮ CÓ THAI
LIÊN QUAN ĐẾN GÂY TÊ TỦY SỐNG................................................3
1.1.1. Cột sống, các khoang và tủy sống.....................................................................................3
1.1.2. Những thay đổi của các cơ quan khác ở phụ nữ có thai..................................................6

1.2. SƠ LƯỢC VỀ LỊCH SỬ GÂY TÊ TỦY SỐNG VÀ TÌNH HÌNH NGHIÊN
CỨU DỰ PHÒNG TỤT HUYẾT ÁP.....................................................10
1.2.1. Sơ lược về lịch sử gây tê tủy sống...................................................................................10
1.2.2. Tình hình nghiên cứu dự phòng tụt huyết áp trong GTTS.............................................11
1.2.3. Biến chứng và phiền nạn của gây tê tủy sống [37].........................................................12
1.2.4. Dược lực học của thuốc gây tê tủy sống.........................................................................13

1.3. THUỐC SỬ DỤNG TRONG GÂY TÊ TỦY SỐNG.................................15
1.3.1. Thuốc tê bupivacain........................................................................................................15
1.3.2. Fentanyl...........................................................................................................................18
1.3.3. Thuốc Phenylephrin........................................................................................................20

CHƯƠNG 2....................................................................................................26
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................................26
2.1. ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU............................................26
2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU..................................................................26

Các sản phụ có chỉ định phẫu thuật lấy thai và GTTS........................................26
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn........................................................................................................26
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................................................26
2.2.3. Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu................................................................................27

2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.............................................................27
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................................................27
2.3.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu.......................................................................................................27


2.3.3. Quy trình thu thập thông tin và biến số nghiên cứu......................................................27

2.4. XỬ LÝ SỐ LIỆU....................................................................................37
2.5. VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU.........................................37
CHƯƠNG 3....................................................................................................38
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU............................................................................38
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG..............................................................................38
3.1.1. Đặc điểm sản phụ............................................................................................................38
3.1.2. Tỉ lệ con so, con rạ...........................................................................................................38
3.1.3. Đặc điểm tuần hoàn, hô hấp của sản phụ trước khi GTTS.............................................39
3.1.4. Hiệu quả ức chế cảm giác đau........................................................................................39
3.1.5. Hiệu quả ức chế vận động...............................................................................................41

3.2. ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ DỰ PHÒNG TỤT HA CỦA PHENYLEPHRIN. .42
3.2.1. Lượng dịch truyền sử dụng trong mổ.............................................................................42
3.2.2. Mức độ thay đổi HA và xử trí tụt HA trong mổ..............................................................42

Nhận xét:.......................................................................................................43
Số sản phụ phải dùng thuốc để đưa HA về mức bình thường ở nhóm I là 6 sản phụ
chiếm 20%, ít hơn nhóm II là 25 sản phụ chiếm 83.3%, và ở nhóm I không có

trường hợp nào phải nâng HA từ lần 2 trở đi chứng tỏ HA của các sản phụ ở
nhóm I ổn định, không phải điều chỉnh so với nhóm 2, sự khác biệt 2 nhóm có
ý nghĩa thống kê với p<0.05....................................................................43
Liều ephdrin trung bình dùng trong mổ của nhóm I ít hơn nhóm II, sự khác biệt có ý
nghĩa thống kê với p<0.05.......................................................................43
3.3. ĐÁNH GIÁ THAY ĐỔI HÔ HẤP............................................................57
3.4. ĐÁNH GIÁ CÁC TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN.........................58
3.5. THAY ĐỔI TRÊN TRẺ SƠ SINH............................................................59
3.6. MỨC ĐỘ HÀI LÒNG CỦA SẢN PHỤ....................................................61
CHƯƠNG 4....................................................................................................62
BÀN LUẬN....................................................................................................62
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA CÁC ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU................62


Hiệu quả ức chế cảm giác đau:................................................................................................63
Hiệu quả ức chế vận động:.......................................................................................................64

4.2. HIỆU QUẢ DỰ PHÒNG TỤT HUYẾT ÁP CỦA PHENYLEPHRIN........65
* Sự thay đổi HA:..........................................................................................66
GTTS làm giảm HA đáng kể, giảm cả HATT, HATTr, HATB. Các phương pháp dự
phòng tụt HA bao gồm truyền dịch bù thể tích tuần hoàn bằng các dung dịch
tinh thể, dịch keo và đặc biệt là sử dụng thuốc co mạch. Trong nghiên cứu này,
chúng tôi phân tích sự thay đổi HA để đánh giá tác động của GTTS lên HA và
tác dụng ổn định HA của thuốc phenylephrin............................................67
Nghiên cứu của Lin F.Q và cộng sự (năm 2012) [68], về Ephedrin so
với phenylephrin để dự phòng hạ huyết áp trong gây tê tủy sống cho mổ
lấy thai tác giả nhận thấy việc sử dụng ephedrin và phenylephrin dự
phòng đều có hiệu quả trong việc ngăn ngừa huyết áp của người mẹ dưới
gây tê tủy sống. Phenylephrin có hiệu quả cao hơn ephedrin trong điều
trị hạ huyết áp, chứng minh bằng giá trị pH máu rốn cao hơn................71

Trong nghiên cứu của chúng tôi cũng cho thấy dự phòng tụt HA trong
GTTS để mổ lấy thai bằng phenylephrin cho hiệu quả tốt và giảm tác
dụng phụ nôn và buồn nôn như các tác giả đã nghiên cứu.......................72
HA qua các thời điểm sau mổ: Từ kết quả ở biểu đồ 3.4; 3.6; 3.8, nhận thấy HATT, HATTr,
HATB của 2 nhóm ổn định và dần trở về bình thường sự khác biệt không có ý nghĩa
thống kê với p>0.05......................................................................................................72

4.3. THAY ĐỔI NHỊP TIM.............................................................................72
4.4. NHỊP THỞ VÀ SPO2..............................................................................73
4.5. TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN LÊN SẢN PHỤ............................74
* Tỷ lệ tăng huyết áp.......................................................................................74
Một số tác giả thường lo ngại rằng việc sử dụng phenylephrin tiêm tĩnh mạch có thể
gây tăng HA đột ngột. Tuy nhiên trong nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.18)
cho thấy tỷ lệ tăng HA >10% ở nhóm I có 2 sản phụ (chiếm 6.7%), nhóm II
không có sản phụ nào và cả 2 nhóm không có sản phụ nào tăng HA >20%, sự
khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p>0.05. Mặc dù có sự tăng HA nhưng


mức tăng vẫn nằm trong giới hạn cho phép nên chưa cần phải điều chỉnh. Sự
tăng HA xảy ra có thể do thời gian onset của thuốc phenylephrin rất ngắn (20>40 giây) trong khi thời gian tác dụng của thuốc GTTS kéo dài hơn dẫn đến
thuốc gây co mạch trước khi thuốc tê ức chế gây giãn mạch nên tăng HA. Kết
quả này của chúng tôi cũng tương đồng với nghiên cứu của Neves J.F và cộng
sự..........................................................................................................74
Vậy với việc tiêm phenylephrin dự phòng cho sản phụ mổ lấy thai trước khi GTTS
không gây tăng HA cho sản phụ mà còn dự phòng tụt HA có hiệu quả.........75
*Các tác dụng không mong muốn khác............................................................75
4.6. TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN SƠ SINH THÔNG QUA CHỈ SỐ
APGAR................................................................................................76
4.7. MỨC ĐỘ HÀI LÒNG CỦA SẢN PHỤ....................................................77
KẾT LUẬN....................................................................................................77

KIẾN NGHỊ...................................................................................................78
TÀI LIỆU THAM KHẢO...............................................................................1
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1. Chỉ số Apgar [15]..........................................................................36
Bảng 3.1. Phân bố sản phụ theo tuổi, chiều cao, cân nặng, BMI..............38
Bảng 3.2. Tỉ lệ con so, con rạ........................................................................39
Bảng 3.3. Huyết áp, nhịp tim, nhịp thở và SpO2 trước GTTS..................39
Bảng 3.4. Thời gian khởi phát ức chế cảm giác đau...................................39
Bảng 3.5. Thời gian ức chế cảm giác đau....................................................40
Bảng 3.6. Thời gian khởi phát ức chế vận động ở các mức.......................41
Bảng 3.7. Thời gian ức chế vận động ở các mức.........................................41
Bảng 3.8. Lượng dịch truyền sử dụng trong mổ.........................................42
Dịch truyền.....................................................................................................42
(ml)..................................................................................................................42
Nhóm I............................................................................................................42
(n=30)..............................................................................................................42
Nhóm II..........................................................................................................42
(n=30)..............................................................................................................42
p.......................................................................................................................42
Trước gây tê...................................................................................................42
>0.05................................................................................................................42
Sau gây tê.......................................................................................................42
<0.05................................................................................................................42
Tổng................................................................................................................42
< 0.05...............................................................................................................42
Bảng 3.9. Số sản phụ sử dụng ephedrin.......................................................42

Bảng 3.10. Tỉ lệ sản phụ tụt HA sau GTTS................................................43
Nhóm I............................................................................................................43
Nhóm II..........................................................................................................43
p.......................................................................................................................43
<0.05................................................................................................................43
6.......................................................................................................................43


20.0..................................................................................................................43
25.....................................................................................................................43
83.3..................................................................................................................43
Bảng 3.11. Tỉ lệ tái tụt huyết áp....................................................................44
Bảng 3.12. Thay đổi huyết áp tâm thu trong mổ ở các thời điểm.............45
Chú ý: * so sánh trước gây tê với các thời điểm sau gây tê có p<0.05.....45
Bảng 3.13. Thay đổi huyết áp tâm trương trong mổ ở các thời điểm.......48
Bảng 3.14. Thay đổi huyết áp trung bình trong mổ ở các thời điểm........51
Bảng 3.15. Thay đổi nhịp tim ở các thời điểm trong mổ............................54
Bảng 3.16. Thay đổi nhịp thở ở các thời điểm trong mổ............................57
Bảng 3.17. Thay đổi SpO2 ở các thời điểm trong mổ.................................57
Bảng 3.18. Tỉ lệ tăng huyết áp......................................................................58
Bảng 3.19. Các tác dụng không mong muốn khác.....................................59
Bảng 3.20. Lượng nước tiểu..........................................................................59
Bảng 3.21. Trên trẻ sơ sinh...........................................................................60
Bảng 3.22. Đánh giá mức độ hài lòng của sản phụ.....................................61


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ sản phụ dùng ephedrin...................................................43
Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ sản phụ bị tụt HA giữa hai nhóm..................................44

.........................................................................................................................46
Biểu đồ 3.3. Thay đổi HATT trong mổ........................................................46
.........................................................................................................................47
Biểu đồ 3.4. Thay đổi huyết áp tâm thu sau mổ..........................................47
.........................................................................................................................49
Biểu đồ 3.5. Thay đổi huyết áp tâm trương trong mổ................................49
.........................................................................................................................49
.........................................................................................................................50
Biểu đồ 3.6. Thay đổi huyết áp tâm trương sau mổ...................................50
Biểu đồ 3.7. Thay đổi huyết áp trung bình trong mổ.................................52
Biểu đồ 3.8. Thay đổi huyết áp trung bình sau mổ.....................................53
Biểu đồ 3.9. Thay đổi nhịp tim trong mổ.....................................................55
Biểu đồ 3.10. Thay đổi nhịp tim sau mổ......................................................56


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Giải phẫu cột sống nhìn tư thế thẳng và nghiêng [14]................3
Hình 1.2: Những đường dẫn truyền thần kinh chi phối tử cung [14].........5
Hình 1.3: Sơ đồ chi phối cảm giác các khoanh tủy [14]...............................6
Hình 2.1. Thuốc Phenylephrin Aguettant....................................................28
Hình 2.2. Hình thước đo độ đau VAS..........................................................34


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Vô cảm trong sản khoa là vấn đề luôn được các bác sỹ gây mê hồi sức
sản khoa quan tâm vì cùng một lúc phải đảm bảo an toàn cho hai đối tượng đó
là sản phụ (SP) và thai nhi, nhất là khi mổ lấy thai được xem như một điều trị

cấp cứu. Ngày nay, ở Việt Nam cũng như trên thế giới phương pháp vô cảm
trong phẫu thuật lấy thai phổ biến nhất là gây tê tủy sống (GTTS) [1]. Đây là
phương pháp hữu hiệu, tránh được các tai biến gây mê trên sản phụ và sơ sinh,
dễ thực hiện, tỷ lệ thành công cao, vô cảm và giãn cơ tốt trong mổ. Trong quá
trình phẫu thuật, mẹ tỉnh táo được chứng kiến sự ra đời của con, con được bú
mẹ sớm và quá trình theo dõi hậu phẫu đơn giản. Tuy nhiên, một trong những
biến chứng nguy hại và thường gặp nhất của GTTS mổ lấy thai là hạ huyết áp
(HA) với tỉ lệ báo cáo khoảng 80% nếu các biện pháp dự phòng tụt HA không
được áp dụng [1],[2]. Khi HA của người mẹ hạ sẽ gây ra các triệu chứng buồn
nôn và nôn, chóng mặt... ảnh hưởng đến tuần hoàn thai nhi [3].
Một số chiến lược đề ra như: Sử dụng truyền dịch trước và trong mổ để
làm tăng khối lượng tuần hoàn, đảm bảo đúng tư thế SP sau khi gây tê, đặc
biệt là sử dụng thuốc co mạch để dự phòng tụt HA khi GTTS đã được các tác
giả trên thế giới nghiên cứu cho kết quả khả quan [4],[5],[6].
Có rất nhiều thuốc vận mạch được sử dụng để nâng HA khi GTTS để
phẫu thuật lấy thai tuy nhiên những thuốc này phải có tác dụng nhanh, dễ sử
dụng, thời gian hoạt động ngắn, dễ dàng điều chỉnh, có thể được sử dụng dự
phòng và không có bất kỳ tác động bất lợi cho SP và thai nhi. Ephedrinlà
thuốc co mạch được coi là kinh điển trong điều trị cũng như trong dự phòng
tụt HA trong GTTS để phẫu thuật nói chung cũng như để phẫu thuật lấy thai
nói riêng. Hiện nay, trên thế giới đã nghiên cứu và sử dụng phenylephrin
trong điều trị và dự phòng tụt HA do GTTS để phẫu thuật. Hiệp hội bác sỹ


2

gây mê về công tác sản khoa Mỹ cho rằng cả ephedrin và phenylephrin đều
được chấp nhận tuy nhiên: "Phenylephrin có thể được ưa thích hơn vì cải
thiện tình trạng acid-base của thai nhi mà không gây biến chứng" [7].
Nghiên cứu của Moran. DH và cộng sự (năm 1989), đã so sánh 80μg

phenylephrin và 10mg ephedrin tiêm TM ngay khi GTTS mổ lấy thai, họ
nhận thấy chúng có hiệu quả trong phòng ngừa tụt HA ở người mẹ và không
ảnh hưởng đến thai nhi [8].
Neves. JF và cộng sự (năm 2010) trong nghiên cứu của mình họ thấy
rằng truyền dự phòng liên tục 0,15μg/kg phenylephrin và tiêm dự phòng 50μg
phenylephrin ngay khi GTTS thấy có hiệu quả trong việc làm giảm tỷ lệ tụt
HA và các tác dụng phụ ảnh hưởng đến mẹ và thai [9].
Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào ở Việt Nam đề cập tới vấn đề này. Vì
vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: “Đánh giá hiệu quả của phenylephrin tiêm tĩnh
mạch dự phòng tụt huyết áp trong gây tê tủy sống để mổ lấy thai”.
Với hai mục tiêu:
1. Đánh giá hiệu quả của phenylephrin tiêm tĩnh mạch dự phòng tụt
huyết áp trong gây tê tủy sống bằng bupivacain tỷ trọng cao để mổ
lấy thai.
2. Đánh giá tác dụng không mong muốn trên mẹ và thai nhi của
phenylephrin dự phòng tụt huyết áp trong gây tê tủy sống bằng
bupivacain tỷ trọng cao để mổ lấy thai.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. MỘT SỐ THAY ĐỔI GIẢI PHẪU, SINH LÝ CỦA PHỤ NỮ CÓ THAI
LIÊN QUAN ĐẾN GÂY TÊ TỦY SỐNG

1.1.1. Cột sống, các khoang và tủy sống
* Cột sống: Được cấu tạo bởi 32 đốt sống hợp lại với nhau từ lỗ chẩm
đến mỏm cụt, các đốt xếp lại với nhau tạo thành hình cong chữ S (hình 1.1).
Khi nằm ngang đốt sống thấp nhất là T4 – T5, đốt sống cao nhất là L2 – L3.

Giữa hai gai sau của hai đốt sống nằm cạnh nhau là khe liên đốt.
Khi người phụ nữ mang thai, cột sống bị cong ưỡn ra trước nhất là L 4,
làm cho khe giữa hai gai đốt sống hẹp hơn, làm giảm khoảng cách giữa các
gai sau, nên việc xác định vị trí và kỹ thuật GTTS gặp khó khăn và ảnh hưởng
đến phân bố của thuốc tê [10],[11],[12],[13].

Hình 1.1: Giải phẫu cột sống nhìn tư thế thẳng và nghiêng [14]


4

* Hệ thống dây chằng: Cột sống được gắn kết lại với nhau bởi các dây
chằng chắc và dai:
- Dây chằng trên gai nối hai đầu mỏm gai.
- Dây chằng liên gai, chạy giữa hai mỏm gai, tương đối chắc
- Dây chằng dọc sau và dọc trước ở phía sau và phía truớc thân sống
- Dây chằng vàng nối hai bờ của bản sống, là sợi đàn hồi chắc, dày
3- 3,5 mm. Ở người già dây chằng này bị vôi hoá nên cứng và khó xuyên kim.
* Khoang ngoài màng cứng (NMC): Là một khoang ảo, có áp lực âm.
Giới hạn trên là lỗ chẩm, giới hạn dưới là khoang xương cùng và tận cùng là
màng cùng cụt. Mặt trước khoang NMC được giới hạn bởi dây chằng dọc sau,
mặt sau là dây chằng vàng, hai bên là lỗ liên hợp nơi 31 đôi rễ thần kinh (TK) từ
tủy sống đi ra. Ở cổ khoang rộng khoảng 3mm, ở lưng 3 - 5mm, ở thắt lưng 5 - 6
mm. Trong khoang NMC là mô liên kết lỏng lẻo: Mô mỡ và mạch bạch huyết.
* Dịch não tủy (DNT): Được tạo ra từ đám rối tĩnh mạch mạc não thất
(thông với khoang dưới nhện qua lỗ Magendie và lỗ Luschka), một phần nhỏ
DNT được tạo ra từ tủy sống. DNT được hấp thu vào máu bởi các búi mao
mạch nhỏ nằm ở xoang tĩnh mạch (TM) dọc (hạt Pachioni).
Thể tích DNT vào khoảng 120 - 140 ml tức khoảng 2 ml/kg, trong đó
các não thất chứa khoảng 25 ml.

Tốc độ trao đổi DNT khoảng 0,5 ml/phút tức khoảng 30 ml/1 giờ.
Tỷ trọng và thành phần DNT: Tỷ trọng từ 1.003 -1.009 ở nhiệt độ 37ºC.
Thành phần: Glucose 50-80 mg/l, Clˉ 120-130 mEq/l, Na + 140-150 mEq/l,
bicarbonat 25-150 mEq/l, nitơ không phải protein 20-30%, Mg và protein rất
ít, pH từ 7.4 – 7.5.
Áp suất và tuần hoàn DNT:
- Áp suất DNT được điều hòa rất chặt chẽ thông qua sự cân bằng lưu
lượng sản xuất và sự hấp thu DNT qua nhung mao của màng nhện. Khi người


5

phụ nữ có thai, tử cung chèn ép vào TM chủ dưới nên hệ thống TM quanh
màng nhện bị giãn do ứ máu, do đó khi GTTS liều thuốc tê sẽ phải giảm hơn
so với người không mang thai.
- Tuần hoàn của DNT rất chậm và bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố: Thay
đổi tư thế, thay đổi áp lực trong ổ bụng, trong lồng ngực,…do vậy ta có thể
thấy các biến chứng muộn sau GTTS bằng morphin [13],[15],[16].
* Tủy sống: Có hình dạng cột trụ dẹt, màu trắng xám. Phía trên được
giới hạn bởi hành não, phía dưới đến đốt thắt lưng thứ 2 (L 2). Hai bên tủy
sống có những đôi rễ TK từ tủy sống đi ra. Mỗi một khoanh tủy chi phối cảm
giác, vận động ở một khoanh nhất định của cơ thể. Các sợi cảm giác từ thân
và đáy tử cung đi kèm với các sợi giao cảm qua đám rối chậu đến T 11- T12, các
sợi cảm giác từ cổ tử cung và phần trên âm đạo đi kèm các TK tạng chậu
hông đến S2 – S4, các sợi cảm giác từ phần dưới âm đạo và đáy chậu đi kèm
các sợi cảm giác bản thể qua TK thẹn đến S2 – S4. Vì thế GTTS để mổ lấy thai
cần đạt độ cao của tê tối thiểu tới T10.

Hình 1.2: Những đường dẫn truyền thần kinh chi phối tử cung [14]

6

Chức năng của tủy sống: Dẫn truyền cảm giác, vận động và là trung
tâm của nhiều phản xạ. Khi đưa thuốc tê vào tủy sống, thuốc tê sẽ ức chế tạm
thời cả các sợi cảm giác và vận động do đó có tác dụng giảm đau và mềm cơ
tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật [12],[15].
Một vài mốc phân bố cảm giác có ý nghĩa trong thực hành lâm sàng:
- Vùng ngang núm vú: T4
- Vùng hõm ức bụng: T6
- Vùng ngang rốn: T10
- Vùng ngang nếp bẹn: T12

Hình 1.3: Sơ đồ chi phối cảm giác các khoanh tủy [14]
1.1.2. Những thay đổi của các cơ quan khác ở phụ nữ có thai
1.1.2.1. Thay đổi về hô hấp
Thay đổi về lồng ngực: Khi mang thai, kích thước của thai tăng dần
theo tuổi thai. Tử cung có thai đẩy cơ hoành lên cao hơn bình thường khoảng


7

4 cm ở cuối kỳ thai nghén. Đường kính trước sau của lồng ngực tăng khoảng
2 cm, vòng đáy ngực tăng 5-7 cm [15],[17].
Thay đổi thông khí: Do thai phát triển, thở bụng giảm và thở ngực tăng.
Thể tích khí lưu thông tăng 40%, thể tích khí cặn và dự trữ thở ra giảm 15% 20% cuối kỳ thai nghén dẫn đến tăng thông khí, dung tích sống và dung tích
toàn phổi giảm ít, chỉ số thông khí/tưới máu ít thay đổi [15],[17].
Thay đổi về trao đổi khí: Tăng thông khí là thay đổi chính, cuối thai
kỳ tăng 50%, chủ yếu là thể tích khí lưu thông và làm tăng thông khí phế
nang (70%).

Khuếch tán khí phế nang mao mạch không hoặc ít thay đổi [15],[17].
1.1.2.2. Thay đổi về tuần hoàn, huyết học
- Tần số tim tăng lên 10 - 15 lần /phút so với bình thường.
- Thể tích tuần hoàn cuối kỳ thai nghén tăng 35% - 45%.
- Số lượng hồng cầu tăng 20%, trong khi đó thể tích huyết tương tăng
trên 50% làm Hematocrit giảm.
- Mất máu sinh lý khi đẻ đường dưới từ 300 - 500 ml, mất máu do mổ
lấy thai 500 - 700 ml. Nếu mất trên 1000 ml sẽ có triệu chứng giảm thể tích
tuần hoàn và cần xử trí [17].
- Thay đổi về huyết động:
Huyết áp (HA) tối đa giảm ngay tuần thứ 7 rồi tăng dần đến đủ tháng.
Sức cản mạch máu ngoại biên giảm 20% và tăng cuối kỳ thai nghén.
Lưu lượng tim tăng dần, tăng 30% - 40% tuần thứ 8 đến cuối quý 1, tăng nhẹ
ở quý 3 đến đủ tháng. Lưu lượng tưới máu tử cung tăng dần từ 50ml/phút ở
giai đoạn đầu thai nghén đến 500 ml/phút lúc đủ tháng. Cơ tử cung nhận 20%,
rau nhận 80% lưu lượng máu tử cung rau. Tuần hoàn tử cung - rau có sức cản
mạch máu thấp.


8

- Thay đổi huyết động do tư thế:
Cuối thời kỳ thai nghén, SP nằm ngửa duỗi chân lưu lượng tim giảm
15% so với nằm nghiêng, HA giảm trên 10%.
Hội chứng chèn ép TM chủ dưới làm giảm máu TM chủ về tim, làm
giảm lưu lượng tim, hạ HA làm giảm lưu lượng máu tử cung rau gây suy thai,
SP thấy triệu chứng vã mồ hôi, buồn nôn, có thể rối loạn ý thức. Chèn épTM
chủ dưới làm giãn TM khoang NMC sẽ giảm 40% dung tích khoang do đó
cần giảm liều thuốc tê và chọc kim gây tê ngoài cơn co để tránh chọc vào TM
[14],[18].

- Thay đổi về khí máu:
Khi chuyển dạ đau, kích thích tăng thông khí, làm giảm áp lực PaCO 2 từ
10 - 15 mmHg, tăng pH máu lên 7.55 – 7.60 gây ra tình trạng nhiễm kiềm hô
hấp, làm đường cong phân ly hemoglobin chuyển sang trái gây co mạch tử cung
- rau, có thể làm giảm oxy của thai gây suy thai, do đó trong giai đoạn chuyển dạ
đẻ hoặc mổ lấy thai cần phải cho SP thở oxy qua mask [15],[17],[18].
- Thay đổi về đông máu:
Giai đoạn phụ nữ mang thai có tăng các yếu tố đông máu VII, VIII và
X, kết hợp tăng sinh sợi huyết từ tuần thứ 12 [15],[17].
1.1.2.3. Thay đổi về nội tiết
Prolactin tăng gấp 10 lần để giúp cho các tế bào của tuyến vú tăng tiết
sữa non, hormon này sẽ tụt xuống đột ngột tại thời điểm chuyển dạ sinh.
Thùy sau tuyến yên tăng bài tiết lượng lớn oxytoxin nội sinh làm tăng
co bóp tử cung, hạn chế chảy máu do đờ tử cung sau sinh.
Lượng cortisol toàn phần tăng lên nhưng không làm thay đổi lượng
cortisol tự do, làm tăng khả năng chịu đựng của các cơn co tử cung.
Lượng aldosteron tăng lên gây ra phù do giữ muối và nước, đặc biệt từ
tuần thứ 15 của thai kỳ.


9

1.1.2.4. Thay đổi hệ tiêu hoá
Áp lực dạ dày tăng do tăng áp lực ổ bụng, trương lực cơ thắt tâm vị
giảm, tư thế dạ dày nằm ngang làm mở góc tâm phình vị sẽ dễ gây nguy cơ
trào ngược [13], [15]. Thể tích và nồng độ axít dịch vị tăng do gastrin rau thai.
1.1.2.5. Tuần hoàn tử cung – rau
Thai phát triển trong tử cung nhờ chất dinh dưỡng, vitamin, chất vô cơ và
các hormon do cơ thể mẹ cung cấp qua rau thai và TM rốn đến thai, ngược lại
máu từ thai về bánh rau qua hai động mạch (ĐM) rốn. ĐM rốn xuất phát từ ĐM

chậu trong thai nhi, đến bánh rau, các mạch máu phân chia nhỏ dần thành các
mao mạch trong các nhung mao của rau, các nhung mao này được ngâm trong
các hồ huyết. Hồ huyết được cấp máu bởi các ĐM xoắn tử cung mẹ, tại đây diễn
ra quá trình trao đổi máu thai nhi và máu mẹ qua thành các nhung mao.
Lưu lượng máu tử cung được tính theo phương trình:
UBF =
Trong đó: UBF là lưu lượng máu tử cung.
MAP là HA động mạch trung bình.
UVP là HA tĩnh mạch tử cung.
UVR là sức cản hệ mạch tử cung.
Công thức trên cho thấy: Khi HA trung bình của mẹ giảm, HA tĩnh
mạch tử cung tăng hoặc sức cản hệ mạch tử cung tăng, làm giảm lưu lượng
máu tử cung sẽ gây ra thiếu oxy và các chất dinh dưỡng cho thai. Như vậy,
việc duy trì HA của người mẹ cũng là đảm bảo cung cấp chất dinh dưỡng liên
tục cho thai. Những thuốc co mạch (adrenalin, noradrenalin) làm tăng sức cản
hệ mạch của tử cung dẫn đến giảm lưu lượng máu tử cung dễ ảnh hưởng đến
thai. Tuy nhiên, phenylephrin và ephedrin ít ảnh hưởng tới lưu lượng máu tử


10

cung nên là thuốc được lựa chọn để nâng HA khi GTTS trong sản khoa [15],
[17],[18].
1.2. SƠ LƯỢC VỀ LỊCH SỬ GÂY TÊ TỦY SỐNG VÀ TÌNH HÌNH NGHIÊN
CỨU DỰ PHÒNG TỤT HUYẾT ÁP

1.2.1. Sơ lược về lịch sử gây tê tủy sống
Năm 1885 nhà TK học người Mỹ đã phát hiện ra GTTS do sự tình cờ
tiêm nhầm cocain vào khoang dưới nhện của chó trong khi làm thực nghiệm
gây tê dây TK đốt sống và ông gợi ý có thể áp dụng nó vào phẫu thuật.

Đến ngày 16/08/1898, August Bier lần đầu tiên đã sử dụng GTTS bằng
cocain cho một phụ nữ chuyển dạ đẻ 34 tuổi, sau đó GTTS được nhiều tác giả
áp dụng trên nhiều người.
Năm 1907, ở Luân Đôn đã mô tả GTTS liên tục và sau đó hoàn chỉnh
kỹ thuật rồi đưa áp dụng trong lâm sàng.
Vào năm 1904, Einhorn tìm ra procain (Novocain), từ đó nhiều thuốc
tê ít độc tính đã được tổng hợp và có tác dụng tốt như: Stovain (1904),
Tetracain (1931), Lidocain (1943), Mepivacain (1957). Bupivacain được
tổng hợp vào năm 1963, đến năm 1966 bupivacain đã được Ekbom và
Vidlman sử dụng GTTS cho thấy kết quả rất tốt bởi thời gian gây tê kéo dài.
Cho đến những năm gần đây, thuốc này ngày càng được các tác giả ưa thích
sử dụng để GTTS.
Năm 2000, Choi DH và cộng sự đã báo cáo sử dụng 8mg bupivacain
và 10µg fentanyl cho tác dụng ức chế tốt và đảm bảo cho phẫu thuật [19].
Năm 2005, Gudaityte và cộng sự đã đưa ra khuyến cao liều tối thiểu
của bupivacain để GTTS cho phẫu thuật hậu môn trực tràng là 4-5mg [20].
Năm 2012, Unal D và cộng sự đã báo cáo sử dụng liều thấp bupivacain
và bupivacain + fentanyl trong phẫu thuật nội soi khớp gối [21].


11

Ở Việt Nam, năm 1984 Bùi Ích Kim là người đầu tiên báo cáo kinh
nghiệm sử dụng bupivacain GTTS cho 46 ca thấy tác dụng vô cảm kéo dài, ức
chế vận động tốt [22].
Năm 2007, Đỗ Văn Lợi phối hợp bupivacain với morphin để GTTS mổ
lấy thai thấy vô cảm trong mổ tốt, thời gian giảm đau trong mổ kéo dài hơn và
giảm được tác dụng phụ so với dùng bupivacain liều cao đơn thuần mà không
ảnh hưởng đến sơ sinh [23].
Năm 2010, Nguyễn Hoàng Ngọc nghiên cứu phối hợp bupivacain với

morphin ở các liều khác nhau để GTTS trong mổ lấy thai và giảm đau sau mổ,
cho thấy thời gian giảm đau sau mổ kéo dài [24].
Năm 2013, Trần Văn Cường nghiên cứu hiệu quả GTTS bằng các liều
7mg, 8mg, 10mg bupivacain tỷ trọng cao 0.5% kết hợp với 40µg để mổ lấy
thai thấy liều 8mg bupivacain là phù hợp nhất [25].
Nguyễn Thế Lộc (2014) nghiên cứu hiệu quả sự phối hợp bupivacain
0,5% tỷ trọng cao với sufentanyl và morphin liều thấp trong GTTS để mổ lấy
thai cho hiệu quả vô cảm tốt và kéo dài [26].
1.2.2. Tình hình nghiên cứu dự phòng tụt huyết áp trong GTTS
Một số tác giả trước đây cho rằng, truyền dịch trước khi GTTS từ 5001000ml dịch ringerlactat hoặc natriclorid (NaCL) 0,9% được coi là biện pháp
dự phòng tụt HA nhưng thực tế biện pháp này không hiệu quả theo Rout và
cộng sự [27].
Ayorinde BT và cộng sự (2000), tiến hành nghiên cứu trên 108 sản phụ
thấy rằng tiêm bắp 4mg phenylephrin và ephedrin 45mg có tác dụng ngăn
ngừa tụt HA đáng kể do GTTS [28].
KohkiNishikawa và cộng sự (2002) trong nghiên cứu của họ thấy rằng
tiêm bắp 1,5mg phenylephrin ngay sau GTTS có hiệu quả dự phòng tụt HA ở
bệnh nhân cao tuổi có HA bình thường và tăng HA [29].


12

Năm 2002, nghiên cứu của Lee.A và cộng sự, đã chứng minh liều
80µg của phenylephrin có hiệu quả như một liều tiêm TM không có tác dụng
phụ [30].
Năm 2003, Ngan Kee.WD và cộng sự, đã chứng minh hiệu quả tương tự
nhau của phenylephrin và ephedrin trong phòng và điều trị biến chứng hạ
huyết áp trong gây tê tủy sống cả khi tiêm hoặc truyền tĩnh mạch [31].
Năm 2009, Magalhaes.E và cộng sự nghiên cứu trên 60 sản phụ sử
dụng 10mg ephedrin và 80μg phenylephrin để dự phòng tụt HA trong GTTS

lấy thai và ảnh hưởng đến thai thấy kết quả khá khả quan [32].
Ngô Đức Tuấn (2010), sử dụng dung dịch HES truyền trước GTTS mổ
lấy sỏi hệ tiết niệu thấy hiệu quả ổn định HA tốt hơn so với NaCl 0.9% [33].
Nguyễn văn Minh (2012) đánh giá hiệu quả ổn định HA của dung dịch
6% hydroxyethyl starch 130/0.4 truyền trước GTTS mổ lấy thai cho thấy HA
được giữ ổn định hơn [34].
Năm 2015, Lee. HM và cộng sự trong nghiên cứu của mình họ thấy
rằng tiêm bolus dự phòng phenylephrin 1,5μg/kg ngay khi GTTS làm giảm tỷ
lệ tụt HA trong mổ lấy thai dưới GTTS [35].
Năm 2016, Trần Xuân Hưng đánh giá hiệu quả dự phòng tụt HA của
ephedrin tiêm bắp liều 0.3mg/kg trước GTTS mổ lấy thai thấy giảm tỷ lệ tụt
HA đáng kể [36].
1.2.3. Biến chứng và phiền nạn của gây tê tủy sống [37]
- Tụt HA là biến chứng hay gặp với tỷ lệ khá cao. Nguyên nhân chủ yếu
do ức chế hệ giao cảm gây giãn mạch ngoại vi và hậu quả là thiếu khối lượng
tuần hoàn tương đối và giảm cung lượng tim [38]. Tụt HA dễ xảy ra hơn đối
với các bệnh nhân: Thiếu khối lượng tuần hoàn, mất nước hoặc chèn ép TM
chủ (do, u, thai), cường phó giao cảm do phản ứng với thuốc tê, ức chế cơ tim
do GTTS lên cao.