Bs chi sieu am tim gang suc

SIÊU ÂM TIM GẮNG SỨC
BS. Đỗ Thị Kim Chi
Mục tiêu:
- Nắm được nguyên lý siêu âm tim gắng sức
- Nắm được các chỉ định và chống chỉ định
- Nắm được ý nghĩa lâm sàng của SATGS.
A. ĐN: SAT gắng sức là SAT được thực hiện trong điều kiện cơ tim bị gây thiếu
máu cục bộ (TMCB) bằng cách làm thay đổi cán cân cung cầu O 2 cơ tim qua 1
trong 2 phương thức:
- gắng sức (exercise echocardiography) : đạp xe đạp, thảm lăn
- dược
chất
(pharmacological
stress
echocardiography):Dobutamine,
Dipyridamole
B. NGUYÊN LÝ CƠ BẢN
I. Mối tương quan giữa giải phẫu học động mạch vành (ĐMV) & các vùng cơ
tim:
1. Sơ lược giải phẫu học ĐMV:

Động mạch vành trái : xuất phát từ phần trên của xoang Valsalva vành trái và chia
thành :
- Động mạch liên thất trái trước : -> rãnh liên thất trước ----- nhánh xiên
nhánh vách
- Động mạch mũ : chạy trong rãnh nhĩ thất trái đến phần sau của tim, cho các
nhánh bờ
1


Động mạch vành phải : xuất phát từ phần trên của xoang Valsalva vành phải ->

rãnh nhĩ thất phải -> đi đến phần dưới của tim
Người ta còn chia ra 2 kiểu tuần hoàn mạch vành :
a. loại ưu thế phải (80% trường hợp) : Nhánh xuống sau xuất phát từ ĐMV phải
b. loại ưu thế trái (20% trường hợp) : Nhánh xuống sau xuất phát từ ĐM mũ.
2. Các vùng cơ tim
Thất trái được chia thành 16 vùng, được đánh dấu theo chiều kim đồng hồ đi dần
từ đáy xuống mỏm.
Phân chia 16 vùng tưới máu cơ tim theo Hội Siêu âm Hoa Kỳ.

3. Mối tương quan giữa tổn thương ĐMV & rối loạn vận động vùng
(RLVĐV)
- Tổn thương ĐMLTTT gây RLVĐ vách liên thất trước, thành trước. Tùy mức độ
phân bố các nhánh xiên cho thành bên cũng có thể RLVĐV ở thành bên (vì
thành bên được nuôi bởi các nhánh bờ và nhánh xiên). Nếu ĐMLTTT đi vòng
ra sau mỏm tim, các vùng dưới mỏm và bên mỏm có thể bị RLVĐV.
- Tổn thương ĐM mũ : gây RLVĐ thành bên (và trong trường hợp ưu thế trái :
thêm thành sau thất trái). SAT rất có giá trị ở BN bị tổn thương ĐM mũ vì tổn
thương thành sau thường không có biểu hiện trên ĐTĐ.
- Tổn thương ĐMVP : RLVĐ vách liên thất dưới, thành dưới và thành sau thất
trái . Nếu nhánh xuống sau không vòng ra trước mỏm tim thì mỏm tim không
bị ảnh hưởng . Trái lại, vùng trước – mỏm bị RLVĐ.

2


II. Các mặt cắt

- Cạnh ức trục dọc, cạnh ức trục ngang (ngang van hai lá, ngang cột cơ), 4 buồng
từ mỏm, 5 buồng từ mỏm, 2 buồng từ mỏm, dưới sườn.
- Một số điểm lưu ý :

 khuyên nên dùng ít nhất 2 mặt cắt để đánh giá vận động của 1 vùng.
 đối với mặt cắt cạnh ức trục ngang cần di chuyển đầu dò theo các mặt
phẳng song song từ đáy tới mỏm tim để tránh nhận diện lầm các vùng
do lát cắt bị xéo.
 đối với các mặt cắt ở mỏm tim để nhận diện đúng các vùng , cần đặt
đầu dò đúng ngay tại mỏm để tránh phải những lát cắt vát do đầu dò
đặt trật khỏi mỏm (khi đó “mỏm” không đích thực là mỏm tim).

3


III. Trình tự các sự kiện xảy ra khi cơ tim bị TMCB
- TMCB cơ tim là do sự mất cân bằng giữa cung và cầu O 2 cơ tim. Khi ĐMV bị
hẹp > 70%, tình trạng trên xảy ra khi BN vận động, dùng thuốc, stress tâm lý.
Khi tái lập cân bằng giữa cung và cầu thì sẽ hết TMCB cơ tim và VĐV nhanh
chóng trở về bình thường. SAT GS vận dụng nguyên tắc này.
- Chuỗi các sự kiện xảy ra khi cơ tim bị TMCB.

Dòng thác gây thiếu máu cục bộ cổ điển, bị kích hoạt bởi sự co thắt mạch vành
và/hay hẹp ĐMV. Những chỉ điểm khác nhau thường được sắp xếp thành một
chuỗi các sự kiện theo thứ tự thời gian.
- Vậy SAT là phương tiện cận lâm sàng không xâm nhập nhậy hơn ĐTĐ để đánh
giá thiếu máu cục bộ cơ tim
IV. Cách đánh giá các mức độ RLVĐV
- Dựa vào 2 dấu hiệu sau để nhận diện RLVĐV :
 Sự dầy lên của thành tim vào thời kỳ tâm thu
 Sự chuyển động của nội mạc vô bên trong buồng tim ( nội mạc là lớp
bị ảnh huởng đầu tiên khi TMCB cơ tim xảy ra ).

4

Dòng máu dưới nội mạc
Dòng máu dưới ngoại mạc

- Trong 2 yếu tố trên, yếu tố (1) nhạy cảm và đặc hiệu hơn YT (2) trong việc xác
định rối loạn vận động vùng. Thật vậy, YT (2) có thể không bị ảnh hưởng dù
vùng cơ tim đó bị TMCB do sự lan truyền vận động từ vùng lành mạnh ở xung
quanh. Ngoài ra, trong một số trường hợp mổ tim có chạy máy tim phổi nhân
tạo, có thể có vận động nghịch thường ở vách liên thất nhưng nó vẫn dày lên
bình thường ở kỳ tâm thu.
- Phân RLVĐV thành 3 cấp độ
 giảm động : giảm chuyển động nội mạc + giảm dầy lên của thành tim vào
kỳ tâm thu
 vô động : mất hẳn 2 yếu tố trên
 loạn động : chuyển động nghịch thường của nội mạc & thường có kèm
mỏng thành tim.
Chỉ số co bóp :

1
1,1 – 1,49
1,5 – 1,99
>2

: bình thường
: giảm nhẹ
: giảm vừa
: giảm nặng
5

C. CHỌN LỰA HÌNH THỨC SIÊU ÂM TIM GẮNG SỨC
I. Các hình thức SAT GS:
- SATGS bằng vận động ( exercise ) :
+ Thảm lăn
+ Xe đạp ( nằm ngữa, nằm nghiêng )
+ Xe đạp (ngồi)
-

SATGS bằng thuốc :
+ Kích hoạt giao cảm ( tăng nhu cầu Oxy cơ tim )
• Dobutamine .
• Arbutamine.
• Isuprel.
• Epinephrine.
+ Dãn mạch :
• Dypiridamole
• Adenosine

-

SATGS bằng tạo nhịp :

+ Thực quản (nhĩ)
+ Đối với máy tạo nhịp vĩnh viễn :
* khởi đầu 100 nhịp/phút
* tăng 10 nhịp mỗi 3 phút

- SATGS bằng vận động đẳng lực (isometric exercise) : + Nắm chặt bàn tay
- SATGS bằng trắc nghiệm nước đá lạnh (cold pressor test)

II.
1. Cơ chế các loại thuốc dùng trong SATGS
DÃN MẠCH
Thụ thể
Huyết động
Sinh lý
Tế bào
Chất đối kháng
Dược chất
Chống chỉ định

A2 adenosine
Giảm cung cấp
Tiểu động mạch vành
Tế bào cơ trơn
(Smooth muscle cells)
Aminophylline
Dipyridamole, Adenosine
Bệnh suyễn
Loạn nhịp chậm

CATECHOLAMINE
α1, β1, β2, những thụ thể của
tuyến thượng thận
Tăng nhu cầu
Cơ tim
Tế bào cơ (Myocytes)
Ức chế β
Dobutamine, Arbutamine
Loạn nhịp nhanh

Tăng huyết áp

6


2. Cơ chế dẫn đến thiếu máu cục bộ cơ tim của dypiridamole

3. Phân biệt lựa chọn lựa dạng khám nghiệm siêu âm tim gắng sức trong
chẩn đoán thiểu năng động mạch vành
Nghi ngờ thiểu năng động mạch vành

ĐTĐ gắng sức
Dương
tính

Nghi ngờ

Không thực hiện
được
Am tính
+ ytnc

Am
tính
- ytnc

SAT với
Dobutamine
Arbutamine
Dipyridamol

e
Adenosine
+

SATGS sinh lý
-

Hình
ảnh
SAT tốt

+

Hình
ảnh
SAT xấu
SAT với
TEE +
kích
thích
nhĩ
+

Thông tim trái/chụp hình ĐMV
Theo dõi / kiểm tra

7


4. Những thuận lợi và không thuận lợi của các phương pháp

LOẠI GẮNG SỨC
Thảm lăn

THUẬN LỢI
Dùng rộng rãi
Độ gắng sức cao

Xe đạp ngồi
Xe đạp nằm ngữa

+ Độ gắng sức thấp
+ Khó khăn về kỹ thuật
Hình ảnh trong lúc gắng
sức

Dobutamine

Dypiridamole

KHÔNG THUẬN LỢI
Chỉ có hình ảnh sau gắng sức

+ Gắng sức thấp
+ Nằm ngữa ảnh hưởng
đến sinh lý gắng sức
+ Tác dụng phụ của
Dobu
+ Mức gắng sức cần đạt

+ Có hình ảnh liên tục

+ Không cần vận động

+ Tác dụng phụ của
Dypiridamole
+ Cơ chế : cướp máu
Động mạch vành

8


D. CHỈ ĐỊNH – CHỐNG CHỈ ĐỊNH CỦA SATGS
I. Chỉ định
10 chỉ định thông thường nhất (thích hợp và không thích hợp) trong SATGS
1. Phân tầng nguy cơ sau NMCT cấp
2. Phần chẩn đoán TMCB cơ tim ở
những BN có triệu chứng, khi ĐTĐ
thường quy không chẩn đoán được
3. Đánh giá tầm quan trọng của những
tổn thương ĐMV đã được biết về mặt
chức năng để lên kế hoạch tái tưới
máu mạch vành
4. Xác định cơ tim còn sống để lên kế
hoạch tái tưới máu
5. Phân tầng nguy cơ trước những phẫu
thuật ngoài tim
6. Phân tầng nguy cơ thường quy ở
những BN có ĐTĐ gắng sức tối đa âm
tính
7. Khảo sát ở những BN không triệu
chứng (đánh giá khả năng có bệnh

thấp)
8. Đánh giá thường quy ở BN không
triệu chứng sau tái tưới máu
9. Đánh giá định kỳ thường quy ở những
BN ổn định (không thay đổi với điều
trị thích hợp)
10.Đánh giá thường quy ở BN có
ĐTĐGS tối đa âm tính

Gắng sức
I

Dãn mạch
I

Dobutamine
I

I

I

I

I

I

I

III

IIb

I

III

IIa

IIa

III

III

III

III

III

III

III

III

III

III

III

III

III

III

III

- Trên lâm sàng có nghi ngờ bịnh ĐMV trung bình hay nhiều mà
+ ĐTĐGS không chẩn đoán được : ST chênh xuống lúc nghỉ, block nhánh
trái , máy tạo nhịp thất, phì đại thất trái, đang dùng Digitalis, hội chứng WolffParkinson-White
+ Hoặc không thực hiện được ĐTĐGS : bịnh mạch máu ngoại biên, bịnh
phổi mãn tính, đau khớp, …
- Đánh giá ở BN không triệu chứng nhưng có ĐTĐGS dương tính.
- Đánh giá chức năng của toàn bộ thất trái khi gắng sức.
- Đánh giá sự tái hẹp sau tái tưới máu ở BN có những triệu chứng tái phát điển
hình hoặc không điển hình.

9


- Có ích trong đánh giá vùng cơ tim còn sống sau nhồi máu cơ tim [ cơ tim
choáng váng (stunned), cơ tim ngủ đông (hibernating) có thể đáp ứng với kích
thích inotrope.]

II. Chống chỉ định

Với bất kỳ phương pháp nào của
SATGS
SATGS bằng vận động
SATGS bằng Dobutamine

SATGS bằng Dipyridamole
Cần cho thêm Atropine

-

Cửa sổ SA kém
Không khả năng hay CCĐ với vận động
- THA nặng
- Rối loạn nhịp nhanh thất hay nhĩ
nặng
- Bệnh van tim nặng
- Bệnh cơ tim phì đại
- Bệnh suyễn nặng (Điều trị :
Phyllines)
- Rối loạn dẫn truyền
- Phì đại tiền liệt tuyến
- Tăng nhãn áp

1. Dobutamine
Hẹp van động mạch chủ nặng
Bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn
Nhồi máu cơ tim cấp
Đau thắt ngực không ổn định
Tổn thương nặng thân chung ĐMV trái
CHA chưa được kiểm soát

Bệnh nội ngoại khoa nặng ( nhiễm trùng, cường giáp, thiếu máu nặng…)
Tiền căn bị rung nhĩ kịch phát, cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất, nhanh thất
kéo dài, rung thất.
Mẫn cảm với Dobutamine hoặc Sulfite.
2. Dypiridamole
BN bị bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính cần điều trị bằng xanthines
Hội chứng nút xoang bệnh
HA thấp
Bloc nhĩ thất nặng
Hội chứng WPW

E. NHỮNG YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN ĐỘ NHẠY CẢM VÀ ĐỘ ĐẶC
HIỆU
10


I. Những yếu tố ảnh hưởng đến độ nhạy cảm
1.
TĂNG ĐỘ NHẠY
CẢM
Nhồi máu cơ tim trước đó
+
Thuốc chống đau thắt ngực
Lòng mạch bị hẹp
> 75%
Số mạch máu bị hẹp
Nhiều
Hình thái hẹp
Phức tạp
Vị trí

Nhánh liên thất
trái trước
Cường độ gắng sức
Tối đa
Cơn thắt ngực thay đổi
+
Người làm
Chuyên viên

GIẢM ĐỘ NHẠY
CẢM
+
50 – 75%
1
Đơn giản
Nhánh mũ
ĐMV phải
Chưa đạt
Người mới bắt đầu

2. Do thuốc
Gắng sức
Thực thể
Ức chế bêta
Ức chế kênh canci
Nitrates
Ức chế men chuyển
Aminophylline

Dypiridamole

=
-=

=
--

Dobutamine
--=
-=
= (?)
= (?)

- : giảm nhạy cảm ; -- : giảm đáng kể độ nhạy cảm ; = : không hiệu quả trên dộ
nhạy cảm ; = (?) hiệu quả trên độ nhạy cảm chưa rõ ; - = : giảm độ nhạy cảm ít
II. Những yếu tố ảnh hưởng đến độ đặc hiệu

Bất thường cử động thành lúc
nghỉ
Phì đại thất trái, bloc nhánh
trái
Cường độ gắng sức
Cơn đau thắt ngực thay đổi
Phần đáy của thành dưới
Người làm

TĂNG ĐỘ ĐẶC
HIỆU
-

GIẢM ĐỘ ĐẶC HIỆU

-

+

Chưa đạt
Chuyên viên

Tối đa
+
+
Người mới bắt đầu

+

III. RLVĐV không do bệnh mạch vành
11


-

Tăng áp lực thất trái thì tâm thu
Thay đổi nhịp tim
Bloc nhánh trái, hội chứng WPW, đặt máy tạo nhịp
Tăng gánh thất phải
Phẫu thuật tim
Bịnh cơ tim hay viêm cơ tim : hư hại giải phẫu vùng của thành tim ( cả vận
động và độ dày đều giảm).

IV. Chẩn đoán bệnh mạch vành
- Nếu theo ĐN tổn thương ĐMV quan trọng là hẹp trên 50% khẩu kính ĐMV
thượng tâm mạc thì so với chụp mạch vành SATGS có độ nhạy cảm là 74% 97% & độ đặc hiệu là 64% - 100% trong chẩn đoán bệnh mạch vành . Độ nhạy
cảm là cao nhất đối với tổn thương nhiều ĐMV (>90%) & thấp nhất đối với tổn
thương 1 ĐMV (60%-80%).
- So sánh các SATGS : Độ nhạy cảm toàn bộ của SATGS bằng dãn mạch có thể
thấp hơn GS thực thể hay bằng Dobutamine (khi một ĐMV bị tổn thương),
nhưng có thể giống (nếu tổn thương nhiều ĐMV). Tuy nhiên độ đặc hiệu thì cao
hơn các phương pháp khác.
- Xác định vị trí và độ rộng của vùng cơ tim TMCB : ước đoán ĐMV nào và bao
nhiêu ĐMV bị tổn thương thì khá tương hợp với kết quả chụp mạch vành
F. NHỮNG DẤU HIỆU VỀ ĐỘ NẶNG CỦA TMCB CƠ TIM TRONG
THỰC HIỆN NGHIỆM PHÁP GẮNG SỨC
ĐTĐGS

Mức độ
Độ nặng
Thời gian
Rối loạn chức
năng thất trái
toàn bộ
Rối loạn nhịp
Hồi phục

Thay đổi ST ở
nhiều chuyển đạo
Dương tính rõ
Thời gian gắng sức
< 4 phút
Giảm huyết áp

Rối loạn nhịp nặng
có thể xảy ra
Thời gian hồi phục
chậm
(> 8 phút)

DƯỢC CHẤT
SÂTGS
Nhiều vùng cơ tim

XẠ KÝ TIM
Nhiều vùng cơ tim

RL VĐV mới

Mất tưới máu vùng
mới

Thời gian gắng sức
ngắn
Dãn thất trái

Dãn thất trái

Kháng lại chất đối
kháng

Kháng lại chất đối
kháng

12


G. QUY TRÌNH THỰC HIỆN SATGS BẰNG DOBUTAMINE
I. Các bước thực hiện :
1. BN không ăn gì ( có thể uống thuốc ) 3 giờ trước đó .
2. Đặt 1 đường truyền tĩnh mạch .
3. Pha thuốc Dobu với muối đẳng trương hay Glucose 5% và tính toán để liều bắt
đầu : 5mcg /kg/phút .
4. Mỗi 3’, tốc độ truyền tăng : 10, 20, 30, 40 mcg/kg/phút. Nếu có tiêu chuẩn
ngừng nghiệm pháp , sẽ kết thúc nghiệm pháp trước khi đạt liều tối đa
5. Nếu mục tiêu chưa đạt được, sẽ dùng thêm Atropine. Hoặc tốc độ truyền Dobu
có thể tăng lên đến 50 mcg /kg/phút.
6. Nhịp tim và điện tâm đồ được theo dõi liên tục , đo HA ở mỗi mức truyền.
7. Hình ảnh có thể lưu thành 4 màn hình để tiện việc so sánh : góc trên trái (lúc
nghỉ ), góc trên phải ( liều thấp , thường là 10 mcg/kg/phút ) , góc dưới trái
( liều cao), góc dưới phải (lúc hồi phục)
8. Chất đối kháng với Dobu (Antidote): Esmolol 0,5 mg/kg hoặc Propranolol 0,1
mg/kg

II. Tiêu chuẩn dừng nghiệm pháp
- Xuất hiện vận động bất thường mới hay vùng vận động bất thường cũ tiến triển
xấu hơn.
- ST chênh lên trên điện tâm đồ .
- Nhịp tim cần đạt [ 85% x ( 220 – T), 70%: sau NMCT ].
- Đạt tốc độ truyền thuốc tối đa.
- Rối loạn nhịp thất nguy hiểm .
- Tác dụng phụ không chịu được : buồn ói , nhức đầu , đau ngực tăng dần, …
- HA tâm thu > 200 mmHg hoặc < 100 mmHg
HA tâm trương > 120 mmHg.

13


III. Tác dụng phụ – tai biến
♦ Hạ HA ( > 30mmHg) : do tính chất cường β2 của Dobu chứ không có ý nghĩa
bịnh mạch vành nặng như trong ĐTĐ GS .
♦ Đau ngực . Xử trí : ngưng Dobu , ngậm hoặc xịt dẫn xuất Nitrate
♦ Rối loạn nhịp thất nguy hiểm ( NTTT thường xuyên đa dạng , bộ 2 ,bộ 3 , nhịp
nhanh thất thoáng qua). Nhịp nhanh trên thất (cơn nhịp nhanh kịch phát trên
thất , rung nhĩ).
Xử trí : ngưng Dobu, nếu vẫn còn triệu chứng : dùng chẹn β
♦ Các tai biến đe dọa tính mạng : nhịp nhanh thất kéo dài, rung thất, vô tâm thu,
nhồi máu cơ tim.
♦ Biến cố lớn : + NMCT tử vong
+ NMCT không tử vong
+ Co thắt phế quản
♦ Lo lắng, run rẩy
♦ Choáng váng
♦ Khó thở
♦ Nóng bừng mặt
♦ Nhức đầu
♦ Buồn ói
♦ Hồi hộp
♦ Dị cảm
IV.

Những dạng đáp ứng co bóp khác nhau với Dobutamine

- Tăng sự co bóp và độ dày của thành
- Thiếu máu cục bộ : + Sự xuất hiện của những bất thường co bóp mới

+ Sự xấu đi của những bất thường co bóp đã tồn tại
trước đó
- Bốn đáp ứng :

+ Cải thiện kéo dài từ liều thấp đến cao
+ Đáp ứng 2 thì : Cải thiện ở liều thấp và xấu đi ở liều
cao
14


+ Hủy hoại thêm của vận động thành - hoặc ở liều thấp
hay chỉ
ở liều cao hơn
+ Không đáp ứng co bóp
H. QUY TRÌNH THỰC HIỆN SATGS BẰNG DYPIRIDAMOLE
I. Các bước thực hiện
1. Nhịn đói tối thiểu 3 giờ trước đó
2. Tránh dùng trà, cà phê, uống coca cola, những chất có chứa Xanthines, nitrates
24 giờ trước
3. Liều : 0,56 mg/ kg/ 4p. Ngưng thuốc trong 4p nếu kết quả âm tính -> dùng thêm
0,28 mg/ kg/ 2p
4. Nhịp tim, ĐTĐ, HA được theo dõi liên tục

II. Tác dụng phụ – tai biến
TDP :
Đau ngực
Nhức đầu
Chóng mặt
Khó thở
Buồn nôn

Nóng bừng mặt
Hạ HA
Tai biến : Vô tâm thu
Bloc NT II
NMCT tử vong hay không tử vong
Nhịp nhanh thất kéo dài

15


I. MỘT SỐ ĐIỂM LƯU Ý
- Vận động vùng bình thường ghi nhận ngoài cơn đau ngực không có nghĩa loại
trừ cơn đau thắt ngực không ổn định
- Quan sát vận động vùng cả trong thời kỳ ngưng thuốc . RLVĐV chậm trở về
bình thường cho phép nghĩ tới tổn thương ĐMV nặng
- Nếu lưu thành 4 màn hình để so sánh vận động vùng : góc trên trái (lúc nghỉ),
góc trên phải (liều thấp) , góc dưới trái (liều cao), góc dưới phải( hồi phục )
J.
I.
-

ƯU – KHUYẾT ĐIỂM
Ưu điểm :
Thực hiện được ở BN không thể làm ĐTĐ GS
Cho phép xác định vị trí của các vùng cơ tim TMCB
Giúp phát hiện vùng cơ tim còn sống (“stunning” hay “hibernating”)
Có độ nhậy cảm và đặc hiệu cao để chẩn đoán TMCB cơ tim do tổn thương
ĐMV quan trọng.

II. Khuyết điểm :

Hạn chế về mặt chất lượng hình ảnh nội mạc
Đối với BN bị suy chức năng tâm thu toàn bộ thất trái lúc nghỉ (có thể do bệnh
TMCB giai đoạn cuối, bệnh cơ tim hoặc bệnh van tim), SATGS kém đặc hiệu
trong việc chẩn đoán bệnh mạch vành .
Khi có 1 vùng bị RLVĐ sẽ khó đánh giá vận động của vùng kế bên
K. KẾT LUẬN
- SATGS là phương tiện không thể thiếu được trong chăm sóc BN bị bịnh mạch
vành .
- Để có được độ nhạy cảm ngày càng cao, người ta còn dùng thêm : THI (Tissue
Harmonic Imaging ) , tiêm chất contrast,… để thấy rõ nội mạc cơ tim hơn, siêu
âm qua thực quản, videodensitometry ,…
- Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bịnh mạch vành hiện nay vẫn là chụp mạch vành
- SA trong lòng ĐMV : có nhiều hứa hẹn . Được ghi nhận là có độ chính xác cao
hơn chụp mạch vành.

16