nghiên cứu đối chiếu phương pháp siêu âm tim stress bằng dobutamin

Nghiên cứu đối chiếu ph ơng pháp
siêu âm tim stress bằng Dobutamin
với chụp Động mạch vành trong
chẩn đoán bệnh tim thiếu máu cục bộ
Ngờihớngdẫnkhoahọc:
PGS.TS. Nguyễn Lân Việt

Nguyễn Thị Thu Hoài
Đặt vấn đề

BTTMCB :
XVĐM > Hẹp, tắc ĐMV > Giảm t ới máu cơ tim.
ở các n ớc PT:

Tỷ lệ tử vong cao.

Chi phí điều trị lớn.
ở VN:

Thống kê tại VTM:1994: 3,40 %
1995: 5,45 %
1996: 6,06 %

Đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán BTTMCB :

Lâm sàng, ĐTĐ 12 chuyển đạo, ĐTĐGS, Holter ĐTĐ,
y học hạt nhân, SÂ tim stress, chụp ĐMV.

Chụp ĐMV : Tiêu chuẩn vàng.
( Thăm dò chảy máu, phức tạp, đắt tiền, không phải cơ sở
nào cũng tiến hành đ ợc )

Cần có những thăm dò sàng lọc tr ớc khi chụp ĐMV.

Siêu âm tim stress

Harvey Feigenbaum, cuối thập niên 70.

Dùng siêu âm để khảo sát vận động thành thất trong các thời
kỳ nghỉ và stress, qua đó đánh giá chức năng t ới máu của ĐMV.

Kỹ thuật ghi hình số hoá ( Digital ).

Chẩn đoán BTTMCB, chẩn đoán cơ tim sống (viable
myocardium ).

ở Việt nam:

Siêu âm tim stress mới chỉ đ ợc thực hiện ở một vài BV lớn.

P.N.Sơn và cs. (1999) : 23 b/n, 7 bn chụp ĐMV.

Mục đích nghiên cứu
1-Khảo sát những biến đổi chủ yếu về tần số tim và
huyết áp trong quá trình siêu âm tim stress bằng
Dobutamin ở các bệnh nhân nghi ngờ BTTMCB.
2- Tìm hiểu vai trò chẩn đoán của ph ơng pháp siêu
âm tim stress bằng Dobutamin trong chẩn đoán
BTTMCB (có đối chiếu với ph ơng pháp chụp
ĐMV).
Tổng quan

Đặc điểm giải phẫu - chức năng ĐMV

ĐMV phải
ĐMV trái





Khi một nhánh
Khi một nhánh
ĐMV bị hẹp hoặc tắc
ĐMV bị hẹp hoặc tắc
hẳn =>
hẳn =>
l ợng
l ợng
máu tới nuôi
máu tới nuôi
vùng cơ tim t ơng ứng
vùng cơ tim t ơng ứng
bị giảm hoặc mất
bị giảm hoặc mất
.
.


phục hồi
phục hồi

Mức độ
Mức độ
= >
= >


Vùng cơ
Vùng cơ
phụ thuộc
phụ thuộc
tổn th ơng
tổn th ơng


tim đó
tim đó
vào
vào






không
không


Th/gian

Th/gian




phục hồi
phục hồi


tổn th ơng
tổn th ơng
mối liên quan giữa giảm l u l ợng vành
và hoạt động của cơ tim

Cơ tim choáng váng (đờ cơ tim) :

Cơ tim còn sống, ch a bị hoại tử, nh ng đờ đẫn, choáng váng
mặc dù đã đ ợc tái t ới máu: nhiều giờ, ngày, tuần.

SÂ: Cơ tim giảm vận động lúc nghỉ và tăng dần khi truyền
Dobutamin với liều tăng dần.

Cơ tim đông miên:

L u l ợng máu tới nuôi cơ tim ít => Cơ tim không hoại tử nh ng bị giảm
co bóp (cơ tim còn sống).

S. : H/ả giảm hoặc không vận động vùng thành tim khu trú.
Liều thấp Dobutamin ( 5-10 àg/kg/ph) : Tăng vận động.
Liều cao Dobutamin: Giảm vận động.

Cơ tim hoại tử:

Tắc ĐMV kéo dài.

Không có tuần hoàn bàng hệ.
mục đích của siêu âm tim stress
trong bệnh lý mạch vành


Chẩn đoán mức độ tổn th ơng ĐMV.

Chẩn đoán khả năng sống của cơ tim.
Quyết định thái độ điều trị hợp lý.
siêu âm tim stress bằng dobutamin

Tác dụng của Dobutamin:
> Tăng tần số tim, tăng sức co bóp cơ tim,
tăng huyết áp.
> Tăng công suất làm việc của tim.
( t ơng tự nh cơ chế gắng sức thể lực)


Tim bình th ờng:
Dobutamin làm tăng đồng đều vận động
các thành thất trái.


BTTMCB:
Xuất hiện RLVĐ thành ở vùng cơ tim t ơng ứng

với ĐMV bị hẹp tắc.
Một số nghiên cứu trên thế giới và ở Việt nam:

Trên thế giới :
Siêu âm tim stress với Dobutamin:
Marcovitz, Marwick, Patricia, Hennesy, Elhendy
Độ nhậy: 84 - 96%, độ đặc hiệu: 73 - 95%

Nghiên cứu trong n ớc :
12/1999 - P.N.Sơn và cs.: 23 bn - chụp ĐMV 7 bn.


Đối t ợng và ph ơng pháp nghiên cứu

Đối t ợng nghiên cứu:
42 bn nghi ngờ BTTMCB, không có tiền sử NMCT, ch a đ ợc phát
hiện bệnh ĐMV từ tr ớc bằng ph ơng pháp chụp ĐMV


Tiêu chuẩn loại bn:
- Đau thắt ngực không ổn định
- Đau thắt ngực trong vòng 24 giờ
- THA không kiểm soát đ ợc (HATT>220mmHg, HATTr > 110mmHg)
- Suy tim NYHA IV
- RL nhịp tim nặng: NTT/T chùm, NNT/T đa ổ, cơn NNT, NNTT, RN, cuồng nhĩ
- Hẹp đ ờng ra thất trái.
- Hẹp van ĐMC nặng ( TS xỉu, ngất )
- Các bệnh nội khoa nặng
- Chất l ợng hình ảnh siêu âm kém
Các b ớc tiến hành nghiên cứu

Hỏi bệnh - Khám -
XN
XQ - ĐTĐ - S. tim
ĐTĐ gắng sức
thảm chạy
SÂ tim stress
bằng
Dobutamin
Chụp ĐMV chọn lọc
( Mẫu bệnh án)
siêu âm tim stress bằng Dobutamin

Thiết bị:

Máy siêu âm CFM800, hãng Vingmed, đầu dò 3.3MHz-
1.8MHz, kỹ thuật second-harmonic, phần mềm xử lý
chuyên dụng, màn hình chia 4, đĩa quang từ.

Máy ghi ĐTĐ 12 chuyển đạo, máy theo dõi nhịp tim, HA,
ĐTĐ, SaO
2,
bơm tiêm điện, kim luồn, các thiết bị cấp cứu
tim phổi.

Thuốc :

Dobutamin, Atropin, dịch đẳng tr ơng, Nitroglycerin,
thuốc chẹn bêta, thuốc chẹn dòng canxi, ATP, các thuốc
cấp cứu tim mạch thiết yếu.
Quy tr×nh lµm siªu ©m tim stress

b»ng Dobutamin
0 3 6 9 12 15
S¢
S¢
S¢
S¢
S¢
Thêi gian
§o HA
§iÖn tim
LiÒu Dobutamine
(µg/kg/ph)
5
10
20
30
40 + Atropine
§¸nh gi¸ kÕt qu¶ cña S¢ tim stress víi Dobutamin
16 vïng thµnh tim theo Héi Siªu ©m Hoa kú
c¸ch ®¸nh gi¸ vËn ®éng thµnh tim trªn siªu ©m

c¸c d¹ng §¸p øng cña V§ thµnh tim víi Dobutamin
Lóc nghØ LiÒu thÊp LiÒu cao
B×nh th êng
ThiÕu m¸u
Ho¹i tö
§ê c¬ tim
§«ng miªn
Sơ đồ phân vùng t ới máu của các nhánh ĐMV chính
Trục dài cạnh ức

Trục ngắn
cạnh ức
Bốn buồng tim từ mỏm Hai buồng tim từ mỏm
ĐM
LTTr
ĐMLTTr
đoạn gần
ĐM mũ
ĐMVP
Chụp động mạch vành

Máy chụp mạch hai bình diện DIGITEX @2400.

Thuốc cản quang Telebrix 35,dụng cụ chụp ĐMV.

Chụp ĐMV chọn lọc ở các t thế chuẩn, theo ph ơng
pháp Seldinger, 2 đ ờng vào ( ĐM đùi và ĐM quay ).

Đánh giá tổn th ơng ĐMV (theo AHA 1998):
-
Vị trí ĐMV bị tổn th ơng.
- Số l ợng ĐMV tổn th ơng.
- Mức độ hẹp ĐMV.
ph ơng pháp Xử lý số liệu
Theo các thuật toán thống kê Y học
Phần mềm EPI-INFO 2000 của TCYTTG và
phần mềm SPSS 10.0
kết quả và bàn luận

Đặc điểm chung của các bệnh nhân:

- Giới: Nam: 32 bn (76,2%), Nữ : 10 bn (23,8%)
- Tuổi: 58,5

6,1 (từ 47 đến 74 tuổi)
- BMI : 22,5

2,4 (kg/m
2
)
- Các yếu tố nguy cơ:
+ THA : 61,9% + Hút thuốc lá : 35,7%
+ RL lipid máu : + Đái tháo đ ờng: 14,3%

CT:23,8%,

LDL-C:28,6%, + Béo phì : 7,1%


TG: 33,3%,

HDL:14,3%
+ Tiền sử gia đình có bệnh mạch vành: 2,4%
- Đau thắt ngực: ĐTN điển hình : 71,4%,
ĐTN không điển hình: 19,0%,
Không ĐTN : 9,5%


Kết quả điện tâm đồ gắng sức (ĐTĐGS):
- D ơng tính : 19 bn - Âm tính : 4 bn

Kết quả siêu âm tim stress bằng Dobutamin (SÂSD)
- D ơng tính : 23 bn - Âm tính : 19 bn

Kết quả chụp ĐMV:
- Hẹp ĐMV 50% : 23 bn ( 54,8% )
- Không hẹp hoặc hẹp ĐMV< 50%: 19 bn ( 45,2%)
- Số l ợng nhánh ĐMV bị hẹp :
1 nhánh :19,05%, 2 nhánh : 14,30%, 3 nhánh :19,05%
- Vị trí các nhánh ĐMV bị hẹp:
ĐMLTTr: 47,6%, ĐM mũ: 26,2%, ĐMVP: 28,6%
ĐMLTTr hay bị tổn th ơng nhất.
theo Multicenter Registry (1997): Tỷ lệ hẹp ĐMLTTr: 46%
Biến đổi của tần số tim trong quá trình SÂSD
77
83
94
111
121
129
142
95
0
20
40
60
80
100
120
140
160

0 5 10 20 30 40 40 +
Atropin
Kết thúc
nghiệm
pháp
Tần số tim (ck/ph)

Liều Dobutamin (microgam/kg/ph)

Tần số tim ở đỉnh stress: đạt 85,6% tần số tim lý thuyết tối đa

TS tim max tăng 57,4 ck/ph so với tr ớc khi truyền Dobutamin
(Phù hợp với tác giả n ớc ngoài: Marwick 1993)
C¸c møc liÒu
Dobutamin
(µg/kg/ph)
HATT
nhãm THA
(mmHg)
HATT
nhãm kh«ng
THA (mmHg)
HATTr
nhãm THA
(mmHg)
HATTr
nhãm kh«ng
THA (mmHg)
0 140,0
±

18,8 116,5
±
13,1 83,4
±
10,5 73,0
±
9,3
5 147,6
±
23,3 126,5
±
21,1 84,5
±
11,3 76,6
±
13,3
10 153,9
±
25,8 139,1
±
24,1 83,7
±
12,1 74,8
±
12,2
20 166,8
±
33,8 145,4
±
22,8 83,8

±
13,9 74,8
±
11,9
30 146,1
±
27,6 138,9
±
23,7 82,5
±
13,1 76,0
±
11,5
40 141,2
±
23,7 137,4
±
21,7 80,0
±
16,7 77,9
±
12,5
Sau tiªm Atropin
152,2
±
28,1 138,0
±
31,9 84,1
±
15,0 75,0

±
13,8
KÕt thóc nghiÖm ph¸p
130,0
±
16,6 114,8
±
20,7 79,9
±
8,6 74,0
±
9,5
BiÕn ®æi cña huyÕt ¸p trong qu¸ tr×nh S¢SD