Thay vinh khuyen cao ve thuoc chong huyet khoi trong phong va dieu tri huyet khoi compatibility mode

KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH QUỐC
GIA VỀ THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI
TRONG PHÒNG NGỪA VÀ ĐIỀU TRỊ
HUYẾT KHỐI
Trưởng TB: PGS.TS. Phạm Nguyễn Vinh
Ủy viên:
-GS.TS. Phạm Gia Khải
-GS.TS. Nguyễn Lân Việt
-GS.TS. Đặng Vạn Phước
-GS.TS. Huỳnh Văn Minh
-PGS.TS. Châu Ngọc Hoa
-PGS.TS. Đỗ Doãn Lợi
-PGS.TS. Trương Quang Bình
-PGS.TS. Nguyễn Văn Trí
-PGS.TS. Đinh Thu Hương

-PGS.TS. Hoàng Quốc Hòa
-PGS.TS. Nguyễn Quang Tuấn
-TS. Nguyễn Thị Hậu
-TS. Hồ Huỳnh Quang Trí
-TS. Phạm Mạnh Hùng
-BSCK II. Nguyễn Thanh Hiền
-BS. Huỳnh Thanh Kiều
-BS. Đinh Đức Huy


Kc của Hội Tim Mạch quốc gia về thuốc chống huyết khối trong phòng ngừa và đt huyết khối

Tương tác giữa các yếu tố cầm máu chính

-Thành mạch

-Protein huyết tương (yếu tố đông máu và yếu tố tiêu fibrin)
-Tiểu cầu
TL: Konkle BA et al. Hemostasis, Thrombosis, Fibrinolysis and Cardiovascular Disease. In Braundwald’ s Heart
Disease. ed by Libby P, Bonow RO, Mann DL, Zipes DP. Saunders Elsevier 2008, 8th ed, p. 2049-2075


Kc của Hội Tim Mạch quốc gia về thuốc chống huyết khối trong phòng ngừa và đt huyết khối

Cân bằng giữa tính chống huyết khối và tính tạo
huyết khối của nội mạc mạch máu

TL: Konkle BA et al. Hemostasis, Thrombosis, Fibrinolysis and Cardiovascular Disease. In Braundwald’ s Heart
Disease. ed by Libby P, Bonow RO, Mann DL, Zipes DP. Saunders Elsevier 2008, 8th ed, p. 2049-2075


Kc của Hội Tim Mạch quốc gia về thuốc chống huyết khối trong phòng ngừa và đt huyết khối

Điều hòa trương lực mạch máu qua trung gian sự cân bằng
yếu tố co mạch và yếu tố dãn mạch từ nội mạc

AD Pase: adenosine dipbosphatase
EDHF: endothelim derived hyperpolarizing factor
PAF: platelet activating factor
TXA2: thromboxarre A2
TL: Konkle BA et al. Hemostasis, Thrombosis, Fibrinolysis and Cardiovascular Disease. In Braundwald’ s Heart
Disease. ed by Libby P, Bonow RO, Mann DL, Zipes DP. Saunders Elsevier 2008, 8th ed, p. 2049-2075


Kc của Hội Tim Mạch quốc gia về thuốc chống huyết khối trong phòng ngừa và đt huyết khối

Chuỗi phản ứng đông
máu

-Tầm quan trọng:
•Yếu tố mô
•Tương tác giữa các đường đông máu
•Vai trò chính của thrombin

HMWK: high molecular weight kininogen
PL: phospholipid
PT: prothrombin
TF: tissue factor
PK: prekalllikrein
Th: thrombin

TL: Konkle BA et al. Hemostasis, Thrombosis, Fibrinolysis and Cardiovascular Disease. In Braundwald’ s Heart
Disease. ed by Libby P, Bonow RO, Mann DL, Zipes DP. Saunders Elsevier 2008, 8th ed, p. 2049-2075


Kc của Hội Tim Mạch quốc gia về thuốc chống huyết khối trong phòng ngừa và đt huyết khối

Vị trí tác động của 4 đường chống
huyết khối sinh lý chính và hệ
thống tiêu sợi huyết
-4 đường chính chống huyết khối
-Anti thrombin (AT)
-Protein C (PC)
-Protein S (PS)
-Tissue factor pathway inhibitor
(TFPI)

-Hệ thống tiêu sợi huyết
-Plasminogen
-Plasminogen activator (PA)
-Plasmin (PI)
-FDP: fibrin degradating products

TL: Schafer AI. Molecular Mechanisms of
Hypercoagulable States. Austin TX,
Landes Bioscience, 1997, pp 1-48


Kc của Hội Tim Mạch quốc gia về thuốc chống huyết khối trong phòng ngừa và đt huyết khối

Hoạt hóa tiểu cầu: chuỗi biến cố

A: Bình thường: tế bào nội mạc tiết các chất chống tiểu cầu PGI2
(prostacycin) và NO (nitric oxide)
B: Nội mạc mất do tổn thương thành mạch: tiểu cầu kết dính vào cấu
trúc dưới nội mạc
C: Hoạt hóa tiểu cầu kết dính, phóng thích: TXA2, ADP, Fibrinogen,
•VWF (Von Willebrand factor)

D: Cục máu tạo lập
TXA2: thromboxane A2
ADP: adenosine diphosphate
TL: Konkle BA et al. Hemostasis, Thrombosis, Fibrinolysis and Cardiovascular Disease. In Braundwald’ s Heart
Disease. ed by Libby P, Bonow RO, Mann DL, Zipes DP. Saunders Elsevier 2008, 8th ed, p. 2049-2075


Kc của Hội Tim Mạch quốc gia về thuốc chống huyết khối trong phòng ngừa và đt huyết khối

Fibrinogen nối liền hai tiểu cầu hoạt hóa

Fibrinogen nối kết tiểu cầu qua trung gian thụ thể GP IIb/IIIa
TL: Schafer AI. Tex Heart Inst J 1997; 24: 190


Kc của Hội Tim Mạch quốc gia về thuốc chống huyết khối trong phòng ngừa và đt huyết khối

Một vài định nghĩa
• Thuốc chống huyết khối (antithrombotics): ngăn ngừa và
điều trị huyết khối; bao gồm: thuốc kháng đông (anti
coagulants), thuốc chống kết tập tiểu cầu (anti platelets) và
thuốc tiêu sợi huyết (fibrinolytics)
• Thuốc kháng đông: tác động lên thrombin hoặc yếu tố Xa
hoặc nhiều yếu tố (TD: warfarin)
• Thuốc chống kết tập tiểu cầu: aspirin, clopidogrel,
prasugrel, ticagrelor
• Thuốc tiêu sợi huyết: phân hủy cục máu đông.
streptokinase, urokinase, r-tPA, tenecteplase


Kc của Hội Tim Mạch quốc gia về thuốc chống huyết khối trong phòng ngừa và đt huyết khối

Các thuốc chống kết tập tiểu cầu mới

PAR = protease- activated receptor (thụ thể thrombin chính ở tiểu cầu)
TL: Weitz JI et al. New Antithrombotic Drugs: antithrombotic therapy and prevention
of thrombosis. Chest 2012; 141: ed 120s- e151s.

Kc của Hội Tim Mạch quốc gia về thuốc chống huyết khối trong phòng ngừa và đt huyết khối

Các thuốc chống đông mới

AT: antithrombin
Dabigatran: ức chế trực tiếp Thrombin
TL: Weitz JI et al. New Antithrombotic Drugs: antithrombotic therapy and prevention of thrombosis. Chest
2012; 141: ed 120s- e151s.
Fondaparinux (ARIXTRA®): thuốc ức chế trực tiếp yếu tố Xa dạng tiêm mạch


Kc của Hội Tim Mạch quốc gia về thuốc chống huyết khối trong phòng ngừa và đt huyết khối

Các thuốc tiêu sợi huyết mới

TL: Weitz JI et al. New Antithrombotic Drugs: antithrombotic therapy and prevention
of thrombosis. Chest 2012; 141: ed 120s- e151s.


Kc của Hội Tim Mạch quốc gia về thuốc chống huyết khối trong phòng ngừa và đt huyết khối

Các thuốc ức chế trực tiếp yếu tố Xa

TL: Weitz JI et al. New Antithrombotic Drugs: antithrombotic therapy and prevention
of thrombosis. Chest 2012; 141: ed 120s- e151s.


Kc của Hội Tim Mạch quốc gia về thuốc chống huyết khối trong phòng ngừa và đt huyết khối

Các thuốc ức chế thrombin

TL: Weitz JI et al. New Antithrombotic Drugs: antithrombotic therapy and prevention
of thrombosis. Chest 2012; 141: ed 120s- e151s.


Kc của Hội Tim Mạch quốc gia về thuốc chống huyết khối trong phòng ngừa và đt huyết khối

Phòng ngừa và điều trị huyết
khối trên bệnh nhân rung nhĩ


Kc của Hội Tim Mạch quốc gia về thuốc chống huyết khối trong phòng ngừa và đt huyết khối

Các dạng rung nhĩ
1. Cơn (paroxysmal): < 7 ngày
2. Kéo dài (persistent) : > 7
ngày
3. Vĩnh viễn (permanent): sốc
điện chuyển nhịp thất bại
hoặc chưa thể thực hiện
4. Cả paroxysmal hoặc
persistent AF có thể tái diễn
(recurrent)
* lone AF : dùng cho người
< 60, không biểu hiện lâm
sàng hay siêu âm có bệnh
tim mạch bao gồm THA

TL : Circulation 2006 : 114 ; e 257 – e 354

16


Kc của Hội Tim Mạch quốc gia về thuốc chống huyết khối trong phòng ngừa và đt huyết khối

Tần suất rung nhĩ theo tuổi

TL : Circulation 2006 : 114 ; e 257 – e 354

17


Kc của Hội Tim Mạch quốc gia về thuốc chống huyết khối trong phòng ngừa và đt huyết khối

Tần suất rung nhĩ theo mức độ suy tim

TL : Circulation 2006 : 114 ; e 257 – e 354

18


Kc của Hội Tim Mạch quốc gia về thuốc chống huyết khối trong phòng ngừa và đt huyết khối

Nguy cơ tương đối đột quỵ và tử vong ở bệnh nhân
rung nhĩ so với người không rung nhĩ

TL : Circulation 2006 : 114 ; e 257 – e 354

19

Kc của Hội Tim Mạch quốc gia về thuốc chống huyết khối trong phòng ngừa và đt huyết khối

Điều trị rung nhĩ
3 mục tiêu :
Kiểm soát tần số thất
Phòng ngừa huyết khối thuyên tắc
Chuyển nhịp và duy trì

TL : Circulation 2006 : 114 ; e 257 – e 354

20


Kc của Hội Tim Mạch quốc gia về thuốc chống huyết khối trong phòng ngừa và đt huyết khối

Nguy cơ đột quỵ/RN dựa theo chỉ số CHADS2
CHADS2 criteria

0

CHADS2 score

1
2
3

Score

Congestive heart failure

1

Hypertension

1

Age ≥75 yrs

1

Diabetes mellitus

1

Stroke/transient ischaemic attack

2

4
5
6
0

5

10

15

20

25

30

Annual stroke rate (%)
Chads 2 score ≥ 2: kháng đông
Gage BF et al. JAMA 2001;285:2864–70

21


Kc của Hội Tim Mạch quốc gia về thuốc chống huyết khối trong phòng ngừa và đt huyết khối

Nguy cơ đột quỵ/RN dựa theo chỉ số
CHA2DS2-VASc
CHA2DS2-VASc
criteria

Score

CHA2DS2-VASc
total score

Rate of stroke/other TE
(%/yr) (95% CI)*

Congestive heart failure/

left ventricular dysfunction

1

0

0 (0–0)

Hypertension

1

1

0.6 (0.0–3.4)

Age 75 yrs

2

2

1.6 (0.3–4.7)

Diabetes mellitus

1

3

3.9 (1.7–7.6)

Stroke/transient ischaemic attack/TE

2

4

1.9 (0.5–4.9)

Vascular disease
(prior myocardial infarction, peripheral
artery disease or aortic plaque)

1

5

3.2 (0.7–9.0)

6

3.6 (0.4–12.3)

Age 65–74 yrs

1

7

8.0 (1.0–26.0)

Sex category (i.e. female gender)

1

8

11.1 (0.3–48.3)

9

100 (2.5–100)

*Theoretical rates without therapy corrected for the percentage of patients receiving Aspirin within each group,
assuming 22% reduction in risk with Aspirin
Adapted from Lip G et al. Chest 2010;137:263–72
22


Kc của Hội Tim Mạch quốc gia về thuốc chống huyết khối trong phòng ngừa và đt huyết khối

Sử dụng thuốc kháng đông phòng ngừa đột quỵ (1)

- Nguy cơ thấp (CHADS2 score = 0)
- Không điều trị kháng đông
- Bệnh nhân muốn điều trị: aspirin (75-325 mg/ng)
hoặc aspirin + clopidogrel

- Nguy cơ trung bình (CHADS2 score=1):

- Điều trị kháng đông (Loại IB)
- Bệnh nhân không thể sử dụng thuốc kháng đông :
aspirin + clopidogrel (loại IIB)


Kc của Hội Tim Mạch quốc gia về thuốc chống huyết khối trong phòng ngừa và đt huyết khối

Sử dụng thuốc kháng đông phòng ngừa đột quỵ (2)

- Nguy cơ cao (CHADS2 score ≥ 2)
- Điều trị kháng đông ( Loại IA)
- Bệnh nhân không thể sử dụng thuốc kháng
đông: aspirin + clopidogrel (Loại IB)


Kc của Hội Tim Mạch quốc gia về thuốc chống huyết khối trong phòng ngừa và đt huyết khối

Nghiên cứu ACTIVE-W
(Atrial Fibrillation Clopidogrel Trial with Irbesartan for Prevention of
Vascular Events)

• Hai nhóm:
– Clopidogrel + aspirin
– Warfarin

• Tiêu chí chính: đột quỵ, thuyên tắc hệ thống không
hệ thần kinh trung tâm, NMCT, tử vong do mạch
máu
• Kết quả:
– Warfarin hiệu quả hơn ASA + clopidogrel (p = 0,0003)

– Xuất huyết tương đương 2 nhóm

TL: Conolly S et al. Lancet 2006; 367: 1903-1912

25