Thay vinh dieu tri nhoi mau co tim cap (2012) compatibility mode

ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ
TIM CẤP: CẬP NHẬT 2012
PGS. TS. Phạm Nguyễn Vinh
Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch
Bệnh viện Tim Tâm Đức
Viện Tim Tp.HCM


Điều trị NMCT cấp: cn 2012

Các định nghĩa và sinh lý bệnh hội chứng
động mạch vành cấp (HCĐMVC)
Hội chứng động mạch vành cấp

Không ST chênh lên

ST chênh lên

NMCT
KSTC
Đau thắt
ngực
không ổn
định

NMCT không Q

NMCT có Q

TL: De Lemos JA et al. Hurt’s The Heart, 13th ed 2011, McGraw-Hill. p. 1328-1351

2


Điều trị NMCT cấp: cn 2012

Định nghĩa mới của ESC/ ACC/ AHA/
WHF/ WHO về nhồi máu cơ tim
Tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT cấp
1. Tăng và/hoặc giảm chất chỉ điểm sinh học hoại
tử cơ tim*; kèm một trong các biến đổi sau:
a. Triệu chứng TMCB
b. Xuất hiện sóng Q bệnh lý/ ECG
c. ST chênh lên hay sụp xuống
d. Rối lọan vận động vùng/ chẩn đoán hình ảnh
2. Giải phẫu bệnh phát hiện NMCT cấp
* Một trong các giá trị phải trên bách phân vị 99 mức cao
troponin
TL: Alpert JS et al. Definition of myocardial infarction. ESC/ACC/AHA/WHF/WHO 2007
3


Điều trị NMCT cấp: cn 2012

Dịch tễ học
• Tần suất mới mắc HC ĐMVC/KSTC >
HC ĐMVC/STC
• HC ĐMVC/KSTC nhập viện: 3/1000 dân
số
• Tử vong trong bệnh viện HC ĐMVC/STC
> HC ĐMVC/KSTC

• Tử vong vào tháng thứ 6: tương đồng giữa
2 thể bệnh (12% so với 13%)
• Vào năm thứ tư, tử vong HC
ĐMVC/KSTC > 2 HC ĐMVC/STC
TL: Bassand JP et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of non
ST segment elevation acute coronary syndrome. June 14, 2007
4


Điều trị NMCT cấp: cn 2012

Sinh lý bệnh
•
•
•

•
•

Mảng xơ vữa dễ tổn thương (the vulnerable plaque)
Huyết khối ĐMV (coronary thrombosis)
Bệnh nhân dễ tổn thương (the vulnerable patient):
- multiple sites of plaque rupture
-  various systemic markers of inflammation
-  coagulation system activation
Rối loạn chức năng dãn mạch của nội mạc
Các cơ chế thứ cấp làm tăng nhu cầu oxy cơ tim (td:
sốt, cường giáp, stress, tăng hoạt giao cảm…)

5

Điều trị NMCT cấp: cn 2012

Mảng xơ vữa ổn định so với mảng xơ
vữa không ổn định

TL: De Lemos JA et al. Hurt’s The Heart, 13th ed 2011, McGraw-Hill. p. 1328-1351
6


Điều trị NMCT cấp: cn 2012

Tương quan giữa YTNC, rối loạn chức năng
nội mạc, viêm với hội chứng ĐMVC

NFKB= nuclear factor Kappa B
ACE= angiotensin converting
enzyme
MCP1= monocyte
chemoattractant protein -1
CNP= C- type natriceretic peptide
UCAM= vascular cell adhesion
nukcule
PDGF= peatelet derived growth
factor

TL: De Lemos JA et al. Hurt’s The Heart, 13th ed 2011, McGraw-Hill. p. 1328-1351

7

Điều trị NMCT cấp: cn 2012

Biểu hiện lâm sàng
• Đau thắt ngực lúc nghỉ kéo dài (> 20 phút): 80%
• Đau thắt ngực nặng (CCS III) mới khởi phát
• Đau thắt ngực ổn định, nay nặng hơn (cơn xuất hiện gia 20%
tăng),
ít nhất CCS III
• Đau thắt ngực sau NMCT

TL: Van Domburg RT et al. J Am Coll Cardiol 1998; 31: 1534 - 1539
8


Điều trị NMCT cấp: cn 2012

Các phương tiện chẩn đoán
Khám thực thể
ECG – ECG gắng sức – Holter ECG
Các chất chỉ điểm sinh học (Biomarkers)
Siêu âm tim và phương tiện hình ảnh không xâm
nhập khác (xạ ký cơ tim, MRI)
• Chụp ĐMV có cản quang
•
•
•
•

9


Điều trị NMCT cấp: cn 2012

Các đặc điểm giúp nghĩ đau ngực là
do nghẽn ĐMV (1)
Khả năng cao
• Đã biết có BĐMV (đặc biệt mới PCI)
• Có cơn đau thắt ngực điển hình từ trước
• Thay đổi huyết động hoặc ECG/ lúc đau ngực
• ST chênh lên hay sụp xuống ≥ 1 mm
• T đảo, sâu, đối xứng trên nhiều CĐ ngực
• Men tim tăng hoặc giảm
PCI: nong ĐMV
TL: De Lemos JA et al. Hurt’s The Heart, 13th ed 2011, McGraw-Hill. p. 1328-1351
10


Điều trị NMCT cấp: cn 2012

Các đặc điểm giúp nghĩ đau ngực là do
nghẽn ĐMV (2)
Khả năng trung bình
• Cơn đau thắt ngực điển hình
• Đau thắt ngực không điển hình trên ĐTĐ
hoặc không ĐTĐ nhưng có ≥ 2 YTNC
• Nam
• Tuổi > 70
• Có bệnh mạch máu ngoài tim

• ST sụp 0,5-1 mm hoặc T đảo ≥ 1 mm
• Troponin tăng nhẹ, không lên hay xuống

TL: De Lemos JA et al. Hurt’s The Heart, 13th ed 2011, McGraw-Hill. p. 1328-1351


Điều trị NMCT cấp: cn 2012

Các đặc điểm giúp nghĩ đau ngực là
do nghẽn ĐMV (3)
Khả năng thấp
• Đau vùng ngực khi ấn
• T dẹt hoặc đảo < 1 mm
• ECG bình thường

TL: De Lemos JA et al. Hurt’s The Heart, 13th ed 2011, McGraw-Hill. p. 1328-1351
12


Điều trị NMCT cấp: cn 2012

Phóng thích chất chỉ điểm tổn thương
cơ tim ở HC ĐMVC/KSTC

TL: Bassand JP et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of non ST segment elevation acute coronary
syndrome. June 14, 2007
13


Điều trị NMCT cấp: cn 2012

Điều trị NMCT cấp: thời gian; lựa
chọn đúng phương tiện điều trị

14


Điều trị NMCT cấp: cn 2012

Giảm đau, khó thở, lo lắng
Morphine 2-4 mg TM
Thêm 2 mg/ 5-15 phút

O2 (2 -4 l/h ) nếu khó thở hay suy tim
An thần (bệnh nhân lo lắng)
o Chống ói mửa(TD: metoclopamide 5-10 mg TM có thể
dùng kèm opoids)
o Atropine(0,5 – 1 mg TM, tối đa 2 mg) hạ HA, tim chậm
o Oxygen (2-4 l/ph): thở kém, suy tim, sốc
15


Điều trị NMCT cấp: cn 2012

Tái lưu thông ĐMV: hàng
đầu/ NMCT cấp ST chênh lên

16

Điều trị NMCT cấp: cn 2012

Tiến
triển của
hoại tử
cơ tim
sau tắc
ĐMV

•

TL: Antman E M, Braunwald. In Braunwald’s Heart Disease, ed, by Libby, Bonow, Mann,
Zipes.WB Saunders 2008, 8th ed, p .1210

17


Điều trị NMCT cấp: cn 2012

Chiến lược tái lưu thông ĐMV
Bệnh viện có khả năng PCI

Xe cấp cứu

Bệnh viện không khả năng PCI

PCI tiên phát
Tiêu sợi huyết trước
vào viện

PCI cứu vãn

Thất bại

Thành
Công

Chụp ĐMV

PCI: Nong ĐMV

TL: Van de Werf F et al. Eur. H. Journal 2008; 29: 2909-2945

18


Điều trị NMCT cấp: cn 2012

Điều trò tái lưu thông ĐMV

Tái lưu thông ĐMV tất cả bệnh nhân NMCT/ STC < 12 giờ
Tái lưu thông ĐMV bệnh nhân NMCT > 12 giờ, nếu còn TMCB
Tái lưu thông ĐMV bằng PCI bệnh nhân ổn đònh > 12 – 24 giờ
PCI ĐMV tắc hòan toàn > 24 giờ bệnh nhân ổn đònh, không còn TMCB

 Facilitated PCI: đã bỏ
 Dấu hiệu TSH thất bại: ST giảm dưới 50% so với
mức ST cao nhất
 Rescue PCI: 12 giờ sau khởi phát
TL: Van de Werf F et al. Eur. H. Journal 2008; 29: 2909-2945

19


Điều trị NMCT cấp: cn 2012

Điều trị tái lưu thơng ĐMV/ can thiệp
ĐMV tiên phát (1)
Nong ĐMV tiên phát
Cần êkíp có kinh nghiệm, làm ngay

I
I

A
B

I

B

I

B

III

B

I

C

Abciximab

IIa

A

Tirofiban

IIb

B

Eptifbatide

IIb

C

Từ “ cửa tới bóng” < 90 phút hoặc < 2 giờ
PCI ngay/ bệnh nhân sốc hoặc bệnh nhân chống chỉ đònh tiêu sợi huyết
Điều trò chống kết tập tiểu cầu
Aspirin
NSAID and COX-2 selective inhibitors
Clopidogrel loading dose
GPIIb/IIIa antagonist

III: chống chỉ định

I: cần thực hiện

TL: Van de Werf F et al. Eur. H. Journal 2008; 29: 2909-2945
20


Điều trị NMCT cấp: cn 2012

Điều trị tái lưu thông ĐMV/ can thiệp
ĐMV tiên phát (2)
Điều trị chống thrombin
Heparin
Bivalirudin
Fondaparinux

I
IIa
II

C
B
B

Dụng cụ trợ thất
Thrombus aspiration

IIb

B

IIa

A

PCI cứu vãn
Tiêu sợi huyết thất bại ở bệnh nhân có vùng nhồi máu
rộng, thực hiện trong vòng 12 giờ đầu

TL: Van de Werf F et al. Eur. H. Journal 2008; 29: 2909-2945
21


Điều trị NMCT cấp: cn 2012

Điều trị tái lưu thơng ĐMV/ thuốc tiêu
sợi huyết (1)
Điều trò tiêu sợi huyết
Khi không có chống chỉ đònh và PCI không thực hiện ngay được

I

A

Nên dùng thuốc chuyên biệt trên fibrin

I

B

Điều trò TSH trước khi đến bệnh viện

IIa

A

Aspirine uống (tan trong nước hoặc nhai) hoặc tiêm mạch

I

B

Liều nạp clopidogrel nếu ≤ 75 tuổi

I

B

> 75 tuổi : khởi đầu bằng liều duy trì

IIa

B

Điều trò chống tiểu cầu kèm theo

TL: Van de Werf F et al. Eur. H. Journal 2008; 29: 2909-2945
22


Điều trị NMCT cấp: cn 2012

Điều trị tái lưu thơng ĐMV/ thuốc
tiêu sợi huyết (2)
Điều trò chống thrombin kết hợp
Với……

Enoxaparin tiêm mạch bolus, sau đó tiêm dưới da

I

A

Nếu không có enoxaparin, sử dụng heparin không phân đọan TM

I

A

IIa

B

Enoxaparin liều nạp TM, 15 phút sau Tdd. Nếu > 75 tuổi không liều nạp IIa

B

Với……
Fondaparinux liều nạp TM, tiếp theo tiêm dưới da 24 giờ sau

tiêm mạch, liều tiêm dưới da cần giảm

Heparin không phân đọan TM, có chỉnh liều

II a

C

TL: Van de Werf F et al. Eur. H. Journal 2008; 29: 2909-2945
23


Điều trị NMCT cấp: cn 2012

Chống chỉ định tiêu sợi huyết: tuyệt đối
Chống chỉ đònh tuyệt đối
Đột q xuất huyết hoặc đột q chưa rõ nguồn gốc, vào bất cứ thời
điểm nào
Đột q TMCB trong vòng 6 tháng
Bướu hoặc chấn thương hệ thần kinh trung ương
Mới phẫu thuật hoặc chấn thương đầu (trong vòng 3 tuần lễ)
Xuất huyết tiêu hóa trong vòng 1 tháng
Đang bò xuất huyết
Bóc tách ĐMC
Nơi chọc dò không đè ép được (TD: sinh thiết gan, chọc dò tủy sống)
TL: Van de Werf F et al. Eur. H. Journal 2008; 29: 2909-2945
24


Điều trị NMCT cấp: cn 2012

Chống chỉ định tiêu sợi huyết: tương đối

- Cơn thiếu máu não thoáng qua trong vòng 6 tháng
- Đang điều trị kháng đông uống
- Có thai hoặc sau sanh trong 1 tuần
- THA nặng (HATTh > 180 mmHg và/hoặc HATTr >
110 mmHg)
- Bệnh gan tiến triển
- Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng
- Loét tiêu hóa đang hoạt động
- Kháng với hồi sức (Refractory resuscitation)

TL: Van de Werf F et al. Eur. H. Journal 2008; 29: 2909-2945
25