Thay vinh chan doan va dieu tri ngat (2009) compatibility mode

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NGẤT
(KHUYẾN CÁO HỘI TIM MẠCH
CHÂU ÂU 2009)

PGS.TS. Phạm Nguyễn Vinh
Bệnh viện Tim Tâm Đức
Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch
Viện Tim Tp.HCM

1


Chẩn đoán và điều trị Ngất (khuyến cáo Hội Tim mạch Châu Âu 2009)

Định nghĩa
Ngất: mất tri giác thoáng qua (T- LOC) do
giảm tưới máu não toàn bộ thoáng qua; đặc
điểm là khởi phát nhanh, thời gian ngắn và
phục hồi hoàn toàn tự nhiên
T- LOC: Transient loss of conciousness
 Thời gian ngất # 20 giây; hiếm khi vài phút
 Vài tiền triệu/ ngất: nhẹ đầu, buồn nôn, toát
mô hôi, yếu, rối loạn thị giác
 Động kinh: giảm tưới máu cục bộ


TL: Moya A et al. Guidelines for the diagnosis and management of syncope (Version 2009). Eur. H.
Journal 2009; 30: 2631- 2671

2

Chẩn đoán và điều trị Ngất (khuyến cáo Hội Tim mạch Châu Âu 2009)

Ngất/ các nguyên nhân mất tri
giác thoáng qua

3
TL: Moya A et al. Guidelines for the diagnosis and management of syncope (Version 2009). Eur. H. Journal 2009; 30: 2631- 2671


Chẩn đoán và điều trị Ngất (khuyến cáo Hội Tim mạch Châu Âu 2009)

Các tình trạnh bệnh/ chẩn
đoán lầm với ngất

Cataplexy: giảm trương lực cơ, yếu người do sợ hay giận dữ
TL: Moya A et al. Guidelines for the diagnosis and management of syncope (Version 2009). Eur. H. Journal 2009; 30: 2631- 2671

4


Chẩn đoán và điều trị Ngất (khuyến cáo Hội Tim mạch Châu Âu 2009)

Phân loại ngất (1)

5
TL: Moya A et al. Guidelines for the diagnosis and management of syncope (Version 2009). Eur. H. Journal 2009; 30: 2631- 2671


Chẩn đoán và điều trị Ngất (khuyến cáo Hội Tim mạch Châu Âu 2009)

Phân loại ngất (2)

6
TL: Moya A et al. Guidelines for the diagnosis and management of syncope (Version 2009). Eur. H. Journal 2009; 30: 2631- 2671


Chẩn đoán và điều trị Ngất (khuyến cáo Hội Tim mạch Châu Âu 2009)

Phân loại ngất (3)

7
TL: Moya A et al. Guidelines for the diagnosis and management of syncope (Version 2009). Eur. H. Journal 2009; 30: 2631- 2671


Chẩn đoán và điều trị Ngất (khuyến cáo Hội Tim mạch Châu Âu 2009)

Sinh lý
bệnh/
Ngất

TL: Moya A et al. Guidelines
for the diagnosis and
management of syncope
(Version 2009). Eur. H.
Journal 2009; 30: 2631- 2671

8

Chẩn đoán và điều trị Ngất (khuyến cáo Hội Tim mạch Châu Âu 2009)

Ngất phản xạ (Reflex syncope)
(Ngất qua trung gian thần kinh)






Kiểu suy sụp áp lực mạch (vasodepressor type): hạ
huyết áp do mất co mạch khi đứng
Kiểu ức chế tim (cardio inhibitory type): tim chậm
hay vô tâm thu là chính
Kiểu hỗn hợp: cả 2 cơ chế trên
Vasovagal syncope: thường có tiền triệu (toát mô
hôi, tái nhợt, buồn nôn)
Thể không đặc hiệu (atypical form): khó chẩn đoán
bằng bệnh sử, cần tilt test

9
TL: Moya A et al. Guidelines for the diagnosis and management of syncope (Version 2009). Eur. H. Journal 2009; 30: 2631- 2671


Chẩn đoán và điều trị Ngất (khuyến cáo Hội Tim mạch Châu Âu 2009)

Hạ huyết áp tư thế đứng (OH)



Tổn thương hệ thần kinh tự chủ mãn tính: giảm co
mạch
Các triệu chứng của không dung nạp tư thế đứng
(orthostatic intolerance)







Xây xẩm, nhẹ đầu, tiền ngất
Yếu, mệt, mù mờ (lethargy)
Hồi hộp, toát mồ hôi
Rối loạn thị giác
Rối loạn thính giác (nghe kém, tiếng ve kêu trong tai)
Đau vùng cổ (vùng chân, vùng ngang xương cổ, vùng vai);
đau thắt lưng hoặc đau vùng trước tim.
10

TL: Moya A et al. Guidelines for the diagnosis and management of syncope (Version 2009). Eur. H. Journal 2009; 30: 2631- 2671


Chẩn đoán và điều trị Ngất (khuyến cáo Hội Tim mạch Châu Âu 2009)

Các hội chứng của không dung nạp tư
thế đứng có thể gây ngất (1)

11
TL: Moya A et al. Guidelines for the diagnosis and management of syncope (Version 2009). Eur. H. Journal 2009; 30: 2631- 2671

Chẩn đoán và điều trị Ngất (khuyến cáo Hội Tim mạch Châu Âu 2009)

Các hội chứng của không dung nạp tư
thế đứng có thể gây ngất (2)

12
TL: Moya A et al. Guidelines for the diagnosis and management of syncope (Version 2009). Eur. H. Journal 2009; 30: 2631- 2671


Chẩn đoán và điều trị Ngất (khuyến cáo Hội Tim mạch Châu Âu 2009)

Hai trường hợp hạ huyết áp tư thế đứng:
sơ khởi (initial) và cổ điển (classical)

13
TL: Moya A et al. Guidelines for the diagnosis and management of syncope (Version 2009). Eur. H. Journal 2009; 30: 2631- 2671


Chẩn đoán và điều trị Ngất (khuyến cáo Hội Tim mạch Châu Âu 2009)

Các hội chứng của không
dung nạp tư thế đứng





Hạ áp tư thế đứng cổ điển (classical OH): giảm HATTh ≥ 20 mmHg

và HATTr ≥ 10 mmHg trong vòng 3 phút đứng- N/n: suy hệ thần
kinh tự chủ, giảm thể tích
Hạ áp tư thế đứng sơ khởi (initial OH): giảm > 40 mmHg ngay khi
đứng
Hạ áp tư thế đứng chậm (delayed OH):




Người cao tuổi +++

Hội chứng tim nhanh tư thế đứng
(POTS: Postural orthostatic tachycardia syndrome)




Nữ ++
TS tim nhanh, > 30 phút; hoặc > 120 nhát/phút
Thường kết hợp hội chứng mệt mạn tính (Chronic fatigue syndom)
14

TL: Moya A et al. Guidelines for the diagnosis and management of syncope (Version 2009). Eur. H. Journal 2009; 30: 2631- 2671


Chẩn đoán và điều trị Ngất (khuyến cáo Hội Tim mạch Châu Âu 2009)

Ngất do tim



Loạn nhịp
Bệnh cấu trúc tim

15


Chẩn đoán và điều trị Ngất (khuyến cáo Hội Tim mạch Châu Âu 2009)

Dịch tễ: tần suất ngất/ cộng đồng

16
TL: Moya A et al. Guidelines for the diagnosis and management of syncope (Version 2009). Eur. H. Journal 2009; 30: 2631- 2671


Chẩn đoán và điều trị Ngất (khuyến cáo Hội Tim mạch Châu Âu 2009)

Tần suất ngất/ nguyên nhân






Ngất phản xạ: thường gặp nhất
Ngất do bệnh tim mạch: hàng 2
Người < 40 tuổi: ngất do hạ huyết áp tư thế
đứng hiếm gặp
Ngất hạ huyết áp tư thế đứng: thường ở
người cao tuổi

17


Chẩn đoán và điều trị Ngất (khuyến cáo Hội Tim mạch Châu Âu 2009)

Tần suất ngất trên quần thể chung,
khoa cấp cứu và đơn vị ngất (1)

18
TL: Moya A et al. Guidelines for the diagnosis and management of syncope (Version 2009). Eur. H. Journal 2009; 30: 2631- 2671


Chẩn đoán và điều trị Ngất (khuyến cáo Hội Tim mạch Châu Âu 2009)

Tần suất ngất trên quần thể chung,
khoa cấp cứu và đơn vị ngất (2)

19
TL: Moya A et al. Guidelines for the diagnosis and management of syncope (Version 2009). Eur. H. Journal 2009; 30: 2631- 2671


Chẩn đoán và điều trị Ngất (khuyến cáo Hội Tim mạch Châu Âu 2009)

Tần suất nguyên nhân ngất/tuổi

20
TL: Moya A et al. Guidelines for the diagnosis and management of syncope (Version 2009). Eur. H. Journal 2009; 30: 2631- 2671

Chẩn đoán và điều trị Ngất (khuyến cáo Hội Tim mạch Châu Âu 2009)

Chẩn đoán ngất



Cần phân biệt giữa ngất với tình trạng không ngất
Cần trả lời các câu hỏi:
 Mất tri giác hoàn toàn?
 Mất tri giác thoáng qua, khởi đầu nhanh và ngắn
hạn?
 Bệnh nhân hồi phục hoàn toàn, tự nhiên, không di
chứng?
 Bệnh nhân mất trương lực tư thế (postural tone)

21
TL: Moya A et al. Guidelines for the diagnosis and management of syncope (Version 2009). Eur. H. Journal 2009; 30: 2631- 2671


Chẩn đoán và điều trị Ngất (khuyến cáo Hội Tim mạch Châu Âu 2009)

Các điểm chính trong bệnh sử (1)




Các câu hỏi về tình trạng trước cơn ngất: tư thế
bệnh nhân, hoạt động, yếu tố dễ khởi phát (TD: chỗ
đông người, đứng lâu…)
Các câu hỏi về khởi đầu cơn ngất






Buồn nôn, ói, đau bụng, cảm giác lạnh, toát mồ hôi, chóng
mặt, mờ mắt….
Hồi hộp

Các câu hỏi về cơn ngất


Cách té ngã, màu da (tái, tím…), thời gian mất tri giác,
cách thở, cử động

22


Chẩn đoán và điều trị Ngất (khuyến cáo Hội Tim mạch Châu Âu 2009)

Các điểm chính trong bệnh sử (2)


Các câu hỏi về chấm dứt cơn ngất




Buồn nôn, ói, lú lẫn, nhức cơ, màu da, đau ngực, hỗn hợp

Các câu hỏi về bản thân bệnh nhân







Tiền sử gia đình đột tử, ngất
Tiền sử bệnh tim
Bệnh sử thần kinh (TD: Parkinson, động kinh..)
Bệnh chuyển hoá (TD: ĐTĐ)
Thuốc sử dụng (huyết áp, đau thắt ngực, trầm cảm…)
Khoảng cách giữa 2 lần ngất

23
TL: Moya A et al. Guidelines for the diagnosis and management of syncope (Version 2009). Eur. H. Journal 2009; 30: 2631- 2671


Chẩn đoán và điều trị Ngất (khuyến cáo Hội Tim mạch Châu Âu 2009)

Các trắc nghiệm giúp chẩn đoán












Xoa xoang cảnh
Trắc nghiệm bàn nghiêng
Theo dõi ĐTĐ: holter ECG, máy ghi ECG
(implantable loop recerder)
Khảo sát điện sinh lý
Trắc nghiệm ATP
Siêu âm tim và chẩn đoán hình ảnh khác
ECG gắng sức
Thông tim
Khám tâm thần
Khám thần kinh
24

TL: Moya A et al. Guidelines for the diagnosis and management of syncope (Version 2009). Eur. H. Journal 2009; 30: 2631- 2671


Chẩn đoán và điều trị Ngất (khuyến cáo Hội Tim mạch Châu Âu 2009)

Khám ban đầu: đặc điểm lâm
sàng, gợi ý chẩn đoán (1)

TL: Moya A et al. Guidelines for the diagnosis and management of syncope (Version 2009). Eur. H. Journal 2009; 30: 2631- 2671

25