Thay vinh chan doan va dieu tri dau that nguc on dinh (2007) compatibility mode

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ ĐAU THẮT NGỰC
ỔN ĐỊNH 2007: TỪ KHUYẾN CÁO ĐẾN THỰC
HÀNH LÂM SÀNG
(Diagnosis and treatment of stable angina 2007:
from guidelines to clinical practice)

PGS.TS Phạm Nguyễn Vinh
Viện Tim TP Hồ Chí Minh
BV Tim Tâm Đức


CHẨN ĐỐN VÀ ĐiỀU TRỊ ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH 2007: TỪ KHUYẾN CÁO ĐẾN THỰC HÀNH LÂM SÀNG

Bệnh án
Phạm T. N.
76 tuổi
Nữ
Cơn đau thắt ngực khi gắng sức từ 1 năm, giảm với điều trò nội khoa
Cao : 152 cm
Nặng : 82 kg
BMI: 35.5
THA 12 năm ; TBMMN 10 năm ; ĐTĐ 1 năm
Cholesterol : 334 mg%
TG : 153 mg%
LDL-c : 255 mg%
HDL-c : 49 mg%
- ECG :
nhòp xoang, TS 100/ph
T(-), ST < 1 mm nhiều chuyển đạo trước ngực
- Siêu âm tim :
PXTM 71%

Không rối loạn vận động vùng
Thất và nhó không lớn
Hình ảnh siêu âm rất mờ (p = 82 kg)
-

2


CHẨN ĐỐN VÀ ĐiỀU TRỊ ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH 2007: TỪ KHUYẾN CÁO ĐẾN THỰC HÀNH LÂM SÀNG

Bệnh nhân đến khám vì đau ngực :
Hỏi bệnh sử
Khám thực thể
Lượng giá yếu tố nguy cơ
=>

Khả năng bệnh ĐMV
(TD : thấp, trung bình, cao)

Tài liệu : ACC/AHA/ACP - ASIM Chronic Stable Angina Guidelines JACC Vol
33, No 7 1999, p.2098
3


CHẨN ĐỐN VÀ ĐiỀU TRỊ ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH 2007: TỪ KHUYẾN CÁO ĐẾN THỰC HÀNH LÂM SÀNG

KHẢ NĂNG BỊ BĐMV CHỈ DỰA VÀO TRIỆU CHỨNG
CƠ NĂNG, THEO TUỔI VÀ GIỚI TÍNH
Tuổi
(Năm)

Đau ngực
CĐTN không
CĐTN
không do BĐMV
điển hình
điển hình
Nam
Nữ
Nam
Nữ
Nam
Nữ
30 - 39
4
2
34
12
76
26
40 - 49
13
3
51
22
87
55
50 - 59
20
7

65
31
93
73
60 - 69
27
14
72
51
94
86
* Mỗi trò số biểu hiện phần trăm của BĐMV có ý nghóa phát hiện khi
thông tim.
Tài liệu:
N.Eng J Med 1979; 300:1350-8
Circulation 1981; 64:360-7
4


CHẨN ĐỐN VÀ ĐiỀU TRỊ ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH 2007: TỪ KHUYẾN CÁO ĐẾN THỰC HÀNH LÂM SÀNG

PHÂN LOẠI LÂM SÀNG CĐTN
°

°
°

CĐTN điển hình (chắc chắn)
1. Đau, tức sau xương ức với tính chất cơn đau và thời gian điển
hình

2. Xẩy ra khi gắng sức hoặc stress tình cảm
3. Giảm khi nghỉ hoặc sử dụng Nitroglycerine
CĐTN không điển hình (có thể có bệnh) : Chỉ 2 trong 3 tiêu
chuẩn trên
Đau ngực không do tim : Chỉ một hay không có tiêu chuẩn trên

TL : Diamond, JACC, 1983 (45)
5


CHẨN ĐỐN VÀ ĐiỀU TRỊ ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH 2007: TỪ KHUYẾN CÁO ĐẾN THỰC HÀNH LÂM SÀNG

Qui trình chẩn đốn ban đầu bệnh nhân đến khám vì đau thắt ngực (1)
Qui trình chăm sóc hội
chứng ĐMV cấp
Đau thắt ngực không ổn đònh

Lượng đònh lâm sàng

Nghi ngờ bệnh phổi

Bệnh sử, khám thực thể
ECG
Sinh hóa và huyết học

Xquang ngực
Nghi ngờ suy tim, tiền
sử NMCT, ECG bất
thường, lâm sàng bất
thường, THA hoặc ĐTĐ

Khảo sát TMCB

-Trấn an
-Gởi khám chuyên
khoa khác

ECG gắng sức
Hoặc
Stress hình ảnh bằng thuốc hay bằng
gắng sức
Lượng đònh lại triệu chứng có là do TMCB

Không chứng cớ triệu chứng là do TMCB

Siêu âm tim (hoặc ảnh cộng
hưởng từ – MRI) để khảo sát bất
thường cấu trúc và chức năng

Lượng đònh tiên lượng qua lâm sàng và trắc nghiệm không xâm nhập
Nếu chẩn đoán BĐMV đã chắc chắn,
nhưng chức năng thất chưa được
khảo sát
6
TL: Fox K et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris. Eur. Heart Journal 2006; 27: 1341 - 1381


CHẨN ĐỐN VÀ ĐiỀU TRỊ ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH 2007: TỪ KHUYẾN CÁO ĐẾN THỰC HÀNH LÂM SÀNG

Qui trình chẩn đốn ban đầu bệnh nhân đến khám vì đau

thắt ngực (2)
Nguy cơ thấp
Tử vong tim mạch < 1%/năm

Điều trò nội

Nguy cơ trung bình
Tử vong tim mạch < 1 - 2%/năm

Nguy cơ cao
Tử vong tim mạch > 2%/năm

Điều trò nội
+
Chụp ĐMV (tùy thuộc mức độ
triệu chứng và đánh giá lâm sàng

Chụp ĐMV nếu chưa
được thực hiện

Điều trò nội
Và
Chụp ĐMV (để khảo sát đầy đủ
nguy cơ và lượng đònh nhu cầu
tái lưu thông ĐMV
Không

Lượng đònh đáp ứng điều trò nội

Triệu chứng cơ năng kiểm soát chưa đủ; lượng

đònh khả năng tái lưu thông ĐMV (PCI hoặc BC
ĐMV)

Giải phẫu học ĐMV
nguy cơ cao, có chứng
cớ có lợi nếu tái lưu
thông
Có
Tái lưu thông ĐMV

7

TL: Fox K et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris. Eur. Heart Journal 2006; 27: 1341 - 1381


CHẨN ĐỐN VÀ ĐiỀU TRỊ ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH 2007: TỪ KHUYẾN CÁO ĐẾN THỰC HÀNH LÂM SÀNG

ĐIỀU TRỊ NỘI CĐTN ỔN ĐỊNH


Xác đònh và điều trò các yếu tố làm nặng (td: THA, cường giáp,
thiếu máu …)



Giảm các yếu tố nguy cơ.



Điều trò chống TMCB

8


CHẨN ĐỐN VÀ ĐiỀU TRỊ ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH 2007: TỪ KHUYẾN CÁO ĐẾN THỰC HÀNH LÂM SÀNG

Các xét nghiệm cần thực hiện nhằm khảo sát ban
đầu bệnh nhân đau thắt ngực (1)
Loại I (cho mọi bệnh nhân)
1. Cholesterol máu, triglyceride máu, HDL – C, LDL – C (mức
chứng cứ B)
2. Đường máu/ đói (mức chứng cứ B)
3. Huyết đồ (B)
4. Creatinine máu (C)
Loại I (tùy theo lượng đònh lâm sàng)
1. Chất chỉ điểm tổn thương cơ tim nếu nghi ngờ H/C ĐMV cấp
(mức chứng cứ A)
2. Chức năng tuyến giáp nếu lâm sàng nghi ngờ (mức chứng cứ C)
9

TL: Fox K et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris. Eur. Heart Journal 2006; 27: 1341 - 1381


CHẨN ĐỐN VÀ ĐiỀU TRỊ ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH 2007: TỪ KHUYẾN CÁO ĐẾN THỰC HÀNH LÂM SÀNG

Các xét nghiệm cần thực hiện nhằm khảo sát ban
đầu bệnh nhân đau thắt ngực (2)
Loại IIa
1. Trắc nghiệm dung nạp glucose qua đường uống (mức chứng
cứ B)

Loại IIb
1. Hs CRP (B)
2. Lipoprotein a, ApoA và ApoB (B)
3. Homocysteine (B)
4. HbA1c (B)
5. NT – BNP (B)
TL: Fox K et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris. Eur.
Heart Journal 2006; 27: 1341 - 1381

10


CHẨN ĐỐN VÀ ĐiỀU TRỊ ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH 2007: TỪ KHUYẾN CÁO ĐẾN THỰC HÀNH LÂM SÀNG

ECG gắng sức/ chẩn đốn đau thắt ngực
Loại I
1. Có triệu chứng đau thắt ngực kèm khả năng bò BĐMV trung
bình đến cao dựa theo tuổi, giới tính và triệu chứng (mức chứng
cứ B)
Loại IIb
1. Bệnh nhân có ST chênh xuống > 1mm trên ECG lúc nghỉ hay
đang uống digoxin (mức chứng cứ B)
2. Bệnh nhân có khả năng BĐMV thấp (< 10%) dựa theo tuổi,
giới tính và triệu chứng (mức chứng cứ B)
TL: Fox K et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris. Eur.
Heart Journal 2006; 27: 1341 - 1381

11

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐiỀU TRỊ ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH 2007: TỪ KHUYẾN CÁO ĐẾN THỰC HÀNH LÂM SÀNG

Các trường hợp cần ngưng ngay ECG gắng sức
Khi xuất hiện 1 trong các lý do:
1. Triệu chứng làm hạn chế gắng sức. Td: đau, mệt, khó thở, khập khiễng
cách hồi
2. Đau kèm thay đổi ST
3. Vì an toàn như:
a. ST sụp xuống (> 2mm: chỉ định tương đối; > 4mm: chỉ định tuyệt
đối)
b. ST chênh lên > 1mm
c. Loạn nhịp nặng
d. HA tụt > 10mm kéo dài
e. THA nặng (HA tthu > 250mmHg hoặc HA ttr > 115mmHg)
4. Hoàn thành mức tần số tim tối đa được dự trù
TL: Fox K et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris. Eur. Heart
12
Journal 2006; 27: 1341 - 1381


CHẨN ĐOÁN VÀ ĐiỀU TRỊ ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH 2007: TỪ KHUYẾN CÁO ĐẾN THỰC HÀNH LÂM SÀNG

Độ nhậy và độ chuyên biệt của các trắc nghiệm
chẩn đoán đau thắt ngực ổn định
Chẩn đoán bệnh ĐMV
Độ nhậy (%)
Độ đặc hiệu (%)
ECG gắng sức
68
77

Siêu âm tim gắng sức
80 – 85
84 – 86
Tưới máu cơ tim gắng sức 85 – 90
70 – 75
Siêu âm tim Dobutamine 40 – 100
62 – 100
Siêu âm tim dùng dãn
mạch 56 – 92
87 – 100
Tưới máu cơ tim dùng dãn
mạch 83 – 94
64 - 90
TL: Fox K et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris. Eur.
Heart Journal 2006; 27: 1341 - 1381

13


CHẨN ĐỐN VÀ ĐiỀU TRỊ ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH 2007: TỪ KHUYẾN CÁO ĐẾN THỰC HÀNH LÂM SÀNG

Khuyến cáo sử dụng trắc nghiệm gắng sức bằng hình ảnh
(siêu âm hoặc xạ ký) nhằm khảo sát ban đầu đau thắt ngực
(1)
Loại I
1. Bệnh nhân có bất thường ECG lúc nghỉ, blốc nhánh trái, ST
sụp xuống > 1mm, nhòp máy hoặc hội chứng Wolf –
Parkinson – White (mức chứng cứ B)
2. Bệnh nhân mà ECG gắng sức không kết luận được, chẩn
đoán còn nghi ngờ (mức chứng cứ B)

TL: Fox K et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris. Eur. Heart
14
Journal 2006; 27: 1341 - 1381


CHẨN ĐỐN VÀ ĐiỀU TRỊ ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH 2007: TỪ KHUYẾN CÁO ĐẾN THỰC HÀNH LÂM SÀNG

Khuyến cáo sử dụng trắc nghiệm gắng sức bằng hình ảnh
(siêu âm hoặc xạ ký) nhằm khảo sát ban đầu đau thắt ngực
(2)
Loại IIa
1. Đã có PCI hoặc BCĐMV (B)
2. Thay thế ECG gắng sức (B)
3. Thay thế ECG gắng sức ở bệnh nhân mức nhậy cảm thấp như
Nữ kèm đau không đặc hiệu (B)
4. Lượng đònh mức nặng của chức năng khi tổn thương trung bình
trên ảnh chụp ĐMV (C)
5. Tìm vùng TMCB dự trù tái tưới máu, trên bệnh nhân đã có
chụp ĐMV (B)
TL: Fox K et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris. Eur. Heart
15
Journal 2006; 27: 1341 - 1381


CHẨN ĐỐN VÀ ĐiỀU TRỊ ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH 2007: TỪ KHUYẾN CÁO ĐẾN THỰC HÀNH LÂM SÀNG

Khuyến cáo sử dụng siêu âm tim nhằm khảo sát ban
đầu đau thắt ngực
Loại I

1. Nghe tim thấy bất thường, nghi có bệnh van tim hoặc bệnh cơ
tim phì đại (mức chứng cứ B)
2. Nghi có suy tim (mức chứng cứ B)
3. Có tiền sử NMCT (mức chứng cứ B)
4. Có blốc nhánh trái, có sóng Q hoặc có biến đổi bệnh lý ECG
bao gồm blốc phân nhánh trái trước (C)

TL: Fox K et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris. Eur.
Heart Journal 2006; 27: 1341 - 1381

16


CHẨN ĐỐN VÀ ĐiỀU TRỊ ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH 2007: TỪ KHUYẾN CÁO ĐẾN THỰC HÀNH LÂM SÀNG

Khuyến cáo sử dụng Holter ECG (ECG di động)
nhằm khảo sát ban đầu đau thắt ngực
Loại I
1. Đau thắt ngực trên bệnh nhân nghi có loạn nhòp tim (mức
chứng cứ B)
Loại IIa
1. Nghi đau thắt ngực do co mạch (mức chứng cứ C)

TL: Fox K et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris. Eur.
Heart Journal 2006; 27: 1341 - 1381

17


CHẨN ĐỐN VÀ ĐiỀU TRỊ ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH 2007: TỪ KHUYẾN CÁO ĐẾN THỰC HÀNH LÂM SÀNG

Khuyến cáo sử dụng MSCT chụp mạch trong đau
thắt ngực ổn định
Loại IIb
1. Bệnh nhân khả năng BĐMV thấp kèm ECG gắng sức hoặc
trắc nghiệm stress hình ảnh không kết luận được

TL: Fox K et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris. Eur.
Heart Journal 2006; 27: 1341 - 1381

18


CHẨN ĐỐN VÀ ĐiỀU TRỊ ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH 2007: TỪ KHUYẾN CÁO ĐẾN THỰC HÀNH LÂM SÀNG

Khuyến cáo sử dụng chụp ĐMV nhằm chẩn đốn
đau thắt ngực ổn định (1)
Loại I
1. Đau thắt ngực ổn đònh, nặng (CCS > 3) kèm khả năng
bệnh ĐMV cao; đặc biệt khi điều trò nội không kiểm soát
được triệu chứng (chứng cứ B)
2. Sống sót sau đột tử (chứng cứ B)
3. Loạn nhòp thất nặng (chứng cứ C)
4. Bệnh nhân có tiền sử tái lưu thông ĐMV (PCI, BCĐMV),
có xuất hiện đau thắt ngực nặng hay vừa (C)

TL: Fox K et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris. Eur.
Heart Journal 2006; 27: 1341 - 1381

19

CHẨN ĐỐN VÀ ĐiỀU TRỊ ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH 2007: TỪ KHUYẾN CÁO ĐẾN THỰC HÀNH LÂM SÀNG

Khuyến cáo sử dụng chụp ĐMV nhằm chẩn đốn
đau thắt ngực ổn định (2)
Loại IIa
1. Cận lâm sàng không xâm nhập không kết luận được hoặc
tương phản trên bệnh nhân nguy cơ BĐMV trung bình đến
cao (chứng cứ C)
2.

Nguy cơ cao tái hẹp ĐMV sau PCI, nếu PCI được thực
hiện ở vò trí quan trọng của ĐMV (chứng cứ C)

TL: Fox K et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris. Eur.
Heart Journal 2006; 27: 1341 - 1381

20


CHẨN ĐOÁN VÀ ĐiỀU TRỊ ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH 2007: TỪ KHUYẾN CÁO ĐẾN THỰC HÀNH LÂM SÀNG

Lượng định nguy cơ (risk stratification) rất cần thiết
để có chỉ định điều trị và tiên lượng bệnh

21


CHẨN ĐỐN VÀ ĐiỀU TRỊ ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH 2007: TỪ KHUYẾN CÁO ĐẾN THỰC HÀNH LÂM SÀNG

Chỉ số thảm lăn (Treadmill score)
Duke Treadmill score = Thời gian gắng sức - (5 x ST chênh)
- (4 x chỉ số đau ngực)
Thời gian gắng sức : tính theo phút
ST chênh : tính theo mm
0 : không đau ngực
1 : có
2 : đau làm ngưng vận động
TD : 4 - (5x2) - (4x2) = -14
22


CHẨN ĐỐN VÀ ĐiỀU TRỊ ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH 2007: TỪ KHUYẾN CÁO ĐẾN THỰC HÀNH LÂM SÀNG

Lượng định nguy cơ dựa vào trắc nghiệm khơng xâm nhập (1)
Nguy cơ cao (tử vong hàng năm > 3%)
1. PXTM < 35%
2. Chỉ số thảm lăn nguy cơ cao (< -11)
3. Rối loạn chức năng thất trái nặng khi gắng sức (< 35%)
4. Vùng khiếm khuyết tưới máu rộng khi có stress (đặc biệt ở
vùng trước)
5. Nhiều vùng khiếm khuyết tưới máu vừa phải khi có stress
6. Rối loạn vận động vùng trên siêu âm (> 2 vùng) ở liều thấp
dobutamine (< 10mg/kg/phút) hoặc ở tần số tim thấp (< 120
phút)
Nguy cơ cao: điều trò nội và chụp ĐMV
TL: Gibbons RJ et al. ACC/AHA 2002 Guideline update for the management of patients with chronic stable
23
angina. www.acc.org

CHẨN ĐỐN VÀ ĐiỀU TRỊ ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH 2007: TỪ KHUYẾN CÁO ĐẾN THỰC HÀNH LÂM SÀNG

Lượng định nguy cơ dựa vào trắc nghiệm khơng xâm nhập (2)
Nguy cơ trung bình (tử vong 1-3%/ năm)
1. Rối loạn chức năng thất nhẹ hay vừa (PXTM 35 – 49%)
2. Chỉ số nguy cơ thảm lăn trung gian (-11 < chỉ số < 5)
3. Khiếm khuyết tưới máu khi có stress không kèm dãn TT hoặc
tăng thu nhận ở phổi (Thallium 201)
4. Rối loạn vận động vùng trên siêu âm < 2 vùng với liều cao
dobutamine
 - Điều trò nội
- Chụp ĐMV: tùy theo triệu chứng cơ năng và lượng đònh lâm
sàng
TL: Gibbons RJ et al. ACC/AHA 2002 Guideline update for the management of patients with chronic stable
24
angina. www.acc.org


CHẨN ĐỐN VÀ ĐiỀU TRỊ ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH 2007: TỪ KHUYẾN CÁO ĐẾN THỰC HÀNH LÂM SÀNG

Lượng định nguy cơ dựa vào trắc nghiệm khơng xâm nhập (3)
Nguy cơ thấp (tử vong < 1%/năm)
1. Chỉ số thảm lăn thấp (> 5)
2. Khiếm khuyết tưới máu thấp hoặc bình thường lúc nghỉ
hoặc với stress
3. Vận động vùng trên stress siêu âm tim bình thường
=> Điều trò nội

TL: Gibbons RJ et al. ACC/AHA 2002 Guideline update for the management of
patients with chronic stable angina. www.acc.org

25