Thay vinh chan doan va dieu tri bien chung tim mach cua HCCH va DTD compatibility mode

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG TIM MẠCH
CỦA HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA VÀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
(Diagnosis and management of cardiovascular
complication of metabolic syndrome and diabetes
mellitus)
PGS.TS Phạm Nguyễn Vinh
Viện Tim TP Hồ Chí Minh
Bệnh viện Tim Tâm Đức


CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG TIM MẠCH CỦA HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA VÀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Tầm quan trọng của hội chứng
chuyển hóa (HCCH)
 1988 – 1994 (> 20 tuổi): 23.9% tiêu chuẩn ATP III; 25,1% tiêu
chuẩn WHO/ HCCN*
 Nghiên cứu gần đây/ 439 trẻ em và người lớn béo phì**: HCCH
38.7%/ béo vừa; 49.7%/ béo nặng

TL:

* Ford ES et al. Diabetes Care 2003; 26: 575 – 81
** Weiss R et al. N Engl J Med 2004; 350: 2362 - 2374

2


CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG TIM MẠCH CỦA HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA VÀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Tầm quan trọng của Đái tháo đường
 Hiện nay: 150 triệu/ thế giới

 Năm 2025: gấp đôi (5.4% toàn bộ dân chúng)

TL: Wild S et al. Diabetes Care 2004; 27: 1047 - 1053

3


CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG TIM MẠCH CỦA HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA VÀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Đònh nghóa HCCH
YTNC
Béo phần bụng (Vòng bụng)
Nam
Nữ
+ Triglycerides
+ HDL-C
Nam
Nữ
+ HA
+ Đường máu lúc đói

Mức độ
> 102 cm (> 90 – Á châu)
> 88cm (> 80 – Á châu)
> 150 mg/dL
< 40 mg/dL
< 50 mg/dL
> 130/> 85 mmHg
> 110 mg/dL

TL : NCEP-ATP III. Guidelines. JAMA May16, 2001 - Vol 285, No 9, p. 1493
4


CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG TIM MẠCH CỦA HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA VÀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Các đặc điểm của HCCH
1. Béo trung tâm
2. Đề kháng Insuline
3. Rối loạn lipid máu
-  TG
-  LDL nhỏ, đậm đặc
-  HDL
4. THA
5. Tăng đông máu
6. Tình trạng viêm (CRP , IL – 6 )

5


CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG TIM MẠCH CỦA HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA VÀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Tần suất bệnh ĐMV ở người trên 50 tuổi
thay đổi theo HCCH và ĐTĐ




MS: hội chứng chuyển hóa (HCCH)
DM: đái tháo đường (ĐTĐ)

•

TL:

Alexander CM et al. Diabetes 2003; 52: 1210 - 1214

6


CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG TIM MẠCH CỦA HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA VÀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Sinh lý bệnh về bệnh tim mạch trên
b/n HCCH và ĐTĐ (1)
 Béo phì (béo phủ tạng ++): vai trò chính trong phát
triển HCCH
 Tế bào mỡ phủ tạng (visceral adipocytes):
* đề kháng insulin
*  rối loạn lipid máu
* THA
*  tiêu sợi huyết
* tiết cytokines (TNF - , interleukin 6) ->  CRP

7


CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG TIM MẠCH CỦA HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA VÀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Sinh lý bệnh về bệnh tim mạch trên
b/n HCCH và ĐTĐ (2)

- TNF : vai trò chính trong bệnh sinh của đề kháng
insulin/ tế bào mỡ
- TNF : giảm hoạt tính lipoprotein lipase (LPL) ->  TG, 
HDL,  LDL nhỏ

TL: Rosenson RS. New Approaches in the Intensive Management of Cardiovascular Risk in
the Metabolic Syndrome. Curr Probl Cardiol 2005; 30: 241 - 280
8


CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG TIM MẠCH CỦA HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA VÀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Khởi kích sinh lý bệnh nguy cơ tim
mạch do tế bào mỡ phủ tạng

FFA: acid béo tự do
TNF: yếu tố hoại tử bướu
PAI – 1 (plasminogen activator
inhibitor 1): chất ức chế sự
hoạt hóa plasminogen 1

TL: Rosenson RS. New Approaches in the Intensive Management of Cardiovascular Risk in
the Metabolic Syndrome. Curr Probl Cardiol 2005; 30: 241 - 280
9


CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG TIM MẠCH CỦA HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA VÀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Nguy cơ của đề kháng insulin
Nghiên cứu Framingham: đề kháng insulin làm gia tăng

 LDL, VLDL, IDL
 LDL nhỏ (dễ xâm nhập nội mạc thành mạch, do đó
dễ bò oxid hóa)

TL: Otvos JD et al. Circulation 2003; 108 (suppl IV) 740 - 741
10


CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG TIM MẠCH CỦA HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA VÀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

LDL – C và thành
phần của LDL gia
tăng theo số yếu
tố của HCCH

TL: Otvos JD et al. Circulation 2003;
108 (suppl IV) 740 - 741
11


CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG TIM MẠCH CỦA HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA VÀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Tăng xơ vữa động mạch do đề kháng
insulin
Đề kháng insulin (HCCH, ĐTĐ) làm gia tăng:
 Quá trình viêm
 Quá trình oxid hóa (oxidation)
=> Tăng xơ vữa động mạch

12

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG TIM MẠCH CỦA HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA VÀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Phòng ngừa và xử trí các yếu tố
nguy cơ tim mạch trên b/n HCCH






Điều trò thay đổi lối sống và giảm cân
Điều trò tăng nhậy cảm insulin và ổn đònh đường máu
Điều trò rối loạn lipid máu
Điều trò tăng huyết áp
Điều trò chống kết tập tiểu cầu

13


CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG TIM MẠCH CỦA HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA VÀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Các biến chứng tim mạch của ĐTĐ
 Biến chứng vi mạch:

- bệnh võng mạc
- bệnh thận
- bệnh thần kinh (neuropathy)
 Biến chứng mạch máu lớn:

- bệnh động mạch vành (ĐMV)
- bệnh mạch máu não
- bệnh mạch máu ngoại vi
 Suy tim
 Loạn nhòp tim: rung nhó và đột tử

14


CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG TIM MẠCH CỦA HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA VÀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Tầm quan trọng của bệnh tim mạch
trên b/n ĐTĐ


Hầu hết b/n ĐTĐ tử vong vì bệnh tim mạch; 80%
do xơ vữa động mạch



75% tử vong tim mạch/ ĐTĐ do bệnh ĐMV, 25%
do bệnh mạch máu não hay mạch ngoại vi

15


CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG TIM MẠCH CỦA HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA VÀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Gia tăng nguy cơ bệnh động mạch vành ở
b/n đái tháo đường type 2

TL: Haffner SM et al. N Engl J Med 1998; 339: 229 – 234
16


CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG TIM MẠCH CỦA HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA VÀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Cơ chế các bất thường mạch máu ở
b/n ĐTĐ
 Tăng đường máu
 Tăng Insulin máu


Stress oxid hóa



Rối loạn lipid máu



Trạng thái tăng đông, chống tiêu sợi huyết



Bất thường di truyền

TL : Heart Disease; WB Saunders 6th ed 2001, p 2134
17

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG TIM MẠCH CỦA HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA VÀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Sinh bệnh học của rối loạn lipid máu
do ĐTĐ

TL: Beckman JA et al.
Braunwald’s Heart Disease,
WB Saunders 2005, 7th ed p
1041
18


CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG TIM MẠCH CỦA HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA VÀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Điều trò giảm nguy cơ tim mạch trên bệnh
nhân đái tháo đường
 Thay đổi lối sống và chăm sóc có hiểu biết
(comprehensive management)
 Kiểm soát chặt đường huyết
 Điều trò rối loạn lipid máu
 Điều trò tăng huyết áp

19


CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG TIM MẠCH CỦA HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA VÀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Nghiên cứu STENO – 2/ bệnh nhân ĐTĐ 2

Phần trăm đạt mục tiêu điều trò
TL: Gaede P et al. N. Engl J Med 2003; 348: 383 - 393
20


CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG TIM MẠCH CỦA HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA VÀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Điều trò chống xơ vữa động mạch trên bệnh nhân
đái tháo đường

TL: Beckman JA et al. In Braunwald ‘s Heart Disease. WB Saunders 2005, 7th ed,
p.1035 - 1046
21


CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG TIM MẠCH CỦA HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA VÀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Biến chứng mạch máu lớn /
ĐTĐ
 Bao gồm: * bệnh ĐMV
* bệnh mạch máu não
* bệnh động mạch ngoại vi
 Tiên lượng xấu hơn/ so với b/n không ĐTĐ
 Tổn thương hệ thần kinh tự chủ ở ĐTĐ: giảm
triệu chứng đau ngực ở b/n ĐMV
 N/c UKPDS: rung nhó thường gặp ở b/n ĐTĐ –
hậu quả nguy cơ đột q tăng gấp 8 lần
22

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG TIM MẠCH CỦA HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA VÀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Chỉ đònh trắc nghiệm tìm BĐMV/ĐTĐ
 Tất cả b/n ĐTĐ > 5 năm: cần làm trắc nghiệm gắng sức
 TNGS cần làm ở b/n ĐTĐ < 5 năm trong các điều kiện sau*:
+ triệu chứng cơ năng về tim điển hình hay không điển hình
+ ECG lúc nghỉ gợi ý TMCT hay NMCT
+ bệnh mạch máu tắc nghẽn ở động mạch cảnh hay động mạch
ngoại vi
+ ít vận động, > 35 tuổi và dự đònh tập luyện thể lực
+ > 2 YTNC sau, ngoài ĐTĐ
- cholesterol > 240mg/dL, LDL > 160mg/dL, HDL < 35mg/dL
- HA > 140/90 mmHg
- thuốc lá
- tiền sử gia đình có BĐMV sớm
- có albumine niệu vi lượng
TL: Diabetes care 1998; 21: 1551 - 1568

23


CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG TIM MẠCH CỦA HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA VÀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Stress tests chẩn đoán BĐMV/ĐTĐ
 B/n không triệu chứng: giá trò tiên lượng dương sẽ thấp
(Bayes’ theorem)
 Tuy nhiên: ECG gắng sức/ b/n ĐTĐ dù không triệu
chứng đau thắt ngực (ADA, AHA/ACC)
 Echo Dobutamine, xạ ký cơ tim kèm dipyridamole: độ
nhậy và độ đặc hiệu cao hơn ECG gắng sức

24


CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG TIM MẠCH CỦA HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA VÀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Điều trò BĐMV/ b/n ĐTĐ: khó khăn và
tốn kém hơn so với b/n không ĐTĐ

25