Đánh giá tác dụng dự phòng đau sau phẫu thuật cột sống thắt lưng của pregabalin phối hợp với celecoxib

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRẦN TÚ ANH

ĐÁNH GIÁ TÁC DỤNG DỰ PHÒNG
ĐAU SAU PHẪU THUẬT CỘT SỐNG
THẮT LƯNG CỦA PREGABALIn PHỐI
HỢP CELECOXIB UỐNG TRƯỚC MỔ

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2017


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRẦN TÚ ANH

ĐÁNH GIÁ TÁC DỤNG DỰ PHÒNG
ĐAU SAU PHẪU THUẬT CỘT SỐNG
THẮT LƯNG CỦA PREGABALIn PHỐI
HỢP CELECOXIB UỐNG TRƯỚC MỔ
Chuyên ngành : Gây mê hồi sức

Mã số

: 60720121

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
TS.BS Nguyễn Trung Kiên

HÀ NỘI – 2017


LỜI CẢM ƠN

Luận văn này được hoàn thành với sự giúp đỡ của các thầy cô giáo, gia
đình, bạn bè. Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm
ơn tới:
Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn Gây mê hồi sứcTruờng đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện cho tôi trong qúa trình học tập.
Ban giám đốc, Khoa Gây mê hồi sức, Khoa Phẫu thuật cột sống -Bệnh viện
Quân Y 103
GS.TS. Nguyễn Hữu Tú - Chủ nhiệm bộ môn GMHS, Trường Đại học Y
Hà Nội, người đã tận tình dìu dắt và giúp đỡ em trong quá trình học tập và
hoàn thành luận văn.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc, lời tri ân tới thầy giáo –TS Hoàng Văn
Chương chủ nhiệm khoa gây mê hồi sức, thầy giáo- TS Nguyễn Trung Kiên phó
chủ nhiệm bộ môn gây mê hồi sức , thầy giáo-TS Trần Đắc Tiệp phó khoa gây mê
hồi sức bệnh viện Quân Y 103 , các thầy đã trực tiếp hướng dẫn , chỉ bảo tận
tình ,động viên giúp đỡ quan tâm và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá
trình nghiên cứu hoàn thành luận văn.
Xin cảm ơn tập thể khoa bộ môn gây mê Hồi sức, tập thể khoa phẫu thuật
thần kinh cột sống bệnh viện Quân Y 103 đã giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình

nghiên cứu. Xin gửi lời cảm ơn tới những bệnh nhân đã đồng ý tham gia nghiên
cứu để có thể cho tôi hoàn thành công trình nghiên cứu này.
Cuối cùng, tôi xin dành một lời tri ân đặc biệt gửi tới toàn thể hai bên gia
đình nội ngoại, anh em bạn bè, vợ yêu quý và con tôi đã động viên giúp đỡ tôi
trong suốt quá trình thực hiện luận văn này.
Trần Tú Anh


LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Trần Tú Anh, cao học khóa 24 Trường Đại học Y Hà Nội,
chuyên ngành Hồi sức cấp cứu, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của Thầy TS.BS. Nguyễn Trung Kiên.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở
nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 05 tháng 9 năm 2017
Người viết cam đoan

Trần Tú Anh


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT
: Trung bình cộng thực nghiệm
A/D

: Actual/Demand: Tỷ lệ thực tế/yêu cầu

ASA
BN

: Hội Gây mê Hoa Kỳ
(American Society of Anesthesiologists)
: Bệnh nhân

ECG

: Electrocardiography
Điện tâm đồ.

EtCO2

: (End- tidal) CO2 cuối thì thở ra.

FDA

: Food and Drug Administration
Hiệp hội thuốc và thực phẩm Hoa Kỳ

GMHS

: Gây mê hồi sức.

HA

: Huyết áp.

HATB

: Huyết áp trung bình

NC

: Nghiên cứu

NKQ

: Nội khí quản.

NMDA : N-methyl D - Aspartat
PCA

: Patient Controlled Analgesia
Phương pháp giảm đau do bệnh nhân tự kiểm soát

SD

: Độ lệch chuẩn

SpO2

: Độ bão hoà oxy máu mao mạch
(Saturation Pulse Oxygen)
: Visual Analog Scale

VAS

Điểm đau theo thang điểm nhìn đồng dạng
HOS

: Hẹp ống sống.


MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC HÌNH



9

ĐẶT VẤN ĐỀ
Giảm đau sau mổ luôn là một vấn đề mà bác sỹ gây mê hồi sức cũng như
các phẫu thuật viên quan tâm. Đau gây ra cảm giác khó chịu, gây lo lắng sợ
hãi cho bệnh nhân và gia đình. Đau còn gây ra hàng loạt các rối loạn tại các
hệ thống cơ quan như tuần hoàn, hô hấp, tiêu hóa, nội tiết, miễn dịch… từ đó
làm chậm quá trình hồi phục sau phẫu thuật. Đau cấp tính sau mổ nếu không
điều trị hiệu quả có thể tiến triển thành đau mạn tính, bệnh nhân phải chịu
đựng đau đớn dai dẳng ngay cả khi thương tổn ban đầu đã được giải quyết
hoàn toàn. Phẫu thuật cố định cột sống gây nhiều tổn thương lên khối cơ lưng,
lên hệ thống cân cơ, dây chằng và xương đốt sống nên cũng gây đau rất nhiều

sau mổ [1]. Vì thế đau sau mổ cột sống được coi là một loại phẫu thuật gây
đau nhiều sau mổ, chỉ sau phẫu thuật lồng ngực và bụng trên, tuy nhiên lại
chưa được chú ý.
Nhiều phương pháp giảm đau đã được áp dụng để điều trị đau sau phẫu
thuật mổ cột sống [2], [3], [4]. Gây tê ngoài màng cứng để giảm đau, đây là
phương pháp giảm đau hiệu quả nhưng có nhược điểm là khó khăn về kỹ thuật
đặt catheter ngoài màng cứng. Mặt khác có thể gây tụ máu ngoài màng cứng làm
chèn ép tuỷ sống. Gây tê tủy sống morphin liều thấp. Dùng thuốc họ morphin
đường toàn thân. Dùng các thuốc giảm đau chống viêm không steroid
(CVPS). Opioid vẫn được coi là tiêu chuẩn vàng trong giảm đau cấp tính tuy
nhiên dùng liều cao thuốc họ morphin có thể gây tăng tỷ lệ các tác dụng
không mong muốn như buồn nôn, nôn, ngứa, bí đái, giảm nhu động ruột, đặc
biệt là biến chứng ức chế hô hấp. Việc phối hợp nhiều phương pháp nhằm làm
tăng hiệu quả giảm đau, đồng thời giảm tác dụng không mong muốn của từng
phương pháp là mục tiêu của giảm đau cân bằng [5], [6]. Thường thuốc giảm
đau được dùng vào lúc kết thúc phẫu thuật và bệnh nhân có cảm giác đau.
Gần đây do hiểu biết về sinh lý đau do chấn thương, sự tăng nhạy cảm với
kích thích đau ở hệ thần kinh cảm giác ngoại vi và thần kinh trung ương dẫn


10

tới cảm giác đau. Do đó nếu dùng thuốc trước khi có kích thích đau có thể
làm giảm bớt hoặc ngăn chặn hiện tượng tăng cảm giác đau với kích thích tiếp
theo và có tác dụng dự phòng đau sau mổ.
Pregabalin là thuốc sử dụng phổ biến trong điều trị động kinh và giảm
đau mạn tính liên quan đến cơ chế thần kinh, cũng được xác định có tác dụng
giảm đau cấp tính cũng như giảm đau mạn tính sau mổ. Pregabalin có tác
dụng làm giảm hiện tượng tăng kích thích do tổn thương ở các neuron sừng
sau tủy, từ đó giảm nhạy cảm hóa trung tâm ở sau synap, pregabalin gắn với

tiểu đơn vị alpha2-delta của kênh canxi phụ thuộc điện thế ở neuron sừng sau
tủy, làm giảm canxi đi vào tận cùng thần kinh do đó làm giảm giải phóng các
chất dẫn truyền thần kinh [7]. Cơ chế tác dụng của celecoxib là ức chế tổng
hợp ban đầu enzyme cyclooxygenase-2 (COX-2). Ở nồng độ trị liệu trên
celecoxib tác dụng như một chất chống viêm, giảm đau và hạ sốt do ngăn cản
quá trình sản xuất các postanoid gây viêm thông qua ức chế COX-2. Thuốc
không có tác dụng trên các prostanoid được tổng hợp do kích hoạt COX-1, do
đó không ảnh hưởng tới quá trình sinh lý ở tế bào liên quan đến COX-1, đặc
biệt với dạ dày, ruột và tiểu cầu.
Trên thế giới cũng đã có nhiều công trình nghiên cứu chứng minh vai trò
giảm đau sau mổ của pregabalin và celecoxib [8], [9]. Ở Việt Nam có nghiên
cứu giảm đau trên bệnh nhân phẫu thuật ổ bụng và cột sống [10], [11] nhưng
chưa có tác giả nào nghiên cứu tác dụng dự phòng đau sau mổ của pregabalin
phối hợp với celecoxib trên bệnh nhân phẫu thuật cột sống vì vậy chúng tôi
tiến hành nghiên cứu: “Đánh giá tác dụng dự phòng đau sau phẫu thuật
cột sống thắt lưng của Pregabalin phối hợp với Celecoxib”.
1.

Đánh giá tác dụng dự phòng đau của Pregabalin phối hợp với Celecoxib
ở bệnh nhân uống trước phẫu thuật cột sống thắt lưng .

2.

Đánh giá tác dụng không mong muốn của phương pháp dự phòng này.


11

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN

1.1. SINH LÝ CẢM GIÁC ĐAU SAU MỔ
1.1.1. Định nghĩa đau
Theo hiệp hội chống đau quốc tế (International Association for the study
ò pain-IASP) đau là một cảm nhận thuộc về giác quan và xúc cảm do tổn
thương đang tồn tại hoặc tiềm tàng ở các mô gây nên và phụ thuộc vào mức
độ nặng, nhẹ của tổn thương ấy [12], [13].
Cảm giác đau có thể bắt nguồn từ bất cứ điểm nào trên đường dẫn
truyền cảm giác. Đường dẫn truyền này đã được biết rõ về mặt giải phẫu.
1.1.2. Đường dẫn truyền cảm giác đau
Cảm giác đau được dẫn truyền từ ngoại biên lên vỏ não thông qua hệ
thống các chặng sau (xem hình 1.1):

Hình 1.1: Sơ đồ dẫn truyền cảm giác đau theo Ketlet


12

1.1.2.1. Đường dẫn truyền từ các receptor nhận cảm giác đau vào tủy sống
Các nguyên gây đau tạo ra bởi các kích thích cơ học, nhiệt độ, hóa học
tác động lên các Receptor đau là các đầu tự do của tế bào thần kinh được phân
bố rộng trên các lớp nông của da và các mô mềm trong như màng xương
thành động mạch, mặt khớp, màng não [14], [15].
Cảm giác đau cấp được truyền từ các receptor nhận cảm đau về tế bào
thần kinh thứ nhất ở sừng sau tủy sống theo các sợi Aδ có myelin với tốc độ
6-30 m/giây, cảm giác đau mạn được truyền theo sợi C không có myelin với
tốc độ 0,5-2 m/giây. Ở mức tủy sống, các xung động của tổn thương cấp đi
lên hoặc đi xuống 1-3 đốt tủy và tận cùng ở chất xám sừng sau. Từ chất xám ở
sừng sau tủy sống, các sợi C tiết ra chất truyền đạt thần kinh là chất P (một
loại peptid thần kinh), có đặc điểm là chậm được bài tiết và chậm bị khử hoạt
do đó có thể giải thích vì sao cảm giác đau mạn tính có tính chất tăng dần và

vẫn còn tồn tại một thời gian sau khi nguyên nhân gây đau đã hết. Các
receptor đau này đều cảm nhận cảm giác đau mãn tính, chỉ riêng receptor đau
với hóa học và nhiệt độ mới có thể nhận cảm giác đau cấp. Các receptor không
có khả năng thích nghi, ngược lại khi bị kích thích liên tục các receptor đau này
cùng hoạt hóa làm ngưỡng đau ngày càng giảm [15], [12].
1.1.2.2. Đường dẫn truyền từ tủy lên não
Các xung động đau được dẫn truyền về tủy sống theo sợi A và C. Hai
sợi này đều có cấu trúc synap với các thân thần kinh ở sừng sau của tủy sống,
các thân thần kinh lại nối tiếp theo đường dẫn truyền hướng tâm lên thần kinh
trung ương qua các sợi A cùng bên. Các sợi A, C bắt chéo sang cột bên đối
diện để tiếp nối với 3 trung tâm chính ở dưới vỏ não là hệ limbic, vùng dưới
đồi và đồi thị, từ đó các xung động lên vỏ não.


13

Hình 1.2: Sơ đồ chung của các đường nhận cảm tổn thương
A. Tầng tủy sống: 1. Hạch tủy; 2. Dây sau; 3. Bó gai thị; 4. Bó gai lưới
B. Tầng hình não dưới: 5. Cấu tạo lưới
C. Tầng não giữa
D. Não: 6. Nhân bụng sau bên; 8. Đồi thị; 9. Hệ Limbic

1.1.2.3. Nhận cảm ở vỏ não
Từ tế bào thần kinh thứ 3 ở đồi thị đi lên vùng nền não và vùng cảm giác
đau của vỏ não. Vỏ não có vai trò quan trọng đánh giá đau về mặt chất, tại
đây cảm giác đau được phân tích và xử lý để tạo ra các đáp ứng ở vỏ não.
Tại các mô bị tổn thương hoặc sau mổ, sẽ có sự biến đổi về thể dịch như
xuất hiện các chất của phản ứng viêm như: Prostaglandin, bradykinin,
kallicrein, histamin đều là các chất gây đau góp phần làm tăng cảm giác đau,
tăng tốc độ dẫn truyền đau. Ngoài ra các receptor ở tạng đau do co thắt cơ

trơn dưới sự kiểm soát của hệ thần kinh tự động [16], [17].


14

1.1.3. Những yếu tố ảnh hưởng tới đau sau mổ
1.1.3.1 Ảnh hưởng của phẫu thuật
- Loại phẫu thuật: Thời gian và mức độ đau phụ thuộc rất nhiều vào
loại phẫu thuật như các phẫu thuật lồng ngực, phẫu thuật bụng trên rốn gây
đau nhiều nhất, tiếp theo là phẫu thuật vùng thận và cột sống. Đau khi hít
sâu sau phẫu thuật lồng ngực, bụng, thận là dữ dội nhất. Các phẫu thuật
khớp háng, khớp gối có thể đau tăng do sự co cơ. Ngược lại phẫu thuật ổ
nông ít đau hơn [18].
- Vị trí, phạm vi và thời gian phẫu thuật: Các đường rạch chéo gây đau
nhiều hơn đường rạch thẳng, rạch qua kẽ sườn đau nhiều hơn đường của
xương ức, phẫu thuật càng lớn và kéo dài càng gây đau nhiều hơn.
- Thời gian sau phẫu thuật: Đau nhiều nhất từ giờ thứ 3 đến giờ thứ 6 sau
mổ và đau nhất là ngày đầu tiên sau mổ, sau đó đau giảm dần ngày thứ 2, đau
ít hơn từ ngày thứ 3 sau mổ [19].
1.1.3.2. Ảnh hưởng của tâm sinh lý và cơ địa bệnh nhân
- Nhân cách, nguồn gốc xã hội, văn hóa, giáo dục là những yếu tố chủ
yếu có khả năng làm biến đổi nhận thức đau sau mổ.
- Sự lo lắng, môi trường bệnh viện làm tăng cảm giác đau.
- Chuẩn bị tốt trước mổ và giải thích của đau sau mổ làm bệnh nhân yên
tâm và tăng khả năng chịu đựng đau.
- Có ý kiến cho rằng học vấn cao cảm thấy đau ít hơn sau phẫu thuật
bụng [20].
1.1.3.3. Các ảnh hưởng khác
- Khi được giải thích, chuẩn bị tốt trước mổ khả năng chịu đau của bệnh
nhân sẽ tốt hơn.

- Dùng các thuốc giảm đau liều cao hơn trong gây mê thì sau mổ thường
đau ít hơn và không đau trong 4-6 giờ đầu sau phẫu thuật.


15

- Công tác chăm sóc bệnh nhân sau mổ và các phương pháp giảm đau
sau mổ tốt góp phần đáng kể tới giảm đau cho bệnh nhân.
1.1.4. Ảnh hưởng của đau lên các cơ quan
1.1.4.1. Trên tim mạch
Đau sau mổ làm tăng tần số tim, tăng HA, tăng sức cản ngoại biên, tăng
công cơ tim do tăng tiết catecholamin, tăng tiêu thụ oxy dễ gây thiếu máu cơ
tim, mất cân bằng cung cầu oxy của cơ tim đặc biệt đối với bệnh nhân có
bệnh mạch vành. Hơn nữa đau còn làm thay đổi phân phối máu tới cơ quan
dễ gây huyết khối tim mạch sâu do bệnh nhân không dám vận động sớm.
1.1.4.2. Trên thần kinh nội tiết
Đau gây ra lo lắng, sợ hãi, mất ngủ… Đau gây ra các đáp ứng với các đả
kích làm tăng tiết catecholamin, cortisol, glucagon, aldosteron, insulin gây
tăng đường máu, giữ muối nước trong cơ thể.
1.1.4.3. Trên hô hấp
Đau sau mổ bệnh nhân không giám thở sâu, ho mạnh dẫn đến hạn chế hô
hấp do giảm dung tích cặn chức năng và dung tích sống. Hậu quả là gây ra
thiếu oxy, tăng CO2 và làm tăng nguy cơ xẹp phổi, nhiễm trùng phổi.
1.1.4.4. Trên tiêu hóa
Hoạt hóa các thụ thể đau có thể gây ức chế phản xạ tủy tại hệ thống tiêu
hóa và làm chậm sự trở lại nhu động ruột. Hoạt hóa hệ thần kinh giao cảm cũng
làm chậm quá trình trở lại của nhu động dạ dày ruột sau mổ, từ đó có thể dẫn đến
liệt ruột cơ năng.
1.1.4.5. Ảnh hưởng trên hệ thống mạch máu, đông máu
Giảm nồng độ các chất chống đông tự nhiên và tăng nồng độ các chất

tiền đông máu (procoagulants), ức chế quá trình tiêu sợi huyết, tăng phản ứng


16

tiểu cầu và độ nhớt của huyết tương là những yếu tố góp phần làm tăng tỷ lệ
các biến chứng liên quan đến tình trạng tăng đông như thuyên tắc tĩnh mạch
sâu, tắc đoạn ghép mạch nhân tạo và thiếu máu và/hoặc nhồi máu cơ tim.
1.1.4.6. Hiện tượng tăng đau cấp tính do opioid
Các công bố gần đây cho thấy có thể tồn tại một đáp ứng nghịch thường đối
với opioid, khi mà dùng opioid thực tế có thể gây tăng cảm giác đau hơn là
giảm đau.
1.1.5. Đau sau phẫu thuật cố định cột sống thắt lưng

1.1.5.1. Đau sau phẫu thuật cố định cột sống thắt lưng
Phẫu thuật cố định cột sống thắt lưng được chỉ định cho các bệnh lý của
cột sống thắt lưng như thoát vị đĩa đệm, hẹp ống sống… đã điều trị nội khoa
mà không đỡ đau hoặc chấn thương gây mất vững cột sống [21]. Tổn thương
cột sống trong từng loại bệnh lý cũng có nhiều mức độ từ 1 tầng, 2 tầng hoặc
nhiều hơn. Các bệnh lý của cột sống gặp chủ yếu ở đoạn thắt lưng (tới 70%)
do đây là đoạn di động nhiều, biên độ di động lớn [22].
Có nhiều phương pháp phẫu thuật đối với các bệnh lý cột sống tuỳ theo
mức độ tổn thương thực thể, có thể mổ mở lấy nhân thoát vị, mổ nội soi lấy
thoát vị hoặc cố định cột sống. Phẫu thuật cố định cột sống cũng có nhiều
phương pháp kỹ thuật khác nhau. TLIF (transforaminal lumbar interbody
fusion) là một phương pháp bao gồm các bước cơ bản: Cố định cột sống, lấy
đĩa đệm và ghép xương liên thân đốt [21].
Phẫu thuật cố định cột sống gây nhiều tổn thương lên khối cơ lưng, lên hệ
thống cân cơ, dây chằng và xương đốt sống nên cũng gây đau rất nhiều sau mổ.
Ngoài đau sau mổ cột sống còn do co cơ, do tì đè vào vùng mổ… [1]. Vì thế

đau sau mổ cột sống được coi là một loại phẫu thuật gây đau nhiều sau mổ, chỉ
sau phẫu thuật lồng ngực và bụng trên, tuy nhiên lại chưa được chú ý. Theo


17

Benedetti [6] với bệnh nhân mở cung sau giải ép 70 - 80% đau khi nghỉ, thời
gian kéo dài trung bình đến 3 - 4 ngày sau mổ. Với phẫu thuật cố định cột sống,
mặc dù đã tiêu thụ lượng morphin 5.4

4.8 mg/giờ, nhưng theo Sevarino [23]

điểm đau VAS vẫn cao, trung bình là 62 (30 - 90). Cũng theo tác giả này đối với
bệnh nhân mở cung sau điểm đau VAS là 44
morphin 2.6

28 (30 - 100) sau khi đã dùng

2.0 mg/giờ. Ross còn khẳng định thêm rằng đau do giải ép thì

thấp hơn do cố định, với bệnh nhân mổ cố định liều morphin rất cao cũng không
giải quyết hết đau hoàn toàn, 24 giờ sau mổ điểm đau VAS vẫn 50 mặc dù đã
tiêm tới 50 mg morphin/ngày [24]. Bianconi cũng cho rằng phẫu thuật cố định
cột sống gây đau nhiều sau mổ, thường kéo dài ít nhất là 3 ngày (1 - 6 ngày),
điểm VAS khi nghỉ 4 giờ sau mổ là 73

9, đến ngày thứ 3 sau mổ là 35 [1].

1.1.5.2. Các phương pháp giảm đau sau mổ cột sống thắt lưng
 Gây tê vùng để giảm đau

- Gottschalk A [25] Gây tê ngoài màng cứng để giảm đau, đây là phương
pháp giảm đau hiệu quả nhưng có nhược điểm là khó khăn về kỹ thuật đặt
catheter ngoài màng cứng. Mặt khác có thể gây tụ máu ngoài màng cứng làm
chèn ép tuỷ sống
- Mack PF [26] Giảm đau bằng gây tê tủy sống morphin liều thấp là
phương pháp giảm đau tốt, tác dụng kéo dài, đang được nghiên cứu
- Ziegeler S [27] Tiêm thấm thuốc tê tại nơi phẫu thuật
 Dùng thuốc họ morphin đường toàn thân
- Hiệu quả giảm đau tốt
- Đường dùng: Tiêm bắp, tiêm dưới da, tiêm tĩnh mạch ngắt quãng hoặc
tiêm tĩnh mạch do bệnh nhân tự điều khiển.
- Dùng liều cao thuốc họ morphin có thể gây tăng tỷ lệ các tác dụng
không mong muốn như buồn nôn, nôn, ngứa, bí đái, giảm nhu động ruột, đặc


18

biệt là biến chứng ức chế hô hấp. Hơn nữa khi sử dụng morphin liều cao và
kéo dài có thể gây ra hiện tượng dung nạp morphin, tăng đau sau mổ [28] .
 Dùng các thuốc giảm đau chống viêm phi steroid (CVPS) [29].
- Hiệu quả đối với đau nhẹ, vừa, đau khu trú
- Ưu điểm: Có nhiều đường dùng như tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch, đặc
biệt là đường uống nên dễ dùng thuốc. Không có các tác dụng phụ nguy hiểm
như ức chế hô hấp, ngủ gà, gây nghiện, …
- Nhược điểm: Có một số tác dụng không mong muốn như dị ứng, các
tác dụng trên tiêu hóa, gây suy thận, rối loạn đông máu.
1.1.6. Phân loại cảm giác đau
Có nhiều cách phân loại đau:
* Theo sợi thần kinh dẫn truyền
- Đau nhanh (fast pain): Đau nhói, mạnh, khu trú, được dẫn truyền theo

sợi cảm giác A
- Đau chậm (slow pain): Đau âm ỉ, lan tỏa, gây cảm giác khó chịu được
truyền theo sợi C.
* Theo thời gian xuất hiện và duy trì:
- Đau cấp tính thường xảy ra với hệ thần kinh còn nguyên vẹn đau ngay
sau phẫu thuật cho đến ngày thứ 7 sau phẫu thuật. Đau cấp tính cũng có vai
trò sinh lý “tích cực” vì cảnh báo tổn thương mô, làm bệnh nhân cũng như
phần cơ thể bị đau bất động để phục hồi nhanh hơn. Tuy nhiên đau cấp
thường gây các dấu hiệu của hệ thần kinh thực vật như: Tăng HA, tăng nhịp
tim, vã mồ hôi, thở gấp, co thắt cơ, tăng bài tiết tiêu hóa…Khi lành vết
thương hoặc khỏi bệnh thì đau hết. Đau cấp tính nặng, tồn tại trong thời gian
dài thì trở thành đau mạn tính. Được coi là đau mạn tính khi đau kéo dài trên
3 tháng hoặc đau khi đã khỏi bệnh.


19

Đau cấp và đau mạn tính có thể cùng tồn tại hoặc trên nền đau mạn tính
có những đợt cấp tính. Những cơn đau mạn tính cũng dẫn tới rối loạn thần
kinh thực vật…
* Theo mức khu trú có đau nông đau sâu: Khác với đau nông đau chỉ tồn
tại ở bề mặt, đau sâu khu trú không rõ ràng và thường kèm theo buồn nôn, vã
mồ hôi, tăng HA.
* Theo bệnh lý:
Đau do viêm sau mổ và đau do thần kinh
Đau do viêm rất nhiều chất trung gian hóa học được sinh ra hiện đã xác
định tới 20 chất duy trì quá trình viêm.
- Đau do bệnh lý thần kinh: Gồm nhiều cơ chế khác nhau. Tổn thương 1
dây thần kinh ngoại biên do chấn thương, nhiễm khuẩn, rối loạn chuyển hóa
hoặc thiếu máu dẫn đến rối loạn trong việc giải phóng các chất dẫn truyền,

giảm hệ thống ức chế và tăng hệ thống hoạt hóa của các tế bào thần kinh tại
tủy sống, tại đồi thị hoặc vỏ não với các kích đau có thể đau liên tục hoặc đau
từng cơn.
1.1.7. Ngưỡng đau
Cường độ kích thích nhỏ nhất có thể gây ra được cảm giác đau được gọi
là ngưỡng đau. Cường độ kích thích gây ra được cảm giác đau có thể đo được
bằng nhiều cách nhưng phương pháp thường dùng nhiều nhất là dùng kim
châm vào da với áp lực nhất định (đo áp suất). Kết quả thí nghiệm cho thấy:
Các cường độ kích thích khác nhau người ta nhận thấy ở 1 người trung bình
thường có thể có tới 22 mức nhận biết khác nhau về độ đau (đi từ không đau
đến đau nhất)
Kết quả thấy ít có sự khác nhau giữa các cá thể về ngưỡng đau nhưng
ngược lại phản ứng với cảm giác đau lại rất khác nhau giữa các cá thể và các
chủng tộc. Nếu dùng nhiệt độ để kích thích gây đau thấy hầu hết mọi người


20

đều có cảm giác đau ở mức 450C.
1.2. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ ĐAU SAU MỔ
1.2.1. Phương pháp khách quan
Đau do thay đổi nồng độ các chất trong máu như các hormon được sản
xuất nhiều hơn khi đau với các mức độ khác nhau. Tuy nhiên phương pháp
này tốn kém và khó thực hiện với điều kiện hiện tại [14], [13].
Phương pháp tính lượng thuốc giảm đau mà bệnh nhân đã dùng qua hệ
thống PCA, PCEA như morphin các loại thuốc tê.
1.2.2. Phương pháp chủ quan
+ Thang điểm nhìn đồng dạng VAS (visual analoge scale) là phương
pháp tự lượng giá được sử dụng nhiều nhất hiện nay, có thể áp dụng cho trẻ từ
5 tuổi trở lên. Cường độ đau được lượng giá trên 1 đoạn thẳng dài 100 mm có

in hình, 1 đầu quy ước là không đau còn đầu kia là đau không thể chịu nổi, có
nhiều cách diễn tả tùy theo từ được lựa chọn đối với 2 cực và màu sắc. Thước
được chia thành 10 vạch ứng với mỗi vạch là 1 mức đau [30].

Hình 1.3: Thước đo độ đau bằng cách nhìn VAS
Hình tượng A (tương ứng 0 điểm): Không đau
Hình tượng B (tương ứng 1-3 điểm): Đau ít
Hình tượng C (tương ứng 4-6 điểm): Đau không chịu được
Hình tượng D (tương ứng 7-8 điểm): Đau dữ dội


21

Hình tượng E (tương ứng 9-10 điểm): Đau rất dữ dội

+ Thang điểm trả lời VRS (verbral rating Scale) chia thành 5 mức độ
theo cảm giác bệnh nhân có: không đau, ít đau, đau vừa, đau nhiều, đau nặng.
Thang điểm này có ưu điểm là đơn giản dễ áp dụng, phần nào nói lên mức độ
đau. Tuy nhiên nó vừa trừu tượng và bệnh nhân khó phân biệt 2 ngưỡng đau
gần nhau, cho nên dễ nhầm.
+ Thang điểm đau theo sự lượng giá và trả lời bằng số VNRS (Verbal
numerical rating scale): Bệnh nhân được hướng dẫn thang điểm đau (điểm 0
là điểm không đau, điểm 10 là điểm đau nhất) bệnh nhân được yêu cầu lượng
giá và trả lời bằng số tương ứng với mức độ đau của mình là bao nhiêu trong
các mức độ từ 0→10
Đau nên được đánh giá khi bệnh nhân nghỉ ngơi, tuy nhiên dấu hiệu chỉ
điểm cho sự đánh giá của giảm đau hiệu quả lại là đánh giá đau khi: Ho, lúc
hít thở sâu hoặc khi cử động (xoay trở, chuyển tư thế trên giường). Đau nên
được đánh giá một cách đều đặn trong thời kỳ sau mổ và có số lần đánh giá
thích hợp khi đau không được kiểm soát tốt hoặc có sự thay đổi về tác nhân

gây đau trong phương pháp điều trị giảm đau [31].
1.3. DỰ PHÒNG ĐAU SAU MỔ
1.3.1. Khái niệm
Khái niệm dự phòng đau được giới thiệu đầu tiên bởi Wall PD năm 1988
[32]. Tác giả này đề xuất rằng sử dụng thuốc giảm đau nhóm opioid hoặc tiêm
tại chỗ thuốc tê trước khi rạch da có thể làm giảm được sự nhạy cảm hóa
trung ương và do đó giảm được cường độ đau sau mổ. Đến những năm 90 của
thế kỷ XX, khi Crile và Lower đưa ra khái niệm dự phòng đau là ngăn chặn
các tín hiệu có hại trước khi rạch da phẫu thuật có thể có tác dụng bảo vệ thần
kinh trung ương chống lại đau sau phẫu thuật. Theo Crile kết hợp gây tê vùng


22

và gây mê toàn thể, đặc biệt là khi thực hiện kỹ thuật gây tê vùng trước khi có
kích thích đau, có ảnh hưởng tích cực hơn lên sự hồi phục sau phẫu thuật so
với bệnh nhân chỉ được gây mê toàn thể đơn thuần, các bệnh nhân được sử
dụng thuốc mê đường hô hấp vẫn cần được bảo vệ bằng gây tê vùng để tránh
kích thích liên tục hệ thần kinh trung ương làm tăng cường độ đau sau phẫu
thuật. Từ đó đến nay đã có nhiều công trình nghiên cứu đưa nhiều vào lâm
sàng để đánh giá tác dụng dự phòng đau sau mổ [33], [34].
1.3.2. Một số nghiên cứu về tác dụng dự phòng đau sau mổ
1.3.2.1. Thuốc giảm đau chống viêm không steroide (NSAID - Non steroide
anti inflamation drugs)
Một số thuốc trong nhóm này được chứng tỏ là có tác dụng dự phòng
đau như: Paracetamol, các thuốc kháng enzym COX2, refecocib, celecoxib…
Tác dụng dự phòng đau là do thuốc làm giảm phản ứng viêm tại nơi xảy
ra tổn thương thông qua tác dụng bất hoạt enzym Cyclooxygenase dẫn đến
ức chế tổng hợp Prostaglandin…
Reuben và cộng sự (2006) nghiên cứu trên 80 bệnh nhân phẫu thuật cột

sống được dùng celecoxib 400 mg uống 1 giờ trước khi phẫu thuật và sau đó
uống 200 mg mỗi 12 giờ sau phẫu thuật trong 5 ngày đầu thì nhận thấy nhóm
nghiên cứu giảm đau tốt hơn so với nhóm dùng giả dược kể cả thời điểm 1
năm sau phẫu thuật.
1.3.2.2. Thuốc giảm đau họ morphin
Thuốc này ức chế giải phóng chất P ở màng trước synap. Đây là thuốc
được chứng minh tác dụng dự phòng đau trên lâm sàng đầu tiên bởi nghiên
cứu của Wall PD [32]. Tác giả cho rằng dù gây mê toàn thân bằng thuốc mê
phối hợp với thuốc giảm đau dòng họ morphin ở liều thông thường có thể
giảm được quá trình dẫn truyền các chất kích thích đau từ ngoại biên vào tủy
sống nhưng không ức chế được hoàn toàn quá trình đó cho nên không kiểm


23

soát được quá trình nhạy cảm hóa thần kinh trung ương. Do vậy cần phải
dùng 1 liều lớn opioid trước khi rạch da mới có tác dụng kiểm soát sự nhạy
cảm hóa thần kinh trung ương và cho hiệu quả giảm đau tốt.
1.3.2.3. Thuốc tác dụng trên receptor NMDA và thuốc điều trị đau thần kinh
Receptor NMDA ở màng sau synap trong tủy sống và các vùng thần kinh
trên tủy sống có vai trò quan trọng trong dẫn truyền cảm giác đau cũng như
tăng cảm giác đau sau mổ. Chất chủ vận của NMDA là glutamat được giải
phóng ở trước synap khi có kích thích đau. Bên cạnh đó người ta còn thấy sự
hoạt hóa (R) này có vai trò quan trọng trong các bệnh lý đau mạn tính sau các
tổn thương cấp tính.
Các thuốc nhóm này tác động lên receptor theo 2 cơ chế: Đối kháng với
glutamat trên receptor hoặc ức chế giải phóng glutamat từ màng trước synap
làm cho receptor này không được hoạt hóa. Do đó nó có tác dụng giảm cảm
giác đau sau mổ.
Một số thuốc trong nhóm này đã được chứng minh trên thực nghiệm và

lâm sàng như: Ketamin, Gabapentin, Nefopam… [31], [35].
1.4. TỔNG QUAN VỀ DỰ PHÒNG ĐAU SAU MỔ CỦA PREGABALIN
VÀ CELECOXIB
1.4.1. Pregabalin trong dự phòng đau
Đã có nhiều nghiên cứu trên thế giới về tác dụng dự phòng đau
Pregabalin và có nhiều ý kiến khác nhau [36]. Pregabalin thuốc mới so với
gabapentin, pregabalin dường như có tác dụng giảm đau hiệu quả hơn với ít
tác dụng phụ hơn.
Moore và cộng sự (2009) nghiên cứu pregabalin cho đau cấp tính và mạn
tính ở người lớn dựa trên 19 nghiên cứu với 7003 người tham gia. Các thử
nghiệm ngẫu nhiên, mù kép báo cáo về hiệu quả giảm đau của pregabalin ,
với đánh giá chủ quan về sự đau đớn của bệnh nhân và kết quả cho thấy giảm
đáng kể mức độ đau cũng như nhu cầu thuốc giảm đau so với giả dược cho


24

đau sau phẫu thuật, đau thần kinh do tiểu đường và đau do xơ cơ [37].
Pregabalin được sử dụng như thuốc chống co giật nhưng cũng đã được sử
dụng như thuốc giảm đau đối với đau thần kinh và gần đây, để giảm đau sau
phẫu thuật, trong một nỗ lực để giảm tiêu thụ opioid và ngăn chặn sự tiến
triển đến đau mãn tính.
YuL và cộng sự (2013) đã nghiên cứu hiệu quả giảm đau pregabalin
,gabapentin đối với phẫu thuật cột sống dựa trên tài liệu của bảy nghiên cứu
có chất lượng kết quả phân tích cho thấy cả pregabalin và gabapentin có thể
làm giảm đáng kể mức tiêu thụ opioid giai đoạn hậu phẫu [38]. Agarwal và
cộng sự nghiên cứu một liều giảm đau trước phẫu thuật nội soi cắt túi mật
[39]. Các nghiên cứu so sánh ngẫu nhiên giữa pregabalin với giả dược dự
phòng đau trước bệnh nhân phẫu thuật cột sống [9], [38], [40]. Pregabalin 150
mg uống 2 giờ trước phẫu thuật giảm cường độ đau sau phẫu thuật cột sống,

giảm tiêu thụ morphin sau phẫu thuật cũng như giảm tác dụng phụ nôn buồn
nôn , buồn ngủ chóng mặt của morphin. Tại một nghiên cứu khác pregabalin
được sử dụng để giảm đau dự phòng cho phẫu thuật phụ khoa [41]. Hay có
những nghiên cứu kết hợp pregabalin với thuốc giảm đau khác đem lại hiêu
quả Choi [42], Reuben [43].Li 2017 [44].
1.4.2. Celecoxib trong dự phòng giảm đau
* Trên thế giới đã có nhiều tác giả nghiên cứu về hiệu quả giảm đau sau
phẫu thuật của celecoxib trên nhiều loại phẫu thuật khác nhau:
Reuben và cộng sự (2006) nghiên cứu trên 80 bệnh nhân phẫu thuật cột sống
được dùng 400mg celecoxib 1 giờ trước phẫu thuật và sau đó là 200mg mỗi
12 giờ sau phẫu thuật trong 5 ngày đầu và nhóm còn lại dùng giả dược trong
thời gian tương tự, kết quả celecoxib đã được chứng minh có hiệu quả giảm
điểm đau và dùng ít opioid sau phẫu thuật [45].
COX-2 NSAID đã được chứng minh là có hiệu quả giảm đau trong lúc
nghỉ ngơi và vận động [46].
Whelton [47] nghiên cứu tính an toàn và khả năng dung nạp của


25

celecoxib như ở người cao tuổi và người cao huyết áp hoặc bệnh tim mãn tính
có từ trước. Tác giả Ekman [48] và cộng sự đã nghiên cứu giảm đau trên bệnh
nhân phẫu thuật khớp gối .
Tác giả Recart A [49] và cộng sự đã nghiên cứu trên bệnh nhân phẫu
thuật tai mũi họng được uống celecoxib 400mg trước mổ 2 giờ kết quả
cho thấy: Nhóm được uống thuốc trước mổ có tác dụng giảm đau tốt hơn
nhóm chứng. Tác giả Stephan A Schug năm 2012 [50] nghiên cứu cho thấy
so với thuốc NSAIDS thì celecoxib ít ảnh hưởng tới đường tiêu hóa hơn, ít
làm tăng ngưng kết tiểu cầu, tổn thương trên tim mạch như nhau, thuốc không
ảnh hưởng tới bệnh nhân hen, tổn thương ở thận như nhau.

Tác giả Phần Lan Al-sukhun J và cộng sự [51] đã nghiên cứu bệnh nhân
phẫu thuật răng miệng uống 200 mg celecoxib trước phẫu thuật 1 giờ với
nhóm uống 400 mg ibuprofen kết quả cho thấy nhóm dùng celecoxib tác dụng
giảm đau tốt hơn nhóm dùng Ibuprofen
Tác giả người Iran Parviz Kashefi và cộng sự [52] đã nghiên cứu so sánh
tác dụng dự phòng giảm đau sau mổ của celecoxib với acetaminophen trên
bệnh nhân mổ chỉnh hình chi dưới. Kết quả cho thấy nhóm bệnh nhân uống
200mg celecoxib trước mổ 2 giờ có điểm đau VAS tại thời điểm 2h, 12h, 24h
nhỏ hơn nhóm uống acetaminophen 340mg trước mổ 2 giờ và tác giả kết luận
nhóm bệnh nhân dùng celecoxib có tác dụng giảm đau tốt hơn nhóm bệnh
nhân dùng acetaminophen .
* Tại Việt Nam đã có một số tác giả nghiên cứu đánh giá tác dụng dự
phòng giảm đau sau phẫu thuật của các thuốc NSAIDS và các thuốc tác động
qua receptor NMDA trên thần kinh trung ương như Nguyễn Bá Tuân (2012)
nghiên cứu tác dụng dự phòng đau của gabapentin trên 64 bệnh nhân phẫu
thuật ổ bụng kết quả nhóm nghiên cứu sử dụng lượng morphin thấp hơn có ý
nghĩa thống kê, tác dụng phụ cũng giảm hơn so với nhóm chứng [18], Nguyễn
Thị Lan [2], Nguyễn Đặng Xứng [53], Phạm Ngọc Quyên [54] và một số tác
giả khác đã nghiên cứu đánh giá về về tác dụng giảm đau sau mổ. Qua kết quả