Đánh giá kết quả điều trị vô sinh bằng phương pháp bơm tinh trùng vào buồng tử cung tại bệnh viện đại học y thái bình

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI BÌNH

NGUYỄN THỊ TUYÉT

NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ VÔ SINH BẰNG
PHƯƠNG PHÁP BƠM TINH TRÙNG VÀO
BUÔNG TỬ CUNG TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC
Y THÁI BÌNH

LUẬN ÁN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CÁP II

THÁI BÌNH - 2014


NGUYÊN THỊ TUYẾT

NGHIÊN CỨU ĐIÊU TRỊ VÔ SINH BẰNG
PHƯƠNG PHÁP BƠM TINH TRÙNG VÀO
BUỒNG TỬ CUNG TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC
Y THÁI BÌNH
Chuyên ngành: Sản phụ khoa Mã số

:

CK.62.72.01.3l
LUẬN ÁN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II
Hướng dẫn khoa học:
TS. Lê Hoàng PGS.TS. Ninh Văn Minh
THÁI BÌNH-2014

Sau 2 năm học tập và nghiên cửu, được sự giảng dạy, chì bảo tận tình của các Thầy giáo, Cô
giáo, các Nhà khoa học và sự nồ lực của bản thân, tôi đã hoàn thành chương trình học tập. Với lòng
kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn tới:
- Đảng uỷ, Ban Giám hiệu, Phòng Quản lý đào tạo Sau đại học, Bộ môn Phụ sản, Trung tâm
hồ trợ sinh sản Trường Đại học Y Dược Thái Bình đã tạo mọi điều kiện thuận lợi đố em hoàn thành
khoá học và thực hiện dề tài nghiên cứu của mình.
- Ban Giám đốc và các Khoa, Phòng của Bệnh viện Phụ Sản Tỉnh Thái Bình, Bệnh viện Đại
học Y Thái Bình đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong thời gian học tập.
- Em xin trân trọng cảm ơn GS.TS Nguyễn Đức Vy - Chủ tịch Hội đồng cùng các nhà
khoa học, các thầy cô trong hội đồng đà cho em những ý kiến đóng góp quý báu. Em xin tiếp thu và
chinh sửa nghiêm túc theo ý kiến cùa Hội đồng đế bản luận án của em được hoàn thiện hơn.

- Em xin trân trọng cảm ơn tới PGS. TS. Ninh Văn Minh và TS.Lê Hoàng, những
người Thầy đáng kính đã dành thời gian, trí tuệ, tận tâm hướng dẫn, chì bảo em trong suốt quá trình
học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án.
- Tôi xin trân trọng cảm ơn gia đình, bạn bè cùng các đồng nghiệp đã chia sẻ động viên tôi
trong quá trình học tập và nghiên cứu đế tôi hoàn thành bản luận án này. Xin trân trọng cảm ơn.
Thải Bình, ngày 28 tháng 12 năm 2014
Học viên

Nguyễn Thị Tuyết
Tôi xin cam đoan đây là cône trình nghicn cứu của ricng tôi và được tiến hành nghiêm túc.
Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ một
công trình nào khác.


Thúi Bình, ngày 28 tháng 12 năm 2014
Tác giã luận án

Nguyễn Thị Tuyết

BT

: Buồng trứng

BTC

: Buồng tử cung

BVBMVTSS

: Bảo vệ bà mẹ và trẻ sơ sinh

BVPSTW

: Bệnh viện Phụ Sản Trung ương

cc

: Clomiphene Citrate

CRNN

: Chưa rõ nguyên nhân

CTC

: Cổ tử cung

E2

: Estradiol

FSH

: Follicle Stimulating Hormone

GnRH

: Gonadotropin Releasing Hormone

GnRHa
HCBTĐN

: GnRH đồng vận
: Hội chứng buồng trứng đa nang

hCG

: human Chorionic Gonadotropin

hMG
HTSS

: human Menopausal Gonadotropin
: Hồ trợ sinh sản

ICSI
IU

: Intracytoplamic sperm Injection
: International Unit - Đơn vị quốc tế

IUI

: Intra Uterine Insemination (Bơm
tinh trùng vào buồng tử cung)

IVF

: In Vitro Fertilization
(Thụ tinh trong ổng nghiệm) : Kích

KTBT
LH

thích buồng trứng
: Luteinizing Hormone

LNMTC

: Lạc nội mạc tứ cung

NMTC

: Niêm mạc tử cung

PCOS

: Polycystic ovarian syndrome (Hội
chứng buồng trứng đa nang)


PĐ

: Phác đồ

PTTK
SÂ

: Phẫu thuật tiểu khung
: Siêu âm

SLTTSLR

: Sổ lượng tinh trùng sau lọc rửa

TC

: Tử cung

TT

: Tinh trùng

TTTON

: Thụ tinh trong ống nghiệm

vs

: Vô sinh

VTC
WHO

: Vòi từ cung
: World Health Organization (Tổ
chức y tế thế giới)


MỤC LỤC

Lòi cảm ơn
Lòi cam đoan
Danh muc chữa viết tắt
Muc luc
• •

Danh mục bảng
Danh mục biểu đồ •
Danh mục hình


TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHU LUC

/

Kêt qua có thai trên bệnh nhân so với các nghiên cứu khác .... 56



1
0

ĐẬT VẮN ĐỀ
Vô sinh là một vấn đề lớn của xã hội và là một lĩnh vực rất được quan tâm
hiện nay. Với sự tiến bộ cùa y học hiện đại, ngày nay đã có nhiều phương pháp hồ
trợ sinh sán ra đời nhằm cãi thiện kết quả điều trị, tăng cơ hội làm cha mẹ cho các
cặp vợ chồng vò sinh. Bơm tinh trùng đã lọc rửa vào buồng tử cung (Intra Uterine
Inseminasion - IUI) là một phương pháp được áp dụng khá phổ biến trong điều trị
vô sinh hiện nay, là phương pháp điều trị phù hợp với thực tiễn nền kinh tế Việt
Nam vì đây là một kỹ thuật tương đối đơn giản, thuận tiện, ít xâm lấn và chi phí
thấp. Nếu thực hiện đúng chỉ định và kỹ thuật, phương pháp này có thể giải quyết
được khoảng 50% các trường hợp điều trị vô sinh hiện nay vì đây là phươna pháp
họp lý nhất xét về mặt chi phí và hiệu quả. Đây cùng là phương pháp điều trị được
lựa chọn đầu tiên, nếu có chỉ định cho các cặp vợ chồng vô sinh trước khi đi đến
các kỹ thuật hồ trợ sinh sản khác phức tạp và tổn kcm hơn như IVF, ICSI.
Kỳ thuật IUI có lợi điểm lớn nhất là tinh trùng được lọc rửa và cô đặc với
mật độ cao, di động tốt và được bơm trực tiếp vào buồng tử cung, do vậy làm tăng
cơ hội có thai cho bệnh nhân. Mặt khác khi tinh trùng được bơm vào buồng tử cung
sẽ hạn chế được tác động bất lợi của môi trường acid ớ âm đạo và chất nhầy CTC.
Do đó IUI là một trong những phương pháp hồ trợ sinh sàn được chỉ định cho
những cặp vợ chồng vô sinh mà nguyên nhân do bất thường cổ tử cung, bất thường
tinh dịch đồ ở mức độ vừa và nhẹ, các tnrờng hợp vô sinh không rõ nguyên nhân,
vô sinh do rối loạn phóng noãn hay do kháng thể kháng tinh trùng. Đặc biệt, IUI
còn chỉ định cho các trường họp xin mẫu tinh trùng.
Theo các báo cáo trên thế giới và ở Việt Nam tỷ lệ thành công của phương

pháp 1UI dao động từ 8 - 30%, tùy theo từng trung tâm. Tỷ lệ thành
công của phương pháp này phụ thuộc vào rất nhiều yếu tố như: tuổi người
phụ nữ, thời gian vô sinh, nguvcn nhân vô sinh, số lượng nang noãn, độ dày


11

niêm mạc tử cung, số lượng và chất lượng tinh trùng và kỳ thuật thực hiện IUI.
Đồ đáp ứng nhu cầu điều trị vô sinh ngày càng tăng trong xã hội, Bệnh
viện đại học Y Thái Bình đã triển khai kỳ thuật 1UI từ năm 2008, đây là cơ sở
đàu tiên thực hiện kỹ thuật này tại tính Thái Bình, trung bình mồi năm thực
hiện khoảng 300 chu kỳ IUI, kết quá của phương pháp đã đcm lại niềm hạnh
phúc cho nhiều cặp vợ chồng vô sinh, hiếm muộn. Tuy mới thực hiện trong
thời gian gần đây nhưng IUI đã thực sự góp phần thành công đáng kể trong
điều trị vô sinh tại tinh Thái Bình, giúp cho người dân đờ tốn kém về chi phí
và thời gian để đi khám và điều trị ở tuyến trên. Mặc dù đã triển khai được
nhiều năm, năm 2011 đã có một nghiên cứu về tỷ lộ thành công của phương
pháp IUI nhưng kết quá đánh giá chưa thật đầy đù về tỷ lệ thành công và các
yếu tố liên quan đến kết quả điều trị vô sinh bàng phương pháp IUI tại đơn vị.
Vì vậy, tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu điều trị vô sinh bằng
phương pháp bơm tinh trùng dã lọc rửa vào buồng tử cung tại Bệnh viện
Đại học Y Thái Bình ” với 2 mục tiêu sau:
• • «

1.Nhận xét kết quả của phương pháp bơm tinh trùng đã lọc rửa vào buồng tử
cưng cho những cặp vợ chồng điều trị vô sinh tại Bệnh viện Đại học Y Thái
Bình từ ngày 01/01/2013 đến ngày 30/04/2014.
2.Mô tá một số yếu tổ liên quan đến kết quá có thai của phương pháp bơm tinh
trùng đã lọc rửa vào buồng từ cung tại Bệnh viện Đại học Y
Thái Bình.

CHƯƠNG 1
TÓNG QUAN
1.1.

Định nghĩa, nguyên nhân và tình hình vô sinh

1.1.1. Định nghĩa về vô sinh


1
2
Theo định nghĩa của tổ chức Y tế thế giới (WHO), vô sinh là tình trạng một
cặp vợ chồng không có thai sau một năm chung sổng, giao hợp bình thường mà
không áp dụng một biện pháp tránh thai nào [37],
Đổi với những trường hợp mà nguyên nhân vô sinh đã tương đổi rò ràng thì
việc tính thời gian không còn được đặt ra. Ví dụ: người phụ nữ bị vô kinh nguyên
phát, người đàn ông bị liệt dương thì đã được coi là vô sinh, hoặc với các cặp vợ
chồng mà vợ trên 35 tuổi, sau 6 tháng mong muốn mà không có thai cũng đã được
coi là vô sinh, cần được khám sớm đế có kế hoạch can thiệp điều trị, tiết kiệm thời
gian vì khi người phụ nữ càng lớn tuổi thì khá năng có thai càng khó khăn.
Vô sinh được chia làm hai loại:
- Vô sinh nguyên phát (VS1) là trường họp người phụ nữ chưa có thai lần nào.
Vô sinh thứ phát (VSII) là trước đó người phụ nữ đã có thai ít nhất 1 lần.
- Vô sinh nam là vô sinh nguyên nhân hoàn toàn do người chồng, vô sinh nữ
là nguyên nhân hoàn toàn do người vợ. Vô sinh không rõ nguyên nhân là
trường hợp cặp vợ chồng đã khám và làm tất cả các xét nghiệm thăm dò mà
không phát hiện được nguyên nhân vô sinh [37],
1.1.2. Nguyên nhân vô sinh
Có rất nhiều nguyên nhân gây vô sinh, từ cả phía người vợ lẫn người chồng

hoặc cả hai và đôi khi cũng không tìm ra được nguyên nhân. Vô sinh nữ chiếm
khoảng 30- 40%, vô sinh nam chiếm khoang 40%, do cả nam và nừ chiếm khoảng
10% và có khoảng 10% là không rõ nguyên nhân.
❖ Nguyên nhân vô sinh do nữ [36], [37]
- Vô sinh do vòi tử cung: Viêm tắc vòi tử cung
- Viêm nhiễm kéo dài ở đường sinh dục dưới làm cản trở tinh trùng gặp
noãn.
- Vô sinh do bất thường tử cung như tử cung dị dạng, u xơ tử cung, polip
buồng tử cung, dính buồng tử cung, không có tử cung, tử cung nhi tính.


13

- Vò sinh do yếu tổ CTC và miễn dịch: CTC chít hẹp, bất thường tư thế
CTC, viêm nhiễm CTC, polip CTC, chất nhầy CTC kém hoặc vô sinh do kháng thể
kháng tinh trùng.
- Vô sinh do rối loạn phóng noãn: Suy trục dưới đồi tuyến yên, rối loạn
phóng noãn (hội chứng buồng trứng đa nang), suy buồng trứng, tăng prolactin do u
tuyến yên.
- Vô sinh do lạc nội mạc tử cung.
- Vô sinh do các nguyên nhân khác như các bệnh nội tiết, do dị dạng đường
sinh dục dưới, do sang chấn tinh thần...
❖ Nguyên nhân vô sinh nam [36], [37]
- Nguyên nhân vô sinh trước tinh hoàn: bệnh của tuyến yên gày suy sinh
dục, rối loạn cương dương, không xuất tinh do yếu tố tâm lý, sau phẫu thuật niệu
dục, do yếu tố thần kinh, do sử dụng một số thuốc.
- Nguyên nhân tại tinh hoàn: Các bất thường di truyền, nhiễm sắc thể, tinh
hoàn lạc chồ, do độc tố, hóa trị liệu, tia xạ, nghiện rượu, phơi nhiễm với kim loại
nặng, giãn tĩnh mạch thừng tinh, viêm tinh hoàn, viêm mào tinh hoàn, viêm ống dẫn
tinh.

- Nguyên nhân sau tinh hoàn: tắc ống dẫn tinh, xuất tinh ngược dòng hoặc
không xuất tinh do chấn thương tủy hoặc bệnh đái tháo đường.
1.1.3. Tinh hình vô sinh trên thê giới và tại Việt Nam
1.1.3. ỉ. Tình hình vô sinh trên thế giới
Nghiên cứu dịch tề học đầu tiên về vô sinh là vào năm 1866, bởi Matthews
Duncan. Tỷ lệ vô sinh trong những thập niên 80, 90 của thế kỳ 20 đã được Irvinc
tồng hợp từ 9 nghicn cứu khác nhau [63] cho thấy sự dao động trong khoảng 12%
đến 20%, được thể hiện trong biểu đồ dưới đây:


1
4

Biểu đồ 1.1. Tỷ lệ cặp vợ chồng vô sinh theo báo cáo của các tác giả Ị63Ị Một
nghiên cứu gộp của Boivin, J., et al (2007) tổng hợp kết quá của 25 nghiên cứu
khác với cỡ mẫu lên tới 172 ngàn phụ nữ cho thấy tỷ lệ vô sinh chung ước tính là
9%, dao động trong khoảng 3,5% đén 16,7% ở những nước phát triển và từ 6,9%
đến 9,3% ở những nước kém phát triển [53].
Theo điều tra trên 4200 phụ nữ Phần Lan tuổi từ 30 đến 40. tý lộ vô sinh
chung là 15,4%, tỷ lệ vô sinh nỵuyên phát là 5%, tỷ lệ vô sinh thứ phát tăng theo
tuổi (từ 4,1% ở nhóm 30 tuổi lèn 9,9% ở nhóm 40 tuổi) [72],
Trên quần thể châu Á, một nghiên cứu tiến cứu tại Iran cho thấy tỷ lệ vô sinh
là 8% (95% CI: 3.2-15.0). Tỷ lệ vô sinh nguyên phát tăng lên theo các năm (từ 2,6
tới 4,3 và 5,5% cho các giai đoạn tương ứng 1985-1989, 1990-1994 và 1995-2000).
Tỷ lệ vô sinh thứ phát tính chung là 3,4% [72],
1.1.3.2. Tình hình vô sinh tại Việt nam
Ở Việt Nam việc xác định tý lệ vô sinh một cách chính xác là rất khó vì có
rất nhiều trường hợp các cặp vợ chồng vô sinh không đi khám ở các cơ sở khám
chữa bệnh chuyên khoa mà đi khám các thầy lang, thầy cúng hoặc các cơ sở y tể tư

15

nhân. Năm 2010 Nguyền Viết Tiến và cs điều tra trên 14.369 cặp vợ chồne trong độ
tuối sinh đẻ trcn cả nước cho thấy tý lộ vô sinh chung chiếm 7,7% trong đó 3,9% vô
sinh nguyên phát và 3,8% vô sinh thứ phát [38]
Theo Nguyễn Quốc Hùng (2010) nghiên cứu tại địa bàn huyện Ba Vì cho
thấy tỷ lệ vô sinh chung chiếm 11,02% trong đó vô sinh nguyên phát chiếm
31,91%; vô sinh thứ phát chiếm 68,02%, nguyên nhân vô sinh do vợ chiếm 39,14%,
do chồng chiếm 37,45%, do cả hai vợ chồng chiếm 18,29% và 5,12% không rõ
nguyên nhân [16].
Kết quá nghiên cứu của Nông Minh Hoàng (2009) nghiên cứu thực trạng vô
sinh tại 4 tỉnh phía Bẳc năm 2009 cho thấy tý lệ vô sinh chung của 4 tỉnh phía Bắc
Việt Nam là 7,1% trong đó vô sinh nguyên phát là 50,6% và vô sinh thứ phát là
49,4% [11],
Theo nghiên cứu của Đồ Thị Kim Ngọc (2010) cho thấy tỷ lệ vô sinh chung
của thành phố cần Thơ năm 2009 là 5,6%, trong đó vô sinh nguyên phát chiếm
44,6%, vô sinh thứ phát chiếm 55,4% [25],
1.2.

Sinh lý sụ thụ thai và làm tổ của trứng

1.2.1. Định nghĩa sự thụ thai
Sự thụ thai bao gồm hai quá trình sự thụ tinh và làm tổ của trúng.
Thụ tinh là sự kết hợp của một tế bào đực (tinh trùng) và một tế bào cái
(noãn) để tạo thành một tế bào mới là trứng. Trứng sẽ làm tổ đế phát triển thành thai
và phần phụ của thai [23], [47].
1.2.1.1. Noãn bào
Buồng trứng có các nang noãn nguycn thủy. Trẻ gái từ khi mới sinh có từ
1.200.000 - 1.500.000 nang noãn nguyên thủy. Tuy vậy từ dậy thì đến mãn kinh chỉ

có khoảng 400 - 500 nang trương thành, số còn lại thoái hóa và teo đi. Nang nguyên
thùy phát triến thành nang Dc Graff. Trong nang Dc Graff có noãn và tế bào hạt.
Noãn trường thành phải có đường kính từ 100 - 150jum. Nó được phóng ra từ nang
Dc Graff với nhiều lớp tế bào hạt xung quanh, cấu trúc noãn có màng trong suốt


1
6
bọc quanh, trong chứa nguyên sinh chất, có nhân to, lệch sang 1 phía. Khi noãn đã
phỏng ra thì loa vòi tử cung hứng lấy noãn về vòi tử cung.

TIME

Hình Ị. Ị. Sơ đồ minh hoạ sự phát triển nang noãn

(Theo CONSER VATI VE IN SE R TILITY MANAGEMENT-Informa Healthcare-2007)

1.2.1.2. Sự sản xuất tinh trùng
Tinh trùng được sản xuất tại các ống sinh tinh của tinh hoàn, sau đó được dự
trữ tại mào tinh và ống tinh. Sự sản xuất tinh trùng chịu sự kiếm soát của vùng dưới
đồi-tuyến yên nhờ các hormon FSH và LH. Trong tinh hoàn có các ống sinh tinh,
trong các ổng sinh tinh có các tinh nguyên bào là những tế bào nguyên thúy sẽ sinh
ra tinh trùng. Tinh nguyên bào có bộ nhiễm sắc thể 46 XY, sau khi phân bào nguycn
nhicm lân thứ nhât thành các tinh bào loại I có bộ nhiễm sắc thê 46 XY. Các tinh
bào loại I tiếp tục phân bào giảm nhiễm thành tinh bào loại II có bộ nhiễm sắc thề
23 X hoặc 23 Y. Tinh bào loại II tiếp tục phân bào và biệt hóa thành tinh tử. Tinh tử
biệt hóa thành tinh trùng mang bộ nhiễm sắc thế 23X hoặc 23Y. Trong tinh hoàn
còn có các tế bào Sertoli là các tế bào sản sinh ra các chất dinh dưỡng cho tinh
trùng. Te bào Lcydig là các tế bào nội tiết bài tiết ra các hormon testosterone. Túi
tinh và tuyến tiền liệt là các tuyến sinh dục phụ có nhiệm vụ bài tiết ra tinh tương.

1.2.2. Sự di chuyển của tinh trùng và noãn
1.2.2.1. Sự di chuyển của tinh trùng


17

Khi giao hợp, tinh trùng từ túi tinh, các ống sinh tinh đồ xuống và được trộn
với tinh tương đc có tinh dịch khi xuất tinh. Tinh dịch được phóng vào âm đạo,
đọng ở cùng đồ sau cua âm đạo. pH tinh dịch =7,2 - 8, trong khi pH âm đạo thường
nhỏ hơn 5,0. Do đó ngay sau khi phóng tinh, tinh dịch đông vón cục do sự hình
thành fibrin, đế bảo vệ tinh trùng khỏi môi trường acid cùa âm đạo và giữ tinh trùng
ở vị trí gần cổ tử cung , tránh cháy ngược ra ngoài. Môi trường âm đạo sau đó bị
kiềm hóa do khả năng đệm cùa tinh dịch. Sự ly giải bắt đầu xảy ra, nhờ tác động
của fibrinolysin, và giải phóng tinh trùng. Các cơ chế này làm tăng tối đa số lượng
tinh trùng vào được đến CTC. Trong giai đoạn phóng noãn, do ánh hưởng của
estrogen, chất nhầy CTC nhiều và loãng hơn, thuận lợi cho sự di chuyển của tinh
trùng vào CTC. Niêm mạc CTC có nhiều kè. Rất nhiều tinh trùng sau khi đi vào
CTC bị giữ ờ các kê này. Sau đó tinh trùng tiếp tục từ các kẽ này đi lên vào buồng
tử cung. Sự di chuyển của tinh trùng trong vòi tử cung chịu ảnh hưởng của: sự co
giãn của cơ trơn, các nhung mao của biểu mô vòi tử cung và môi trường của vòi tử
cung. Trong thời gian di chuyển tại tử cung và vòi tử cung đầu tinh trùng được hoạt
hóa. Quá trình này tạo sự thay đổi của màng ở đầu tinh trùng, làm tiền đề cho phán
ứng cực đầu và sự thụ tinh với noãn sau này.
1.2.2.2. Sự di chuyên cùa noãn
Đoạn đường đi của noãn ngắn hơn so với tinh trùng, nhưng noãn không tự di
chuyển được, nó phái dựa vào các yếu tố xung quanh. Khi vỡ nang De Graff, noãn
thoát ra và nằm ờ bề mặt của buồng trứng, xung quanh noãn chỉ có màng trong suốt
và lớp tế bào hạt. Sau đó noãn được hút về phía vòi tử cung. Khi tới lồ của loa vòi
tử cung noãn sẽ vượt qua và di chuvển vào trong vòi tử cung khá nhanh, chi vài giờ
sau tới chồ tinh trùng. Ngoài ra, estrogen cao trong giai đoạn phóng noãn đã kích

thích sự co bóp các cơ trơn nên đã đấy noãn đi nhanh hơn. Noãn và tinh trùng sẽ
gặp nhau và thụ tinh ở khoảng 1/3 ngoài cùa vòi tử cung.
1.2.3. Anh hưởng của chất nhầy CTC đối với sự thâm nhập của tỉnh trùng


1
8
- Làm tăng khá năng thâm nhập của tinh trùng vào chất nhầy xung quanh
thời điểm phóng noãn và làm giảm khả năng này vào những thời điểm khác nhau
của vòng kinh.
- Bảo vệ tinh trùng khỏi bị ảnh hường của các tác nhân có hại trong môi
trường âm đạo và khỏi bị thực bào.
- Bỗ sung năng lượng dự trữ cho tinh trùng.
1.2.4. Sự thụ tinh và làm tổ của trúng
Có khoảng vài trăm tinh trùng đến được 1/3 ngoài vòi tử cung đế gặp noãn.
Sự thụ tinh diễn ra ờ đoạn bóng của vòi tứ cung. Dưới tác động cúa các lông chuyển
và sự co thắt cùa cơ trơn vòi tử cung, phôi di chuyển trong dịch của vòi tử cung về
hướng tử cung. Phôi đén buồng tử cung khoáng 4-5 ngày sau khi thụ tinh. Ờ trong
buồng tử cung phôi tiếp tục phân chia trong môi trường dịch tiết cùa nội mạc tử
cung vài ngày trước khi làm tố. Trong thời gian đó, nội mạc tử cung được chuân bị
cho quá trình làm tô dưới ảnh hưởng của progestcron do buồng trứng tiết ra trong
giai đoạn hoàng thể [23], [47],
1.2.4.1. Các điêu kiện cân thiêt đê thụ tinh
- Phài có giao tử cái, đó là noãn chín, đã được phóng ra khởi vỏ nang.
- Phải có giao tử đực. đó là tinh trùnn, với số lượng và chất lượng đầy đủ.
- Phải có sự tiếp xúc giữa noãn và tinh trùng, hoặc bằng giao hợp xuất tinh
tự nhicn, hoặc bằng thụ tinh nhân tạo, hoặc bằng thụ tinh ống nghiệm.
- Phải có sự đâm xuyên của tinh trùng vào noãn và có kết hợp giữa hai tiền
nhân đực và cái đố thành trứng, có khả năng phát triển nhanh thành phôi, thành thai.
Sự đâm xuyên này có thể tự nhiên, có thể qua phương pháp bơm tinh trùng vào

noãn.
1.2.4.2. Các điều kiện cần thiết cho sự làm tổ cùa trứng
Vòi tử cung phải thông tốt có nhu động thích hợp, sinh lý, để trứng di
chuyển vào trong buồng tử cung được. Nội mạc tử cung phải được chuẩn bị trước


19

bang estrogen rồi estrogen và progesterone đế đạt được khả năng chế tiết tốt, trở
thành màng rụng. Chất chế tiết này là chất nuôi dưỡng trứng ở giai đoạn lơ lửng
trong buồng tử cung, chưa làm tố ngay. Trứng phái ở giai đoạn phôi nang để có
những nguyên bào nuôi bao quanh ớ bên ngoài tiết enzym tiêu protein, làm huỷ tế
bào nội mạc tử cung, vùi sâu vào nội mạc tử cung và bám chác được vào nội mạc từ
cung. Khl trứng đã bám chắc được vào nội mạc tử cung, các enzym của các nguyên
bào nuôi phải tiếp tục làm lỏng được tế bào của nội mạc tử cung biến chủng thành
chất dinh dưỡng ban đầu cho trứng, đồng thời giúp cho trứng lún sâu được vào lòng
của nội mạc tử cung và làm tổ.
1.3.

Phương pháp IU1 trong điều trị vô sinh
Bơm tinh trùng vào buồng tử cung (Intra uterine insemination - 1UI) là thuật

ngữ đc chi kỳ thuật thụ tinh nhân tạo bằng bơm tinh trùng trực tiếp vào buồng tử
cung. Phương pháp thụ tinh nhân tạo bàng cách bơm tinh dịch tươi của nam giới
bơm vào âm đạo của người phụ nữ đã được John Hunter đồ cập đến cách đây trên
200 năm. Kỳ thuật này được sử dụng phổ biến ở thập niên 60. Từ những năm 1970
- 1980 kỳ thuật IUI sử dụng tinh trùng đã lọc, rửa, hoạt hóa được áp dụng làm thay
đôi kỳ thuật thụ tinh nhân tạo. giảm đáng kề tỷ lộ các biến chứng (đau, co thắt tử
cung, nhiễm trùng) đồng thời làm tăng đáng kể tỷ lộ thụ thai [36], [43],
> Khái niệm IUỈ

Là thao tác đưa một thể tích nhỏ tinh dịch trong đó có tinh trùng tốt được
chọn lọc trực tiếp qua catheter vào buồng tử cung. Kỳ thuật này nhằm làm giảm
một số yếu tố tác động lên tinh trùng như pH acid của âm đạo, chất nhầy cổ tử cung
kém. Kỳ thuật IUI có lợi điểm lứn nhất là mang sổ lượng tinh trùng có độ di động
tốt, khá năng thụ tinh cao, cô đặc trong một thể tích nhỏ đến buồng tử cung giúp
tinh trùng đến được gần noãn hơn xung quanh thời điểm phóng noãn.


2
0
Hiện nay trên thế giới có rất nhiều phương pháp khác nhau trong điều trị vô
sinh với những kỳ thuật và trang thiết bị hiện đại trong đó phương pháp bơm tinh
trùng vào buồng tử cung (Intra uterine insemination- IU1) là phương pháp điều trị
đầu tay đang được áp dụng rộng rãi với nhiều ưu điếm như đơn giản, rẻ tiền, ít xâm
lấn, gần với sinh lý và tỷ lệ có thai cộng dồn khá cao.
1.3.1. Chỉ đinh của IU 1
Ban đầu IUI được chỉ định cho các trường hợp chồng không cỏ tinh trùng di
xin mầu. Hiện nay do kỹ thuật đơn giản, chi phí thấp và hiệu quá khá cao do đó IUI
được thực hiện với nhiều chỉ định khác nhau như:
- Vô sinh do yếu tố cổ tử cung (chất nhầy ít, chít hẹp).
- Do bất thường tinh dịch đồ ở mức độ nhẹ và trung bình.
- Vô sinh do rối loạn phóng noãn, lạc nội mạc tử cung nhẹ và vừa
- Trường hợp không xuât tinh băng giao hợp, bât thường lô đái thâp hoặc
xuất tinh ngược dòng, do có kháng thể kháng tinh trùng hoặc sự phối hợp nhiều bất
thường trên.
- Bơm tinh trùng của người cho: do chồng không có tinh trùng
- Vô sinh không rỏ nguyên nhân.
1.3.2. Chống chỉ định
- Tắc vòi tử cung cả hai bên.
- Thiếu nhược tinh trùng mức độ nặng.

1.3.3. Điều kiện làm IUI
-Chỉ làm 1U1 khi người vợ có ít nhất một vòi tử cung thông về mặt chức
năng và buồng trứng còn hoạt động.
- Chất lượng tinh trùng người chồng phải được kiểm tra, xử lý trước khi
quyết định thực hiện IUI.
1.3.4. Các biến chứng của IUI


21

Mặc dù phương pháp này đơn giàn nhưng cũng có thể gặp một số biến
chứng như đa thai, quá kích buồng trứng (là biến chứng ít gặp nhưng nguy hiếm),
một số biến chứng khác như lây nhiễm các bệnh lây truyền qua đường tình dục,
choáng và co thắt tử cung.
1.3.5. Thực hiện kỹ thuật IƯI gồm các bước
- KTBT hay theo dõi nang noãn ở chu kỳ tự nhiên (không KTBT)
- Chuẩn bị tinh trùng
- Thực hiện bơm tinh trùng vào buồng tử cung
-

Theo dõi và chăm sóc sau bơm tinh trùng vào buồng tử cung

1.4. Kích thích buồng trứng trong IUI
Kích thích buồng trứng (KTBT) trong IUI đóng một vai trò hết sức quan
trọng, KTBT thế nào đe thu được số nang noãn với chất lượng tốt nhất, với chi phí
ít nhất mà lại hạn chế được tý lệ bệnh nhân đa thai cũng như quá kích buồng trứng.
Mục đích KTBT để bơm tinh trùng vào buồng tử cung là làm sao đế thu được
khoáng 1 -3 nang noãn, đồng thời niêm mạc tử cung cũng phải tốt đế thuận lợi cho
phôi làm tố, tránh phóng noãn tự nhiên, tránh hoàng thế hóa sớm, giám bớt được
những phiền hà cho bệnh nhân, cho bệnh nhân tiêm thuốc tại nhà [17], [22], [37].

Muốn kích thích buồng trứng tốt càn phải chọn được phác đồ và sử dụng liều
thuốc thích hợp cho từng bệnh nhân. Trên thực tế việc lựa chọn loại thuốc nào để
KTBT phụ thuộc vào giá thành, thuốc có sẵn trên thị trường và đáp ứng của bệnh
nhân. Nhìn chung việc lựa chọn thuốc cần cân nhắc đến chi phí ít nhất mà vẫn kích
thích được nang noãn phát triển.
Chú ý khi KTBT đó là khoảng cách giữa đáp ứng tốt và quá kích rất ngắn,
siêu âm đo kích thước nang noãn là 1 thăm dò rất hữu ích và cần thiết. Nó rất có ý
nghĩa để quyết định liều thuốc cần dùng, cho hay không cho hCG và cho hCG thì
vào thời điềm nào.
1.4.1. Các thuốc KTBT thường dùng trong IUI


2
2
Có rât nhiều loại thuốc kích thích buồng trứng nhưng hiện tại hai loại thuốc
được sử dụng nhiều nhất trong kích thích buồng trứng khi làm IUI là thuốc kháng
estrogen uống (clomiphene citrate - CC) và thuốc gonadotrophin tiêm.
1.4.1. ỉ. Cỉomiphene citrate (CC) [17], [32]
CC đã được sử dụng điều trị vô sinh do rối loạn phóng noãn từ năm 1961.
Sau hơn 50 năm thực tế trên thế giới người bệnh,

cc vẫn được thường xuycn sử

dụng bởi vì nó là thuốc uống khá hiệu quả và rất kinh tế đối với bệnh nhân vô sinh.
Thuốc thường được dùng là clomiphene citrate dạng viên chứa 50mg dưới các tên
biệt được: Clomid, Serophen. Ovophen. Duinum, Profertin. Tại vùng dưới đồi,

cc

gắn vào recepter của estrogen tại vùng dưới đồi, ngăn cản khả năng hồi tác âm cùa

cstrogcn tại vùng dưới đồi, gây ra tăng tiết GnRH,

cc

đã gián tiếp gây tăng tiết

FSH và LH tại tuyến yên, nhờ đó kích thích nang noãn phát triển trưởng thành và
phóng noãn. Tại cố tử cung, do tác dụng đối kháng với estrogen,

cc

làm giảm

lượng dịch nhầy cổ tử cung và làm cô đặc chất dịch này. Tại nội mạc tử cung,

cc

làm giảm độ dày của nội mạc tử cung, đồng thời làm thay đối mạch máu cùa nội
mạc. Như vậy

cc làm ảnh hưởng xấu đến khả năng tiếp nhận phôi của nội mạc tử

cung.

cc

được dùng đế kích thích phóng noãn trong chu kỳ không phóng noãn

hoặc ít phóng noãn, vô kinh thứ phát, vô kinh sau khi uống thuốc ngừa thai. Không
dùng

cc

trong trường hợp tăng nhạy cám với thuốc, có thai, bệnh lý về gan, u

buồng trứng, suy tuyến yên nguyên phát, suy giáp, suy tuyến thượng thận, chảy
máu bất thường ờ tử cung chưa rò nguyên nhân hoặc rối loạn thị giác. Người dùng

cc có thề bị rối loạn thần kinh trung ương, cơn bốc hỏa, nhìn mờ, nổi man, phì đại
buồng trứng, căng tức bụng, chức năng gan bất thường, đa thai, hội chứng quá kích
buồng trứng(ít xảy ra). Nguy cơ ung thư buồng trứng tăng lên cùng với tăng số chu

cc (nguy cơ tăng rõ rệt sau 12 chu kỳ điều trị). Do vậy, chỉ nên
điều trị với cc tối đa 6 chu kỳ.
kỳ điều trị với

1.4. ỉ.2. Gonadotropin: Nhóm làm tăng FSH ngoại sinh (hMG, FSH)


23

- hMG có tỷ lệ FSH và LH là 1:1, có tác dụng kích thích quá trình phát triên
nang noãn. FSH gây nên sự tăng trướng và phát triển của các nang nguvên thủy
trong buồng trứng thành các nang noãn trưởng thành đồng thời kích thích các tế bào
san xuất estrogen tăng trưởng bài tiết estrogen, còn LH đóng góp vào giai đoạn
trưởng thành cuối cùng của nang noãn, gây rụng trứng, kích thích hoàng thể phát
triển và sản xuất progesterone.
- FSH tái tổ hợp là FSH tinh khiết có cơ chế tác dụng cung cấp FSH ngoại
sinh tác dụng trực tiếp lên buồng trứng làm các nang noãn phát triển.

vs do không phóng noãn, khi KTRT
bằng cc không có nang noãn Irường thành hoặc điều trị bằng cc không có thai.
- Gonadotropin được dùng đế điều trị

Không dùng gonadotropin trong trường hợp có khối u ở buồng trứng, vú, tuyến yên.
Ra huyết âm đạo bất thường không rõ nguyên nhân, có thai và cho con bú, suy
buồng trứng nguyên phát và nhạy cảm với các thành phần của thuốc. Người dùng
gonadotropin có thể bị ỌKBT, đặc biệt trên các bệnh nhân bị buồng trứng đa nang,
nguy cơ đa thai (ít xảy ra
nhưng nhiêu hơn khi dùng CC). Hiêm gặp nguy cơ tăc mạch và phản ứng sưng đau
tại chồ [22], [45], ỉ.4.1.3. hCG
Là một eonadotropin do rau thai tiết ra, do cấu trúc hoá học có chứa chuồi
hoàn toàn tương tự như LH ncn có thồ gây đáp ứng sinh học tương tự như LH lên
nang noãn. Mặt khác hCG dễ chiết xuất, tác dụng sinh học mạnh hơn và kéo dài
hơn nên thường được sử dụng thav thế LH đổ kích thích sự phát triển cùa noãn và
gây phóng noãn. hCG thường được cho vào thời điểm nang noãn đà phát triển tổt
và chuẩn bị phóng noãn. Liều sử dụng là 5000-10000IU [37],
1.4.2. Các phác dồ thường dùng trong IUI
Có rất nhiều phác đồ KTBT dể làm IUI. Hiện nay tại bệnh viện Đại học Y
Thái Bình đang áp dụng 3 phác đồ sau.
- PĐ1 : Sử dụng Clomiphen citrate(CC)


2
4

cc viên 50mg, liều dùng 100mg/ngày X 5 ngày, bắt đầu từ ngày thử 2- 3
của vòng kinh. Thường sứ dụng thêm estrogen liều cao ngay sau dùng cc nhằm
mục đích làm cải thiện niêm mạc tứ cung và chắt nhầy cố tử cung [32].
- PĐ2: CC+hMG/FSH

Phác đồ này kết hợp được tăng FSH nội sinh do tác dụng của

cc và tăng

FSH ngoại sinh từ hMG. Dùng cc liều 100mg/ngày trong 5 ngày vào ngày thứ 2- 3
của chu kỳ kinh. Dùng FSH liều 50 hoặc hMG liều 75 đơn vị/ngày, từ nsày thứ 5
của vòng kinh cho đến khi dùng hCG [17], [22],
- PĐ3: FSH/ hMG: FSH/hMG thường được dùng từ ngày thứ 2-3 của vòng
kinh. Liều khởi đầu thường là 50 đơn vị FSH hoặc hMG 75 đơn vị, dùng 4-6 ngày,
sau đó tùy thuộc vào đáp ứng buồng trứng của bệnh nhân mà duy trì hay tăng liều
lên 100 - 150 đơn vị/ngày, với mồi 2 ngày phải siêu đánh giá nang noãn và theo dõi
sát bệnh nhân đề đề phòng quá kích buồng trứng.
1.5.

Tinh dịch đồ và lọc rửa tinh

trùng 7.5.7. Tinh dịch đồ
Trong quá trình khám và chẩn đoán một cặp vợ chồng vô sinh tinh dịch đồ là
một xét nghiệm thường quy, bắt buộc. Những chỉ số của tinh dịch đồ sẽ cho biết về
quá trình sinh tinh cùa tinh hoàn, hoạt động cùa các tuyến sinh dục phụ và khả năng
phóng tinh và bước đầu cho biết khả năng sinh sản của người chồng.
Hiện nay các kỳ thuật dùng để phân tích tinh dịch đồ vẫn còn nhiều mặt hạn
chế, cùng một mẫu tinh dịch nhưng hệ số sai lệch có thể lên đến 40% do sai sót về
kỳ thuật, điều kiện lấy mấu, thiết bị phân tích và do cả người đọc kết quả.
Do đó, đế cải thiện tối đa độ tin cậy của kết quả phân tích tinh dịch đồ, lổ
chức y tể thế giới đưa ra giá trị bình thường chuẩn của tinh dịch đồ.
Các trị số hình thường của tình dịch dồ theo WHO(I999) và WHO (2010)
[34], [46], [80], [81].

25

Tiêu chuẩn WHO

Tiêu chuẩn WHO

(1999)

(2010)

Thể tích

> 2 ml

>1,5 ml

pH

7,2-8

>7,2

Mật độ

>20x106

> 15x 106

Tổng số tinh trùng

> 40x106

>39x106

> 75 %

> 58 %

Chỉ sổ tinh dich đồ

•

T’1 1AA

Tỷ lộ sông
Tinh trùng di động
Hình thái bình thường
f

A > 25 hoặc A+B> 50% PR>32hoặcPR+PN > 40%
> 30%

>4%

____ f

A: di động ticn nhanh, B: di động tiên chậm
C: di động không tiên (nhúc nhích tại chò), D: bât động PR: Tinh
trùng tiến tới, (PR+NP): Tinh trùng di động
Các khái niệm vê tinh dịch đô [ 1 ], [18]

- Không có tinh trùng (Azoospermia): không có tinh trùng trong mẫu tinh
dịch.
- Tinh trùng ít (thiểu tinh-Oligospcrmia): Mật độ tinh trùng <20.10 6/ml
(WHO 1999) hoặc <15.106/ml và < 39.106/ml (WHO 2010).
- Nhược tinh trùng (Asthenospermia): (A+B) < 50% hoặc A< 25% (WHO
1999) hoặc (PR+ NP) < 40% hoặc PR < 32% (WHO 2010).
- Dị dạng tinh trùng (Teratospermia): tỷ lệ tinh trùng bình thường <4%
(WHO 2010) hoặc < 15% (WHO 1999).
Theo kinh điển, giới hạn bình thường của mật độ tinh trùng là 40.10 6/ml,
hiện nay WHO (1999) lấy giới hạn là 20.106/ml, WHO (2010) lấy giới hạn là
15.10(7ml. Tuy nhiên trên thực tế, theo kinh nghiệm của Nguyễn Khắc Liêu mật độ
tinh trùng tối thiểu đổ có thai tự nhicn nên được tính là 40.10 <7ml. Nếu tinh trùng ờ
dưới giới hạn này không có nghĩa là vô sinh mà khả năng có thai bị giảm di[23].