hiệu quả điều trị vô sinh bằng phương pháp chuyển phôi ngày 5 của thụ tinh trong ống nghiệm tại bệnh viện phụ sản trung ương

B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI

T QUC BN
HIệU QUả ĐIềU TRị VÔ SINH BằNG PHƯƠNG PHáP
CHUYểN PHÔI NGàY 5 CủA THụ TINH TRONG ống nghiệm tại
bệnh viện phụ sản trung ơng
Chuyờn ngnh : Sn ph khoa
Mó s :
CNG LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
TS. Lờ Hong
H NI 2013
1
B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI

T QUC BN
HIệU QUả ĐIềU TRị VÔ SINH BằNG PHƯƠNG PHáP
CHUYểN PHÔI NGàY 5 CủA THụ TINH TRONG ống nghiệm tại
bệnh viện phụ sản trung ơng
CNG LUN VN THC S Y HC
H NI - 2013
2
ĐẶT VẤN ĐỀ
Điều trị vô sinh bằng phương pháp thụ tinh ống nghiệm (TTTON) đã được
sử dụng rộng rãi trong suốt 20 năm qua ở nhiều quốc gia. Tại Việt Nam, ba em
bé thụ tinh trong ống nghiệm (TTTON) đầu tiên của Việt Nam đã ra đời khỏe
mạnh vào ngày 30/04/1998 với niềm vui khôn xiết của các cặp vợ chồng lần đầu
tiên được làm bố mẹ sau bao năm chờ đợi. Vào thời điểm đó, nhiều người ở Việt
Nam, ngay cả trong giới y khoa cho rằng Việt Nam chưa thể và không nên thực

hiện kỹ thuật này.
Đi sau thế giới 20 năm và sau các nước trong khu vực 10-15 năm, nhưng
hiện nay, Việt Nam đã và đang được công nhận là một trong những nước dẫn
đầu khu vực về kỹ thuật hỗ trợ sinh sản và đạt đến trình độ thế giới ở nhiều kỹ
thuật điều trị. Với phác đồ kích thích buồng trứng ngày càng hiệu quả hơn, tỷ lệ
thụ tinh ngày càng cao và kỹ thuật nuôi phôi ngày càng hoàn thiện. Tuy nhiên tỷ
lệ làm tổ của phôi vẫn còn tương đối thấp. Nhằm tăng tỷ lệ thành công trong
TTTON, các labo IVF thường tăng số lượng phôi chuyển, dẫn đến hệ quả tất yếu
là làm tăng nguy cơ đa thai. Do đó để tăng tỷ lệ thụ thai nhưng đồng thời giảm
nguy cơ đa thai cần có một tiêu chuẩn nghiêm ngặt hơn để lựa chọn phôi tốt nhất
trước khi chuyển. Phác đồ điều trị ngày càng hiệu quả hơn với số lượng nang
noãn vừa phải và chất lượng nang tối ưu. Tỉ lệ thụ tinh cao, chất lượng phôi tốt
đạt được nhiều và đặc biệt là hệ thống nuôi cấy phôi ngày càng hoàn thiện đã
cho phép một số trung tâm nuôi cấy phôi tiếp đến ngày 5, thậm chí ngày 6 . Phôi
ở giai đoạn này được gọi là phôi nang. Tỉ lệ phôi phát triển tiếp đến giai đoạn
phôi nang đạt gần 66% với tỉ lệ làm tổ trên 50% , .
Ứng dụng hệ thống nuôi cấy phôi nang, bệnh nhân đạt được những kết quả
như:
- Phôi được lựa chọn có khả năng làm tổ cao.
- Chuyển ít phôi nên hạn chế khả năng đa thai.
- Tỉ lệ trẻ sinh sống từ chuyển phôi nang cao hơn 1,35 lần so với chuyển
phôi ở giai đoạn phôi sớm.
Nhưng bên cạnh đó, bệnh nhân phải chấp nhận số phôi dư trữ đông ít vì một tỉ lệ
khá cao số phôi không thể tiếp tục phát triển đến giai đoạn phôi nang.
Nhiều nghiên cứu trên thế giới ghi nhận, chuyển phôi ngày 5 sinh lý hơn
và lựa chọn được những phôi có chất lượng tốt, khả năng sống cao, giúp làm
tăng tỷ lệ làm tổ, tỷ lệ có thai, tỷ lệ trẻ sinh sống , , . Chuyển phôi giai đoạn này
không những làm tăng tỷ lệ có thai mà còn giảm tỷ lệ đa thai, do đó tránh ảnh
hưởng sức khỏe và tâm lý cho bệnh nhân khi mang thai , . Tuy nhiên một số nhà
3

khoa học khác lại cho rằng chuyển phôi ngày 3 và ngày 5 tỷ lệ có thai, tỷ lệ làm
tổ khác nhau không có ý nghĩa thông kê, nhưng tỷ lệ phôi đông lạnh ở nhóm
bệnh nhân nuôi phôi ngày 5 ít hơn có ý nghĩa thống kê .
Tại trung tâm HTSS Bệnh viện Phụ sản trung ương, 11 trường hợp chuyển
phôi ngày 5 đầu tiên được tiến hành vào tháng 10/2005 có 5 trường hợp có thai.
Tuy nhiên nuôi cấy phôi tới ngày 5 đòi hỏi mất công sức, thêm tủ cấy, môi
trường. Hiệu quả nuôi cấy phôi ngày 5 đến nay vẫn còn nhiều ý kiến khác nhau.
Để tìm hiểu thêm về vấn đề này chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: Hiệu quả
điều trị vô sinh bằng phương pháp chuyển phôi ngày 5 của thụ tinh trong ống
nghiệm tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương.
Mục tiêu:
1. Xác định một số yếu tố ảnh hưởng tới chuyển phôi ngày 5 của thụ tinh
trong ống nghiệm tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương.
2. Đánh giá hiệu quả điều trị vô sinh bằng phương pháp chuyển phôi ngày 5
của thụ tinh trong ống nghiệm tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương
4
CHƯƠNG I
TỔNG QUAN
1.1. Khái niệm vô sinh
Theo Tổ chức Y tế Thế giới, vô sinh là tình trạng không có thai sau một
năm chung sống vợ chồng mà không dùng một biện pháp tránh thai nào, đồng
thời tần suất giao hợp ít nhất 2 lần mỗi tuần. Đối với những phụ nữ trên 35 tuổi
thì chỉ tính thời gian là 6 tháng , , .
Đối với trường hợp trong đó nguyên nhân vô sinh đã tương đối rõ ràng thì
việc tính thời gian không còn được đặt ra. Vô sinh nguyên phát là chưa có thai
lần nào, còn vô sinh thứ phát là trong tiền sử đã từng có thai ít nhất 1 lần.
Vô sinh nữ là vô sinh nguyên nhân hoàn toàn do người vợ, vô sinh nam là
vô sinh có nguyên nhân hoàn toàn do người chồng. Vô sinh không rõ nguyên
nhân là trường hợp khám và làm các xét nghiệm thăm dò kinh điển mà không
phát hiện được nguyên nhân nào khả dĩ giải thích được , , .

1.2. Tình hình và nguyên nhân vô sinh.
1.2.1. Trên thế giới.
Tuỳ từng nước, tỷ lệ vô sinh thay đổi từ 10 - 18%, đột xuất có nơi lên tới
40%. Về nguyên nhân vô sinh theo tổ chức y tế Thế giới, năm 1985 có khoảng
20% không rõ nguyên nhân, 80% có nguyên nhân trong đó vô sinh nữ 40%, vô
sinh nam 40% và do cả 2 là 20% , , .
Nguyên nhân chính gây nên tình trạng vô sinh nữ là do rối loạn rụng trứng
(30%), rối loạn chức năng của vòi tử cung(30%). Rối loạn chức năng vòi tử cung
xảy ra do dính vòi tử cung sau viêm nhiễm. Nhiễm trùng lậu cầu và Chlamydia
Trachomatis là nguyên nhân chính gây nên những rối loạn này. Các nguyên nhân
khác gây nên vô sinh là do bệnh lạc NMTC, bất thường về giải phẫu, các kháng
thể kháng tinh trùng và một số yếu tố khác chưa được biết tới .
Nguyên nhân chính dẫn đến vô sinh nam là do suy giảm sinh tinh, có thể
do di truyền, hoặc do di chứng của bệnh quai bị và các vết sẹo ở thừng tinh xuất
5
hiện sau các nhiễm trùng lây qua đường sinh dục . Theo tác giả Aribarg A (1995)
vô sinh nam có tinh dịch đồ bất thường khoảng 35,2% .
1.2.2. ở Việt Nam
Theo điều tra dân số quốc gia năm 1982, vô sinh chiếm 13% , theo
Nguyễn Viết Tiến và cs 2011 tỉ lệ này là 7,7%. Tại Việt Nam, Trần Thị Trung
Chiến, Trần Văn Hanh, Lê Văn Vệ và cs đã công bố nguyên nhân vô sinh do
nam giới chiếm 40,8%. Theo nghiên cứu của Nguyễn Khắc Liêu và cs tại
VBMVTSS trong các năm 1993 - 1997 trên 1000 trường hợp vô sinh có đầy đủ
các xét nghiệm thăm dò về độ thông đường sinh dục nữ, về phóng noãn, về tinh
trùng, thống kê tỷ lệ vô sinh nữ chiếm 54,4%, vô sinh nam chiếm 35,6% và
không rõ nguyên nhân 10% , trong đó vô sinh nữ theo tác giả, nguyên nhân do
tắc vòi tử cung 46,7%. Nghiên cứu của Phạm Như Thảo (2003) tại BVPSTW
cho thấy nguyên nhân vô sinh nữ do tắc vòi tử cung là 58,6% .
Nguyên nhân chủ yếu dẫn đến vô sinh nam là do rối loạn sinh tinh . Ngoài
ra vô sinh nam còn do một số nguyên nhân khác như: rối loạn về tình dục và

xuất tinh, rối loạn nội tiết, tắc ống dẫn tinh. Theo Trần Đức Phấn (2001) trong số
các cặp vợ chồng vô sinh có 44% có TDĐ bất thường . Theo Phạm Như Thảo
(2003) trong các cặp vợ chồng vô sinh có 58,4% có TDĐ bất thường .
1.3. Các phương pháp điều trị vô sinh.
Năm 1776, John Hunter thực hiện thành công trường hợp thụ tinh nhân tạo
đầu tiên. Tuy nhiên đến cuối thế kỷ 20, các phương pháp đánh giá chức năng và
cấu trúc vòi trứng mới trở nên hoàn thiện với sự phát triển của kỹ thuật nội soi.
Cũng vào cuối thế kỷ 20, các tiến bộ trong lĩnh vực nội tiết sinh sản và nam khoa
đã hỗ trợ tích cực cho việc chẩn đoán và điều trị vô sinh. Sự ra đời của em bé
TTON đầu tiên (Luis Brown) năm 1978 đã mở ra một trang mới cho sự phát
triển các kỹ thuật HTSS.
1.3.1. Thụ tinh nhân tạo (Artificialo Insemination)
Thụ tinh nhân tạo (TTNT) hay bơm tinh trùng vào buồng tử cung (IUI): là
một kỹ thuật đơn giản, được sử dụng rộng rãi, tỷ lệ thai dồn khá khả quan. TTNT
kết hợp với thuốc kích thích buồng trứng làm tăng đáng kể tỷ lệ có thai so với
giao hợp tự nhiên.
6
• Ưu điểm:
IUI là một kỹ thuật đơn giản, dễ thực hiện, có thể thực hiện nhiều lần (trung bình
3 lần).
TTNT phối hợp dùng thuốc kích thích buồng trứng làm tăng đáng kể tỷ lệ có thai
so với giao hợp tự nhiên.
• Nhược điểm:
Tỷ lệ thành công thay đổi rất nhiều, tuỳ thuộc vào chỉ định và kỹ thuật thực hiện
của từng trung tâm.
Thường phải thực hiện nhiều chu kỳ điều trị, phối hợp với kích thích buồng
trứng.
Nguy cơ quá kích buồng trứng và đa thai.
1.3.2. Thụ tinh trong ống nghiệm (In vitro Fertilization – IVF).
1.3.2.1. Định nghĩa

Kỹ thuật TTTON (IVF) có nghĩa là lấy noãn của người phụ nữ bằng chọc
hút cho kết hợp với tinh trùng đã được chuẩn bị trong ống nghiệm, sau đó phôi
hình thành sẽ được chuyển trở lại vào buồng tử cung. Quá trình phát triển của
phôi thai sẽ diễn ra bình thường trong tử cung của người mẹ. TTTON chiếm
50% các chu kỳ điều trị với kỹ thuật hỗ trợ sinh sản hiện nay trên thế giới , .
1.3.2.2. Chỉ định.
Theo James Mck và cộng sự (1997) . Các chỉ định của TTTON gồm:
a. Vô sinh do vòi tử cung
Tình trạng tắc vòi tử cung đã được phát hiện nhờ chụp TC-VT, nghiệm
pháp bơm xanh methylen khi nội soi ổ bụng và soi vòi tử cung.
Theo Seard và Jones (1992) đây là chỉ định phổ biến nhất. Trong thời gian
từ năm 1987 đến 1990 tại Viện sức khoẻ sinh sản Jones, chỉ định TTTON do tắc
vòi tử cung chiếm 57% . Tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương (2004), chỉ định
TTTON do tắc vòi tử cung là 81,9% .
7
b. Vô sinh do chồng
Vô sinh nam cũng là nguyên nhân hay gặp trong chỉ định TTTON . Năm
2003 có 8,5% chỉ định TTTON là do tinh trùng yếu, tinh trùng ít tại Bệnh viện
PSTW, đứng thứ 2 sau chỉ định do tắc vòi tử cung .
Trong kỹ thuật TTTON không đòi hỏi lượng tinh trùng nhiều như thụ tinh
tự nhiên hay thụ tinh nhân tạo nhưng thường cần ít nhất 0,5 triệu tinh trùng sống
di động tốt sau lọc rửa. Gần đây các tiến bộ mới trong kỹ thuật HTSS đã tạo
điều kiện cho những nam giới rất ít tinh trùng có cơ may làm cha: chỉ cần 01 tinh
trùng để thụ tinh cho 01 noãn. Năm 1992, Parlemon đã thực hiện thành công
phương pháp tiêm tinh trùng vào bào tương noãn (Intracytoplasmie Sperm
Injection - ICSI). Từ đó đến nay kỹ thuật ICSI không ngừng được cải thiện và áp
dụng rộng rãi. Tại Hoa Kỳ, ISCI đã chiếm 30% số các chu kỳ HTSS trong năm
1996. Kỹ thuật ICSI được tiến hành như một trường hợp TTTON thông thường
nhưng ở giai đoạn thụ tinh, chỉ 01 tinh trùng được tiêm trực tiếp vào bào tương
noãn dưới sự hỗ trợ của hệ thống vi thao tác.

c. Lạc nội mạc tử cung:
Lạc nội mạc tử cung (LNMTC) là sự phát triển của niêm mạc tử cung lạc
chỗ, bên ngoài lòng tử cung. Nguyên nhân LNMTC đến nay vẫn chưa được xác
định rõ , . Trong số phụ nữ bị vô sinh có tới 30%-50% bị LNMTC . Cơ chế là do
các khối lạc nội mạc đã:
- Gây dính trong tiểu khung do đó: ngăn cản loa vòi tử cung lượm noãn, cản
trở nhu động vòi tử cung, làm chít hẹp tử cung.
- Gây rối loạn phóng noãn do khối LNMTC ở buồng trứng đã huỷ tổ chức
lành buồng trứng, ảnh hưởng đến sự chế tiết hormon buồng trứng.
- Cơ chế miễn dịch: do dịch trong ổ bụng ở người có LNMTC thường tăng
lên vào thời kỳ nang noãn và thời kỳ chế tiết, do đó các đại thực bào sẽ tăng lên
và tác dụng tiêu bào ảnh hưởng tới tinh trùng và sự phát triển của phôi dẫn tới vô
sinh .
8
- Phần lớn các cơ chế gây vô sinh của LNMTC có thể khắc phục bằng
phương pháp TTTON . LNMTC chiếm khoảng 2,6% các chỉ định TTTON tại
BVPSTW năm 2003
d. Rối loạn chức năng buồng trứng
Những bệnh nhân thất bại khi điều trị bằng Clomiphen citrat hoặc
Gonadotropin có thể TTTON có kết quả. Lý do phổ biến trong rối loạn này
thường gặp ở các bệnh nhân buồng trứng đa nang. TTTON ở những bệnh nhân
buồng trứng đa nang có những ưu điểm sau:
- Kiểm soát được quá trình kích thích buồng trứng khi phối hợp với GnRH.
- Hút tất cả các nang noãn phát triển.
- Quá trình bảo quản lạnh các phôi thừa và có thể chuyển phôi trong những
lần sau.
- Giảm nguy cơ hội chứng quá kích buồng trứng. Trong các nguyên nhân vô
sinh chỉ định TTTON tại BVPSTW năm 2003 có 4,6% là buồng trứng đa nang
e. Vô sinh không rõ nguyên nhân.
Trong thực tế một lượng lớn bệnh nhân được điều trị vô sinh không rõ

nguyên nhân nhưng trong lần thăm khám sau và quá trình điều trị có thể tìm thấy
nguyên nhân vô sinh. TTTON có thể được cân nhắc chỉ định trong các trường
hợp vô sinh không rõ nguyên nhân . Chỉ định cho vô sinh không rõ nguyên nhân
trong TTTON tại BVPSTW năm 2003 là 5,8% đứng thứ 3 trong các chỉ định
TTTON .
f. Vô sinh do miễn dịch.
Các yếu tố miễn dịch gần như ảnh hưởng đến mọi bước trong quá trình
sinh sản do quá trình phá huỷ các giao tử bởi kháng thể kháng tinh trùng hay
ngăn cản sự phân chia và phát triển sớm của phôi. Có thể chỉ định bơm tinh
trùng lọc rửa vào buồng tử cung hoặc có thể TTTON.
g. Thụ tinh nhân tạo thất bại.
9
Bệnh nhân thụ tinh nhân tạo không thành công, sau khi thăm khám
lại một cách đầy đủ để loại trừ các nguyên nhân khác, có thể tiến hành TTTON.
Thường chỉ định TTTON sau 6 chu kỳ thụ tinh nhân tạo thất bại. Theo J.Mck
Tabot và M.Lawrence thì tỷ lệ thành công của kỹ thuật TTTON cao gấp 3 lần kết
quả thụ tinh nhân tạo.
h. Hiến noãn và hiến phôi (Donation of eggs and embryo).
Trong hiến noãn: đứa con sẽ là kết quả của tinh trùng chồng, noãn của
người hiến và môi trường tử cung của người vợ trong khi có thai và khi đẻ.
Chỉ định nhận noãn:
- Không buồng trứng, buồng trứng hình dải.
- Kích thích buồng trứng bằng hormon thất bại.
- Mắc bệnh di truyền.
- Suy sớm buồng trứng.
- Chất lượng noãn kém.
- Bệnh nhân cắt buồng trứng hoặc sau điều trị bằng tia xạ hay hoá trị liệu.
Theo Sauer và cộng sự (1994) noãn và phôi hiến không bị ảnh hưởng bởi
tuổi của người nhận vì tuổi tác không làm mất đi tính nhậy cảm của NMTC
nhưng rất tuỳ thuộc vào tuổi của người hiến.

i. Mang thai hộ.
Mang thai hộ được chỉ định cho những trường hợp bị cắt tử cung hay tử
cung bị dị dạng nặng mà vẫn còn buồng trứng. TTTON được thực hiện từ trứng
của người vợ và tinh trùng của người chồng. Người mang thai hộ sẽ được
chuyển phôi, mang thai và đẻ. ở Việt Nam, nghị định 12 của chính phủ chưa cho
phép mang thai hộ .
1.3.2.3. Tóm tắt các bước tiến hành trong TTTON.
- Dùng thuốc kích thích buồng trứng cho nhiều nang noãn phát triển và
trưởng thành.
10
- Theo dõi sự phát triển và trưởng thành của các nang noãn bằng siêu âm và
kết hợp với định lượng estradiol huyết thanh. Điều chỉnh liều thuốc tránh các tác
dụng không mong muốn.
- Chọc hút nang noãn bằng đường âm đạo dưới hướng dẫn của siêu âm sau
khi tiêm hCG 34-36h.
- Thu lượm noãn và đánh giá chất lượng của noãn bào.
- Lọc rửa tinh trùng cùng ngày với chọc hút noãn.
- Sau 3- 4giờ, 1- 2 noãn sẽ chuyển vào 1 giếng cấy chứa khoảng 100.000
tinh trùng/1ml môi trường. Nếu có chỉ định thì thực hiện ICSI vào thời điểm này.
- Theo dõi sự thụ tinh và phát triển của phôi trong những ngày sau.
- Đánh giá chất lượng phôi.
- Chuyển phôi tốt vào buồng tử cung sau khi thụ tinh 5 ngày, số phôi tốt
còn lại sẽ trữ lạnh.
- Theo dõi và xét nghiệm chẩn đoán thai nghén sau chuyển phôi 2 tuần
1.3.2.4. Chống chỉ định TTTON
- Vợ hoặc chồng (người cho noãn, mang thai hộ) có HIV(+).
- Vợ (người cho noãn, mang thai hộ) có các bệnh lý nội khoa có thể nguy
hiểm đến tính mạng khi kích thích buồng trứng hay khi có thai.
- Vợ hoặc chồng bị các bệnh lý di truyền có thể truyền cho con.
1.3.2.5. Kết quả TTTON.

- Theo Vivien Mac Lachlan , tỷ lệ có thai lâm sàng sau chuyển phôi vào
buồng tử cung ở Australia và Newzeland năm 1992 là 14,7% và năm 1993 là
16,2%; tỷ lệ sinh sống tương ứng là 10,2% và 11,6%. Theo Makhseed M và
cộng sự (1998) , tại một trung tâm TTTON ở Kuwait tỷ lệ có thai lâm sàng là
32,6%.
- ở Việt Nam: tại bệnh viện phụ sản Từ Dũ, tỷ lệ có thai lâm sàng năm 1997
- 1998 là 14,5% và trong năm 1999 là 34,9%. Theo nghiên cứu của Nguyễn
11
Xuân Huy thì tỷ lệ có thai lâm sàng và tỷ lệ sinh sống tại BVPSTƯ năm 2003
tương ứng là 33,5% và 29,8% .
1.3.2.6 . Một số yếu Tố ảnh hưởng đến kết quả TTTON
Kết quả TTTON rất khác nhau ở từng bệnh nhân tuỳ thuộc vào nhiều biến
số như tuổi người vợ, thời gian vô sinh, dự trữ buồng trứng, số lượng và mức độ
chín của nang noãn được chọc hút, sự thụ tinh và chất lượng phôi, kỹ thuật
chuyển phôi, độ dày niêm mạc tử cung.
a. Nguyên nhân vô sinh.
Theo B. Hédon và cs, nhóm bệnh nhân bị tắc vòi tử cung có tỷ lệ có thai cao nhất
nhưng lại có tỷ lệ làm tổ ít nhất. Nhóm vô sinh do chồng có tỷ lệ thụ tinh và phân
chia kém hơn nhóm có tinh dịch đồ bình thường nên tỷ lệ thành công thấp hơn.
Vô sinh nguyên phát thường có tỷ lệ thụ tinh thấp hơn nhưng tỷ lệ làm tổ cao
hơn so với nhóm vô sinh do vòi tử cung nên kết quả cuối cùng có thể cao hơn
hoặc bằng nhau.
b. Tuổi của người phụ nữ.
- Nhiều nghiên cứu khẳng định rằng tỷ lệ có thai giảm đáng kể khi tuổi của
người vợ tăng lên. Phụ nữ ở tuổi 40 có khả năng TTTON thành công bằng một
nửa ở tuổi 30 và một phần 2 số đó có thai bị sảy tự nhiên. Thêm vào đó, phụ nữ
ở tuổi trên 40 có nguy cơ thai dị dạng tăng lên.
- B. Hédon và Cs cho rằng nếu phụ nữ trên 40 vô sinh không rõ nguyên
nhân thì không nên làm TTTO. Nghiên cứu của Vivies MacLachlan ở Australia
và NewZeland cũng cho thấy tỷ lệ có thai ở nhóm tuổi 35 - 39 là 27,2% nhưng ở

nhóm từ 40 tuổi trở lên chỉ là 5,1%.
- Theo thống kê của Bệnh viện Từ Dũ, tỷ lệ có thai giảm từ 50% ở phụ nữ
dưới 30 tuổi xuống còn 10% ở phụ nữ trên 40 tuổi và dưới 1% ở phụ nữ trên 45
tuổi.
Do đó, có thể nói tuổi là một yếu tố quan trọng nhất để tiên lượng về khả năng
sinh sản của người phụ nữ. Tuổi thể hiện một phần chức năng hoạt động của
buồng trứng. Tuổi có thai thích hợp nhất cho người phụ nữ về mặt sinh học là
khoảng 20 - 30 tuổi. Trên 30 tuổi khả năng bắt đầu giảm. Từ 35 tuổi, khả năng
12
có thai giảm rất nhanh, kèm theo là tăng tỷ lệ tai biến trong khi mang thai và sinh
nở.
c. Phác đồ điều trị.
- Các nghiên cứu thử nghiệm ngẫu nhiên và với số lượng lớn bệnh nhân cho
thấy nhìn chung tỷ lệ có thai cao nhất ở nhóm sử dụng GnRH đồng vận, nhất là
nhóm dùng phác đồ dài. Tuy nhiên chưa có nghiên cứu phân tích chi tiết ảnh
hưởng của phác đồ này cho từng nhóm. Chất đồng vận chỉ có thể cải thiện tỷ lệ
có thai ở nhóm vô sinh do tắc vòi tử cung nhưng hầu như không có ý nghĩa ở
nhóm vô sinh tiên phát.
- Tại trung tâm HTSS của Bệnh viện Từ Dũ sử dụng phác đồ dài được áp
dụng thường quy cho bệnh nhân, các trường hợp bệnh nhân lớn tuổi, xét nghiệm
máu có LH thấp và bệnh nhân có tiền căn đáp ứng kém với kích thích buồng
trứng thì áp dụng phác đồ ngắn. Kết quả thực tiễn cho thấy khi điều trị bằng phác
đồ dài nang trứng phát triển đồng đều hơn so với phác đồ ngắn.
d. Số lượng phôi chuyển vào buồng tử cung.
- Tỷ lệ có thai lâm sàng dường như tỷ lệ thuận với số lượng phôi chuyển, tỷ
lệ có thai là 13% trong nhóm chuyển ≤ 3 phôi, 23% trong nhóm chuyển 4 phôi,
27% trong nhóm chuyển 5 - 6 phôi và 33% trong nhóm chuyển ≥ 7 phôi. Tuy số
lượng phôi chuyển ở từng trung tâm là khác nhau nhưng để đề phòng đa thai, xu
hướng giảm số lượng phôi chuyển vào buồng tử cung khá phổ biến. ở Australia
và NewZeland, trong năm 1987 số phôi chuyển trung bình là 4 thì đến năm 1993

chỉ còn 2,4.
- Theo Botros Rizk tỷ lệ có thai ở nhóm chuyển một, hai, ba, bốn phôi lần
lượt là 9,6%, 15,9%, 24,2%, 30,65%.
- Ann Thurin và cs (2004) nghiên cứu so sánh nhóm chuyển 1 phôi và nhóm
chuyển 2 phôi ở giai đoạn phân chia sớm (tức là phôi ở ngày thứ 2 hoặc ngày thứ
3 sau thụ tinh) nhận thấy tỷ lệ có thai lâm sàng là 42,9% trong nhóm chuyển 2
phôi cao hơn nhóm chuyển 1 phôi (38,8%).
Hiện nay ở một số nước Châu Âu đã thực hiện việc chỉ chuyển 2 phôi thậm chí 1
phôi trong chu kỳ TTTON, để giảm tỷ lệ đa thai.
13
e. Chiều dày nội mạc tử cung.
- Sự thành công của kỹ thuật TTTON phụ thuộc vào 2 yếu tố quan trọng
nhất là chất lượng phôi và sự sẵn sàng đón trứng về làm tổ của nội mạc tử cung.
Việc đánh giá chất lượng nội mạc tử cung trực tiếp trước khi chuyển phôi gặp
phải nhiều khó khăn. Đo chiều dày nội mạc tử cung là phương pháp đánh giá
gián tiếp chất lượng của niêm mạc. Với phương pháp đo chiều dày nội mạc tử
cung vào ngày tiêm hCG, tỷ lệ có thai lâm sàng ở nhóm có độ dày nội mạc ≤ 10
là 25,5%, so với tỷ lệ này ở nhóm có nội mạc >10mm là 43,9% với nguy cơ
tương đối (RR) giảm tỷ lệ có thai là 0,58 (p = 0,001), và không thấy trường hợp
nào có chiều dày niêm mạc <7 mm có thai.
Cách đánh giá chiều dày NMTC trên siêu âm
- Chiều dày NMTC được đo trên mặt phẳng siêu âm theo trục dọc giữa của
tử cung, đo từ chỗ tiếp giáp của lớp NMTC với cơ tử cung của một bên đối xứng
qua bên kia.
Sự phát triển của NMTC
- Vào đầu chu kỳ, trước khi kích thích buồng trứng, NMTC thường mỏng ≤
5 mm. Chiều dày NMTC tăng chậm trong vài ngày đầu của chu kỳ, tăng nhanh
khoảng 2 mm/ngày vào 2 - 3 ngày trước phóng noãn, ở thời điểm phóng noãn
NMTC dày từ 10 - 14 mm.
Nhiều nghiên cứu đã ghi nhận tỷ lệ thụ thai cao hơn ở những phụ nữ có NMTC

dày và phát triển nhanh hơn. Ngoài ra, nhiều báo cáo cũng ghi nhận hiếm có thụ
thai khi độ dày NMTC < 6 mm.
Hình ảnh NMTC
- Hình ảnh NMTC thay đổi theo từng giai đoạn của CKKN. Đầu chu kỳ,
NMTC thường có dạng phản âm đồng nhất với hình ảnh lòng TC là một đường
tăng sáng. NMTC có hình ảnh hạt cà phê (hình 3 lá) trong pha nang noãn. Trong
khi đó, trong pha hoàng thể, hình ảnh NMTC có dạng tăng sáng đồng nhất.
- ở giữa chu kỳ, hình ảnh NMTC được chia làm 3 dạng (Theo trung tâm phụ
khoa và vô sinh của London).
14
Dạng 1: Có sự phân chia rõ rệt của 3 đường tăng âm so với 2 vùng giảm
âm (hình hạt cà phê hay hình 3 lá). Đây là NMTC thuận tiện cho quá trình làm
tổ.
Dạng 2: Có hình ảnh 3 đường tăng âm nhưng sự khác biệt với vùng giảm
âm không rõ. Dạng 2 sau một thời gian thường diễn tiến về dạng 1.
Dạng 3: Tăng âm toàn bộ, không thấy vùng giảm âm. Đây là dạng NMTC
không thuận tiện cho quá trình làm tổ.
Các chu kỳ KTBT có sử dụng gonadotropins, nhất là phác đồ dài thường cho
hình ảnh NMTC dạng 1(3 lá) vào ngày tiêm hCG.
f. Chất lượng phôi.
- Chất lượng phôi khi chuyển là yếu tố quan trọng nhất quyết định sự thành
công của các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản
- Các chứng cứ đều cho thấy tỷ lệ có thai giảm khi chất lượng phôi chuyển
giảm. Tỷ lệ có thai giảm từ 53,8% ở bệnh nhân có ít nhất 1 phôi tốt (TQE – top
quality embryo) xuống 26,3% ở những bệnh nhân không có phôi tốt.(J. Witmyer,
2002).
Theo nghiên cứu của Lê Thị Phương Lan và Cs (2007) thì các bệnh nhân không
có phôi tốt, tỷ lệ có thai giảm còn 3,7% so với 19,3% khi có ≥ 2 phôi tốt.
- Nghiên cứu của Jonh F Payne và cs (2005) cũng cho thấy tỷ lệ có thai tăng khi
số phôi tốt tăng. Tỷ lệ có thai khi có 2 phôi tốt là 42,9%: có 1 phôi tốt là 40%,

không có phôi tốt nào là 26,1%.
g. Cách thức chuyển phôi.
- Khảo sát ảnh hưởng của kỹ thuật chuyển phôi, kết quả phân tích 868
trường hợp IVF/ICSI tại trung tâm HTSS bệnh viện PSTW 2004 cho thấy tỷ lệ
có thai giảm đáng kể từ 33,6% xuống 19,2% khi so sánh các trường hợp chuyển
phôi dễ với chuyển phôi khó. Kết quả này tương đương với kết quả của Mansour
(1994) 20% và 4%. Theo nghiên cứu của Lê Hoàng và cs (2005) , thấy tỷ lệ có
thai trong chuyển phôi dễ là 42,4% giảm xuống còn 28,3% trong chuyển phôi
khó. Hiện nay tại trung tâm hỗ trợ sinh sản BVPS Trung ương và hầu hết các
15
trung tâm khác trên thế giới đều thực hiện chuyển phôi dưới hướng dẫn của siêu
âm nhằm nâng cao chất lượng của quá trình chuyển phôi.
- Nghiên cứu của Cem Fiõicioglu và cs (2005) trên 1158 trường hợp chuyển
phôi chia 3 nhóm: nhóm chuyển phôi dễ (827), nhóm chuyển phôi vừa (284),
nhóm chuyển phôi khó (47). Kết quả tỷ lệ có thai của 3 nhóm trên lần lượt là
41,4%, 36,2% và 17% (p < 0,05 giữa nhóm 1 và 3, giữa nhóm 2 và 3: giữa nhóm
1 và 2 (p > 0,05).
- Nghiên cứu của Candido Tomas và cs (2002) cũng cho kết quả tương tự:
tỷ lệ có thai của nhóm chuyển phôi dễ và chuyển phôi vừa là 30,3%; tỷ lệ có thai
của nhóm chuyển phôi khó là 21,1% (p = 0,0002).
- Tuy vậy, một số tác giả khác Noyes N (1999) , Tur-Kaspa (1998) lại cho
rằng chuyển phôi khó không ảnh hưởng hoặc chuyển phôi rất khó mới ảnh
hưởng tới kết quả có thai.
1.4. Sự phát triển của phôi
1.4.1. Sự phát triển của phôi trước khi làm tổ:
Qui ước chung để tính thời kỳ phát triển của phôi:
- Thời điểm cấy tinh trùng và noãn được xem là giờ 0.
- Phôi được tính từ thời điểm sau khi 2 tiền nhân (Pronucleotide) hoà nhập
với nhau, khoảng 18-20 giờ sau cấy.
1.4.1.1. Giai đoạn tiền nhân.

- Ngay sau khi thụ tinh noãn bắt đầu quá trình phân bào giảm nhiễm lần 2
mà đang bị ngừng ở metaphase II. Hoàn thành quá trình giảm phân II và tống
cực cầu 2 vào khoang quanh noãn khoảng vài giờ sau thụ tinh. NST trong noãn
được bao quanh lại bởi một màng và hình thành tiền nhân nữ, chất NST ở đầu
tinh trùng tan ra và cũng được bao bọc bởi một màng và hình thành tiền nhân
nam.
- Vào khoảng 18h sau thụ tinh có thể thấy các hạt Nucleoli xếp lại với nhau
theo một hướng đặc biệt. Cũng có thể thấy noãn có 3 hoặc 1 tiền nhân do đa thụ
tinh.
1.4.1.2. Giai đoạn phân cắt (Cleavage).
16
- Sự phân cắt phôi là một loạt lần phân chia tế bào nguyên nhiễm, chia hợp
tử thành các tế bào nhỏ gọi là nguyên phôi bào. Quá trình này khác với phân bào
bình thường là phôi bào chỉ tổng hợp nhân, chứ không tổng hợp bào tương do đó
toàn bộ khối phôi bào không gia tăng kích thước.
- Sự phân cắt xảy ra ngay từ ngày thứ nhất (D1) sau khi thụ tinh và tiếp tục
trong khi di chuyển vào vòi tử cung. Vào ngày thứ nhất (khoảng 40- 44 h) sau
khi thụ tinh phôi có 2 tiền nhân (2PN) và bắt đầu phân chia, cuối D1 phôi có
dạng 2 tế bào. Vào ngày thứ 2 có khoảng 4 tế bào, trên invitro giai đoạn này
thường có block của phôi (phôi dừng phát triển), xảy ra trong giai đoạn 4 - 8 tế
bào, 40% phôi vitro ngừng phát triển tế bào.
1.4.1.3. Giai đoạn Blastocyt.
a. Compaction:
- Vào ngày thứ 3 hay 4 xảy ra hiện tượng Compaction lúc này phôi có tối
thiểu 8 tế bào, nếu không bị block ở giai đoạn này phôi sẽ tiếp tục phân bào và
compaction tạo ra phôi dâu 16 tế bào. Trong thời gian này phôi vẫn còn màng
trong suốt.
- Hiện tượng compaction làm cho các phôi bào bám vào nhau, tiếp tục gắn
khít nhau làm giảm khoang gian bào và đường viền quanh tế bào cũng mờ đi,
ranh giới giữa các phôi bào trở nên khó phân biệt.

- Trong thời kỳ compaction, phôi bào trở nên phân cực hóa rất cao. Hiện
tượng kết đặc tế bào là cần thiết cho sự biệt hoá khối tế bào trong (Inner cell
mass- ICM) và tế bào nuôi phôi (trophectoderm cell - TE). Kháng thể đơn dòng
kháng Uvomorulin hạn chế quá trình kết đặc này do đó nếu có các kháng thể
chống uvomorulin thì sẽ giảm hiện tượng kết đặc tế bào. Túi mầm cũng được
hình thành nhưng trong túi mầm chỉ bao gồm 01 túi tế bào lá nuôi mà không có
tế bào bên trong (trên lâm sàng gọi là thai sinh hoá).
- Quá trình kết đặc tế bào này phụ thuộc vào canxi và đòi hỏi phải có sự
tham gia của khung tế bào và phân tử Uvomorulin kết dính tế bào.
- Lớp ngoài cùng của tế bào thu được các đặc tính của biểu mô và hình
thành các cầu nối gian bào tạo nên mối liên kết rất khó phân chia làm cho các tế
17
bào bên trong khó tiếp xúc với môi trường bên ngoài. Toàn bộ quá trình này xảy
ra bên trong màng trong suốt, có vai trò giữ các tế bào lại với nhau trong quá
trình compaction.
- Nếu khối tế bào bên trong phân chia vào giai đoạn đơn hợp tử sớm có thể
tạo nên thai đôi.
- Phôi lúc này được nuôi dưỡng chủ yếu bằng sự thấm chất tiết có trong vòi
tử cung (giai đoạn mô dưỡng).
b. Giai đoạn phôi nang (blastocyst):
- Ngày thứ 4, phôi có từ 16 – 32 tế bào đã lọt vào trong khoang tử cung,
được vùi vào chất niêm dịch tiết ra từ niêm mạc tử cung. Chất dịch thấm qua
màng trong suốt và tích tụ giữa các phôi bào dưới dạng các túi dịch nhỏ.
- Compaction xảy ra khi các túi dịch gia tăng kích thước, các tế bào bị chia
thành 2 nhóm:
+ Lớp tế bào ngoài thường gọi là lá nuôi (Outer cell layer) sẽ tạo nên rau
và các phần phụ của phôi.
+ Khối tế bào bên trong hay mầm phôi (inner cell mass) tạo nên phôi thai.
- Khi các túi nhỏ chứa dịch sát nhập lại với nhau tạo nên một khoang lớn
gọi là khoang phôi nang (blastocyst cavity) nằm bên dưới mầm phôi – gọi là giai

đoạn túi mầm. Túi mầm thường được quan sát thấy vào ngày thứ 5 – 6 hay gọi là
giai đoạn phôi nang. Đầu giai đoạn phôi nang còn màng trong suốt, cuối giai
đoạn phôi nang không còn màng trong suốt.
- Giai đoạn phôi nang cũng là giai đoạn được lựa chọn để chuyển phôi ở
một số trung tâm IVF tuy nhiên giai đoạn này cũng hay gặp block 2 trong vitro.
1.4.2. Sự phát triển của phôi trong cơ thể và trong ống nghiệm.
1.4.2.1. Sự phát triển phôi trong cơ thể.
- Sự thụ tinh của người xảy ra ở đoạn bóng của vòi tử cung, sau đó trứng
thụ tinh sẽ di chuyển vào buồng tử cung, quá trình kéo dài 3 – 4 ngày. Phôi dâu
được hình thành ở giai đoạn eo vòi tử cung, phôi di chuyển dọc theo vòi tử cung
18
nhờ các lông chuyển, luồng dịch vòi tử cung và sự co bóp của các cơ vòi tử
cung.
- Các phức hợp tế bào vành tia bao quanh phôi, các chất tiết từ tế bào biểu
mô vòi tử cung cung cấp chất dinh dưỡng cho sự phát triển của phôi.
1.4.2.2. Sự phát triển của phôi trong ống nghiệm.
- Ngày 1 (D1): Sự thụ tinh kết thúc giai đoạn 2 tiền nhân hoà nhập với nhau
khoảng 16 h sau. ở một số trường hợp tiền nhân có thể xuất hiện sớm 12 - 14 h
hay trễ 20 - 22 h.
- Sự phân cắt đầu tiên có thể xảy ra khoảng 35 – 36 h. Sau ngày 2 (D2),
phôi phát triển đạt đến giai đoạn 2 – 4 tế bào. Thời gian trung bình cho phân bào
phân cắt là 45,7 h. Sau ngày 3 (D3) phôi phát triển đến giai đoạn 8 tế bào, thời
gian trung bình là 54,3h.
- Sự compaction xảy ra trong giai đoạn 8 tế bào này.
- Giai đoạn từ 4 – 8 tế bào có thể xuất hiện block, yếu tố nào thực sự gây ra
hiện này vẫn chưa được rõ. Do đó tỷ lệ % rõ rệt của phôi được thụ thai qua IVF
sẽ không đến được giai đoạn blastocyst.
- Ngày bốn (D4): đầu D4 có dấu hiệu sớm của tạo khoang trống. Trứng có
thể thoát màng trong suốt sớm vào ngày này qua lỗ thủng màng trong suốt ở
những phôi từ ICSI.

- Ngày năm (D5): sự giãn nở của phôi nang diễn ra vào ngày này, hiện
tượng thoát màng trong suốt cũng diễn ra trong giai đoạn này.
- Hiện tượng trứng thoát màng trong suốt: Trong khi phôi di chuyển trong
vòi tử cung vào buồng tử cung, phôi nang nở rộng dần trong màng trong suốt.
Màng bào tương của nguyên bào nuôi chứa bơm Natri (Na+/ K+ - ATPase) quay
vào trong khoang phôi nang. Các bơm này bơm ion Natri vào khoang trung tâm.
Sự tích tụ ion Na+ sẽ kéo nước vào càng làm nở rộng các khoang phôi nang. Lúc
này vai trò của màng trong suốt giúp cho phôi nang không dính vào thành ống
dẫn trứng có thể gây thai ngoài tử cung. Khi vào tới trong lòng tử cung trứng sẽ
thoát màng trong suốt để bám dính vào thành tử cung.
19
- Trong thực tế có 20% phôi nang gặp trở ngại trong thoát màng trong suốt
và bị chết đi. Fong và cs đã khám phá được rằng để cứu sống các phôi này phải
làm giảm đi tác dụng của enzym hoặc lấy đi toàn bộ màng trong suốt. Phôi chỉ
được chuyển khi màng trong suốt mỏng hoặc không có màng trong suốt.
1.5. Đánh giá chất lượng của noãn bào.
Vào tháng 2/2010, hưởng ứng những đề nghị từ các thành viên về một
đồng thuận quốc tế trong cách đánh giá hình dạng của phôi, Hiệp hội Alpha và
nhóm chuyên gia về phôi học của ESHRE đã tổ chức một cuộc hội thảo tại
Istalbul, Thổ Nhĩ Kỳ nhằm thiết lập một tiêu chuẩn và thuật ngữ chung cho việc
đánh giá noãn, hợp tử và phôi để áp dụng thường qui trong tất cả các labo IVF.
Những điểm đồng thuận bao gồm các tiêu chuẩn “tối thiểu” về hình thái của
noãn và phôi, tuy nhiên, không giới hạn các labo phát triển thêm một số tiêu
chuẩn khác cho hệ thống đánh giá riêng, nhưng cần cân nhắc giữa chi phí đầu tư
và lợi ích thu được, trong khi phải bảo đảm được tất cả những quan sát được
thực hiện theo cách ít ảnh hưởng nhất đến sự phát triển của phôi (trong trường
hợp phải quan sát quá thường xuyên hoặc với thời gian quá lâu).
Thời điểm quan sát noãn thụ tinh và phôi
Tiêu chuẩn hóa thời điểm đánh giá sẽ giúp so sánh kết quả giữa các labo (bảng
1). Mặc dù có những biến thiên nhất định về thời điểm phát triển của các qui

trình sinh học nhưng thời điểm chuẩn sẽ là thời điểm mà những sự kiện thường
xảy ra ở phần lớn bệnh nhân/ trường hợp. Việc đánh giá thụ tinh và sự phát triển
của phôi nên chính xác về thời gian khi tính theo thời điểm thực hiện ICSI hay
IVF cổ điển. Đối với phôi, việc đánh giá và ghi nhận phải bao gồm 2 phần:
sốlượng phôi bào/ giai đoạn phát triển và phân loại cho phôi.
Bảng 1: Thời điểm quan sát noãn thụ tinh và phôi, và giai đoạn phát triển tương
ứng ở từng thời điểm:
Thời điểm (sau cấy
IVF/ICSI)
Giai đoạn phát triển
tương ứng
Kiểm tra thụ tinh 17±1 Giai đoạn tiền nhân
Kiểm tra sau thụ tinh 23±1 50% xuất hiện 2PN sát
20
(syngamy check) nhau (trên 20% đạt đến
giai đoạn 2 tế bào)
Kiểm tra giai đoạn phân
chia sớm
26±1 giờ sau ICSI
28±1 giờ sau IVF
2 tế bào
Đánh giá phôi ngày 2 44±1 4 tế bào
Đánh giá phôi ngày 3 68±1 8 tế bào
Đánh giá phôi ngày 4 92±1 Phôi dâu (morula)
Đánh giá phôi ngày 5 116±2 Phôi nang (blastocyst)
Đánh giá noãn:
Quan điểm đồng thuận về hình dạng tốt nhất của noãn là cấu trúc hình
cầu; màng trong suốt (ZP - zona pellucida) đồng nhất; bào tương sáng màu, đồng
nhất, không có các thể vùi (inclusion) và thể cực có kích thước hợp lý. Ngoài ra,
noãn phải trưởng thành cả về nhân lẫn tế bào chất.

Đánh giá phức hợp noãn – tế bào hạt (cumulus-oocyte complex - COC)
Theo quan điểm hiện nay, việc đánh giá COC sẽ cung cấp một thông tin
quan trọng liên quan khả năng phát triển của phôi. Thang điểm đánh giá nên sử
dụng thang nhị phân (0 hoặc 1) với COC tốt có tế bào hạt (cumulus) và tế bào
vành tia (radiating corona) giãn rộng sẽ được đánh giá là 1.
Đánh giá màng trong suốt (ZP)
Có thể không cần thiết phải đo độ dày của ZP vì chưa có bằng chứng rõ
ràng về độ dày của ZP gây ảnh hưởng đến kết quả. Tuy nhiên, những bất thường
của ZP lại có ảnh hưởng xấu trong một số trường hợp đặc biệt. Do đó, chuyên
viên nên ghi nhận những dấu hiệu khác thường về màu sắc và độ dày của ZP vào
thời điểm quan sát.
Đánh giá khoang quanh noãn (Perivitalline space)
Sự xuất hiện những thể vùi trong khoang quanh noãn được xem là bất
thường. Tuy nhiên chưa có một bằng chứng mạnh mẽ nào về việc dự đoán kết
quả với dấu hiệu này. Do đó, ý kiến đồng thuận về điều này là chuyên viên nên
ghi nhận khi quan sát thấy những thể vùi, không cần thiết phải đếm hoặc đo
lường chúng. Ngoài ra, độ rộng của khoang quanh noãn cũng nên được ghi nhận
nếu quá khác thường.
21
Đánh giá thể cực (Polar body)
Sự xuất hiện hoặc biến mất của thể cực thứ nhất nên được ghi nhận ở noãn
chưa thụ tinh (điều này khó thực hiện trong các trường hợp IVF cổ điển so với
noãn được ICSI).
Kích thước của thể cực chỉ được ghi nhận nếu lớn một cách bất thường.
Bản đồng thuận này cho rằng không nên sử dụng các noãn có kích thước thể cực
quá lớn để thụ tinh do khả năng lệch bội nhiễm sắc thể (aneuploidy) cao.
Đánh giá phần bào tương (cytoplasm) của noãn
Một đồng thuận về tính đồng nhất của bào tương noãn cần được thực hiện.
Cho đến hiện nay, hình ảnh của một bào tương không đồng nhất vẫn còn nhiều
tranh cãi. Những đặc điểm làm cho bào tương trở nên không đồng nhất thay đổi

tùy theo từng noãn và không hoàn toàn là một phát triển “bất thường”.
Ngoài ra, “độ hạt” (granularity) của bào tương là yếu tố không rõ ràng và
hoàn toàn khác với hiện tượng kết đám của các bào quan (organelle cluster). Sự
kết đám của các bào quan có thể phát hiện được dưới kính hiển vi, nhưng “độ
hạt” thường chỉ nhìn thấy khi điều chỉnh độ cao thấp của thị kính kính hiển vi
phản pha. Sự kết đám của các bào quan thường làm giảm khả năng làm tổ của
phôi.
Sự xuất hiện thể lưới nội chất trơn (sER – smooth endomedium reticulum)
hình đĩa cũng ảnh hưởng xấu đến kết quả một cách đáng kể . Những noãn này
không nên cho kết hợp với tinh trùng.
Thêm vào đó, các noãn của cùng một ca cũng nên ghi nhận nếu có sự xuất
hiện của sER (1 thể hình đĩa hoặc nhiều thể đĩa nhỏ).
Không bào (vacuolization)
Một vài không bào nhỏ (kích thước khoảng 5 -10μm) chứa dịch, trong
suốt có thể không hẳn là bất thường trong quá trình phát triển, nhưng những
không bào lớn (kích thước >14μm) sẽ khiến cho quá trình thụ tinh thất bại. Ở
những noãn thụ tinh, những không bào này xuất hiện sau giai đoạn 2PN tiến sát
nhau (symgamy) có thể gây trở ngại đối với các mặt phẳng phân chia, kết quả là
làm giảm tỉ lệ tạo phôi nang. Do đó, những không bào lớn nên được ghi nhận
vào thời điểm quan sát.
Kiểm tra thụ tinh
Noãn thụ tinh thường có hình cầu, với 2 thể cực và 2 tiền nhân (pronuclei -
PN) có màng bao riêng biệt, kích thước bằng nhau, nằm sát nhau ở vùng trung
tâm của noãn. PN có số lượng và kích thước của các thể hạt nhân (NPB –
22
nucleolar precursor body) tương đương nhau, sắp xếp thẳng hàng tại vùng giao
nhau của màng 2 PN.
Ý kiến đồng thuận về điểm này là kích thước và vị trí của cả 2 PN nên
được đánh giá vào thời điểm kiểm tra thụ tinh (bảng 1). Những đặc điểm như PN
cách xa nhau, quá khác biệt nhau về kích thước hoặc có NPB quá nhỏ đều được

xem là những đặc điểm bất thường của PN. Ngoài ra, sự xuất hiện của sER cũng
nên được đánh giá vào lúc kiểm tra thụ tinh. Những noãn thụ tinh xuất hiện sER
không nên được chọn để chuyển cho bệnh nhân.
Một ý kiến đồng thuận khác về quầng sáng màu ở vùng bào tương ngoại
vi của noãn thụ tinh (hay còn gọi là halo), cho đến hiện nay, vẫn chưa có 1 bằng
chứng đủ mạnh nào về giá trị tiên lượng trong quá trình phát triển của phôi.
Việc quyết định thực hiện đánh giá lần thứ hai đối với ngày 1 (có thể là
giai đoạn syngamy hay giai đoạn phân chia sớm) sẽ phụ thuộc vào quan điểm
của mỗi labo (bảng 1). Mục đích của việc đánh giá lần 2 có thể vì lý do kiểm
soát chất lượng (syngamy) hay tiên lượng (phân chia sớm) mà chuyên viên chọn
lựa thời điểm để đánh giá.
Đánh giá tiền nhân
Đánh giá PN được cho là hữu ích vì điều này cung cấp thêm thông tin và
nên được thực hiện vào cùng thời điểm với kiểm tra thụ tinh.
Quan điểm đồng thuận về việc đánh giá tiền nhân bao gồm 3 đặc điểm:
đối xứng, không đối xứng và bất thường (bảng 2). Đặc điểm bất thường khi PN
không có NPB (được gọi là “ghost pronuclei”), hoặc chỉ có 1 NPB (còn gọi là
“bulls-eye pronuclei”) và ảnh hưởng xấu đến kết quả trên mô hình động vật.
Bảng 2: Đồng thuận về hệ thống đánh giá PN
Phân loại Mô tả
1 Đối xứng Tương ứng với Z1 và Z2
2 Không đối xứng Những cách sắp xếp khác của PN như
PN nằm ở vùng ngoại vi của noãn
3 Bất thường PN với 1 hoặc không có NPB
Đánh giá phôi ở giai đoạn phân chia
Đánh giá số lượng tế bào
Những giai đoạn phát triển mong đợi ở những thời điểm cần kiểm tra sau
cấy thụ tinh được đồng thuận ở bảng 1. Phôi có tốc độ phân chia chậm hơn tốc
23
độ mong đợi thường có khả năng làm tổ thấp, những phôi có tốc độ phân chia

nhanh hơn mong đợi thường có bất thường và cũng có khảnăng làm tổ thấp.
Do đó, đồng thuận về tốc độ phát triển của phôi sẽ là 4 tế bào đối với phôi
ngày 2 và 8 tế bào đối với phôi ngày 3, phụ thuộc vào thời điểm thực hiện thụ
tinh. Tuy nhiên, tất cả chuyên gia đều đồng ý rằng, quan điểm này có thể thay
đổi trong tương lai, phụ thuộc vào môi trường nuôi cấy được sử dụng.
Mảnh vỡ bào tương (fragmentation)
Mảnh vỡ bào tương là một khối bào tương có màng bao, nằm ngoài tế bào,
có kích thước <45μm đối với phôi ngày 2 và <40μm đối với phôi ngày 3. Các
mức độ của mảnh vỡ bào tương bao gồm: nhẹ (<10%), vừa phải (10 – 25%) và
nặng (>25%). Giá trị % được tính dựa trên thể tích của phôi bào, ví dụ ở phôi 4
tế bào, 25% mảnh vỡ bào tương sẽ tương đương với 1 phôi bào. Tuy nhiên, trong
quan điểm đồng thuận, vị trí của các mảnh vỡ trong phôi không được nhắc đến,
trong khi đây là một yếu tố quan trọng, vì chúng có thể di chuyển trong phôi.
Đa nhân (multinucleation)
Đa nhân được ghi nhận khi trong phôi bào xuất hiện nhiều hơn 1 nhân.
Đồng thuận về đa nhân là sẽ làm giảm khả năng làm tổ, và những phôi có phôi
bào đa nhân thường có tỉ lệ bất thường về nhiễm sắc thể cao và kết quả là nguy
cơ sẩy thai tự phát tăng nếu những phôi này được chọn để chuyển.
Các chuyên gia đồng ý rằng việc đánh giá đa nhân nên được thực hiện vào
ngày 2 (44±1 giờ sau cấy thụ tinh) và khi 1 phôi bào có đa nhân thì phôi đó được
xem là phôi đa nhân. Việc đánh giá đa nhân vào ngày 3 thường phức tạp do kích
thước tế bào nhỏ hơn và do đó độ tin cậy không cao. Hệ thống nhị phân (xuất
hiện hay không xuất hiện) được sử dụng trong việc ghi nhận đối với phôi bào đa
nhân.
Kích thước tế bào
Phôi ở giai đoạn 2, 4 và 8 tế bào nên chứa những phôi bào có kích thước
bằng nhau. Kích thước phôi bào chỉ khác nhau khi phôi chưa hoàn tất pha phân
chia. Cách đánh giá kích thước phôi bào cũng sử dụng hệ nhị phân để ghi nhận
tất cả phôi bào có kích thước hợp lý với giai đoạn phát triển hay không.
Những đặc điểm khác ở phôi ngày 2 và ngày 3

Những đặc điểm khác về hình thái như độ hạt của bào tương (cytoplasmic
granularity), hình thái của màng và sự hiện diện của không bào cũng được xem
là 1 phần của thang đánh giá về hình thái của phôi ngày 2 và ngày 3. Những đặc
điểm này rất khác nhau giữa các phôi của cùng 1 bệnh nhân, cũng như giữa các
24
bệnh nhân với nhau. Tuy nhiên, cho đến nay vẫn chưa có một bằng chứng nào rõ
ràng về ảnh hưởng của những đặc điểm này lên khả năng làm tổ của phôi và cần
có thêm những nghiên cứu để chứng minh mối tương quan giữa những đặc điểm
này với khả năng phôi làm tổ.Đối với những phôi có cấu trúc không gian bất
thường, cụ thể là các phôi bào sắp xếp trong không gian 3 chiều không như
mong đợi, thì chưa có bằng chứng thuyết phục nào đánh giá đó là phôi bất
thường.
Đánh giá phôi phân chia
Quan điểm đồng thuận về một phôi ngày 2 tốt (44±1 giờ sau cấy thụ tinh)
thường có 4 phôi bào có kích thước bằng nhau, sắp xếp theo hình khối tứ diện
trong cấu trúc không gian 3 chiều, với <10% phân mảnh bào tương.
Bảng 3: Đồng thuận về hệ thống đánh giá phôi ở giai đoạn phân chia
Thang điểm Đánh giá Mô tả
1 Tốt  <10% phân mảnh bào tương
 Kích thước phôi bào phù hợp theo giai
đoạn phát triển
 Không có đa nhân
2 Trung bình  10 – 25% phân mảnh bào tương
 Phần lớn phôi bào có kích thước phù
hợp với giai đoạn phát triển
 Không có đa nhân
3 Xấu  Phân mảnh bào tương nặng (>25%)
 Kích thước tế bào không phù hợp với
giai đoạn phát triển
 Đa nhân

1.6. Một số đặc điểm về hệ thống nuôi cấy phôi nang
Nguồn năng lượng
Trứng ở giai đoạn tiền nhân, tương tự như trứng ở giai đoạn MII, tiêu thụ
lượng oxygen khá ít và đặc biệt đòi hỏi carboxylic acid (ví dụ như pyruvate) là
nguồn cung cấp năng lượng chủ yếu. Ở giai đoạn phôi phân chia sớm, glucose
được sử dụng với lượng rất nhỏ (các hoạt động sinh tổng hợp của phôi ít xảy ra ở
những giai đoạn đầu).
Ở giai đoạn phôi nang, phôi có nhu cầu sử dụng nhiều oxygen hơn và liên
tục sử dụng glucose cùng các nguồn cung cấp năng lượng khác.
25