Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi lồng ngực trong chẩn đoán, điều trị ung thư phổi tại khoa ung bướu, bệnh viện đa khoa tỉnh quảng ninh trong 2 năm 2012 2013
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1.92 MB, 93 trang )
Bộ YTÉ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y Dược THÁI BÌNH
NGUYỄN QƯÓC HÙNG
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ÚNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI LỔNG
NGỰC TRONG CHẨN ĐOÁN, ĐIỂU TRỊ UNG THƯ
PHỔI TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH QUẢNG NINH
Chuyên ngành: Ngoại khoa
Mã số: CK.60.72.07.50
LUẬN ÁN BÁC SỶ CHUYÊN KHOA II
Người hướng dẫn khoa học:
TS. Đỗ Trọng Quyết
BSCKII. iioàng Hữu Tạo
Thái Bình- 2014
Mòi (iám ( f
cSttu 2 nam hoe tạp oà nqliièn en ti, it- tíe su qitinq dạt/, ehí bao tậu tì ti ti etttt eáe 'llutq qỉáo, ( Jô
tịt áo f eáe (/(hà Uỉtott họe oà lự nỗ tựe eútí háu thâu. rĐêh nttq, tỏi đã hoàn thàuh eh- títtq trình họe táp
oà hút) oè thành eònt/ /tttịu án tốt nt/hiep eủa mình. r()ói lồtUỊ Uính trọnt/ oà tỉỉêí tín itĩu sắe.
lụi ¿riu ehtĩti thít nít etttn tín ri)(ítt4/ tụ/, San (/túm hiệu, phò UiỊ Cịutitt tụ đào tạo (Sun ttụi họe,
Sộ mồn Qit/oạt, eáe rftht)nt/, San ehứe ti tít tí/ ott eáe Sộ môn tiên quan etta \7r- ò'nq rOại họe rtị rO- t/e
atiái (Sình itã tạo mọi iĩĩềtt hiện thtttịn ttíi đê em hottn thành hhotí họe oủ thùe hiện tTỈ tài nt/hièn eứti
etia mình.
'lụi Ậrin trân tro tu/ eáttt tín: (J<\. rĐò (Jront/ Q/tt/êí- Qlt/ttt/en (Hút nhiệt ti họ mon Qit/otti (Jrtíttq (Otiỉ họe HẠ rO- tíe (1,‘hải Sình, SS@KH K)Oítnt/ Hõutt (.1(40- r/)hó (Hi ít nhiệm hộ môn QỊqotiỉ
r
~ĩr- òutị ri)tti họe H/Ị rO- oe dhtti Sình, nhu tu/ nq- ỉĩi (7hắt/ tTttnt/ hình đã dành thoi (/tan, trí tuế, tận
tâm tì- ó'nt/ ít tiu, ehí háo em tront/ su tít quá trình họe táp, nt/hiẽn eứtt oà hoàn thành luân án.
(lụi ¿rin trùn trọ tu/ etitn tín rf)(ị
sứa nt/hiêtn ttie theo Ị/ hiến etia lôội đồn tị đê háu iu tĩu án etitt em it- ọ'e hoàn thiện htín.
(Jôi ¿tin trán tronq etun tín Sun /ịitítn itấe, Khoa (Ịinq rS- ó’tt 041 eáe Khoa, rftltòtt(/ Hèn quan
etttt Sềnh oiên rĐu htioa tính Q/tiinq (/(ình ĩtii tạo iĩtềtt hien thu tị u ttíỉ tro tu/ thời t/ittn thu tháp số tiên
lùm (tễ tù ì.
£lồi ¿riti qui tòi trì tttt stĩtt sắe tói eáe hênh nhân tĩũ eho tòi eo' hột, ttồnq thòi phôi họp ettnt/ tôi
tronq thòi t/ian nqhiẽn etitt.
(lỏi ¿rin trân tronq etínt tín: t/iu đình, han hề ettnq etíe ĩtồnq nt/hièp đủ eltia se'
độnq oièn tôi tro tu/ quá trình họe tập 041 tu/hièn etiu đê tôi hoàn thành bẩn luận án.
(7/tếỉ/ Sì/i/i, ể/tấềtợ /2 ểi/ỉm 20 /1
LỜI CAM ĐOAN
Nguyễn Quốc Hùng
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghicn cứu của riêng tôi và được tiến
hành nghiêm túc. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa được
ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác.
Tác giả luận án
Nguyễn Quốc Hùng
MỤC
LỤC
CÁC CH ũ VIÉT TẨT
BV
Bệnh viện
BVĐK
Bệnh viện đa khoa
CLVT
Cất lóp vi tính
KMP
Khoang màng phối
NKQ
Nội khí quàn
PTNS
Phẫu thuật nội soi
PTNSLN
Phẫu thuật nội soi lồng ngực
PTV
Phẫu thuật viên
UTP
ưng thư phổi
VATS
Video-assisted thoracic surgery
Phẫu thuật nội soi lồng ngực
Trang phụ bìa.
Lời cảm ơn và cam đoan.
Mục lục.
Danh mục các chữ viết tắt.
Danh mục các báng cúa luận án.
Danh mục các biểu đồ của luận án.
Trang
1.1.........................................................................................................................
.29
.29
1.7 NHŨNG NGHIỀN CỨU VỀ PHÀU THUẬT NỘI SOI LÒNG NGỰC Ờ VIỆT
NAM
.
.
26
.29
29
29
Chương 2..................................................................................................
29
ĐÓI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PIIÁP NGIIIÊN CÚƯ..............................
.29
2.1. ĐỐI TƯỢNG, ĐỊA BÀN, THỜI GIAN NGHIÊN củư....................
29
2.1.1
Dối tượng nghiên cứu................................................................
29
2.1.2
Địa bàn nghiên cứu....................................................................
3
2.1.3
Thời gian nghiên cứu................................................................
0
2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứu........................................................
2.2.1
Thiết kế nghiên cứu...................................................................
3
2.2.2
Cỡ mầu......................................................................................
0
2.2.3
Phương pháp chọn mẫu.............................................................
32
2.2.4
Phương pháp thu thập số liệu....................................................
33
2.2.5
Biến số và chi số trong nghiên cứu...........................................
33
2.2.6
Phương pháp xứ lý số liệu.........................................................
.
2.2.7
Khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu........................................
3
Chương 3..................................................................................................
4
KẾT ỌUÁ NGHIÊN CÚƯ.......................................................................
3.1.........................................................................................................ĐẶC
.
ĐIẾM LÂM SÀNG.........................................................................
3
3.1.1
Tuổi, giới....................................................................................
4
3.1.2
Đặc điểm dịch tễ........................................................................
3.1.3
Các triệu chứng lâm sàng..........................................................
.
3.2.....................................................................................................ĐẶC
3
ĐIẺM CẬN LÂM SÀNG............................................................
4
3.2.1
Kết quà chụp X quang...............................................................
34
3.2.2
Kel quả chụp CLVT...................................................................
34
3.3 KẾT QUẢ Ủ NG DỤNG PHẦU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỤC
3.3.1
Chỉ định phẫu thuật....................................................................
3
5
.
3
3.3.2
Kỳ thuật mổ được áp dụng........................................................
3.3.3
Xử lý tổn thương.......................................................................
3.3.4
Kết quả PTNSLN......................................................................
TÀI LIỆU THAM KHẢO
DANII SÁCH BỆNH NIIÂN BỆNH ÁN NGHIÊN
cứu MỘT SỐ HÌNH ẢNH MINH HOẠ
Trang
Trang
DANH MỤC CÁC HÌNH MINH HOẠ
Hình
3.1
Hình
3.2
Hỉnh
3.3
Hình
3.4
Hình
3.5
Hình
3.6
Hình
3.7
Hình
3.8
Hình
3.9
Hình 3.10
Hình 3.11
Hình 3.12
Hình 3.13
Hê thồng phâu thụât nôi soi Karl Storz Bô dung cu phâu thụât nôi soi
Hê thống máy mê kem thơ Khu hâu phâu
Máy hút dẫn lưu màng phối có giảm áp
Đặt kim Veress bơm hơi kiểm tra màng phổi
Bơm kiêm tra mang phồi băníí dung dich Natriclorua 0.9%
Đặt Trocar thứ nhất bơm hơi và đưa Camera vào màng phối
Các vị trí Trocar trên thành ngưc
Can thịêp vao nhu mô phổi
Đặt ổng dẫn lưu phổi sau mổ
Các lồ Trocar và ống dần lưu màng phổi
Hình ánh chụp cắt lớp vi tinh
ĐẶT VẢN ĐÈ
Ung thư phôi (UTP) là loại ung thư phô bicn trên thc giới theo Hiệp hội Ung thư
Hoa Kỳ (2013)[56] hàng năm tại Hoa Kỳ có 228.190 ca mắc mới, có 159.480 bệnh nhân
chết do UTP, đứng thứ hai trong các nguyên nhân tử vong do ung thư ở nam giới, đứng
sau UT tuyến tiền liệt. Việt Nam theo ghi nhận tại Hà Nội (2006-2007)[24] UTP đứng
hàng đầu trong ung thư ở nam giới, là nguyên tử cao nhất trong các tử vong do ung thư.
Mặc dù có nhiều phương tiện chẩn đoán sớm, điều trị hiệu quả nhung tỷ lệ tứ vong do
UTP vẫn tăng lên hàng năm.
Phương pháp điều trị UTP bao gồm Phẫu thuật cắt u, Hóa chất bổ trợ, Xạ trị, gần
đâv với một số thể bệnh còn có chỉ định điều trị “ Nhẳm trúng đích”, mang lại kết quà
khả quan. Cũng như các bệnh ung thư nói chung yêu cầu chẩn đoán sớm, chính xác điều
trị kịp thời theo thể bệnh. UTP yêu cầu xét nghiệm giải phẫu bệnh đế có thể đánh giá
chính xác giai đoạn UTP, xét nghiệm giải phẫu bệnh có ý nghĩa sống còn trong điều trị
UTP [13]. UTP ỡ Việt Nam thường được phát hiện muộn, phương pháp phẫu thuật cắt
phối kinh điển vần là mớ ngực với đường mổ dài, tốn thương thành ngực, cuộc mổ kéo
dài, thời gian hậu phẫu nặng nề.., với nhùng bệnh nhân khi mở ngực không còn khả năng
cắt phổi chỉ thực hiện dược sinh thiết u, phẫu thuật mó' ngực kinh điển là quá nặng nề [2],
Phẫu thuật nội soi lồng ngực (PTNSLN) sừ dụng các đường vàp ngực nhỏ, quan sát toàn
bộ lồng ngực, có thể xác định được khối u (T), di căn hạch (N), di căn tại chồ của màng
phổi, thành ngực (M)[2], [4], [24], nếu còn chỉ định cắt phổi chỉ cần mở thêm đường mổ
nhỏ có sự hồ trợ của camcra đcm lại hiệu quả cao trong phẫu thuật điều trị UTP[12].
Từ năm 2005 với sự giúp đờ của BV Việt Đức, BVĐK tình Quảng Ninh
khai phẫu thuật lồng ngực nhằm điều trị các bệnh
thương tim, chấn thương ngực
V.V..
lí
như
u
đã triển
phối, u thực quản, vết
Trong những năm qua phẫu thuật lồng ngực đã trở
thành thường qui tại BVDK tinh Quảng Ninh. Từ năm 2010 chúng tôi đã tiến hành ứng
dụng PTNSLN trong cấp cứu lồng ngực, trong điều tri kén khí phối v.v... PTNSLN đã
được áp dụng trong điều trị các bệnh lí cấp cứu như tràn khí màng phối nguycn phát
nhiều lần do vỡ kén khí, những bệnh lí chảy máu màng phôi, rách phổi, cặn mủ màng
phổi
V.V..
PTNSLN đã chửng tỏ những ưu điểm vượt trội
so
với phẫu thuật mổ ngực kinh
điển.
Trong năm 2009 và 2010 mồi năm chúng tôi đà thực hiện được khoảng 50 cas
PTNSLN, trong đó trên 60% là chi định PTNSLN trong chẩn đoán, điều trị bệnh lý UTP.
Trong quá trình ứng dụng PTNSLN chúng tôi nhận thấy cần tìm hiểu sâu hom nữa về
phẫu thuật này, tại tỉnh Quảng Ninh chưa có nghiên cứu nào về PTNSLN. Do đó đề hiểu
biết hơn nữa về PTNSLN trong điều trị UTP tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quang Ninh
chúng tôi tiến hành nghiên círu này với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh lý ung thư phổi tại khoa Ung
bướu Bệnh viện Đa khoa tinh Quảng Ninh từ tháng 01/2012 đến thảng 12/2013.
2. Đánh giá kết quả sớm ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực trong chẩn
đoán và điều trị ung thư phổi tại khoa Ung bướu Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảnq
Ninh từ tháng 01/2012 đến tháng 12/2013.
Chương 1
TÓNG QUAN
1.1
GIẢI PHẦU LỒNG NGỤC, SINH LÝ HÔ HÁP PHỐI VÀ MÀNG
PHÓI
Une; thư phối là bệnh lý ác tính xuất phát từ phối (ung thư tiên phát)
hoặc từ nơi khác di căn đến phổi (unỵ thư thứ phát) bệnh rất thường gặp, đứng
hàng thứ ba trong các bệnh phối mạn tính, là nguyên nhân tử vong hàng đầu trong
các bệnh ung thư ớ người. Ung thư phổi nguyên phát ngày càng gia tăng trên thế
giới cũng như ở Việt Nam. Việc chẩn đoán sớm và đánh giá chính xác giai đoạn
của ung thư phổi theo hệ thống TNM có tầm quan trọng rất lớn trong quyết định
lâm sàng điều trị bệnh này. Phẫu thuật nội soi lồng ngực có thể giúp xác định được
tính chất khối u phổi (T), sự di căn vào hạch (N), và tình trạng di căn tại chồ trong
khoang màng phổi (M).
1.1.1 Cấu tạo của lồng ngực
Lồng ngực được cấu tạo như một cái lồng mà phía sau là cột sống, phía
trước là xương ức, xung quanh được bao bọc bởi xương sườn, đáy là cơ hoành.
Lồng ngực được liên kết và che phủ bởi các cơ , tổ chức mỡ dưới da và da, có các
mạch máu và thần kinh chi phối. Lồng ngực hai bcn có phối phải và trái, giữa là
trung thát. Người ta chia trung thất thành trung thất trên, trung thất trước, giữa, sau.
Hình 1.1 Minh họa câu trúc thành ngực /40J
Một sô đặc điêm giải phâu cân chú ý trong bệnh lý lông ngực và phâu
thuật lồng ngực:
Mặt trong xương sườn nhằn, có một rãnh chạy dọc theo bờ dưới gọi là rãnh sườn
có bó mạch thần kinh gian sườn nằm tro ne rãnh này. Các dộng
mạch liên sườn (ĐMLS) từ liên sườn 3 hoặc 4 trở đi tách ra trực tiêp từ động mạch
chủ ngực nên khi bị tổn thương cháy máu rất nhiều, nhiều khi không tự cầm. Thần
kinh liên sườn là yếu tố quan trọng trone đau ngực do tổn thương di căn hoặc sau
phẫu thuật lồng ngực.
Thành bên cỏ khoảng thành ngực an toàn cho các thao tác trong PTNSLN
gọi là tam giác nách. Là khoáng giới hạn bởi cơ ngực lớn ở phía trước, cơ lung
rộng ờ phía sau và cơ hoành ở phía dưới. Vùng này chi có các cơ gian sườn nên khi
đặt trocar ít gây ra tổn thương thành ngực nhất. Khi can thiệp qua thành ngực đề
vào KMP như đặt trocar, chọc hút, dần lưu màng phổi, phải tôn trọng nguycn tắc đi
sát bờ trên của xương sườn dưới tránh làm tổn thương bó mạch thần kinh liên sườn.
Hình].2 Các động mạch và thân kinh liên sườn
¡19]
Hình].2 Các động mạch và thân kinh liên sườn
¡19]
Cơ hoành là một vách hình vòm, có các lồ để các tạng, mạch máu và thần
kinh đi từ ngực xuống bụng và ngược lại. Bcn phải cơ hoành cao hơn bên trái 0,5lcm. Đỉnh vòm hoành cao đến khoảng khoang liên sườn (KLS) 5 đường nách giữa.
Cơ hoành là cơ hô hấp chính của lồng ngực, đảm báo trôn 70% dung tích hô hấp
bình thường. Khi cơ hoành bị tổn thương (di căn hoặc thâm nhiễm) gây khó thô
nặng thêm cùng tốn thương nhu mô phối.
1.1.2
Các cơ quan trong lồng ngực
1.1.2.1 Phổi
Phối là một tạng lớn trong lồng ngực, hai phổi nằm ngăn cách nhau bởi
trung thất. Phổi luôn có xu hướng co nhỏ lại về phía rốn phổi, thể hiện rõ trong các
tổn thương cấu trúc KMP trong ung thư phối. Phối thường gồm 3 thùy ở bèn phải
(trên, giữa, dưới), 2 thùy ở bên trái (trên và dưới). Mồi thùy phổi được phân chia
thành các phân thuỳ phổi. Do hệ thống mạch máu phổi luôn bám sát hệ thống khí
phế quản, ncn tổn thương ung thư nhu mô phối thường vừa gày ra di căn sớm theo
bạch mạch. Tổn thương nhu mô phổi ngoại vi có thể dẫn đến tràn dịch từ rất sớm,
số lượng nhiều thường phái mở ngực bom dính hoặc dẫn lưu.
1.1.2.2 Màng phối và khoang màng phổi
Màng phối là một bao thanh mạc bọc xung quanh phối, gồm hai lá là lá
thành và lá tạng, được tiếp nối với nhau ở rốn phối. Màng phôi trung thẩt bao phủ
màng ngoài tim và các cấu trúc trong trung thất. Màng phổi hoành lót mặt trên co
hoành, dính chặt vào cân trung tâm cơ hoành và tạo thành đáy cứa KMP.
Khoang màng phối là một khoang ào có đặc điểm quan trọng là có áp lực
âm tính hơn áp lực của khí quyến và thay đối theo động tác thở, khi thở vào có áp
lực từ -lOmmHg đến -ómmHg, và khi thô ra có áp lực từ -4mmHg đến -2mmHg.
Áp lực âm được duv trì khi lồng ngực kín. Nhò áp lực âm tính của khoang màng
phoi mà lá tạng luôn được di động cọ sát vào lá thành, giúp nhu mô phổi luôn được
căng phồng và nó ra đến sát thành ngực trong cử động hô hấp.
Nếu khoang màng phổi bị mất áp lực âm thì phổi co nhỏ lại ảnh hưởng đến
quá trình trao đối khí. Hai khoang màng phổi có áp lực âm tính như nhau, nên hai
nửa lồng ngực luôn ở trạng thái cân bằng, nếu một bên bị mất áp lực âm sẽ trực tiếp
ánh hưởng đến bôn kia và tác động đến bộ máy tuần hoàn. Ngoài ra, áp lực âm
cũng có tác dụng tốt lên hoạt động tim phải, áp lực âm màng phối làm cho lồng
ngực có áp lực thấp hơn nên máu về tim dễ [46], Tốn thương xâm lấn màng phổi
làm cho dịch tràn vào khoang màng phổi sẽ choán chồ làm tách 2 lá màng phổi và
đẩy xẹp nhu mô phổi vào, hơn nữa mất áp lực âm tính trong khoang màng phổi,
làm cho nhu mô phối co rúm về phía rốn phổi. Mặt khác, nếu chỉ có một bên ngực
bị thương tổn, thì áp lực bên đó sẽ thay đối (thường dương tính hơn), gây ra chênh
áp lực với ngực bên kia, dẫn đến sự dịch chuyển trung thất và tác động đến bộ máy
tuần hoàn.
Hiện tượng tiết dịch và hấp thu của màng phổi: Bỉnh thường trong mỗi
khoang màng phối có từ 7 đến 14 ml dịch dc hai lá của màng phối trượt lên nhau dề
dàng, chất lỏng này được tiết ra từ lá thành (khoảng 100ml/24 h), rồi hấp thu đi bời
lả tạng màng phối. Trong trường hợp u trong khoang màng phổi sẽ gây kích thích
tăng tiết dịch trong khoang màng phổi. Ngoài khá năng tiết dịch màng phổi còn có
khả năng hấp thu, khả năng hấp thu của màng phổi chỉ được thực hiện khi không có
tổn thương.
1.2
CHẮN ĐOẢN VÀ PHẢN LOẠI UNG THU PHÓI
1.2.1
Chẩn đoán lâm sàng
Lứa tuổi hay gặp UTP từ 45-70 tý lệ bệnh nhân nam, nữ khác biệt không
đáng kể hơn 70% bệnh nhân đến muộn, khoáng 30% đến sớm ở giai đoạn 1.11
hoạc IIB LUCác triệu chứng bệnh nhân đến khám:
Bệnh nhàn đến khám vì ho, ho kéo dài khoáng một vài tháng, ho khan có ít
đờm hoặc có kèm ho ra máu. Bệnh nhân đi khám và thường được điều trị theo
hướng viêm phế quản nhưng triệu chứng không thuyên giảm.
Ho ra máu dạng dây máu lân với đờm, lượng máu không nhiêu nêu ở giai
đoạn sớm, theo lý thuyết những khối u nằm trons lòng phế quản thùy hoặc phân
thùy có những chu kỳ hoại tử gây chảy máu đẫn đến ho ra máu. Ncu những bệnh
nhân đến muộn có thế gặp ho ra máu “sét đánh”, máu ngập phế quản gốc bệnh
nhân có thể tử vong ngay tại phòng khám và những bệnh nhân đang điều trị giai
đoạn cuối.
Đau ngực gặp trên hầu hết các bệnh nhân, đau âm i, tức mỏi như có vật nặng
chèn ngực, các thuốc giảm đau chỉ giám triệu chứng này trong chốc lát và ngày
càng tăng dần. Khi đến muộn đau ngực do co kéo màng phối, xâm lấn thành ngực,
thần kinh liên sườn thường kèm theo đau lan lên vai.
Gầy sút cân, mệt mỏi, thiếu máu là nhũng triệu chứng khó nhận biết không
đặc hiệu trong UTP nên thường bị bò qua trong giai đoạn sớm của bệnh.
Sốt dai dẳng, sốt không cao thường chỉ 37,5 đến 38 độ
Một số bệnh nhân đến viện do khó thở, khó thở là triệu chửng muộn do tràn
dịch màng phổi, do viêm nhiễm phế quản, ứ đọng do u gây tắc phế quán [1], [5],
[13], [21], [24].
Các bệnh nhân UTP đến muộn chiếm 25- 30% chính vì các triệu chứng
không đặc hiệu rất dễ nhầm lần các bệnh lý phổi mạn tính khác, khi bệnh nhân có
tiền sử bệnh phổi cũ, hoặc thăm khám do các bác sỳ không chuycn khoa.
Một số triệu chứng ít gặp như ngón tay dùi trống, đau mỏi các khớp v.v...
1.2.2
Chẩn đoán cận lâm
sàng 1.2.2. ỉ Chẩn đoán
hình ảnh
Xác định giai đoạn ung thư phổi theo hệ thống TNM bằng lâm sàng rất khó
khăn, không thực hiện được. Các phương tiện chấn đoán hình ảnh có thế xác định
giai đoạn ung thư qua việc đánh giá khối u, đánh giá hạch trung thất, hạch rốn phối
như X quang, chụp cắt lớp vi tính (CLVT), nội soi phế quản kèm sinh thiết, nội soi
trung thất, chọc sinh thiết xuyên thành ngực kết hợp với tế bào học giúp cho chẩn
đoán. Tuy nhiên mỗi phương pháp đều có một số điểm hạn chế nhát định [4], [12],
[16], [52], [59],
a) X quang ngực
Chụp X quang ngực, chí định chụp thắng, nghiêng cho phcp xác định:
- Bóng mờ trong hai phế trường của phổi, kích thước không hằng định,
nhưng kích thước cho phép đánh giá mức độ lan rộng của khối u theo (T).
- Vị trí của u cần chú ý nằm sau tim và gan (chụp phim nghiêng).
- So sánh các phim trước để đánh giá sự tiến triển của khối u.
- Xác định sự phì đại hạch rốn phổi, nhưng không chắc chắn để xác định
(N), vì hạch lớn ớ rốn phổi, trung thất cũng gặp trong một số bệnh mạn tính và gây
khỏ khăn cho xác định giai đoạn trên X quang.
- Xác định có di căn trên X quang khi có hình bong bóng bay, khi có húy
xương v.v... nhung không thể xác định được tình trạng di căn khi phim X quang
chưa biểu hiện tổn thương.
b) Chụp cắt lóp vi tinh lồng ngực
Chụp CLVT rất có giả trị đế định vị trí chính xác của khối u theo chiều sâu
và theo mối liên quan với các rãnh phân thủy phổi và để nhận biết có sự ứ khí trong
phổi từ đó có thể phân biệt tính chất lành tính hay ác tính.
Dạng lành tính
Bờ tưong đối tròn, vôi hóa, giới hạn rò, trong những tình huống có thể
chúng minh được là lành tính (dò động tĩnh mạch) hay có đủ cơ sờ đc chọn lựa giải
pháp chờ đợi (nốt mờ đơn độc cũ, không tiến triển, vôi hóa, gợi ý một u sụn nghịch
tạo tại chồ (hamartochondrome), cần phải đặt nốt vào tình huống ác tính cho đến
khl chứng minh được rằng nốt lành tính.
Dạng ác tính
Bờ không đều, hỉnh đa cung, lồi lõm, hay tia mặt trời, không vôi hóa, và
mức tăng đậm độ trên 20 HU trong thì tiêm thuốc cản quang. Bằng chứng chủ yếu
xác định nguy cơ ác tính của khối u là sự tiến triển của nốt qua kích thước...thời
gian nhân đôi cùa một nôt lành tính phải trên 500 ngày, chú ý là khi thể tích tăng
gấp đôi thì đường kính chỉ tăng thêm 1,26 lần. Xcm xét kỳ vùng trung thất để tìm
những hạch phi đại kèm theo.
Người ta nhận thấy rằng, với chụp CLVT thì khối u di căn hạch trung thất
được tìm thấy khoảng 8% cho những hạch < lOmm, khoảng 30% cho những hạch
từ 10- 20 mm, và 60% cho những hạch > 20 mm. Những hạch trung thất lành tính
lớn thường gặp trên những tình trạng nhiễm trùng sau tấc nghẽn. Tuy nhiên, qua
CLVT để xác định giai đoạn TNM cũng chưa chính xác, cần có thcm xct nghiệm
mô học đánh giá di căn của u đến hạch rốn phổi, hạch trung thất mới xác định được
giai đoạn ung thư và những thông tin này làm thay đồi hướng điều trị.
Hiện tại những máy chụp CLVT đa dãy đàu dò, kỳ thuật dựng hình cây phế
quản rất có giá trị trong chẩn đoán TNM của UTP, là một chẩn đoán hình ảnh đầu
tay của các trung tâm điều trị ung thư.
c) Nội soi trung thất
Nội soi trung thất thường được chọn lựa đc xác định nguycn nhân khi trên
CT scan ngực thấy khối u nằm ở trung tâm khó phân biệt với hạch trung thất.
Chi định
- Những hạch N2 thấy được trên phim CLVT, nhưng không chắc chắn là đà
bị di căn từ khối u phổi.
- Những trường hợp có hạch đối bên (N3). Hoặc khối u (T3).
- Khối u khú trú ở trung tâm, khó phân biệt với hạch, hoặc tổ chức khác của
trung thất.
- Bệnh nhân nằm ranh giới giữa mổ hoặc không.
Người ta nhận thấy ràng 20% trường hợp ác tính có TI thì đã cỏ N2.
Trong 50% trường hợp N0 trước mổ, sau mổ có 20% là N1,30% là N2.
Nhũng trường hợp có hạch trung thât đôi bên N3 (giai đoạn IIIB) nhìn
chung chống chỉ định phẫu thuật, vì vậy Nội soi trung thất quan trọng đế xác định
thật sự là hạch đối bên đã bị di căn.
Nội soi trung thất không chỉ là đế chẩn đoán mô học mà còn đế có những
thông tin nhằm xác định giai đoạn ung thư. Nếu nhiều nốt hạch ngang mức khối u,
hầu hết các phẫu thuật viên không muốn tiến tới mờ ngực.
d) Chọc sinh thiết xuyên thành ngực
Chọc sinh thiết xuyên thành qua da có tỷ lệ thành công trên 90%, và tương
đối vô hại vì tràn khí màng phổi ít khi xảy ra và dỗ xử trí[4].
Kỳ thuật được sử dụng có phối hợp định vị trên CLVT, sử dụng kim sinh
thiết Tru-cut (quen gọi là kim sinh thiết lõi) kết quả giải phẫu bệnh tương tự mảnh
sinh thiết.
Có những giới hạn, chu yếu liên quan đến việc đọc giải phẫu bệnh. Thật vậy,
kinh nghiệm của bác sĩ giải phẫu bệnh quyết định: đủ số lượng đế xem xét và hai
mức độ kết quả: sự ác tính và loại tế bào.
Chỉ định chọc sinh thiết xuyên thành qua da phải được hội chấn tùy theo khả
năng có thể thực hiện được cũng như các biến chứng điều trị có thể xảy ra.
- Trường hợp nghi ngờ u lao, bệnh phối mạn tính, hamartomc, chỉ khi có kết
quả chuyên biệt mới tránh được các khảo sát thêm.
- Tmủng họp nghi ác tính, nhưng không có chỉ định phẫu thuật: Lymphôm,
nếu không chọc sinh thiết thì không có cơ sớ để chẩn đoán nguyên nhân.
- Các hạn chế chọc sinh thiết thường do vị trí của u, cần xem xét chỉ định
với các u trung tâm.
Chống chỉ định thường do chống chỉ định của phẫu thuật: Rối loạn đông
máu, bệnh nhân không hợp tác và chức năng hô hấp hạn chế không chịu được tràn
khí màng phối (khí phế thũng nặng, tăng áp lực động mạch nặng, đã cắt phổi).
ui I điểm
Mặc dù có xâm nhập nhưng đơn gián, nhẹ nhàng, nhanh chóng và có độ an
toàn cao.
Nhằm tiếp cận các tốn thương mà soi phế quản và soi trung thất không tiếp
cận được. Có thế làm nhiều lần.
Chụp cộng hường từ(MRI), hình ảnh u tương tự như chụp CLVT, các di căn
gần như màng phổi, gan, thượng thận, tuy có lợi thế vượt trội trong chẩn đoán di
căn xưong, cột sổng, não.
Chụp cắt lớp tán xạ Positron (PET) sử dụng đồng vị phóng xạ là một kỳ
thuật chẩn đoán mới để đánh giá giai đoạn của UTP và các bệnh ung thư khác,
ngoài vệc đánh giá được u nguyên phát, PETscan còn xác định chính xác các khối
di căn xa ở xương, cột sống và các tạng hiện nay PETscan được ứng dụng rộng rãi
ở các trung tâm điều trị ung thư.
Nội soi phế quản chủ yếu phát hiện, sinh thiết các khối u từ ngã ba phế quản
gốc cùng phối hợp nhiều biện pháp thăm dò khác, nội soi phế quán ống mềm cũng
hồ trợ đắc lực cho chẩn đoán ung thư phối. Những u ở trung tâm như phế quản gốc
qua nội soi có thể sinh thiết giải phẫu bệnh là tiêu chuẩn vàng để chần đoán và
phân loại ung thư phối.
Tuy nhicn với những u phổi ở ngoại vi hoặc bệnh nhân có chống chi định
của nội soi phế quản ống mềm thường gây nhiều khó khăn trong chẩn đoán ung thư
phổi. Với ứng dụng PTNSLN trong can thiệp chấn đoán và điều trị các bệnh lý
phối, màng phối nói chung và ung thư phổi nói riêng đã có những liến bộ rõ rệt
[191.
Những phương pháp chấn đoán hình ảnh này có những ưu điểm, nhược
điểm khác nhau, nhưng dù kết họp nhiều phương pháp cũng không đưa đến một
chấn đoán giai đoạn ung thư chính xác được[l 1], [12], [59].
1.2.2.2 Chẩn đoán ung thư phổi theo giải phầu bệnh.
Hệ thống chẩn đoán GPB bao gồm:
Xél nghiệm tê bào qua dịch nội soi phê quản, dịch màng phôi...
Xct nghiệm tố chức học của tổ chức sinh thiết nhờ chọc sinh thiết bằng kim
nhỏ, NS sinh thiết...
Xct nghiệm GPB bệnh phẩm trong mổ với các tiêu chí: thể bệnh, hạch di
căn, di căn xa, hóa mô miễn dịch tế bào.
UTP nguyên phát là ung thư xuất phát từ niêm mạc phế quàn và phế nang
[5], [59], Ung thư phế quán phổi có thể gặp 2 loại:
Ung thư phổi không tế bào nhỏ:
- Ung thư biểu mô dạng biểu bì: Thường gặp nhất xuất phát từ phế quản
chính.
- Ung thư biểu mô tuyến: chiếm khoảng 20%, xuất phát từ phế quàn, phế
nang.
- Ung thư biểu mô tể bào lớn: ngày nay tỷ lệ ung thư biểu mô tuyển đang có
xu hướng tăng và xuất hiện uns thư loại hồn hợp dạng biồu bì và biểu mô tuyến.
- Ung thư phổi tế bào nhỏ: chiếm khoảng 10%, rất ác tính và di căn sớm.
UTP tế bào nhỏ rất nhạy cảm với hóa chất, tuy nhiên tiên lượng rất xấu.
1.2.2.3 Phân loại giai đoạn ung thư phổi theo hệ thống TNM
Hiện nay, hộ thống dùng đố xác định sự phát triển và lan rộng của UTPNP
không phai tế bào nhỏ là hệ thống phân loại TNM của hiệp hội chống ung thư Hoa
kỳ. Hệ thống này được chấp nhận từ 1986 và xuất bản thành sổ tay phân hệ thống
giai đoạn của Hiệp hội chống ung thư Hoa Kỳ (AJCC) và tổ chức chống ung thư
quốc tế (UICC). Được cập nhật gần như đầy đù vào năm 1997.
T đại diện cho tính chất nguyên phát cúa khối u (kích thước, mức độ xâm
lấn của u ra các cơ quan lân cận trong lồng ngực). N đại diện cho mức độ lan rộng
của tế bào ung thư vào các hạch lymphô. M đại diện cho mức độ di căn của khối u
đi ra khói khối ung thư nguyên phát [37].
Giai đoạn theo T (tumor) bao gồm: Tx, TO, Tis, Tl, T2, T3, T4.
Tx: chúng tỏ có u băng sự hiện diện tê bào ung thư trong dịch tiêt phê quản
nhưng không thể thấy trên hình ảnh học hoặc trcn nội soi phế quán, hoặc u không
thể định giá được trong khi tái điều trị ung thư.
TO: không có sự hiện diện của khối u nguycn phát.
Tis: carcinôm tại chồ, ung thư chỉ hiện diện trong lớp tế bào đường thơ.
TI: khối u nhở hơn 3 cm, không lan rộng đến màng phổi tạng và không ánh
hưởng đến phế quản thùy qua nội soi phế quản.
T2: Khi cỏ một hoặc nhiều hình ảnh sau: Khối u trên 3 cm, hoặc với kích
thước bất kỳ mà tiến triển đến màng phối tạng, hoặc kết hợp xẹp phổi hoặc viêm
phổi tắc nghẽn kéo dài đến rốn phổi, tiến triển đến phế quán chính nhưng còn cách
carina trên 2cm.
T3: Khối u với mọi kích thước và lan đến thành ngực, cơ hoành, màng phổi
trung thất hoặc màng ngoài tim nhưng không tiến triển đến tim, mạch máu lớn, khí
quàn, thực quán hoặc cột sống hoặc lan vào phế quản chính dưới 2cm nhưng không
tiến vào carina, hoặc kết hợp xẹp phổi, viêm phối tắc nghẽn trên toàn bộ phối.
T4: Khối u với mọi kích thước đã xâm lấn đến trung thất, tim, mạch máu
lớn, khí quản, thực quản, xương cột sống hoặc carina, hoặc cỏ tế bào ác tính trong
dịch màng tim, màng phổi, hoặc có những nốt ung thư vệ tinh ớ phôi cùng bên, trên
thùy có u nguyên phát.
Giai đoạn theo N bao gồm: NO, N1, N2, N3.
NO: Không chứng minh được có di căn đến hạch vùng.
N1: Di căn đến hạch quanh phế quản, hoặc rốn phổi cùng bên hoặc cá hai.
N2: Di căn đến hạch trung thất cùng bèn và hạch dưới carina.
N3: Di căn đến hạch trung thất đổi bên, hạch rốn phổi đổi bên,
Giai đoạn theo M bao gồm: MO, M1
MO: Không có di căn.
MI: hiện diện di căn.
Trong hệ thông TNM, nhũng thông tin vê khôi u, hạch lyniphô và di căn
được kết họp lại, và mỗi giai đoạn xác định bàng nhóm TNM cụ thể. Giai đoạn
được xác định bằng cách dùng số 0 và chữ số La-mã từ 1 đến IV. Có bảy nhóm giai
đoạn dược đưa ra giúp cho lựa chọn điều trị và tiên lượng bệnh. Giai đoạn không
thích hợp cho những carcinôm không rõ ràng như TxNOMO. Sau đây là bảng phân
chia giai đoạn:
Báng 1:
Phân
chia• giai đoạn theo TNM [37]:
Giai
đoan
Khối u (T)
Hạch (N)
Di căn (M)
0
IA
Tis (In situ)
N0
M0
Tl
N0
M0
IB
T2
N0
MO
IỈA
TI
NI
MO
IIB
T2
NI
MO
T3
N0
MO
T3
NI
MO
T1,T2,T3
N2
MO
TI ,T2,T3
N3
MO
T4
Bất kỳ N
MO
Bất kỳ T
Bất kỳ N
MI
IIIA
IIĨB
IV
Dịch tỗ học:
UTP trên thê giới đã trở thành vân đê
CỊUÔC
tê trong chương trình phòng
chống ung thư toàn cầu, UTP đứng hàng thứ 2 trong các nguyên nhân gây tử vong
do ung thư ở nam giới, sau ung thư tuyến tiền liệt. Tỷ lệ mắc hàng năm tại Pháp là
