Nghiên cứu một số giải pháp tăng cường kiểm soát lây nhiễm cúm a ở các bệnh viện huyện của tỉnh quảng ninh

Bộ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
••••

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y THÁI BÌNH

VŨ THỊ THU THÙY

NGHIÊN CỨU MỘT SỐ GIẢI PHÁP
•

TĂNG CƯỜNG KIỂM SOÁT LÂY NHIỄM CÚM
A Ở CÁC BỆNH VIỆN HUYỆN CỦA TỈNH
QUẢNG NINH

LUẬN ÁN TIÉN SỸ Y TÉ CÔNG CỌNG

THÁI BÌNH-2012


Bộ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

••••

Bộ Y TẾ
«

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y THÁI BÌNH

VŨ THỊ THU THỦY

NGHIÊN CỨU MỘT SÓ GIẢI PHÁP
•

TĂNG CƯỜNG KIÊM SOÁT LÂY NHIỄM CÚM A
Ở CÁC BỆNH VIỆN HUYỆN CỦA TỈNH
QUẢNG NINH
Chuyên ngành: Y tế Công cộng
Mã sổ: 62 72 03 01

LUÂN ÁN TIÉN SỸ Y TÉ CÔNG CÕNG
••
Người hướng dẫn khoa học:
1. GS.TS. LƯƠNG XUÂN HI ÉN
2. GS.TS. ĐẢO VẤN DŨNG


Bộ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
••••

THÁI BÌNH -2012

BỘ Y TẾ


Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, được tiến hành nghiêm
túc, các so liệu và kết quà nêu trong luận ủn là trung thực và chưa từng được ai công bo trong
bắt kỳ một cổng trình nào khác. Nếu sai tỏi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm.

Tác giả luận án

Vũ Thị Thu Thủy
Luận án này được hoàn thành ì ờ kết quả tâm huyết của cá nhân tôi với sự dìu dắt, giúp
đờ nhiệt tình hét sức mình của các tỏ chức và cá nhân. Nhân dịp này, tỏi xin chân thành câm
ơn Ban giám hiệu, Khoa Y tế công cộng và Phòng đào tạo sau đại học Trường Đợi học Y Thái
Bình đà giúp dở tỏi trong suốt quá trình học tập và nghiên cừu.
Tôi xin bày to lòng biết ơn sâu sắc tới GS.TS Lương Xuân Hiến, Hiệu trưởng Trưởng Đại
học Y Thái Bình và GS. TS Đào Van Dùng Vụ trưởng Vụ Các vấn để xà hội, Ban Tuyên giáo
Trung ương đã tận tình hướng dần, chỉ bảo ấn cần đê tôi hoàn thành Luận án.
Xin chân thành cám ơn PGS. TS Phạm Văn Trụng, Trưởng Khoa Y té Công cộng, TS
Nguyễn Xuân Bái, Trưởng phòng Đào tạo Sau đại học cùng toàn thê các thầy, cúc cô trong
Khoa Y tế Công cộng, Phòng Đào tạo Sau dại học Trường Đọi học Y Thái Bình đà tận tình
giúp đờ tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành Luận án.
Xin trân trọng cam ơn Tinh ủy, Uy ban nhân dân tỉnh Quảng Ninh; Cục Khám chừa
bệnh, Cục Y tế Dự phòng Bộ Ỵ tế; Sờ Y tế Quàng Ninh; các cơ sờ y tế trong và ngoài tinh; cán
bộ công chức cơ quan Văn phòng Sớ Y tể Quảng Ninh; cán bộ và nhân viên các bệnh viện, các


cơ sớ y té trong toàn ngành V tế Quáng Ninh; các đồng nghiệp tham gia nhóm nghiên cửu, đà
cho phép và tạo điểu kiện giúp đờ tôi trong quá trình học tập và triển khai nghiên cứu đề tài.
Cuối cùng, tỏi xin bày tò lòng biết ơn vô hạn đến những người thân trong gia đình cùng
bạn bè và đong nghiệp thân thiết, những người luôn dành cho tôi tình yêu thương, sự động
viên, giúp đờ vẻ vật chắt cũng như tinh thần đẻ tôi hocm thành tốt nhiệm vụ học tập và cóng
tác.

Thủi Bình, ngàv 03 tháng 02 năm 2012
NCS Vũ Thị Thu Thủy

DANH MỤC CÁC CHỦ VIÉT TẮT

BHYT

Bảo hiểm y tế

BYT

Bộ Y tế

BV

Bệnh viện

CBYT

Cán bộ V tế

CSSK

Chăm sóc sức khòe

CSHQ
csvc

Chi số hiộu quá
Cơ sở vật chất

CPAP

Continuos Posivive Aiway Pressure
(thông khí áp lực dương lien tục)

CT

Can thiệp

GC

Gia cầm

HQCT

Hiộu quả can thiệp

HSCC

Hồi sức cấp cứu

KCB

Khám, chữa bệnh

KT

Kiến thức

NC

Nghiên cứu

PCR

Polymerase - Chain reaction (phản ứng chuỗi trùng hợp)

PV
QĐ

Préventive value (giá trị dự phòng)
Quyết định

TTB

Trane thiết bi

WHO

World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới)

MỤC LỤC


DANH MỤC CÁC BÀI BẢO LIÊN QUAN ĐÉN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHU LLC
♦•

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.15. Phân bố cán bộ y tế theo kiến thức về đường lây tttiyền cúm A .. 74


Báng 3.16.
Báng 3.17.
Bảng 3.18.

Bang 3.19.
Bảng 3.20.
Bảng 3.21.
Báng 3.22.
Bàng 3.23.
Bảng 3.24.
Bảng 3.25.
Bảng 3.26.
Báng 3.27.
Bảng 3.28.
Bảng 3.29.

Phân bô cán bộ y tê theo kiên thức vê chân đoán cúm đại dịch.. 76


Bang 3.30.
Bảng 3.31.
Bảng 3.32.
Bang 3.33.
Bang 3.34.
Bàng 3.35.
Bảng 3.36.
Báng 3.37.

Báng 3.38.
Bảng 3.39.
Báng 3.40.

Danh mục các trang thiết bị phòng, chống dịch cúm A đã trang


DANH MỤC BIÊU ĐỒ

Biêu đò 3.3. Phân bô sự thay đỏi tý lệ cán bộ y tê có kiên thức vê các dâu hiệu
chẩn đoán cúm đại dịch của nhóm can thiệp giữa hai thời điếm... 94 Biếu đồ 3.4.
Phân bổ tỷ lệ cán bộ y tế có kiến thức về tiêu chuẩn.........................................96

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Vi rút cúm với các yếu tố kháng nguyên li và N, lóp màng (cnvclop),


1
1

ĐẬT VẨN ĐÈ
Thời gian gân đay, nhiêu vụ đại dịch do cúm A đang bùng phát trở lại. Sau
vụ đại dịch cúm năm 1968 và năm 1997, dịch cúm gia cầm do vi rút cúm
A/IỈ5N1 đă xuất hiện ờ nhiều nước Châu Á và Châu Phi [72]. Dịch cúm
A/H5N1 ờ người xuất hiện ở 12 quốc gia trên thế giới với 277 trường hợp mác
bệnh, trong đó 168 trường hợp tử vong [127J. Tại Việt Nam, kế từ trường hợp
mắc cúm đầu tiên ngày 26/12/2003 đến nay, đã ghi nhận 4 đợt dịch với 107
trường họp mắc, trong đó 49 trường họp tứ vong tại 32 tỉnh/thành phố [46]. Dịch
cúm này đang làm cho loài người rất lo ngại, bới vì nó không những lây truyền

sang người gây bệnh nặng và từ vong cao mà còn là nguyên nhân gây ô nhiễm
môi trường nặng nề do sự chết hàng loạt gia cầm không được tiêu hủy đúng
cách.
Tình hình dịch cúm A/H1N1 hiện nay đang diễn biến phức tạp và trở thành
đại dịch trên toàn thế giới. Tại nhiều nước đà có lây lan tại cộng đồng. Theo
thông báo của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đến ngày 20/9/2009 toàn thế giới
đà ghi nhận 318.925 trường hợp dương tính với cúm A/H1N1, trong đó có 3.917
trường hợp tử vong tại 191 quốc gia [128]. Tại Việt Nam, tính đến ngày
03/10/2009, Việt Nam đă ghi nhận 9.537 trường hợp dương tính, 18 trường hợp
tử vong [65].
Tỉnh Quảng Ninh, từ năm 2003 đến năm 2010 cũng xảy ra các vụ dịch
cúm gia cầm trên diện rộng, đă phát hiện 3 người bệnh dương tính với cúm
A/H5N1, trong đó có 1 trường hợp tử vong. Đối với cúm A/H1N1, tính đến 17h
ngày 03/10/2009, tổng số ca nghi ngờ nhiễm từ đầu vụ dịch là 3185, trong đó số
ca có kết quả dương tính là 32.
Chính phủ Việt Nam và các cấp chính quyền ớ địa phương, trong đó, có
tinh Quảng Ninh đă có rất nhiều nỗ lực trong việc khống chế, kiểm soát đại dịch


1
2

cúm và đẫ đạt được một sô thành công nhât định trong thời gian qua. Tuy nhiên,
dịch vẫn tồn tại và nhiều nguy cơ bùng phát trên diện rộng với mức độ neuy
hiếm cao hơn. Hiện tại, bệnh chưa có thuốc chừa trị đặc hiệu, vắc xin phòng
bộnh mới được sán xuất còn nhiều bất cập, giá thành đắt và số lượng còn hạn
chế [17]. Kiến thức, thực hành phòng, chống bệnh cúm của CBYT, cũng như
năng lực ứng phó của hệ thống bệnh viện các tuyến, nhất là tuyến huyện đối với
đại dịch cúm còn hạn chế.
Chính vì vậy, đế tìm ra nhừng giải pháp cụ thể, hiệu quả, khả thi nhàm

tăng cường kiêm soát lây nhiễm cúm A trong thời gian tới ở các bệnh viện huyện
của tỉnh Quảng Ninh, góp phần phòng, chống đại dịch cúm, chúng tôi tiến hành
đề tài: “Nghiên cứu một số giải pháp tăng cường kiểm soát lây nhiễm cúm A
ỏ’ các bệnh viện huyện cua tỉnh Quảng Ninh”.
Mục tiêu nghiên cứu:
1. Mô tả thực trạng cơ sở vật chất, kiến thức và thực hành của cán bộ y tế về
công tác kiểm soát cúm A ớ các bệnh viện huyộn của tinh Quảng Ninh,
năm 2009.
Đánh giá hiệu quả một số giải pháp can thiệp tăng cường kiếm soát cúm A tại các bệnh
viện huyện của tinh Quảng Ninh.


Chương 1
TÓNG QUAN
1.1.

DẠC DIÊM DỊCH TÈ HỌC BỆNH CÚM A TRÊN THÉ GIỚI VÀ Ở V IỆT NAM

1.1.1. Vi rút cúm
/. /. /. 7. Các

type của vi rút cúm

Vi rút cúm lần đẩu tiên được phân lập tại Mỹ vào năm 1931 bởi Richard Shopc
(1901-1966) và sau đó, với sự ra đời của kính hiển vi điộn tử, các nhà khoa học bắt đầu
tìm hiểu cấu trúc của vi rút.

Hình L /. Vi rút cúm với các yếu tổ kháng nguyên H và N, lớp màng hao ịenvelop), protein Hên
kết (matrix protein Ml, ribonucleoprotein): RNP

Vi rút cúm thuộc nhóm Orthomyxoviridae, chứa ARN, có hình tròn đường kính
80-120 nm, có vó được cấu tạo bởi glycoprotein, lipit, các men Neuraminidase (N) gồm 9
loại, yếu tố ngưng kết hồng cầu Hemaglutinin (H) gồm 15 loại. Bcn trong vi rút có SAntigen gồm 1 trong 3 serotype A, B, c.
Vi rút cúm được phân thành 3 týp A, B và c. Trong 3 týp vi rút cúm thì chi có vi
rút cúm týp A gây bệnh cho cả người và động vật và thường gây đại dịch với chu kỳ 10 15 năm, còn vi rút cúm týp B thường chi gây ra các vụ
Các đột biến điểm (point mutations) thường xảy ra trên hai gene mã hóa các thành
phần kháng nguyên dẫn đến các biến đổi nhỏ của H và N (người ta dùng thuật ngữ biến


đối trôi dạt - antigenic drift đê mô tà các đột biến kiểu này). Kết quả hình thành nhiều
kiểu kháng nguyên H và N khác nhau được ghi nhận bằng các ký hiệu Hl, H2, H3 v.v. và
Nl, N2, N3, v.v. Vì vậy đổ ký hiệu mỗi loại vi rút, ta dùng một nhóm gồm hai ký hiệu,
một từ II và một từ N như: H1N1, H1N2, H2N2, H5N1...[89], [111]. Điều đáng lưu ý là
kết quả của biến đổi trôi dạt dẫn đến sự ra đời của chủng vi rút cúm mới mà kháng thể
đổi với các chủng vi rút trước nó không nhận ra được. Đây là nguyên nhân tại sao một
người đă bị nhiễm vi rút cúm nhưng vẫn có thê bị nhiễm trở lại và chương trinh giám sát
dịch cúm phải được tiến hành chặt chẽ đế đánh giá sự thay đổi của các chủng vi rút, từ đó
quvết định chùng vi rút nào nen được đưa vào danh sách sản xuất vaccine. Cũng chính vì
thế, những người muốn miền dịch với vi rút cúm cần được tiêm vaccine hàng năm [31].
1.1.1.2. Vi rút cúm A

Vi rút cúm A có cấu trúc gồm hai phần: phần nhân bôn trong chi chứa protein và
bộ gen ARN gồm tám mảnh rời nhau; phần vỏ cấu tạo bới hai lớp lipid, trên bề mặt có
khoáng 500 chồi gai. Các chồi gai là các kháng nguyên hemagglutinin (chất ngưng két
hồng cầu, ký hiệu HA hoặc H) dạng que và neuraminidase (enzym tan nhầy, kí hiệu NA
hoặc N) dạng nấm. HA có trọng lượng phân tử khoảng 76.000 đvC, có chức năng giúp vi
rút bám dính vào tế bào thụ cảm thông qua các receptor và xâm nhập vật liệu di truyền
của vi rút vào bên trong tế bào kí chủ. NA có chức năng thúc đây sự lắp ráp giải phóng vi
rút từ tế bào thụ cảm ra ngoài. Các NA có trọng lượng phân tử trung bình 220.000 đơn vị
cacbon. Chính các kháng nguvên HA và NA quyết định tính kháng nguyên đặc hiệu của

từng loại vi rút. Chúng cũng là vị trí đê các thuốc kháng vi rút gẳn kết và phát huy tác
dụng diệt vi rút, có vai trò quan trọng trong việc quyết định tính kháng nguyên trong sản
xuất vaccin. cấu trúc kháng nguycn H và N có thể thay đổi, dựa vào đó người ta phân loại
vi rút cúm A thành các phân nhóm: 16H (H1 -H16) và 9N (N1-N9), Các phân loại vi rút
cúm A được ghi nhận đã gây dịch ờ người trong các thời kỳ lịch sử là: HINI (dịch cúm
Tây Ban Nha 1918-1919), H2N2 (dịch cúm châu Á 1957-1958), H2N8 (dịch cúm Nga
1889-1890), H3N2 (dịch cúm Hồng Kông 1968-1969) v.v [94].


Nhừng giả thuyết về tinh đột biến của các vi rút cúm A gây ra 3 vụ đại dịch trong
thế ký 20 có một số loại sau [60]:
-

Vi rút cúm A/H1N1 (1918) có nguồn gốc từ vi rủt cúm gia cầm do đột biến tại

các điểm quan trọng liên quan đốn khả năng thích nghi trên vật chu là người (gen HA).
-

gia cầm và gen PB1 cỏ xuất phát điếm từ vi rút cúm gia cầm.

-

-

Vi rút cúm A/H5N1 không phái là vi rút mới. Lần đầu tiên các nhà khoa học đà

phân lập được vi rút cúm A/H5N1 tại Nam Phi vào năm 1961. Ke từ đó, vi rút cúm
A/H5N1 gây nhiều đại dịch lớn ở gia cầm. Lần đầu tiên, H5N1 lây nhiềm sang người vào
năm 1997 tại Hồng Kông, song không lây nhiễm giữa người và người. Kết quá nghiên
cứu di truyền của H9N2 cho thấy mối quan hệ gần như giống hệt các gen sao chép cùa

H5N1. Nghiên cứu về phát sinh loài chỉ ra rẳng, H5NI lây nhiễm sang người thực ra là
H9N2 được bao quanh bời vỏ của H5N1 ở chim (gồm cả gia cầm).
-

LLL3. Sự nguy hiếm của vi rủt cúm A
-

Trong các loài vi rút cúm gia cầm cỏ thê gây nhiễm cho con người, vi rút cúm

A/H5N1 gây ra một mối lo ngại rất lớn vì nó gây ra những bệnh cảnh lâm sàng nặng nề
và tỷ lộ tử vong rất cao (56%).
-

Robert Webster, chuyên gia nghiên cứu cúm tại BV St. Jude, Mỹ, và GS.

Joseph Malik Peiris tại Hồng Kong đẫ tìm ra gcnc làm cho vi rút H5N1 gây chết người.
Hai nhà khoa học đã chỉ ra khả năng cực giói của H5N1 trong việc vượt qua hàng rào
chống vi rút tự nhiên cúa cơ thế, cụ thể là các Cytokine như Interferon và TNF- alpha.
Các vi rủt cúm tạo ra protein có tên là NSI (nonstructual I), giúp đánh bật hệ thống
Interferon của cơ thề [121].
-

H5N1 mang một đột bien ờ vị trí 92 của gene mã hoá NS1, làm cho vi rút trở

thành một dạng cực kỳ nguy hiểm. Gene NS mang các chỉ dẫn khiến cơ thế tạo ra quá
nhiều Cytokin. Với mức thấp, các Cytokin có tác dụng bảo vệ cơ thể chống nhiễm trùng.


Tuy nhiên, mức Cytokin quá cao khiến cho cơ thế bị sốc, gây ra các căn bệnh nghiêm
trọng và tử vong [56], [102].

-

Không giống như các vi rút cúm khác chi gây bệnh ờ đường hô hấp trên, vi rút

H5N1 dường như tấn công tháng vào phôi của con người gây nên viêm phối nặng và hậu
quả là suy hô hấp rất nhanh và dẫn tới tử vong chi trong vài ngày sau khi nhiêm bệnh
[97], [98]. Cho đến thời điểm này, vi rút H5N1 phần lớn mới dừng ớ việc gây bệnh cho
loài lông vũ. Rào cản loài sinh học vẫn còn ý nghĩa, vi rút không dề dàng vượt từ loài
chim sang gây bệnh cho con người. Mặc dù có hàng chục triệu gia cầm nhiễm bệnh trên
khắp các khu vực địa lý rộng lớn kế từ giừa năm 2003, nhưng mới chỉ có 186 ca bệnh ớ
người được xác định bằng xét nghiệm, trong đó có 105 người tư vong [97], [98].
1.1.1.4. Sự lưu hành của vi rút cúm A trong tự nhiên
-

Vi rút cúm A cỏ thế bị tiêu huỷ ở nhiệt độ 56°c trong vòng 3 giờ, hoặc 60°c

trong vòng 30 phút. Các chất diet khuấn thông thường đều có hiệu nghiệm như Formalin
hoặc phức hợp lode. Vi rút có thể sống trong môi trường lạnh hoặc trong phân bị ô nhiềm
ít nhất 3 tháng. Trong nước, vi rút có thể sống được 4 ngày ờ nhiệt độ 22°c và hơn 1
tháng ờ nhiệt độ 0°c [63].
1.1.1.5. Lây truyền
-

Từ động vật sang người

Năm 1997, tiếp xúc với gia cầm sống trong vòng 1 tuần trước khi khởi bệnh cỏ

liên quan với bệnh ờ người, trong khi ăn hoặc chế biến các sản phấm gia cầm hoặc tiếp
xúc với người bị bệnh cúm A không gây nguy cơ đáng kế. Tiếp xúc với gia cầm bệnh và
làm thịt gia cầm có liên quan với huyết thanh dương tính với cúm A/H5N1. Trong đợt

dịch mới đây, phần lớn người bệnh có tiền sử tiổp xúc trực tiếp với gia cầm, mặc dù
không phái là những người làm nghe giết mổ gia cầm. Nhố lông và chế biến gia cầm
bộnh, ôm gà chọi, ăn tiết canh vịt hoặc thịt gia cầm chưa nấu chín đều đã nhấc tới [59],
[64]. Tinh trạng lây bệnh sang thú thuộc loài mèo đã thấy trong một số vườn bách thú ớ
Thái Lan do sử dụng gà bệnh làm thức ăn cho hô và lây bệnh sang mèo nhà trong thí
nghiệm. Trong điều kiện thí nghiệm cũng đã thấy hiện tượng lây bộnh giữa các con thú


thuộc họ meo. Một số trường hợp nhiễm bệnh có thế khới đầu bởi virut ủ bệnh thanh
quản hoặc đường tiêu hoá [117], [118], [124].
-

Từ người sang người:

Lây truyền cúm A/H5N1 từ người sang người đã được chỉ ra trong một số vụ

có nhiều người bệnh trong cùng gia đình và trong một trường hợp lây bệnh rõ ràng từ con
sang mẹ. Tiếp xúc gần gũi mà không áp dụng các biện pháp phòng ngừa đă dược nhắc tới

và cho đến nay chưa xác định được trường hợp nào lây bệnh từ người sane người qua
nhùng eiọt dịch tiết. Năm 1997, lây truyền từ người sang người không phải xáy ra qua
tiếp xúc xã giao và xét nghiệm huvết thanh trên CBYT cỏ phơi nhiễm cho thấy, virut
chưa đủ khá năng lây truyền. Các điều tra huyết thanh học ớ Việt Nam và Thái Lan chưa
tìm thấy bàng chứng của nhiễm virut không triệu chứng ở những người có tiếp xúc [101],
[105], [116J. Đến nay, việc giám sát tích cực những người có tiếp xúc với người bệnh
bằng xét nghiệm phán ứng chuỗi Polymerase phiên mã ngược đă dẫn tới việc phát hiện
được những trường họp nhẹ và nhiều ca nhiễm bệnh hơn ở người già và sự gia tăng số
lượng cũng như khoảng thời gian của các nhóm người bệnh trong cùng gia đình ở miền
bắc Việt Nam, két quả này cho thấy các chủng vi rút địa phương có lè đã thích nghi với
người [41]. Tuy nhiên, cần có những nghiên cứu dịch tễ và vi rút học để xác nhận phát

hiện này. Cho đén nay, nguy cơ lây truyền trong bệnh viộn sang CBYT là khá thấp, ngay
cả khi không áp dụng những biện pháp cách ly thích đáng.
-

- Từ

môi trường sang người

-

Căn cứ vào khả năng sống sót của virut cúm A/H5N1 trong môi trường,

-

về mặt lý thuyết có thể có nhiều mô hình lây truyền khác, uống phải nước

-

nhiễm bấn trong khi bơi và tiếp xúc trực tiếp của niêm mạc mũi và két mạc

-

với nước nhiễm bân là một mô hình có thề xảy ra, cũng như tay nhiềm bấn từ

-

gia cầm bệnh. Việc sử dụng rộng rãi phân gia cầm chưa qua xứ lý để làm

-

phân bón cùng là một yếu tố nguy cơ [104], [122].
1.1.2. Bênh cúm #
-

L 1.2.1.
Bênh cúm
9


-

Cúm là bộnh viêm đường hô hấp cấp tính do vi rút cúm influenza, có tính chất

lây nhiễm cao gây nên. Bệnh lây chu yểu từ người bệnh sang người lành qua tiếp xúc trực
tiếp hoặc gián tiếp theo đường hô hấp, niêm mặc mắt, đặc biệt bệnh cúm có thề lây từ gia
cầm sang người (hay

CÒĨ1

gọi là cúm gia cầm) với tý lệ tử vong cao. Bệnh có nguy cơ đe

dọa đến sức khỏe cộng đồng và lây lan nhanh, từ các vụ dịch nhò nhanh chóng lan tràn ra
cộng đồng, làm số lượng lớn dân cư bị nhiễm bệnh. Bệnh có biếu hiện sốt, đau đầu, đau
cơ, đau họng,... có thể dần đến viêm phổi nặng và tử vong nếu không được phát hiện và
xử lý kịp thời [58].
-

Dịch cúm, vi rút cúm có tý lệ đột biến cao và kháng nguyên bề mặt luôn có xu

hướng biến đối. Chỉ cần nhừng đột biển nhò đã dẫn đến sự biến đối kháng nguyên, tạo ra

một chủng cúm A mới. vè bản chất, đây chi là những biến đổi nhỏ trên các vi rút đà lưu
hành trên thế giói. Hàng năm, quá trình này gây nên dịch cúm trên diện rộng, thường xảy
ra vào cuối mùa thu và đầu mùa xuân. Trong những mùa dịch này, tỷ lệ tấn công thường
phụ thuộc vào lửa tuổi và phụ thuộc vào liệu người đó đâ từng tiếp xúc với chủng lưu
hành này trước đây chưa [45], [47].
-

L 1.2.2. Bệnh cúm trên gia cầm
-

Bộnh cúm trôn gia cầm là một bộnh truyền nhiễm ở chim, gây ra bởi vi rút

cúm A. Vi rút này được phát hiộn lần đầu tiên là tại Ý vào đầu thập nicn 1900 và giờ đây

phát hiện ở hầu hết các nơi trên thế giới. Vi rút cúm gà có tên khoa học là avian influenza
(AI) thuộc nhóm vi rút cúm A của họ Orthomyxociridae. Đây là những retrovi rút, mang
vật liệu di truyền là những đoạn phân tử RNA, sợi đối mã (sợi âm tính).
-

Môt loài chim có tính đề kháng manh hơn với vi rút so với những loài chim

khác, nhưng người ta cho rằng tất cả các loài chim đều nhạy cảm với vi rút cúm gia cầm.
Các loài chim bị nhiễm vi rút có biếu hiện rất khác nhau, từ thể bệnh nhẹ cho đến nặng
gây tử vong nhanh chóng và thành các vụ dịch nghiêm trọng. Loại gáy nên thế bệnh nặng
được gọi là “Cúm gia cầm có độc lực cao”. Người ta đà biết có nhiều phân typ vi rút cúm

ớ chim, nhưng cho đến nay các vụ dịch có khả năng gây bệnh cao đều do phân typ H5 và
H7 [103], [108].

-

Ỏ chứa trong thiên nhiên cúa vi rút cúm gia cầm là các loài thúy cầm di cư,

chủ yếu là vịt trời - các loài chim này có sức đề kháng cao với vi rút cúm. Các gia cầm,
bao gồm gà, gà tây nhạy cảm với vi rút cúm. Sự tiếp xúc giữa đàn gia cầm với loài thủy
cầm hoang dại di cư là nguyên nhân của các vụ dịch cúm xảy ra và đóng vai trò quan
trọng làm lan truyền dịch [80], [96], [115].
-

Nhìn chung, vi rút cúm gia cầm thường gây bệnh ở loài chim và lợn. Ở Hồng

Kông năm 1997 đâ xảy ra một vụ dịch cúm gia cầm lớn do phân typ H5N1, sau đó trường
hợp nhiễm vi rút gia cầm trên người đầu tiên đã được ghi nhận. Chúng vi rút cúm
A/H5N1 đã gây hội chứng nhiễm trùng hô hấp nặng ớ 18 người, trong đó có 6 trường hợp
tử vong. Tất các những trường hợp này đều chứng minh thấy có mối [icn quan mật thiết
với gia cầm nhiễm bệnh [39], [42], [55], [95].
-

Người ta thấy rằng tiếp xúc trực tiếp với gia cầm nhiễm vi rút còn sống là

nguyên nhân dần đến nhiễm bệnh cúm gia cầm ở người [59], [60], [62].
1.1.2.3. Bệnh cúm gia cầm trên người
-

a. Nguồn hênh
-

Theo lịch sử và dịch tễ học thi các vi rút cúm thường có tính đặc trưng loài

cao, nghĩa là mỗi vi rút gây bệnh ớ một loài riêng (con người, một số loài chim, lợn,
ngựa...) và chỉ dừng ở đúng loài đó, rất ít khi vượt qua hàng rào loài đê gây bệnh cho loài
khác. Kế từ năm 1959, các trường hợp người nhiễm vi rút cúm gia cầm chi được ghi nhận
trong 10 lần. Trong số hàng trăm chúng vi rút cúm gia cầm nhóm A, có một số chúng

được biết là gây bệnh ở người: H1N1, H5N1, I17N3, H7N7 và H9N2...[71], [113]. h.
Dường lây truyền
-

Điều dề nhận thấy là các trường họp bị nhiễm bệnh cúm gia cầm đều xuất hiện

song song với các đợt dịch cúm gia cầm và liên quan chật chẽ với gia cầm bị nhiễm bệnh
hoặc chết.
-

Mọi băng chứng cho tới nay đêu chỉ ra răng, sự tiêp xúc gân gũi với gia cầm bị

bệnh hoặc chết là nguồn lây nhiễm vi rút H5N1 cho con người, các hành vi đặc biệt nguy
cơ đã được phát hiện gồm cắt tiết, nhố lông, mổ thịt hoặc ăn thịt và các sản phẩm của gia


cầm bị nhiễm bệnh. Trong một số ít các trường hợp gần đây, tré em chơi hoặc tiếp xúc
với phân gia cầm bị nhiễm bệnh đã bị lây bộnh và tử vong ớ Campuchia [90], [110].
-

Tuy nhicn, trong một số trường hợp các điều tra đã không thế tìm ra nguồn lây,

điều này gợi ý ràng có một số yếu tố môi trường chưa biết khác có liên quan đến sự lây
truyền vi rút. Một số trường hợp nhiễm bệnh có tính chất gia đình, như ở Hải Phòng, Thái
Bình [107].

c. Thời gian ú bệnh
-

Thời gian ủ bệnh của người bị cúm gia cầm có thể dài hơn bệnh cúm thường.

Các số liệu hiện nay cho thấy, giai đoạn ú bệnh thay đối từ 2 đến 8 ngày và có thể dài tới
17 ngày. WHO khuyến cáo thời gian ủ bộnh sử dụng trong điều tra thực địa và giám sát
những người có tiếp xúc với người bệnh là 7 ngày [70].
d. Triệu chứng
-

Triệu chứng ban đầu gồm sốt cao, thường với nhiệt độ trên 38 độ c và các triệu

chứng cúm khác như đau đầu, đau cơ.... Một đặc điểm quan sát thấv ở nhiều người bệnh
là sự xuất hiện các biểu hiện triệu chứng viêm đường hô hấp dưới vào giai đoạn sớm của
bệnh bao gồm: khó thớ, ran nô kỳ hít vào.... Hầu hết mọi người bệnh đều bị viêm phối,
trong vụ dịch ớ Hồng Kông, tất cả những người bệnh bệnh cảnh nặng đều bị viêm phổi vi
rút tiên phát và vì vậy không đáp ứng với thuốc kháng sinh [28], [70], [87], [88].
-

Diền tiến suy lâm sàng rất nhanh: thời gian từ khi khởi phát bệnh đến khi xuất

hiện suy hô hấp chi khoảng 6 ngày và dao động từ 4 dến 13 ngày.
-

Ngoài suy hô hấp, người bệnh còn bị suy đa phủ tạng. Đặc biệt có hai trường hợp ở

Việt Nam được chân đoán lâm sàng và viêm nẫo cấp [70], [81 ].
e. Điều trị
-

Hiện tại chưa có thuốc điều trị đặc hiệu cho người bị nhiễm II5N1, nhưng có

một số bằng chứng cho thấy thuốc kháng vi rút Oseltamivir (biệt dược là Tamiflu) có thể
làm giảm thời gian nhân len của vi rút và cải thiện khả năng sống sót nếu được dùng
trong vòng 48 tiếng kể từ khi có dấu hiệu khởi phát [73], [93], [106].


1.1.3. Tình hỉnh đai dich cúm A trên thế giói và Viêt Nam
1.1.3.1. Trên thế gỉớỉ
-

Các đại dịch cúm xảy ra có tính chất chu kỳ khoảng từ 10 - 15 năm, hiện nay

phân týp kháng nguycn cua vi rút cúm A dans lưu hành trên toàn cầu là A/HIN1 và
A/H3N2 xen kẽ nhau hoặc một trong hai týp chiếm ưu thế tuỳ từng nơi. Lịch sử loài
người đà chứng kiến một số đại dịch cúm A trên người. Trong thế kỷ 20 đã xảy ra nhiều
đại dịch cúm với số mắc và tử vong cao. Tốc độ lan truyền của đại địch cúm được mô tả
nhanh như tốc độ của máy bay.
-

Điển hình là "Cúm Tây Ban Nha" (1918-1919) gây ra bởi phân týp cúm

A/H1N1, làm tốn thất chưa từng thấy tới cuộc sống con người. Chi sau một thời gian
ngắn kê từ ngày khởi phát, người nhiễm bệnh nhanh chóng bị suy hô hấp và tử vong,
người ta ước tính khoảng 20 đến 40 triệu người tử vong trẽn toàn thế giới, số tử vong cao
nhất ở người trẻ và người khoẻ mạnh trong độ tuổi từ 25-35. Khoảng 25% dân số nước

Anh và Mỹ đã bị mắc bệnh. Theo thông báo số 67 của Tổ chức Y tế thế giới (WHO), đến
ngày 20/9/2009, toàn thế giới đà ghi nhận 318.925 trường họp dương tính với cúm

A/H1N1, trong đó có 3.917 trường hợp tử vong, tại 191 quôc gia. Tại khu vực nam bán
cầu, một số nước ghi nhận sổ ca tử vong cao như Australia (180), Chi Lê (132),
Argentina (538), Brazil (899), Peru (143). Tại khu vực Đông Á và
-

Đông Nam Á, tình hình dịch tiếp tục diền biến phức tạp: Ấn Độ đâ ghi nhận 308

trường hợp tử vong do cúm A/H1N1, Nhật Bản (tử vong: 18), Hàn Quốc (tử vong: 11),
Philippine (tử vong: 28), Singapore (tử vong: 18), Malaysia (tử vong: 77), Indonesia (tử
vong: 10), Thái Lan (tử vong: 165). Sau hơn 1 năm đại dịch cúm A/H1N1 lưu hành mạnh
mẽ tại các quốc gia trên toàn thế giới, tính đen 28 tháng 5 nám 2010, tình hình tử vong do
cúm A/H1N1/09 trcn thế giới tăng rất nhanh với tống số tử vong là trên 18.000 người,
trong đó khu vực châu Mỹ đứng thứ nhất với số tử vong trên 8.500 người, châu Âu đứng
thứ hai, chiếm 5.000 người và khu vực Dông Nam Á là khoảng 2.000 người [82], [86],
[109], [128].


-

Năm 1957-1958, phân týp vi rút cúm A/112N2 là nguyên nhân của đại dịch

cúm Châu Á với 1-4 triộu người tử vong. Nó không được đưa vào các vắc-xin cúm kế từ
năm 1968, vì thế những ai sinh sau thời điếm này là không thể miễn dịch đối với H2N2
[114], [120].
-

Năm 1968-1969, đại dịch cúm mang tôn Cúm Hồng Kông do phân týp H3N2

đã làm chết trên một triệu người. Do sự thích nghi của chúng loài một số phân týp cúm A
có thế gây bệnh cho gia cầm như các phân týp H5, H7, H9 như: H5N1, H7N7 đặc biệt là

vi rút cúm A/H5N1 rất mãnh độc với các loài gà và có cùng căn nguyên chủng vi rút cúm
A ở người.
-

Năm 1997, vụ dịch cúm gia cầm đầu tiên trôn người do phân týp A/H5N1 tại

Hồng Kông làm 18 người mắc, 6 người tử vong. Ke từ đó đến nay dịch cúm gia cầm
ngày càng diễn biến phức tạp và lan rộng trên khắp các châu lục. Theo thông báo của tổ
chức sức khoe động vật thế giới, cuối năm 2003 đến nay đã có hơn 48 nước có dịch cúm
gia cầm, những vụ dịch gây ra bởi H5N1 đâ tiếp tục xảy ra tại nhiều nước châu Á, châu
Phi và nhiều nước vùng Đông Nam Á, trong đó Hồng Kông, Thái Lan, Campuchia, Việt
Nam là những khu vực đà phát hiện và thông báo có dịch cúm xảy ra trên người. Chỉ tính
riêng từ năm 2003 đến nay, dịch cúm A/H5N1 đa được ghi nhận ớ 15 quốc gia:

Azerbaijan, Băng-la-đét, Campuchia, Trung Quốc, Thái Lan, Việt Nam, Indonesia, Iraq,
Thồ Nhĩ Kỳ... với 431 người mắc, tử vong 262 người [77], [781, [99], [1001.
-

Tổ chức Y tế thế giới cảnh báo, trong thời gian tới có thế vi rút cúm gia cầm

biến chủng, thành chùng mới cỏ độc lực cao, lây truyền từ người sang người, ước tính
khoảng 1 - 40 triệu người tử vong.
-

Nếu đại dịch xảy ra trên toàn thế giới trong vòng một năm, sẽ ảnh hưởng tới

hơn một phần tư tống dân số trên thế giới. Khi đó, hệ thống y tế sẽ bị quá tải, mọi hoạt
động như buôn bản, du lịch bị ngừng trên toàn cầu [17]. ỉ. 1.3.2. Tại Việt Nam
-

Đối với cúm A/H1N1, Việt Nam là nước thứ 54 thông báo các trường hợp

nhiễm cúm A/H1N1 mới. Ke từ trường hợp cúm đại dịch A/H5N1 được phát hiện đầu
tiên vào ngày 30 tháng 5 năm 2009, tính đến tháne 8 năm 2009, Việt Nam đã chi nhận


1078 trường hợp dương tính ở 36 tỉnh/thành phố và 01 ca tử vong. Sau 7 tuần khống chế
thành công dịch ớ các ca bệnh xâm nhập rải rác từ các nước và vùng có dịch nhập cảnh
vào Việt Nam, từ giữa tháng 7 năm 2009, dịch bắt đẩu có dấu hiệu lan ra cộng đồng, tăng
số người mắc tại các nơi tập trung đông người như trường học, cơ quan công sở và cộng
đồng [37], [38], [67]. Ke từ khi dịch lan rộng ra cộng đồng, đến nav ở Việt Nam, trong số
356 trường hợp dương tính với vi rút đại dịch A/H1N1, chú yếu là các trường hợp là học
sinh, sinh viên (88%) và ớ nhóm tuổi 11-30 tuối. Tính đến ngày 7/8/2009, Việt Nam đà
ghi nhận them 35 trường hợp dương tính với cúm A/H1N1 (miền Nam: 18 ca; miền Bắc:
08 ca; miền Trung: 4 ca; Tây Nguyên: 5 ca) [61], [65]. Tích lũy cả nước, đến ngày 19
tháng 1 năm 2010, đă chi nhận 11.187 trường họp dương tính với cúm A/H1N1, trong đó
có 58 trường họp tử vong [20], [21], [22], [23].
-

Đối với cúm A/H5NI, Việt Nam là quốc gia có số mắc và chết do cúm A/H5N1

trên người đứng thứ 2 trên thế giới. Cuối năm 2003, đầu năm 2004 cùng với dịch cúm
A/H5N1 xảy ra trên gia cầm, tại nước ta đã xuất hiện cúm với phân typ A/1I5N1 trên
người. Kể từ trường họp mắc cúm đầu tien ngày 26/12/2003 đến nay, tại Việt Nam đà ghi
nhận 4 đọt dịch với 93 trường hợp mắc, trong đó 42 trường hợp tử vong tại 32 tinh/thành
phố [17].
-

Dịch cúm gia cầm ở nước ta xuất hiện lần đầu tien vào cuối tháng 12/2003,

đến 27/02/2004 cơ bản đà khống chế được dịch. Sau gần 2 tháng không có ổ dịch mới,
đến giừa tháng 4/2004 dịch lại bắt đầu tái phát rải rác đến tháng 11/2004 vả bùng tái phát

trở lại vào cuối tháng 12 đển nay, cao điổm nhất vào tháng 01/2005. Có 4 đợt dịch cúm A
(H5N1) trong thời gian qua [26], [32], [33].
-

Việc nuôi gia câm xen lẫn với động vật khác như lợn tạo cơ hội cho các vi rút

có thế trao đồi gen và đột biến tạo nôn chủng vi rút mới. Biến chủng của vi rút cúm tren
cơ sở vi rút cúm A đã tạo nôn vi rút cúm A/H1N1 mới lây truyền từ người sang người
đang gây dịch tại các nước trên thế giới. Tổ chức Y tế thế giới đã chuyển sang cấp độ 6
(cấp độ cao nhất của đại dịch) ở bất kỳ thời diêm nào. Vi rút cúm A/H1N1 mới này cỏ thê
tái tô hợp với vi rút cúm A/H5N1 trên gia cầm, lợn hay ớ người hình thành một chủng vi


rút mới [112], [119]. Vi rút mang gicn tái tổ hợp này sẽ có khả năng lây truyền nhanh và
tỷ lệ chết cao ở người, gây tổn thất to lớn đến kinh tế-xã hội của Việt Nam. L 1.3.3. Dịch
cúm tại tỉnh Quáng Ninh
-

Tại Quảng Ninh năm 2003 xuất hiện dịch cúm gia cầm trong phạm vi nhiều

huyện, thị xã, thành phố trong tỉnh. Năm 2004 có 2 người bệnh vào điều trị, cả 2 người
bệnh đều dương tính cúm A/H5N1. Tháng 1/2009 có 01 người bệnh dương tính cúm
A/H5N1. Bệnh khởi phát từ ngày 28/01/2008, vào điều trị tại Trung tâm y tế huyện Đầm
Hà ngày 31/01/2009, chuyển bệnh viện Đa khoa khu vực Tiên Yên ngày 02/02/2009 và
Bệnh viện Đa khoa tỉnh ngày 03/02/2009 với chẩn đoán xác định cúm A/H5N1. Người
bệnh đã được điều trị tại phòng cách ly khoa hồi sức cấp cứu bệnh viện Đa khoa tinh
Quảng Ninh. Người bệnh bị suy đa tạng tử vong ngày 21/02/2009 sau 19 ngày điều trị

tích cực với sự hỗ trợ trực tiếp của các bác sĩ của bệnh viện Trung ương. Đcn nay, tình
Quảng Ninh chưa phát hiện thêm trường hợp nhiễm cúm A/H5N1.
-

Dịch cúm A/H1N1 tại Quảng Ninh, tính đến ngày 20/12/2009 ghi nhận 135

chùm ca bệnh với tống số 6493 trường hợp mắc tại 11 huyện thị, tập trung chủ yếu tại Hạ
Long, cẩm Phả, Đông Triều, Yên Hưng, Uông Bí, Ba Chè trong đó có 41 ca dương tính
với cúm A/H1N1. Hiện tại, 6.403 trường hợp đã điều trị khỏi, số còn lại đana điều trị
bệnh viện, cách ly tại cộng đồng. Tích luỹ số mắc/tử vong từ đầu năm đến nay là 6493/1.
Theo báo cáo cùa Trung tâm Y tế dự phòng tỉnh, tính đến ngày 29/3/2011 trên địa bàn
tỉnh Quáng Ninh đã xuất hiện 02 trường hợp nhiễm cúm A/H1N1. Hiện tại, 02 người
bệnh đã được điều trị khỏi bệnh và ra viện.
1.2. THỤC TRẠNG co SỞ VẬT CHẤT, KIẾN THỨC VÀ THỤC HÀNH CỦA CÁN Bộ Y
TẾ VỀ KIẾM SOÁT CÚM A TRONG HỆ THỐNG BỆNH VIỆN CÁC TU YÉN Ở VIỆT
NAM
-

Một nghiên cửu do Cục Quản lý khám chữa bệnh, Bộ Y tế tiến hành trên toàn

bộ các bệnh viện đa khoa tỉnh, huyện tại 63 tỉnh/thành, một số bệnh viện đa khoa, chuyên
khoa trực thuộc Bộ Y té và một số bệnh viện ngành khác đã cho thấy khá năng ứng phó
với dịch cúm A cùa hệ thống bệnh viện ờ nước ta [27].


1.2.1. Cơ sở vật chât, trang thiêt bị và thuôc
1.2.1.1.
-

Cơ sở vật chất, trang thiết bị chung

Hầu hết bộnh viện các tuyến đà sẵn sàng cho việc thu dung người bộnh, song

cơ sở vật chất (khu điều trị cách ly và số khoa có tiềm năng thu dung) lại chưa đủ đáp
ứng một khi dịch bùng phát với lưu lượng người bệnh lớn. Thực tế, các bộnh viện cũng
đâ có khu điều trị cách ly. Tồng sổ bộnh viện có khu điều trị cách ly chiếm 73,7%, trong
đó tuyến tinh chỉ chiếm 71,8% và tuyến huyện có chiếm 74,4% có khu điều trị cách ly.
Các bệnh viện tỉnh và huyện đều có sơ đồ mặt bàng. Tỷ lệ BV có sơ đồ mặt bàng ở cá hai
tuyến gộp lại là 95,8%; trong đó ở tuyến tinh là 96,5% và ờ tuyến hưyện là 95,6% [27].
-

Các bộnh viện đà thiết lập các khu hoặc các đơn vị cách ly điều trị cúm, song

tỷ lộ bệnh viện có buồng hoặc đơn vị cách ly điều trị cúm cao hơn nhiều so với tỷ lệ bệnh
viện có khu cách ly cúm riêng biệt tại các bệnh viện. Chi khoảng 2/3 số bộnh viện có khu
cách ly cúm riêng biệt, nhưng có tới 91,2% số bộnh viện có buồn" hoặc đơn vị cách lv
điều trị cúm. Theo báo cáo, hiộn nay toàn quốc chỉ có 31 bệnh viện có buồng cách ly điều
trị cúm có buồng đệm (một số thiết kế buồng cách ly áp lực âm (chiếm 4,6%), trong đó
có 10 bệnh viện tuyến tỉnh (chiếm 6,1%), 21 bệnh viện tại tuyển huyện (chi chiếm 4,2%).
Trong khi tỷ lệ BV có khu cách ly riêng biệt dường như tương đồng ớ cả hai tuyến thi tỷ
lệ bệnh viện có buồng/đơn vị cách ly cúm ớ tuyến huyện lại cao hơn so với tuyến tinh
(93.6% so với 83.4%). số phòng cách ly trung bình tại một bệnh viện tinh là 4,5, còn tại
một bệnh viện huyện là 2,4 [27].
-

Việc sử dụng biển hiệu xanh, vàng, đỏ đế khoanh vùng đơn vi/phòng cách ly

cúm chưa được phố biến ở cả hai tuyến. Chi có 37.9% bệnh viện sử dụng hình thức
khoanh vùng này (35% ở tuyến tỉnh, 46% ở tuyến huyện).
-

Trong trường hợp có cúm A/H5N1 và cúm A/H1N1, các bệnh viện còn có thể

sử dụng một số khoa lâm sàng khác (ngoài khu cách ly điều trị hiện nay) đê tiêp nhận
người bệnh, song tỷ lệ này không cao. Bôn khoa được nhăc tới nhiều nhất là khoa truyền
nhiềm, khoa nhi, khoa hồi sức cấp cứu, khoa nội tông hợp.