Đánh giá tình hình tương tác thuốc hướng tâm thần trên bệnh nhân điều trị nội trú tại bệnh viện tâm thần trung ương i

MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN ........................................................................... 3
1.1. TỔNG QUAN VỀ TƢƠNG TÁC THUỐC........................................... 3
1.1.1. Khái niệm về tƣơng tác thuốc ......................................................... 3
1.1.2. Phân loại tƣơng tác thuốc................................................................ 3
1.1.3. Các yếu tố nguy cơ của tƣơng tác thuốc ....................................... 11
1.1.4. Một số nghiên cứu về tƣơng tác thuốc .......................................... 13
1.1.5. Tầm quan trọng của việc phát hiện và quản lý tƣơng tác thuốc ... 14
1.1.6. Một số cơ sở dữ liệu đƣợc sử dụng trong nghiên cứu .................. 15
1.2. TỔNG QUAN VỀ TƢƠNG TÁC THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH
TÂM THẦN ................................................................................................ 17
1.2.1. Dịch tễ bệnh tâm thần ................................................................... 17
1.2.2. Một số nghiên cứu về tƣơng tác thuốc trên bệnh Tâm thần ......... 18
CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......... 22
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ............................................................. 22
2.1.1. Cơ sở dữ liệu ................................................................................. 22
2.1.2. Thuốc nghiên cứu .......................................................................... 22
2.1.3. Bệnh án điều trị nội trú ................................................................. 23
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....................................................... 23
2.2.1. Mục tiêu 1: Đánh giá sự đồng thuận về khả năng liệt kê tƣơng tác
giữa các CSDL và nhận định tƣơng tác có ý nghĩa lâm sàng giữa các
CSDL dựa vào mức độ nặng, mức độ y văn ghi nhận về tƣơng tác và
mức độ can thiệp y khoa. Và xây dựng danh mục tƣơng tác thuốc có
YNLS của các thuốc hƣớng tâm thần đƣợc sử dụng tại Bệnh viện Tâm
thần Trung ƣơng ...................................................................................... 23
2.2.2. Mục tiêu 2: Đánh giá tình hình tƣơng tác thuốc trên bệnh án điều
trị tại bệnh viện Tâm thần Trung ƣơng I. ................................................ 26

2.3. XỬ LÝ SỐ LIỆU ................................................................................. 27


CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................... 28
3.1. ĐÁNH GIÁ SỰ ĐỒNG THUẬN VỀ KHẢ NĂNG LIỆT KÊ TƢƠNG
TÁC GIỮA CÁC CSDL VÀ NHẬN ĐỊNH TƢƠNG TÁC CÓ Ý NGHĨA
LÂM SÀNG GIỮA CÁC CSDL. VÀ XÂY DỰNG DANH MỤC TƢƠNG
TÁC THUỐC CÓ YNLS CỦA CÁC THUỐC HƢỚNG TÂM THẦN
ĐANG ĐƢỢC SỬ DỤNG ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN TÂM THẦN
TRUNG ƢƠNG I ........................................................................................ 28
3.1.1. Đánh giá sự đồng thuận về khả năng liệt kê tƣơng tác giữa các
CSDL....................................................................................................... 28
3.1.2. Đánh giá sự đồng thuận trong việc nhận định tƣơng tác có ý nghĩa
lâm sàng giữa các CSDL dựa vào mức độ nặng, mức độ y văn ghi nhận
tƣơng tác và mức độ can thiệp y khoa .................................................... 33
3.1.3. Xây dựng danh mục tƣơng tác thuốc có YNLS của các thuốc
hƣớng tâm thần đang đƣợc sử dụng điều trị tại bệnh viện...................... 37
3.2. ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH TƢƠNG TÁC THUỐC TRÊN BỆNH ÁN
ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN TÂM THẦN TRUNG ƢƠNG I 38
3.2.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu ........................................... 38
3.2.2. Tỷ lệ bệnh nhân theo khoa điều trị................................................ 39
3.2.3. Tỷ lệ bệnh nhân theo bệnh lý cụ thể ............................................. 40
3.2.4. Tỷ lệ các thuốc trong điều trị bệnh tâm thần ................................ 41
3.2.5. Tỷ lệ xuất hiện tƣơng tác thuốc trong các bệnh án ....................... 42
3.2.6. Các cặp tƣơng tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng trong các CSDL.... 43
3.2.7. Các cặp tƣơng tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng cần quản lý tại bệnh
viện .......................................................................................................... 44
3.2.8. Một số yếu tố ảnh hƣởng đến khả năng gặp tƣơng tác thuốc ....... 44
CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN ............................................................................. 47
4.1. SỰ ĐỒNG THUẬN VỀ KHẢ NĂNG LIỆT KÊ TƢƠNG TÁC GIỮA

CÁC CSDL VÀ NHẬN ĐỊNH TƢƠNG TÁC CÓ Ý NGHĨA LÂM SÀNG
GIỮA CÁC CSDL DỰA VÀO MỨC ĐỘ NẶNG, MỨC ĐỘ Y VĂN GHI
NHẬN VỀ TƢƠNG TÁC VÀ MỨC ĐỘ CAN THIỆP Y KHOA. VÀ
DANH MỤC TƢƠNG TÁC THUỐC CÓ Ý NGHĨA LÂM SÀNG CẦN
QUẢN LÝ TẠI BỆNH VIỆN TÂM THẦN TRUNG ƢƠNG I ................ 47


4.1.1. Sự đồng thuận về khả năng liệt kê tƣơng tác giữa các CSDL và
nhận định tƣơng tác có ý nghĩa lâm sàng giữa các CSDL dựa vào mức độ
nặng, mức độ y văn ghi nhận về tƣơng tác và mức độ can thiệp y khoa 47
4.1.2. Danh mục tƣơng tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng cần quản lý tại
bệnh viện Tâm thần Trung ƣơng I .......................................................... 49
4.2. TÌNH HÌNH TƢƠNG TÁC THUỐC TẠI BỆNH VIỆN TÂM THẦN
TRUNG ƢƠNG I ........................................................................................ 50
4.2.1. Đặc điểm tƣơng tác thuốc trên bệnh án điều trị tại bệnh viện Tâm
thần Trung ƣơng I ................................................................................... 50
4.2.2. Các yếu tố ảnh hƣởng đến khả năng gặp tƣơng tác thuốc ............ 51
KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT .......................................................................... 53
1. KẾT LUẬN. ............................................................................................ 53
1.1. Sự đồng thuận giữa 4 CSDL Micromedex® Solutions, Stockley‟s
Drug Interaction, Drug Interaction Fact, Bristish nation foumary 71. Và
xây dựng danh mục tƣơng tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng của các thuốc
hƣớng tâm thần tại Bệnh viện Tâm thần Trung ƣơng I. ......................... 53
1.2. Tình hình tƣơng tác thuốc trên bệnh án điều trị tại bệnh viện tâm
thần trung ƣơng I. .................................................................................... 53
2. ĐỀ XUẤT ............................................................................................... 54
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1: DANH MỤC HOẠT CHẤT HƢỚNG TÂM THẦN ĐƢỢC
SỬ DỤNG TRONG ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN TÂM THẦN
TRUNG ƢƠNG I

PHỤ LỤC 2: PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN BỆNH ÁN NỘI TRÚ
PHỤ LỤC 3: DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU
PHỤ LỤC 4: DANH MỤC CÁC CẶP TƢƠNG TÁC THUỐC CÓ YNLS
TRONG CÁC CSDL
PHỤ LỤC 5: DANH MỤC CÁC TƢƠNG TÁC THUỐC CÓ YNLS CẦN
QUẢN LÝ TẠI BỆNH VIỆN


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ADR

Phản ứng có hại của thuốc

BN

Bệnh nhân

CBYT

Cán bộ y tế

CSDL

Cơ sở dữ liệu

CYP

Cytocrom

DĐH

Dƣợc động học

DF

Drug Interaction Facts

DLH

Dƣợc lực học

ICC

Intraclass correlation coefficient

MAO

MonoAmin Oxidase

MM

Drug interactions - Micromedex® Solutions

RLTT

Rối loạn tâm thần

Stockley

Stockley‟s Drugs Interactions 2010

Stockley Pocket

Stockley‟s Drugs Interactions Pocket companion 2010

SSRI

Selective serotonin reuptake inhibitor

TTPL

Tâm thần phân liệt

TTT

Tƣơng tác thuốc

TTTW1

Tâm thần trung ƣơng 1

YNLS

Ý nghĩa lâm sàng


DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1. Danh sách thuốc hƣớng tâm thần đƣợc đƣa vào nghiên cứu .................... 23

Bảng 2.2. Các mức độ tƣơng tác có YNLS trong các CSDL ................................... 25
Bảng 3.1. Sự đồng thuận giữa các CSDL về liệt kê cặp tƣơng tác ........................... 28
Bảng 3.2. Hệ số ICC đánh giá đồng thuận về liệt kê cặp tƣơng tác giữa các CSDL 31
Bảng 3.3. Sự đồng thuận giữa các CSDL về nhận định cặp tƣơng tác có ý nghĩa lâm
sàng............................................................................................................................ 33
Bảng 3.4. Hệ số ICC đánh giá sự bất đồng giữa các CSDL trong nhận định cặp
tƣơng tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng ......................................................................... 36
Bảng 3.5. Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu. ............................................ 39
Bảng 3.6. Tỷ lệ bệnh nhân theo khoa điều trị. .......................................................... 40
Bảng 3.7. Tỷ lệ bệnh án theo nhóm bệnh.................................................................. 40
Bảng 3.8. Danh mục hoạt chất điều trị bệnh tâm thần đƣợc kê trong đơn ............... 41
Bảng 3.9. Tỷ lệ xuất hiện tƣơng tác thuốc trong bệnh án ......................................... 43
Bảng 3.10. Mƣời cặp tƣơng tác thuốc thƣờng gặp.................................................... 43
Bảng 3.11. Năm cặp tƣơng tác thuốc có YNLS cần quản lý tại bệnh viện .............. 44
Bảng 3.12. Ảnh hƣởng của tuổi bệnh nhân đến khả năng gặp tƣơng tác thuốc ....... 45
Bảng 3.13. Ảnh hƣởng của tình trạng bệnh mắc kèm đến khả năng gặp tƣơng tác . 45
Bảng 3.14. Ảnh hƣởng của khoa điều trị đến khả năng gặp tƣơng tác thuốc ........... 46


ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong thực hành lâm sàng trên các bệnh tâm thần, việc phối hợp nhiều
thuốc với nhau là khó tránh khỏi. Khi phối hợp các thuốc có thể làm xuất hiện
các tƣơng tác bất lợi dẫn đến hậu quả nặng nề nhƣ đe dọa tính mạng, tăng độc
tính, giảm tuân thủ khi điều trị, thất bại điều trị, tăng chi phí điều trị… Để
ngăn ngừa, xử trí, phát hiện tƣơng tác thuốc các nhà chuyên môn có thể sử
dụng các phần mềm tra cứu trực tuyến nhƣ Mims online, Micromedex 2.0…,
hay các sách chuyên khảo nhƣ Stockley‟s Drug Interaction, AHFS Drug
information…Nhƣng khó khăn ở chỗ các tài liệu này lại không nhất quán với
nhau ở mức độ đánh giá tƣơng tác cũng nhƣ việc nhận định kết quả tƣơng tác
[8], [10], [59]. Điều này khiến cho các nhà chuyên môn, đặc biệt trong lĩnh

vực tâm thần có thể bỏ qua những cảnh báo nghiêm trọng dẫn đến hậu quả
khó lƣờng nhƣ đã nói ở trên. Vì vậy, việc xây dựng một danh mục tƣơng tác
thuốc và cách xử trí tƣơng tác thống nhất trong điều trị bệnh tâm thần là việc
làm rất cần thiết và có ý nghĩa.
Các thể bệnh tâm thần bao gồm tâm thần phân liệt, trầm cảm, rối loạn
khí sắc… là những bệnh mạn tính, phức tạp. Thêm vào đó, thực tế trong quá
trình điều trị bệnh tâm thần, bệnh nhân có thể phải điều trị các bệnh mắc kèm
khác nhƣ tim mạch, tiểu đƣờng, dị ứng – miễn dịch… Do đó bệnh nhân phải
dùng nhiều thuốc phối hợp với nhau trong thời gian dài làm tăng nguy cơ xảy
ra tƣơng tác thuốc [7]. Một số nghiên cứu trên thế giới cũng nhận định rằng
nguy cơ xảy ra tƣơng tác thuốc bất lợi trong điều trị bệnh tâm thần là rất lớn
[33], [43].
Với mong muốn góp phần vào việc kê đơn thuốc hiệu quả, an toàn, hợp
lý, cung cấp thêm thông tin cho Hội đồng thuốc và điều trị, các bác sỹ, dƣợc
sỹ bệnh viện Tâm thần Trung ƣơng I về vấn đề tƣơng tác thuốc trên lâm sàng.
Chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài nghiên cứu: “Đánh giá tình hình tương

1


tác thuốc hướng tâm thần trên bệnh nhân điều trị nội trú tại bệnh viện
Tâm thần Trung ương I” với mục tiêu sau:
1. Đánh giá sự đồng thuận giữa các cơ sở dữ liệu duyệt tương tác thuốc
trong danh mục thuốc tại bệnh viện Tâm thần Trung ương I và xây
dựng danh mục tương tác thuốc hướng tâm thần tại bệnh viện Tâm
thần Trung ương I.
2. Đánh giá tình hình tương tác thuốc trên bệnh án điều trị nội trú tại
bệnh viện Tâm thần Trung ương I
Từ đó đƣa ra những ý kiến đề xuất về bảng danh mục tƣơng tác thuốc
áp dụng tại các khoa điều trị bệnh tâm thần, góp phần hạn chế tƣơng tác thuốc

bất lợi trong điều trị bằng các thuốc hƣớng tâm thần trên bệnh nhân nội trú tại
Bệnh viện Tâm thần trung ƣơng I.

2


CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN
1.1. TỔNG QUAN VỀ TƢƠNG TÁC THUỐC
1.1.1. Khái niệm về tƣơng tác thuốc
Tƣơng tác thuốc đƣợc định nghĩa theo nhiều cách khác nhau. Tƣơng tác
thuốc có thể đƣợc định nghĩa là sự thay đổi tác dụng của một thuốc bởi sự có
mặt của một thuốc khác, thức ăn, đồ uống, hay một tác nhân nào đó của môi
trƣờng. Tƣơng tác thuốc bao hàm cả trƣờng hợp tƣơng tác lý hóa (tƣơng kỵ
thuốc) khi trộn lẫn thuốc trong dung dịch: gây kết tủa, đổi màu, vẩn đục, gây
mất tác dụng…[3], [22]. Tƣơng tác thuốc cũng đƣợc dùng để nêu ảnh hƣởng
của một thuốc tới kết quả xét nghiệm sinh hóa, huyết học [3]. Trong phạm vi
nghiên cứu này chúng tôi chỉ đề cập đến tƣơng tác thuốc – thuốc.
Tƣơng tác thuốc - thuốc là hiện tƣợng tác động qua lại giữa hai hay
nhiều thuốc khi dùng đồng thời, theo nhiều cơ chế khác nhau, làm thay đổi tác
dụng hoặc độc tính của một trong những thuốc đó [1], [37].
Ví dụ khi dùng đồng thời haloperidol và quetiapin dẫn đến nguy cơ trên
tim mạch do kéo dài khoảng QT. Bệnh nhân dùng thuốc chống trầm cảm
IMAO lên cơn tăng huyết áp cấp tính đe dọa tính mạng nếu chế độ ăn quá
nhiều tyramin (chế phẩm từ sữa, phomat; hội chứng phomat (cheese
syndrome)). Liều thấp cimetidin cũng có thể làm tăng nồng độ theophylin
trong huyết tƣơng tới mức gây ngộ độc (co giật). Isoniazid (INH) làm tăng
nồng độ phenytoin trong huyết tƣơng tới ngƣỡng gây độc [3].
1.1.2. Phân loại tƣơng tác thuốc
Dựa vào cơ chế tƣơng tác, tƣơng tác thuốc đƣợc chia thành hai loại:
Tƣơng tác dƣợc động học (Pharmacokinetic interactions) và Tƣơng tác dƣợc

lực học (Pharmacodynamic interactions) [1], [3], [37].
1.1.2.1.Tương tác dược động học:
Tƣơng tác dƣợc động học là những tƣơng tác tác động lên các quá trình
3


hấp thu, phân bố, chuyển hóa, thải trừ của thuốc trong cơ thể làm thay đổi
nồng độ thuốc trong huyết tƣơng và ở đích điều trị, dẫn đến thay đổi tác dụng
dƣợc lý hoặc độc tính của thuốc [1], [3], [37].
 Tương tác dược động học trong quá trình hấp thu:
Tƣơng tác dƣợc động học trong quá trình hấp thu hay xảy ra với các
thuốc dùng theo đƣờng uống, các đƣờng đƣa thuốc khác tỷ lệ gặp không
nhiều. Phần lớn các tƣơng tác xảy ra trong quá trình hấp thu đều làm giảm
hơn là tăng hấp thu. [1], [37].
- Tƣơng tác do thay đổi PH tại dạ dày:
Cơ chế: Sự vận chuyển thuốc qua màng sinh học theo cơ chế khuếch
tán thụ động phụ thuộc vào hệ số phân bố lipid/nƣớc của thuốc. Do đó, sự hấp
thu bị ảnh hƣởng bởi hằng số pKa của thuốc, pH trong ống tiêu hóa, kỹ thuật
bào chế thuốc.
Những thuốc có bản chất acid yếu sẽ hấp thu tốt hơn trong môi trƣờng
acid và những thuốc có bản chất base yếu sẽ hấp thu tốt hơn trong môi trƣờng
kiềm. Sự thay đổi PH của ống tiêu hóa ảnh hƣởng không nhỏ đến quá trình
hấp thu thuốc.
Ví dụ các phenothiazin hoặc sulpirid khi đƣợc dùng chung với các
thuốc kháng acid bị giảm hấp thu do những thuốc này cần môi trƣờng acid để
hòa tan, tạo điều kiện hấp thu.
Quản lý lâm sàng: có thể hạn chế TTT bằng cách điều chỉnh thời gian
uống, thƣờng uống 2 thuốc cách nhau ít nhất 2 giờ.
- Tƣơng tác do sự tạo phức khó hấp thu:
Cơ chế: Khi phối hợp các thuốc có chứa các ion kim loại có khả năng tạo

phức nhƣ Al+++, Ca++, Mg ++ , Fe ++ , Fe +++… sẽ tạo ra phức chất giữa thuốc và
ion kim loại làm giảm hấp thu thuốc. Các thuốc hay bị tạo phức với ion kim
loại nhƣ kháng sinh nhóm tetracyclin, fluoroquinolon.
Quản lý lâm sàng: không nên uống cùng một lúc các kháng sinh nhóm
4


tetracyclin, fluoroquinolon với các thuốc nhƣ smecta…
- Tƣơng tác do cản trở cơ học, tạo lớp ngăn sự tiếp xúc của thuốc với ống
tiêu hóa:
Tƣơng tác loại này thƣờng do các thuốc bao che niêm mạc đƣờng tiêu hóa
nhƣ smecta, sucralfat, gatropulgite…tạo ra.
Quản lý lâm sàng: khi cần phối hợp thì nên uống thuốc cách nhau ít nhất
2 giờ.
- Tƣơng tác do thay đổi nhu động đƣờng tiêu hóa:
Khi một thuốc đƣợc tống nhanh ra khỏi dạ dày sẽ có lợi cho việc hấp thu
vì ruột non là vị trí hấp thu tối ƣu với mọi loại thuốc, còn những thuốc bị tống
nhanh ra khỏi ruột sẽ bị giảm hấp thu. Do đó, khi sử dụng các thuốc làm tăng
nhu động ruột-dạ dày (thuốc nhuận tràng, thuốc kích thích, phong bế thần
kinh…), những thuốc dùng cùng bị tống nhanh ra khỏi đƣờng tiêu hóa , gây
giảm hoặc mất tác dụng [1].
Đặc biệt lƣu ý nếu thuốc dùng cùng là các thuốc giải phóng kéo dài.
Quản lý lâm sàng: không nên phối hợp các thuốc giải phóng kéo dài
(12 giờ-24 giờ) với các thuốc tăng nhu động đƣờng tiêu hóa do việc phối hợp
này sẽ làm tăng tốc độ tống nhanh thuốc ra khỏi đƣờng tiêu hóa dẫn đến mất
tác dụng của thuốc.
- Tƣơng tác thuốc do cảm ứng hoặc ức chế protein vận chuyển thuốc:
Sinh khả dụng đƣờng uống của một số loại thuốc bị hạn chế bởi hoạt
động của một số protein vận chuyển thuốc qua niêm mạc ruột. Chẳng hạn,
digoxin là cơ chất của P-glycoprotein khi phối hợp cùng với rifampicin là một

chất gây cảm ứng protein này có thể làm giảm sinh khả dụng của digoxin
[37].
 Tương tác dược động học trong quá trình phân bố:
- Tƣơng tác do đẩy nhau ra khỏi liên kết với protein huyết tƣơng:

5


Sau khi hấp thu, thuốc vào vòng tuần hoàn chung và phần lớn sẽ đƣợc
vận chuyển tới cơ quan dƣới dạng liên kết với protein huyết tƣơng (albumin
và globulin). Trong thực tế luôn tồn tại một cân bằng động giữa dạng thuốc tự
do và dạng thuốc liên kết, và chỉ có dạng tự do mới có tác dụng dƣợc lý, còn
dạng liên kết giống nhƣ một kho dự trữ và nhả dần thuốc ra dạng tự do khi
nồng độ thuốc tự do bị giảm [1], [37].
Tƣơng tác thuốc trong quá trình phân bố là hiện tƣợng xảy ra khi phối
hợp hai hay nhiều thuốc có cùng điểm gắn với một protein huyết tƣơng, thuốc
có ái lực với protein mạnh hơn sẽ đẩy thuốc kia ra khỏi protein liên kết làm
cho nồng độ thuốc bị đẩy ra ở dạng tự do tăng lên dẫn đến tăng tác dụng và
tăng độc tính.
Tƣơng tác loại này có ý nghĩa quan trọng với các thuốc có tỉ lệ liên kết
với protein huyết tƣơng cao (trên 80%). Hậu quả của tƣơng tác sẽ nguy hiểm
nếu thuốc bị đẩy ra là thuốc có phạm vi điều trị hẹp. Khoảng điều trị hẹp đồng
nghĩa với việc chỉ một biến đổi nhỏ trong nồng độ thuốc tự do có thể dẫn đến
tác dụng quá mức hoặc độc tính thuốc. Ví dụ: diazepam do đẩy phenytoin ra
khỏi các protein trong huyết tƣơng nên sẽ làm tăng nồng độ phenytoin tự do
và làm tăng nguy cơ các tác dụng có hại [16].
Sự thu giữ vào tiêu thể (lysosomal trapping) Một cơ chế tƣơng tác
thuốc đã đƣợc mô tả gần đây ở mức độ tế bào. Các thuốc chống trầm cảm ba
vòng, SSRI và aliphatic phenothiazines là các hợp chất kiềm ái lipid
(lipophilic) bị giữ lại trong các ngăn acid trong tế bào. Đối với một số thuốc,

điều này liên quan chủ yếu đến sự kết hợp với các phospholipid trong màng tế
bào, trong khi một số thuốc khác lại bị thu giữ vào các tiêu thể. Các mô nhƣ
phổi, gan và thận chứa nhiều tiêu thể (cấu trúc nội bào chứa các men phân
giải) và nếu một thuốc bị thu giữ lại thì các mô này sẽ giữ lấy hầu hết các
thuốc này trong cơ thể. Các thuốc bị giữ bởi tiêu thể sẽ cạnh tranh với nhau để
đƣợc thu vào trong các cấu trúc này. Sự ức chế lẫn nhau trong việc thu giữ
6


vào tiêu thể sẽ đƣa đến các nồng độ cao hơn trong huyết tƣơng. Điều này sẽ
có tác dụng nhiều nhất trên các mô có ít tiêu thể nhƣ tim. Các cơ quan có ít
tiêu thể thƣờng tiếp xúc (exposed) với những nồng độ thuốc thấp, nhƣng sự
tiếp xúc sẽ gia tăng nếu sự thu giữ thuốc vào các mô có nhiều tiêu thể bị hạn
chế. Tƣơng tác này có thể làm tăng độc tính trên tim của các thuốc nhƣ
thioridazin khi kết hợp với các thuốc chống trầm cảm. Trong não, sự khác biệt
về mật độ tiêu thể ở các tế bào khác nhau cũng có thể đƣa đến các tƣơng tác
có hại. Tiêu thể có nhiều trong các nơ-ron hơn trong các tế bào hình sao
(astrocytes), và việc giảm thu giữ có thể làm tăng sự tiếp xúc của các thụ thể
trên mặt tế bào với thuốc. Hiện cũng chƣa rõ sự góp phần của cơ chế này
trong tƣơng tác của các thuốc hƣớng thần [60].
- Tƣơng tác do thay đổi tỷ lệ nƣớc của dịch ngoại bào của cơ thể:
Những thuốc phân bố nhiều trong nƣớc nhƣ digoxin, theophylin….rất
nhạy cảm với sự mất dịch ngoại bào. Thuốc lợi tiểu là thuốc gây mất dịch
ngoại bào mạnh, đặc biệt là furosemid, khi phối hợp với nhau có thể dẫn đến
tăng nồng độ của các thuốc nêu trên [1].
 Tương tác dược động học trong quá trình chuyển hóa:
Quá trình chuyển hóa thuốc chủ yếu diễn ra ở gan bởi hệ enzym
Cytocrom P450 ở gan: CYP1A2, CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6, CYP3A4.
Các thuốc gây cảm ứng hay ức chế các enzym chuyển hóa thuốc có thể làm
thay đổi lƣợng thuốc chuyển hóa qua gan, kết quả làm thay đổi sinh khả dụng

cũng nhƣ độc tính của thuốc [1], [3], [37].
- Trƣờng hợp tƣơng tác do thuốc gây cảm ứng enzym:
Với các trƣờng hợp sau chuyển hóa, thuốc trở thành hoạt chất mất hoặc
giảm tác dụng, tƣơng tác thuốc sẽ làm giảm hoặc mất tác dụng của thuốc. Ví
dụ sự cảm ứng enzym bởi carbamazepin sẽ làm giảm hiệu quả của các thuốc
chống trầm cảm ba vòng và các thuốc chống loạn thần. Ngƣợc lại, nếu sau
chuyển hóa thuốc mới có hoạt tính (thuốc dạng tiền chất), cảm ứng enzym lại
7


làm tăng tác dụng của thuốc. Nếu sau chuyển hóa, thuốc tạo thành chất có độc
tính, cảm ứng enzym lại làm tăng độc tính của thuốc. Hầu hết các tƣơng tác
nghiêm trọng có cơ chế dƣợc động học thay đổi quá trình chuyển hóa đều liên
quan đến ức chế enzym do làm tăng độc tính cũng nhƣ tác dụng phụ của
thuốc [16].
- Trƣờng hợp tƣơng tác do thuốc gây ức chế enzym:
Khi dùng cùng thuốc ức chế enzym chuyển hóa thuốc ở gan, làm giảm
chuyển hóa thuốc qua gan, dẫn đến tăng nồng độ thuốc trong huyết tƣơng [1],
[3].
Phần lớn các thuốc điều trị tâm thần chuyển hóa qua các CYP, ngoài ra
chúng còn tham gia vào ức chế hay hoạt hóa các enzym gan [25], [50]. Một
nghiên cứu hồi cứu của Guo và cộng sự năm 2012 cũng chỉ ra hầu hết các cặp
TTT của các thuốc chống loạn thần đều liên quan đến các CYP, trong đó chủ
yếu là CYP 1A2, CYP 2D6, CYP 3A4, đáng chú ý là 5 TTT chiếm tỷ lệ cao
nhất trong nghiên cứu liên quan đến CYP 2D6 đó là: olanzapin-haloperidon là
cặp phổ biến nhất, tiếp theo là risperidon và sertralin, fluoxetin, paroxetin và
carbamazepin [32].
 Tương tác dược động học trong quá trình thải trừ:
Các thuốc bị ảnh hƣởng nhiều là những thuốc bài xuất qua thận chủ yếu
ở dạng còn hoạt tính. Tuy nhiên, ý nghĩa lâm sàng của các cặp tƣơng tác này

là rất ít. Sự phối hợp thuốc có thể làm thay đổi quá trình bài xuất thuốc qua
thận theo cơ chế:
- Thay đổi PH nƣớc tiểu:
Các antacid (NaHCO3, Maalox, Phosphalugel…), các thuốc ức chế bài
tiết acid dịch vị (Lansoprazol, cimetidin…) gây kiềm hóa nƣớc tiểu làm giảm
sự thải trừ các thuốc có bản chất base nhƣ thuốc là alkaloid (quinidin…) dẫn
đến nguy cơ quá liều và làm tăng thải trừ các thuốc có bản chất acid yếu nhƣ
Phenobarbital làm giảm tác dụng của thuốc phối hợp. Ngƣợc lại, vitamin C
8


liều cao (>2g) gây acid hóa nƣớc tiểu làm tăng thải trừ các thuốc có bản chất
là alkaloid dẫn đến giảm tác dụng nhƣng lại kéo dài thời gian tồn tại của
salicylat gây tăng nguy cơ chảy máu [1].
- Cạnh tranh chất mang với các thuốc thải trừ qua ống thận theo cơ chế
vận chuyển tích cực:
Các thuốc sử dụng cùng loại chất mang sẽ cạnh tranh ở cùng chất vận
chuyển, thuốc nào chiếm đƣợc chất vận chuyển sẽ bị đào thải, làm cho thuốc
kia quay trở lại dịch kẽ của cơ thể để tăng tích lũy, làm tăng tác dụng và tăng
độc tính. Nhƣng trong một số trƣờng hợp ngƣời ta lợi dụng tƣơng tác loại này
nhằm kéo dài thời gian bán thải của thuốc. Tƣơng tác giữa Probenecid và
Ampicilin đƣợc lợi dụng để kéo dài thời gian bán thải của Ampicilin [1].
1.1.2.2. Tương tác dược lực học:
Tƣơng tác dƣợc lực học là những tƣơng tác xảy ra tại các thụ thể của
thuốc. Tƣơng tác có thể xảy ra trên cùng một thụ thể hoặc trên các thụ thể
khác nhau, tƣơng tác loại này gặp khi phối hợp các thuốc có tác dụng dƣợc lý
hoặc tác dụng phụ tƣơng tự nhau hoặc đối kháng nhau. Đây là loại tƣơng tác
đặc hiệu, các thuốc cùng cơ chế sẽ có cùng một kiểu tƣơng tác dƣợc lực học
[1], [3], [37].
- Tương tác đối kháng:

Tƣơng tác đối kháng là những tƣơng tác xảy ra tại cùng một thụ thể của
hai thuốc làm giảm hoặc mất tác dụng của thuốc dùng kèm. Ví dụ: cặp tƣơng
tác giữa Atropin và Pilocarpin.
Loại tƣơng tác này thƣờng dùng để giải độc, những trƣờng hợp còn lại
thuộc về loại chống chỉ định hoặc tránh phối hợp.
Có hai loại tƣơng tác đối kháng là đối kháng cạnh tranh và đối kháng
không cạnh tranh. Đối kháng cạnh tranh là loại đối kháng mà chất chủ vận và
chất đối kháng cạnh tranh với nhau ở cùng một thụ thể. Đối kháng không

9


cạnh tranh là loại đối kháng mà chất đối kháng có thể tác động lên thụ thể ở vị
trí khác với chất chủ vận và làm biến dạng thụ thể, qua đó làm giảm ái lực của
thụ thể với chất chủ vận.
Ví dụ trƣờng hợp đối kháng có lợi nhƣ naloxon là một chất đối kháng
chuyên biệt làm đảo ngƣợc tác dụng của morphine bằng cách cạnh tranh với
morphine để chiếm giữ các thụ thể opioid µ. Ngƣợc lại, các thuốc chống loạn
thần làm giảm hiệu quả của levodopa trong bệnh Parkinson bằng cách ngăn
levodopa gắn vào các thụ thể dopamin trong thể vằn (corpus striatum).
- Tương tác hiệp đồng:
Tƣơng tác xảy ra trên những thụ thể khác nhau nhƣng có cùng đích tác
dụng dụng.Tùy sự phối hợp có thể tạo nên tác dụng hiệp đồng cộng hoặc hiệp
đồng vƣợt mức, tận dụng các tƣơng tác thuốc có lợi để đạt tƣơng tác hiệp
đồng nhằm giảm bớt tác dụng phụ, tăng hiệu quả điều trị.
Các tƣơng tác hiệp đồng có thể đƣợc dùng trong điều trị, nhƣ để tăng
cƣờng tác dụng trị liệu của một thuốc chống trầm cảm trong trầm cảm kháng
trị bằng lithium nhƣng hậu quả thƣờng gặp là gây độc ở hệ thần kinh trung
ƣơng (HTKTW) và tăng huyết áp hoặc hạ huyết áp [16], [3], [22].
- Tương tác do phối hợp các thuốc có cùng kiểu độc tính:

Tƣơng tác thuốc – thuốc có tác dụng điều trị khác nhau nhƣng lại có
độc tính trên cùng một cơ quan, hoặc phối hợp các thuốc cùng nhóm với nhau
có cùng kiểu độc tính. Ví dụ phối hợp hai thuốc chống viêm NSAID
Piroxicam với meloxicam với nhau dẫn đến tăng tỷ lệ loét dạ dày và xuất
huyết. Hay nhƣ trong trƣờng hợp phối hợp các thuốc SSRI làm tăng nguy cơ
xuất huyết tiêu hoá khi dùng chung với aspirin hoặc các thuốc kháng viêm
không steroid khác, do ức chế cộng hƣởng trên sự ngƣng kết tiểu cầu [16],
[3], [22].
Dựa vào hậu quả của tƣơng tác, có thể chia tƣơng tác thuốc – thuốc
thành 3 loại là tƣơng tác thuốc bất lợi, tƣơng tác thuốc có lợi, tƣơng tác thuốc
10


vừa có lợi vừa có hại [3].
+ Tƣơng tác thuốc bất lợi là hiện tƣợng khi phối hợp hai hay nhiều
thuốc với nhau làm tăng độc tính, giảm hiệu quả điều trị của từng thuốc.
+ Tƣơng tác thuốc có lợi là hiện tƣợng khi phối hợp hai hay nhiều
thuốc với nhau mang lại lợi ích trong điều trị.
+ Tƣơng tác thuốc vừa có lợi vừa có hại, ví dụ kết hợp rifampicin với
isoniazid để chống trực khuẩn lao (có lợi), nhƣng dễ gây viêm gan (có hại).
1.1.3. Các yếu tố nguy cơ của tƣơng tác thuốc
Trên lâm sàng, có nhiều yếu tố làm tăng nguy cơ xảy ra tƣơng tác thuốc
(TTT) trong đó phải kể đến:
 Yếu tố liên quan đến người bệnh:
Các yếu tố liên quan đến bệnh nhân, đặc điểm của bệnh nhân (giới tính,
tuổi), tình trạng sinh lý (béo phì, suy dinh dƣỡng), tình trạng bệnh lý (bệnh
tim mạch, đái tháo đƣờng, động kinh, bệnh gan…) có ảnh hƣởng đến nguy cơ
TTT [48]. Ngƣời cao tuổi có những biến đổi sinh lý do sự lão hóa của các cơ
quan trong cơ thể đặc biệt là gan, thận, đồng thời ngƣời cao tuổi thƣờng mắc
nhiều bệnh, sử dụng nhiều loại thuốc phối hợp với nhau nên nguy cơ xảy ra

tƣơng tác thuốc bất lợi là rất lớn [1]. Nghiên cứu tại Bệnh viện đại học Basel
(Thụy Điển) cho thấy rằng tỷ lệ bệnh nhân dƣới 65 tuổi gặp ít nhất một TTT
là 35,6%, trong khi đó, đối với những bệnh nhân từ 65 tuổi trở lên, tỷ lệ tăng
lên 49,0% [24]. Trẻ sơ sinh, trẻ em dƣới 1 tuổi có nhiều cơ quan chƣa hoàn
thiện về mặt chức năng. Phụ nữ có thai có nhiều biến đổi về mặt tâm sinh lý,
thuốc dùng cho mẹ có thể gây tác dụng trực tiếp hoặc gián tiếp trên thai nhi
[1]. Yếu tố di truyền quyết định tốc độ chuyển hóa enzym, những bệnh nhân
mang gen “chuyển hóa chậm” có tỷ lệ gặp phải tƣơng tác thuốc thấp hơn so
với những ngƣời mang gen “chuyển hóa nhanh” [48].

11


 Yếu tố thuộc về thuốc:
Nhiều nghiên cứu đã cho thấy nguy cơ TTT tăng theo số lƣợng thuốc
bệnh nhân sử dụng [30], [38]. Một nghiên cứu tại Pháp chỉ ra rằng số tƣơng
tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng tăng từ 34% khi bệnh nhân dùng hai thuốc lên
đến 82% khi bệnh nhân dùng trên 7 thuốc [31]. Một nghiên cứu khác đã cho
thấy nguy cơ xuất hiện TTT khi bệnh nhân dùng phối hợp 3 - 5 thuốc là 29%
và lên đến 69% với những bệnh nhân sử dụ ng đồng thời 6- 10 thuốc [30].
Những thuốc có khoảng điều trị hẹp hoặc tác dụng dƣợc lý mạnh là
những thuốc có nguy cơ tƣơng tác cao nhất. Những thuốc này bao gồm kháng
sinh aminoglycosid, cyclosporin, digoxin, những thuốc điều trị HIV, thuốc
chống đông, thuốc điều trị loạn nhịp tim (quinidin, lidocain, procainamid),
những thuốc điều trị động kinh (carbamazepin, phenytoin, acid valproic), các
thuốc chống trầm cảm, điều trị rối loạn lƣỡng cực, thuốc điều trị đái tháo
đƣờng (insulin, dẫn chất sulfonylure đƣờng uống) và thuốc hạ lipid máu
nhóm statin (atorvastatin, simvastatin) có nguy cơ cao xảy ra tƣơng tác [48].
 Các yếu tố thuộc về nhận thức của cán bộ y tế:
Các thông tin về tƣơng tác rất nhiều nhƣng các nguồn dữ liệu tra cứu về

tƣơng tác thuốc lại không nhất quán với nhau, sự hiểu biết và cập nhật thông
tin tƣơng tác thuốc còn hạn chế về mức độ đánh giá tƣơng tác thuốc, gây khó
khăn cho bác sĩ trong việc đánh giá cũng nhƣ quản lý các cặp tƣơng tác thuốc.
Mặt khác, một số cơ sở dữ liệu cảnh báo tƣơng tác nhƣng lại chƣa có
đầy đủ chứng cứ về lâm sàng làm mất lòng tin, chủ quan của các bác sĩ về
tƣơng tác thuốc.
Thêm vào đó, kiến thức về đánh giá và quản lý tƣơng tác thuốc của
nhân viên y tế đặc biệt là vùng sâu, vùng xa, tỉnh lẻ còn còn yếu cũng là
nguyên nhân làm tăng nguy cơ tƣơng tác thuốc.

12


1.1.4. Một số nghiên cứu về tƣơng tác thuốc
Tần suất xuất hiện tƣơng tác thuốc (TTT) đã đƣợc báo cáo trong các
nghiên cứu rất khác nhau, phụ thuộc vào nhiều yếu tố nhƣ đối tƣợng nghiên
cứu (bệnh nhân nội trú hay ngoại trú), loại tƣơng tác đƣợc ghi nhận (tất cả
tƣơng tác hay chỉ ghi nhận tƣơng tác gây ra ADR), phƣơng pháp nghiên cứu
(tiến cứu hay hồi cứu) và đặc điểm nhân khẩu học [48].
Trên thế giới đã có rất nhiều nghiên cứu về TTT: năm 2002, Sabin S.
Egger và cộng sự tiến hành 1 nghiên cứu hồi cứu trên 500 bệnh án của BN
xuất viện (56,6% nam giới, tuổi trung bình là 67,0±15,9 năm, thời gian nằm
viện trung bình là 13 ngày) đƣợc chỉ định trung bình 6 loại thuốc (khoảng 218 ngày) lúc xuất viện, kết quả có 300 BN (60,0%) xuất hiện ít nhất 1 TTT
tiềm ẩn [24]. Hay 1 nghiên cứu khác của Langerova và cộng sự năm 2013,
tiến hành trên 19522 đơn thuốc của 6078 trẻ em tại bệnh viện đại học Olomuc
cho tỷ lệ TTT tiềm ẩn là 3,83%, trong đó TTT ở mức trung bình và nghiêm
trọng chỉ chiếm 0,47% [39]. Nghiên cứu về TTT tại khoa hồi sức tích cực tim
mạch và hồi sức tích cực tim lồng ngực, tiến hành tại bệnh viện Presbyterian,
Đại học Trung tâm Y khoa Pittsburgh trên 400 BN đã phát hiện 1150 TTT
tiềm ẩn, nhƣng trong 1150 TTT tiềm ẩn này, chỉ có 5-9% TTT đƣợc xem là

nghiêm trọng hoặc chống chỉ định, điểm đáng chú ý là có đến 458 cặp TTT
hiếm gặp trên lâm sàng [55].
Có sự khác biệt về tỷ lệ TTT tiềm ẩn và TTT có YNLS trên BN (TTT có
YNLS là TTT dẫn đến cần hiệu chỉnh liều hoặc TTT này là chống chỉ định do
khả năng cao gây ra bất lợi trên lâm sàng [41]. TTT tiềm ẩn luôn chiếm tỷ lệ
cao hơn rất nhiều so với TTT có YNLS. Một nghiên cứu quan sát tiến cứu tại
Bệnh viện Y học nội bộ của Bệnh viện Đại học Dubrava, Zagreb, Croatia vào
năm 2011 tiến hành quan sát trên 222 BN cao tuổi đƣợc chuyển từ phòng
khám nội khoa báo cáo kết quả: có 85,6% (190 BN) xuất hiện TTT tiềm ẩn,

13


nhƣng thực tế 9,5% (21 BN) phát hiện đƣợc TTT có YNLS [40]. Có một tổng
quan hệ thống chỉ ra rằng có sự khác biệt về danh sách các TTT đƣợc đánh
giá là có YNLS với danh sách các TTT tìm đƣợc trên các phần mềm tra cứu
[49]. Hay nghiên cứu TTT trên 230 BN, xuất hiện 330 TTT, trong đó chỉ có
10 TTT (chiếm 3,03%) quan sát đƣợc trên lâm sàng [35].
1.1.5. Tầm quan trọng của việc phát hiện và quản lý tƣơng tác thuốc
Tƣơng tác thuốc có thể làm giảm hoặc bất hoạt tác dụng điều trị của
thuốc, tăng độc tính và gián tiếp ảnh hƣởng đến kết quả và tuân thủ điều trị
của bệnh nhân [18] . Một nghiên cứu trên 18.820 bệnh nhân tại Anh cho thấy
tƣơng tác thuốc là nguyên nhân của 16,6% các ADR cần nhập viện [47].
Tƣơng tác thuốc là nguyên nhân làm tăng chi phí và kéo dài thời gian điều trị
của bệnh nhân. Một nghiên cứu khác cũng đã chỉ ra rằng những bệnh nhân
gặp tƣơng tác thuốc có thời gian nằm viện (OR = 2,98; khoảng tin cậy 95%:
1,98 - 4,51; p < 0,001) và chi phí điều trị (OR = 1,79; khoảng tin cậy 95%:
1,19 - 2,68, p < 0,005) cao hơn những bệnh nhân không gặp tƣơng tác thuốc
[42].
Ảnh hƣởng của TTT dẫn đến những thái độ xử trí khác nhau của ngƣời

thầy thuốc. Một bộ phận trở nên quá cảnh giác với các tƣơng tác thuốc, làm
hạn chế việc sử dụng các thuốc. Một số thuốc dù có khả năng tƣơng tác cao,
nhƣng nếu có biện pháp theo dõi phù hợp và thận trọng trong sử dụng sẽ đem
lại hiệu quả lớn cho bệnh nhân. Quan điểm này càng bị cƣờng điệu hóa bởi rất
nhiều cảnh báo về tƣơng tác thuốc trong các cơ sở dữ liệu (CSDL). Một số
CSDL không phân biệt rõ ràng cặp tƣơng tác nào đã đƣợc nghiên cứu đầy đủ
và có các bằng chứng trong y văn với các cặp tƣơng tác mới chỉ xuất hiện trên
một vài bệnh nhân đơn lẻ. Ngƣợc lại, nhiều bác sĩ lại không cân nhắc đến
tƣơng tác thuốc do họ hiếm khi tiếp cận đến vấn đề này. Điều này dẫn đến
nguy cơ gây hại cho bệnh nhân trong điều trị. Thực chất, khi xảy ra tƣơng tác,
phần lớn thuốc vẫn có thể phối hợp với nhau nhƣng cần có biện pháp quản lý
14


tƣơng tác, chỉ một số tƣơng tác phải tránh hoàn toàn [37].
1.1.6. Một số cơ sở dữ liệu đƣợc sử dụng trong nghiên cứu
Hiện nay, do nhu cầu cấp thiết của việc ngăn chặn tƣơng tác thuốc bất
lợi gây hậu quả nghiêm trọng trên bệnh nhân nên có rất nhiều cơ sở dữ liệu
chuyên nghiên cứu về tƣơng tác thuốc đƣợc xuất bản. Một số cơ sở dữ liệu
chuyên nghiên cứu về tƣơng tác thuốc có uy tín ở Việt Nam và trên thế giới
phải kể đến nhƣ: Tƣơng tác thuốc và chú ý khi chỉ định, Drug Interaction
facts,

Stokley‟s

Drug

Interaction,

Micromedex

2.0,

AHFS

Drug

Information…[15], [16], [58], [37], [21].
Một số cơ sở dữ liệu đƣợc sử dụng trong nghiên cứu:
 Micromedex 2.0
Đây là phần mềm tra cứu trực tuyến về tƣơng tác thuốc - thuốc, tƣơng
tác thuốc - thực phẩm chức năng, tƣơng tác thuốc - thức ăn, thuốc - hóa chất,
thuốc - phản ứng dị ứng. Mỗi kết quả tra cứu về tƣơng tác bao gồm tên thuốc,
mức độ cảnh báo, mức độ bằng chứng thu thập, cơ chế tƣơng tác, kiểm soát
tƣơng tác.Micromedex phân loại mức độ tƣơng tác thành 5 mức độ là chống
chỉ định phối hợp (contraindication), tƣơng tác nghiêm trọng (major), tƣơng
tác trung bình (moderate), tƣơng tác nhẹ (minor), tƣơng tác chƣa rõ
(unknown). Bằng chứng thu thập cho tƣơng tác đƣợc chia thành 4 mức là xuất
sắc (excellent), tốt (good), trung bình (fair), không rõ (unknown).
Micromedex 2.0 là phần mềm tra cứu tƣơng tác thuốc chuẩn, có uy tín, đƣợc
dùng để tra cứu tƣơng tác thuốc tại nhiều bệnh viện trên thế giới. Tại Việt
Nam, do phải trả một khoản phí để sử dụng nên phần mềm này mới chỉ đƣợc
dùng trong các cơ sở nghiên cứu.
 Stockley’ Drug Interaction
Đây cũng là một trong những cơ sở dữ liệu có uy tín, giúp cho cán bộ y
tế tiếp cận đƣợc với thông tin dựa trên bằng chứng, có ý nghĩa lâm sàng về

15

tƣơng tác thuốc, cách kiểm soát tƣơng tác. Tƣơng tác thuốc đƣợc nhận định
theo 4 mức độ với các ký hiệu là dấu gạch chéo, chấm than, dấu hỏi, dấu tích.
Ký hiệu „X‟: tƣơng tác đe dọa tính mạng, chống chỉ định.
Ký hiệu „!‟: tƣơng tác gây ra hậu quả nghiêm trọng.
Ký hiệu „?‟: hậu quả của tƣơng tác chƣa đƣợc khẳng định.
Ký hiệu „√‟: tƣơng tác không có ý nghĩa trên lâm sàng hoặc không chắc
chắn về khả năng xảy ra tƣơng tác.
 Bristish National Formulary (BNF)
Bristish National Formulary là ấn phẩm chung của Hiệp hội Y khoa
Anh và Hiệp hội Dƣợc sỹ Hoàng gia Anh, đƣợc cập nhật và xuất bản 6 tháng
một lần. Đây là tài liệu cung cấp các thông tin về việc sử dụng thuốc dựa trên
bằng chứng nghiên cứu hoặc từ thực tế lâm sàng. Phụ lục 1 về tƣơng tác thuốc
cung cấp thông tin ngắn gọn về tƣơng tác thuốc với các tƣơng tác gây hậu
nghiêm trọng, đƣợc ký hiệu bằng dấu „•‟; BNF cũng thƣờng xuyên đƣợc cập
nhật căn cứ trên các thông tin sản phẩm của thuốc lƣu hành tại Anh (eMC).
 Drug Interaction Facts
Drug Interaction Facts đƣợc biên soạn bởi tác giả David S. Tatro cung
cấp các kiến thức chung về tƣơng tác. Mỗi chuyên luận trình bày tƣơng tác
của một thuốc với một nhóm thuốc, bao gồm:
Mức độ tƣơng tác thuốc gồm ba mức nghiêm trọng, trung bình, và nhẹ
Thời gian xuất hiện tƣơng tác gồm hai mức nhanh (trong vòng 24 giờ)
và chậm (trong vòng 7 ngày).
Bằng chứng kết luận tƣơng tác gồm năm mức: khẳng định, rất có khả
năng (nhƣng không chứng minh lâm sàng), nghi ngờ (một số dữ liệu tốt, cần
nghiên cứu nhiều hơn), có thể xảy ra (ít dữ liệu chứng minh), nghi ngờ (không
có bằng chứng về hiệu quả lâm sàng thay đổi).
Cuối mỗi chuyên luận là mục bàn luận về cơ chế dƣợc động học, dƣợc
lực học của tƣơng tác, cách ngăn ngừa xử trí tƣơng tác.
16

Nhƣ vậy có thể thấy, Drug Interaction fact thực sự là một nguồn tài liệu
hữu ích trong thực hành tra cứu tƣơng tác thuốc.
 Martindale : The complete reference (MTD)
Martindale đƣợc biên soạn bởi Seen C Sweetman và cộng sự, đƣợc cập
nhật hai năm một lần. MTD cung cấp thông tin toàn diện về tất cả các thuốc
trên thế giới bao gồm thuốc đang lƣu hành, thuốc cũ hiện nay ít dùng, thuốc
đang trong giai đoạn nghiên cứu phát triển... Mỗi chuyên luận trong MTD
trình bày tên thuốc, mã ATC, công thức hóa học, dƣợc điển có chuyên luận
thuốc, đặc tính hóa học, tƣơng kỵ, phản ứng có hại, thận trọng, tƣơng tác
thuốc, dƣợc động học, chế phẩm và liều dùng. MTD chỉ đƣa ra cảnh báo về
tƣơng tác nghiêm trọng trên lâm sàng.
 AHFS Drug information (AHFS)
AHFS đƣợc biên soạn bởi Hiệp hội dƣợc sĩ Hoa Kỳ, đƣợc cập nhật
hàng năm, cung cấp các thông tin toàn diện về các thuốc đang đƣợc lƣu hành
tại Hoa Kỳ và thông tin đƣợc FDA phê duyệt. Mỗi chuyên luận trong AHFS
trình bày về các cách sử dụng, liều dùng, cách dùng, thận trọng, tƣơng tác
thuốc, độc tính, dƣợc lý, dƣợc động học… Cũng nhƣ Martindale AHFS cũng
chỉ đƣa ra cảnh báo về các tƣơng tác nghiêm trọng trên lâm sàng, cách xử trí.
1.2. TỔNG QUAN VỀ TƢƠNG TÁC THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ
BỆNH TÂM THẦN
1.2.1. Dịch tễ bệnh tâm thần
Bệnh tâm thần là nhóm bệnh lý đa dạng, phức tạp, và có xu hƣớng ngày
càng gia tăng cùng với sự phát triển của nền kinh tế thị trƣờng. Một nghiên
cứu tại Bangkok (Thavichachart, Thái Lan) năm 2001 cho thấy, tỷ lệ mắc
phải trong đời của tâm thần phân liệt là 1,3%, trầm cảm: 19,9%, rối loạn lo
âu: 10,2%, chậm phát triển tâm thần: 1,8%, động kinh: 1,3%, lạm dụng rƣợu:
18,4%, rối loạn do nghiện các chất: 11,2% [57]. Một nghiên cứu khác của
Yamada (2002), mất trí tuổi già ở tuổi trên 70 là 12,1% (5,7% do Alzheimer;
17

0,6% do bệnh mạch máu não; 4,5% do nhiều bệnh hỗn hợp; 1,3% do nguyên
nhân khác) [62].
Tại Việt Nam, theo điều tra dịch tễ học lâm sàng một số bệnh tâm thần
thƣờng gặp ở các vùng kinh tế xã hội khác nhau của nƣớc ta của PGS.TS Trần
Văn Cƣờng cho thấy tỷ lệ mắc chung của 10 rối loạn tâm thần là 14,2% dân
số. Trong đó tâm thần phân liệt chiếm 0,42% dân số, động kinh chiếm 0,3%
dân số, rối loạn tâm thần sau chấn thƣơng sọ não chiếm 0,48%, chậm phát
triển tâm thần chiếm 0,58%, mất trí nhớ tuổi già chiếm 0,92%, trầm cảm
chiếm 3,2%, lo âu chiếm 2,51%, rối loạn hành vi của thanh thiếu niên chiếm
0,82%, lạm dụng rƣợu và nghiện rƣợu chiếm 4,52% và nghiện ma túy chiếm
0,45% dân số [4].
Nhƣ vậy, các bệnh tâm thần trong cộng đồng chiếm một tỉ lệ khá cao và
có xu hƣớng ngày càng tăng cùng với sự phát triển của xã hội. Do đó, vấn đề
chăm sóc, điều trị trong đó nổi bật là vấn đề phối hợp thuốc hợp lý, an toàn là
vô cùng quan trọng.
1.2.2. Một số nghiên cứu về tƣơng tác thuốc trên bệnh Tâm thần
1.2.2.1. Đặc điểm bệnh tâm thần và các bệnh mắc kèm
Với môi trƣờng sống hiện đại, nhiều áp lực, số ngƣời mắc bệnh lý tâm
thần cũng tăng lên. Theo ƣớc tính của WHO năm 1998 số bệnh nhân tâm thần
chiếm 12 % dân số thế giới [11]. Tại Việt Nam, theo kết quả điều tra dịch tễ
học ngành tâm thần năm 2000 cho kết quả tỉ lệ RLTT chung 10-15%, TTPL
chiếm 0,1%, trầm cảm 3-5%, rối loạn liên quan đến stress 4-6%, rối loạn hành
vi 3,7%, nghiện rƣợu 3-5%, nghiện ma túy 0,15-1,5%, chậm phát triển tâm
thần 1-3% [11].
Các bệnh tâm thần đã và đang trở thành gánh nặng trong xã hội cũng
nhƣ gia đình bệnh nhân. Gia đình có bệnh nhân tâm thần có thể cảm thấy mặc
cảm, căng thẳng hay lo sợ, cũng nhƣ khó có khả năng chịu sự kì thị. Với xã

18


hội, theo nhƣ báo cáo của tổ chức WHO năm 1998 đã ƣớc tính các bệnh tâm
thần đóng góp vào gánh nặng bệnh tật chung là 23% với các nƣớc phát triển
và 12% với các nƣớc đang phát triển [11]. Bệnh tâm thần xếp hàng thứ 5
trong 10 nguyên nhân gây gánh nặng bệnh tật trên toàn cầu [11].
1.2.2.2. Đặc điểm sử dụng thuốc
Việc kê đơn thuốc điều trị tâm thần đang có xu hƣớng tăng. Một thống
kê ở Mĩ đƣợc thực hiện năm 2005 đã chỉ ra rằng, thuốc điều trị trầm cảm trở
thành thuốc đƣợc kê đơn nhiều nhất, vƣợt qua thuốc điều trị tăng huyết áp: cứ
10 ngƣời Mĩ trên 6 tuổi thì có 1 ngƣời sử dụng thuốc chống trầm cảm [44].
Hơn nữa, ngoài việc sử dụng thuốc điều trị rối loạn tâm thần cho bệnh chính,
chúng có thể dùng với mục đích khác. Nhóm chống loạn thần có tác dụng an
thần kinh, giảm tiết dịch có thể sử dụng trong trƣờng hợp nôn mửa, hỗ trợ
điều trị loét dạ dày do căng thẳng. Nhóm thuốc chống trầm cảm và chống
động kinh còn đƣợc sử dụng điều trị đau mạn tính [17], [37].
Một nghiên cứu khác ở Mĩ đã chỉ ra rằng trong khoảng 27 triệu ngƣời
sử dụng thuốc chống trầm cảm, 38% sử dụng thêm ít nhất 1 thuốc điều trị rối
loạn tâm thần khác trầm cảm: 24% dùng thuốc chống lo âu hay thuốc hƣng
thần, 9% sử dụng thuốc chống loạn thần, 6% sử dụng thuốc điều hòa khí sắc
và 6% sử dụng nhiều hơn 2 thuốc thuộc nhóm khác thuốc chống trầm cảm
[44].
Một nghiên cứu về việc kê đơn thuốc điều trị bệnh tâm thần trên dịch
vụ chăm sóc sức khỏe tâm thần thực hiện tại Trinidad vào năm 2002 đã cho
kết quả 83/127 bệnh nhân ngoại trú khai thác đƣợc tình trạng sử dụng các
thuốc điều trị tâm thần đồng thời với các thuốc “nonpsychotropic”- thuốc
không điều trị bất cứ chứng rối loạn tâm thần nào. Các thuốc
“nonpsychotropic” bao gồm cả thuốc kê đơn và thuốc OTC (over-thecounter). Các thuốc dùng cùng thƣờng gặp lần lƣợt là thuốc điều trị tăng

19


huyết áp, thuốc điều trị đái tháo đƣờng và thuốc chống viêm [54].
Một số nhóm thuốc đƣợc sử dụng trong điều trị các bệnh tâm thần:
 Thuốc an thần gây ngủ
Một số thuốc an thần gây ngủ hay đƣợc sử dụng trong điều trị tại bệnh
viện tâm thần trung ƣơng nhƣ: Diazepam, Phenobarbital.
 Nhóm thuốc an thần kinh
- Thuốc an thần kinh cổ điển: Clorpromazin hydroclorid, Haloperidol,
Levomepromazin, Sulpirid, Thioridazin.
- Thuốc an thần kinh mới: Amisulpirid, Olanzapin, Clozapin, Risperidon,
Quetiapin.
 Thuốc chống trầm cảm
Một số thuốc đƣợc sử dụng trong điều trị tại bệnh viện: Amitriptylin,
Fluoxetin,

Paroxetin,

Sertralin,

Tianeptin,

Mirtazapin,

Citalopram,

Venlafaxin.
 Thuốc chống động kinh và điều chỉnh khí sắc
Một số thuốc đƣợc sử dụng trong điều trị tại bệnh viện: Phenobarbital,

Carbamazepin, Valproat Natri, Valproic acid, Phenytoin
1.2.2.3. Một số nghiên cứu về tương tác thuốc điều trị bệnh tâm thần.
Hiện nay, chƣa có nhiều nghiên cứu trên thế giới khảo sát tổng thể về
tƣơng tác các thuốc điều trị bệnh tâm thần nói chung, nhƣng nhiều nghiên cứu
đã đƣợc tiến hành nhằm đánh giá tƣơng tác của các nhóm thuốc điều trị các
thể bệnh tâm thần riêng lẻ.
Thuốc chống trầm cảm là một nhóm thuốc điều trị bệnh tâm thần có
khá nhiều nghiên cứu tiến hành nhằm khảo sát về tƣơng tác thuốc bất lợi với
các thuốc khác. Một tổng quan hệ thống về tƣơng tác thuốc điều trị trầm cảm
với các thuốc khác xét trên 9509 bệnh nhân cho kết quả 904 tƣơng tác phù
hợp trên tổng số 598 cặp tƣơng tác, trong đó 439 cặp tƣơng tác đã đƣợc chứng

20