Viem phoi cong dong trinh dien

VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG (CAP)

(Community Acquired Pneumonia)

BS. Nguyễn Hữu Toàn


NỘI DUNG
1. Định nghĩa
2. Chẩn đoán
3. Các yếu tố tăng tỷ lệ tử vong
4. Vi khẩn gây viêm phổi cộng đồng
5. Yếu tố gây phế cầu kháng thuốc
6. Yếu tố gây vi khuẩn gram âm đường ruột
7. Yếu tố gây vi khuẩn trực khuẩn mủ xanh
8. Bảng điểm phân tầng nguy cơ: PSI và CURB-65


NỘI DUNG
9. Bảng điểm viêm phổi cộng đồng nặng SCAP
10. Tiêu chuẩn viêm phổi cộng đồng nhập ICU
11. Kháng sinh kinh nghiệm cho viêm phổi cộng đồng ngoại trú
a. Viêm phổi cộng đồng ngoại trú không bệnh lí kết hợp
b. Viêm phổi cộng đồng ngoại trú có bệnh lí kết hợp
12. Kháng sinh kinh nghiệm cho viêm phổi cộng đồng nội trú
13. Kháng sinh kinh nghiệm cho viêm phổi cộng đồng ICU


ĐỊNH NGHĨA

Viêm phổi cộng đồng (Community Acquired PneumoniaCAP): Viêm phổi xảy ra ở ngoài bệnh viện, không liên quan

chăm sóc y tế
Để phân biệt
* Viêm phổi bệnh viện
* Viêm phổi liên quan chăm sóc y tế
“John G Bartlett 2009”


CHẨN ĐOÁN VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG (CAP)

Chẩn đoán VPCĐ dựa vào các tính chất sau:
1. Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS)
2. Cơ năng: Ho khạc đờm, khó thở, có thể đau ngực
3. Thực tế: Tổn thương nhu mô phổi
4. XQ tim phổi: Xuất hiện tổn thương mới
5. Khí máu: PaO2 giảm; PaCO2 giảm
“Bruce L - Principles of Critical Care 2005”


CÁC YẾU TỐ TĂNG TỶ LỆ TỬ VONG

* Tuổi > 80
* Nghiện rượu
* Ung thư
* Suy giảm miễn dịch
* Suy tim sung huyết
* Đái tháo đường
* Tiền sử bị viêm phổi


VI KHUẨN GÂY VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG

* Streptococcus pneumoniae (20% - 60%)
* Haemophillus influenzae (3 – 10%)
* Mycoplasma pneumoniae
* Chlamydia pneumoniae
* Legionella spp
* Staphylococcus aureus
* Gram âm đường ruột: Klebsiella, E. Coli (10%)
* Pseudomonas aeruginosa (4%)


PHẾ CẦU KHÁNG THUỐC VÀ KHÁNG PENICILLIN

* Tuổi > 65
* Điều trị beta-lactam trong 3 tháng gần đây
* Nghiện rượu
* Bệnh lý ức chế miễn dịch ( gồm cả điều trị bằng corticoide)
* Nhiều bệnh lý nội khoa kết hợp


VI KHUẨN GRAM ÂM ĐƯỜNG RUỘT

* Sống tại viện dưỡng lão, viện điều dưỡng
* Bệnh tim mạch, phổi mạn tính
* Suy thận, gan
* Bệnh thần kinh mãn tính
* Đái tháo đường, ung thư
* Nhiều bệnh lý nội khoa kết hợp
* Mới điều trị kháng sinh

VI KHUẨN PSEUDOMONAS AERUSINOSA

* Bệnh lý về cấu trúc phổi ( giãn phế quản)
* Điều trị bằng glucocorticoid ( > 10mg prednisone/ngày)
* Điều trị kháng sinh phổ rộng > 7 ngày trong tháng qua
* Suy dinh dưỡng


PNEUMONIA SEVERITY INDEX (PSI)

yes
no
yes
no
yes
no


BRITISH THORACIC SOCIETY (CURB-65)

* C = Confusion: lẫn lộn, mất định hướng không gian và thời
gian, không nhận ra người thân
* U = Uremia: BUN > 7mmol/L (20mg/dL)
* R = Respiratory Rate ≥ 30 lần/phút
* B = Blood Pressure: SBP < 90 mmHg or DBP ≤ 60mmHg
* 65 = age ≥ 65
“BTS Guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009”

PHÂN TẦNG NGUY CƠ

Số yếu tố nguy cơ

Khuyến cáo nơi điều trị

0

Ngoại trú

1
2

Nội trú (ngắn hạn)

3

Nội trú (khoa hô hấp)

4

ICU

5
“BTS Guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009”


BẢNG ĐIỂM VPCĐ NẶNG SCAP
1. Tiêu chuẩn chính

Điểm

* pH < 7,33

13

* SBP < 90 mmHg

11

2. Tiêu chuẩn phụ

Điểm

* Nhịp thở > 30 lần/phút

9

* PaO2/FiO2 < 250

6

* Tổn thương nhiều thùy/lan tỏa XQ

5

* Ure > 10,1 mmol/L

5

* Rối loạn ý thức

5

* Tuổi > 80

5

SCAP > 10 điểm VPCĐ nặng (có ít nhất 1t/c chính hoặc 2 t/c phụ)
“Espana PP - 2006”


TIÊU CHUẨN NHẬP ICU

a. Tiêu chuẩn phụ
* Nhịp thở ≥ 30 lần/phút
* PaO2/FiO2 ≤ 250
* Viêm phổi lan rộng nhiều thùy
* Lú lẫn/mất định hướng
* BUN ≥ 7 mmol/L (20mg%)
* Giảm bạch cầu < 4.000/mm3
Infection disease society of America/American Thoracic society (2007) consensus guideline on the
management of community acquired pneumonia in adults


TIÊU CHUẨN NHẬP ICU
a. Tiêu chuẩn phụ (tiếp theo)
* Giảm tiểu cầu < 100.000/mm3
* Hạ thân nhiệt < 360C
* Hạ huyết áp cần truyền dịch tích cực (Nhiễm khuẩn huyết nặng - Severe Sepsis)

b. Tiêu chuẩn chính
* Cần thông khí cơ học
* Shock nhiễm khuẩn (Septic shock) cần dùng thuốc vận mạch
Nhập ICU khi có 1 tiêu chuẩn chính hoặc 3 tiêu chuẩn phụ
“Infection disease society of America/American Thoracic society (2007) consensus guideline on the
management of community acquired pneumonia in adults”


KHUYẾN CÁO KHÁNG SINH KINH NGHIỆM CHO CAP NGOẠI TRÚ

1. Điều trị ngoại trú, bệnh nhân tiền sử khỏe mạnh, không có yếu tố

nguy cơ nhiễm phế cầu kháng thuốc, lựa chọn các thuốc sau:
- Macrolide; Azithromycin or Clarithromycin or
Erythromycin (Level I)
- Doxycyclin ( Level III)
“American Thoracic Society (ATS 2007)”


2. Bệnh nhân ngoại trú, bệnh kết hợp (tim, gan, thận, phổi mạn tính,
đái tháo đường, nghiện rượu, K, cắt lách, dùng thuốc giảm miễn dịch,
kháng sinh trong vòng 3 tháng trước đó, hoặc có nguy cơ mắc phế cầu
kháng thuốc.
- Fluoroquinolone hô hấp: moxifloxacin, levofloxacin, gemifloxacin
- (Ceftriaxone, cefpodoxime, cefuroxime) kết hợp với macrolide (I)
- Có thể thay thế cho β lactame: Amoxicilline liều cao 1g x 3 lần ngày
hoặc amoxicillin-clavulanate 2g x 2 lần/ngày
- Doxicycline có thể thay thế cho macrolide (Level II)
“American Thoracic Society (ATS 2007)”

KHUYẾN CÁO KHÁNG SINH KINH NGHIỆM CHO CAP NỘI TRÚ

Bệnh nhân nội trú, không nằm ICU, kháng sinh lựa chọn:
- Fluoroquinolone hô hấp (Level I)
- Hoặc chọn β lactame ( Ceftriaxone, cefotaxime) kết hợp với
macrolide (Level I)
- Ampicillin, ertapenem có thể lựa chọn cho 1 số trường hợp.
Doxycycline thay thế cho macrolide (Level III)
Dùng kháng sinh trong vòng 3 tháng trước đó – chọn kháng sinh khác
nhóm)
“American Thoracic Society (ATS 2007)”


KHUYẾN CÁO KHÁNG SINH KINH NGHIỆM CHO CAP NHẬP ICU

1. Bệnh nhân viêm phổi cộng đồng nằm ICU
- Ceftriaxone 1-2g/ngày, cefotaxime 1-2g/8hr or Ampicillinsulbactam 1,5g – 3g/6hr
- Kết hợp với Azithromycin 500mg/ngày; or Levofloxacin
750mg/ngày; or moxifloxacin 400mg/ngày.
Dùng kháng sinh trong vòng 3 tháng trước đó – chọn kháng
sinh khác nhóm
“American Thoracic Society (ATS 2007) và Thomas M. Uptodate 2012”


2. Bệnh nhân có nguy cơ mắc Ps. Aeruginosa/VKĐK
( nghiện rượu/giãn PQ/dùng kháng sinh, corticoide)
* Piperacilline – tazobactam 4,5g/6hr. or Imipenem
500mg/6hr. Hoặc
* Meropenem 1g/8hr. Hoặc Cefepime 2g/8hr hoặc

Ceftazidime 2g/8hr
* Kết hợp: Levofloxacin 750mg/ngày; or Ciprofloxacin
400mg/8hr. or kết hợp với aminoglycoside và Azithromycin
“American Thoracic Society (ATS 2007) và Thomas M. Uptodate 2012”


THANKS FOR YOUR ATTENTION!
CẢM ƠN SỰ CHÚ Ý CỦA QUÝ VỊ!