Xác định đột biến trên một số exon trọng điểm của gen RB1 ở bệnh nhân u nguyên bào võng mạc

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
-----***-----

VŨ ĐỨC ANH

Xác định đột biến trên một số exon trọng điểm của
gen RB1 ở bệnh nhân u nguyên bào võng mạc

Chuyên ngành : Hóa sinh y học
Mã số

: 62720401

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
TS. TRẦN HUY THỊNH

HÀ NỘI - 2017


LỜI CẢM ƠN
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin gửi lời
cảm ơn chân thành tới:
TS.BS. Trần Huy Thịnh, Phó Trưởng Bộ môn Hoá sinh,
Trường Đại học Y Hà Nội, người hướng dẫn khoa học, người
Thầy đã trực tiếp chỉ bảo, tận tình truyền đạt những kiến
thức, kinh nghiệm quý báu và tạo mọi điều kiện thuận lợi
trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu để tôi có thể

hoàn thành luận văn này.
GS.TS.BS. Tạ Thành Văn, Phó Hiệu trưởng Trường Đại
học Y Hà Nội, Trưởng Bộ môn Hoá sinh, Giám đốc Trung tâm
nghiên cứu Gen- Protein, Trường Đại học Y Hà Nội đã giúp
đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá
trình học tập tại bộ môn.
PGS.TS.BS. Phạm Trọng Văn, Trưởng Bộ môn Mắt,
Trường Đại học Y Hà Nội, Trưởng Khoa Tạo hình- Thẩm mỹ
Bệnh viện Mắt Trung Ương, chủ nhiệm đề tài cấp bộ
“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh U
nguyên bào võng mạc và xác định yếu tố di truyền bằng kỹ
thuật sinh học phân tử” đã giúp đỡ và tạo mọi điều kiện
thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình thực hiện đề tài này.
Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới các Thầy Cô, cán bộ
giảng dạy, kỹ thuật viên và y công Bộ môn Hoá sinh Trường
Đại học Y Hà Nội, đã chỉ bảo, giúp đỡ tôi trong suốt quá
trình học tập tại bộ môn.


Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới PGS.TS. BS Trần
Vân Khánh, Phó Giám đốc Trung tâm nghiên cứu GenProtein, Trường Đại học Y Hà Nội cùng toàn thể cán bộ Trung
tâm nghiên cứu Gen- Protein, Trường Đại học Y Hà Nội đã
tận tình giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến Ban Giám hiệu,
Phòng Đào tạo Sau Đại học, Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo
điều kiện cho tôi được học tập và nghiên cứu.
Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến các bệnh nhân và
người tình nguyện đã giúp đỡ để tôi có thể thực hiện được
nghiên cứu này.
Cuối cùng tôi xin ghi nhớ công ơn sinh thành, nuôi

dưỡng và tình yêu thương của Cha Mẹ tôi, cũng như sự giúp
đỡ của các anh em trong gia đình, những người đã luôn ở
bên tôi, là chỗ dựa vững chắc cho tôi yên tâm học tập và
hoàn thành luận văn.
Hà Nội, ngày
tháng

năm
Bác sỹ

nội trú

VŨ ĐỨC
ANH


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là: Vũ Đức Anh, học viên Bác sĩ nội trú khóa 40 Trường Đại học Y Hà
Nội, chuyên ngành Hóa Sinh, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của Thầy: TS.BS. Trần Huy Thịnh.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở
nơi nghiên cứu. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về
những cam kết này.
Hà Nội, Ngày 16 tháng 9 năm
2017

VŨ ĐỨC ANH


MỤC LỤC


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
UNBVM

U nguyên bào võng mạc

ddNTP

Dideoxyribonucleotide triphosphate

EMQN
DNA

European Molecular Genetics Quality Network
(Mạng lưới Chất lượng Phân tử châu Âu)
Deoxyribonucleic acid

dNTP

Deoxyribonucleotid-5-triphosphate

RNA

Ribonucleic acid

IARC

International Agency for Research on Cancer
(Tổ chức nghiên cứu ung thư quốc tế)
Polymerase chain reaction (phản ứng khuếch
đại chuỗi gen).
Union for International Cancer Control (Liên
minh Kiểm soát Ung thư Quốc tế )
World health organization (tổ chức y tế thế
giới).

PCR
UICC
WHO


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Khả năng di truyền của UNBVM...................................................
12
Bảng 1.2. Xác xuất proband mang đột biến gen RB1 ở tế bào mầm .............
12
Bảng

2.1. Thành phần và điều kiện phản ứng PCR
........................................................................................................
35

Bảng

2.2.
Thành
phẩn
của
phản
ứng
PCR
........................................................................................................
37

Bảng

2.3.
Chu
trình
nhiệt
phản
ứng
PCR
........................................................................................................
38

Bảng 3.1. Đặc điểm về nhóm tuổi thời điểm phát hiện bệnh của bệnh nhân
UNBVM
........................................................................................................
41
Bảng 3.2. Đặc điểm về thể bệnh của bệnh nhân UNBVM
........................................................................................................
42
Bảng 3.3. Kết quả đo nồng độ và độ tinh sạch của các mẫu DNA sau tách

chiết
từ
máu
ngoại
vi
của
bệnh
nhân
........................................................................................................
44
Bảng 3.4. Bảng tổng hợp các đột biến tại exon 10, 14 và 20
........................................................................................................
50
Bảng 4.1. Các phương pháp xác định đột biến gen RB1


........................................................................................................
53
Bảng 4.2. Tỷ lệ phát hiện đột biến trên gen RB1 ở các bệnh nhân UNBVM
được báo cáo từ các quốc gia khác nhau
........................................................................................................
54

DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1. Đồng tử màu trắng trong UNBVM ................................................
10
Hình 1.2. Tế bào thủ phạm gây ra u nguyên bào võng mạc............................
19
Hình 1.3. Hình ảnh hiển vi điện tử UNBVM..................................................
19

Hình 1.4. Phân tích các dòng tế bào UNBVM giai đoạn sớm .......................
20


Hình 1.5. Các sự kiện đột biến gen RB1 trong quá trình phát sinh UNBVM.
21
Hình 1.6. Gen RB1..........................................................................................
21
Hình 1.7. Chức năng của protein RB..............................................................
22
Hình 1.8. Các bước cơ bản của phản ứng PCR...............................................
28
Hình 3.1. Đặc điểm về giới của nhóm bệnh nhân UNBVM...........................
41
Hình 3.2. Kết quả đo quang nồng độ DNA của bệnh nhân mã số (MS)
RB75 ...............................................................................................................
40
Hình 3.3. Hình ảnh điện di sản phẩm PCR exon 10 của gen RB1..................
42
Hình 3.4. Giải trình tự exon 10 gen RB1 của bệnh nhân RB79......................
43
Hình 3.5. Giải trình tự exon 14 gen RB1 của bệnh nhân RB57......................
44
Hình 3.6. Giải trình tự exon 20 gen RB1 của bệnh nhân RB29......................
44
Hình 3.7. Giải trình tự exon 20 gen RB1 của bệnh nhân RB68......................
45
Hình 3.8. Số lượng đột biến được phát hiện trên các exon 10, 14, 20............
46
Hình 3.9. Phân bố các dạng đột biến trên các exon 10, 14, 20

11

ĐẶT VẤN ĐỀ
U nguyên bào võng mạc (Retinoblastoma) là một trong những bệnh lý
ác tính thường gặp nhất trong ổ mắt ở trẻ nhỏ và trẻ sơ sinh [1]. Dạng ung
thư này phát triển ở võng mạc mắt, tại các mô nhạy cảm đặc biệt với ánh
sáng, là những mô nhận biết ánh sáng và màu sắc phía sau của mắt, với tần
suất thường gặp từ 1/15.000-1/18.000 trẻ sơ sinh sống [1][2]. U nguyên bào
võng mạc (UNBVM) chỉ đứng hàng thứ hai sau u ác tính ở hắc mạc về tần
suất xuất hiện của các khối u trong ổ mắt [3]. Bệnh biểu hiện bệnh thường
rất sớm, độ tuổi trung bình được chẩn đoán là 18 tháng, UNBVM thể một
bên thường được chẩn đoán trên dưới 24 tháng và những trường hợp
UNBVM thể hai bên thậm chí thường được chẩn đoán trước 12 tháng [3].
Bệnh thường để lại nhiều biến chứng về mắt, phần lớn các trường hợp được
phát hiện muộn, khi bệnh đã lan rộng hay di căn, phải loại bỏ nhãn cầu, nạo
vét hốc mắt, làm mất thị lực và đe dọa đến tính mạng của trẻ. Nếu không tử
vong, xương mặt trẻ cũng bị biến dạng ảnh hưởng đến tinh thần và chất
lượng cuộc sống của trẻ. Chẩn đoán sớm và các phương thức điều trị mới
giúp cải thiện tiên lượng sống cho bệnh nhân UNBVM, lên tới 90% [2][5].
U nguyên bào võng mạc có liên quan tới đột biến gen RB1, hiếm hơn là
sự khuếch đại gen ung thư MYCN [4][7]. Gen RB1 là một gen ức chế khối
u có chức năng chính điều chỉnh chu kỳ tế bào, nằm ở nhánh dài nhiễm sắc
thể 13q14, dài 185 kb, gồm 27 exon mã hóa cho protein RB. Protein RB
điều chỉnh chu kỳ tế bào bằng cách hoạt động như một chất ức chế phiên
mã (nhắm vào mục tiêu là các yếu tố phiên mã E2F). Các tế bào phân chia
không thể xâm nhập vào giai đoạn S của phân bào và quá trình phân bào
không được diễn ra. Trẻ mắc UNBVM khi cả hai alen của gen RB1 bị bất
hoạt và protein RB bị mất hoàn toàn chức năng [4][7].

12
Các nghiên cứu đã công bố có trên 900 đột biến gen RB1 là cơ sở dữ
liệu quan trọng cho tư vấn di truyền và cho biết đặc điểm giữa mối quan hệ
kiểu gen và kiểu hình của bệnh. Gần 40% đột biến gen RB1 tái diễn và tập
trung tại 16 điểm bao gồm 12 đột biến vô nghĩa (nonsense), 02 đột biến sai
nghĩa (missense), 03 đột biến vị trí nối (splicing). Những đột biến còn lại
nằm rải rác trên gen RB1 và tỷ lệ gặp cao nhất ở các exon 9, 10, 14, 17, 18,
20 và 23 [4],[52]. Sự hiểu biết về các đặc điểm y học phân tử của bệnh
cùng với những tiến bộ của các kỹ thuật y học phân tử có ý nghĩa to lớn
trong việc làm sáng tỏ nguyên nhân và cơ chế gây bệnh, góp phần kiểm
soát bệnh [6]. Hiệu quả của mô hình chẩn đoán y học phân tử về UNBVM
có thể làm giảm tổng chi phí cho vấn đề chăm sóc người bệnh, tránh được
những nỗi muộn phiền lo âu cho gia đình [8]. Mạng lưới Chất lượng Phân
tử châu Âu (EMQN) phát triển “hướng dẫn thực hành tốt nhất cho phân
tích RB”. Theo mô hình này, máu tĩnh mạch ngoại vi được sử dụng để sàng
lọc tìm đột biến ở bệnh nhân UNBVM thể 2 bên và những người trong gia
đình với bệnh nhân UNBVM thể một bên, từ đó có những biện pháp quản
lý bệnh nhân và tư vấn di truyền thích hợp nhằm ngăn ngừa và giảm tỷ lệ
mắc bệnh [9].
Ở Việt Nam, các nghiên cứu liên quan đến UNBVM còn rất ít, chủ yếu
là các nghiên cứu về lĩnh vực lâm sàng nên số lượng nghiên cứu về gen liên
quan tới UNBVM còn chưa nhiều, thông tin còn hạn chế.
Xuất phát từ thực tiễn đó, Đề tài nghiên cứu “Xác định đột biến trên
một số exon trọng điểm của gen RB1 ở bệnh nhân u nguyên bào võng
mạc” được tiến hành với mục tiêu:
1. Xác định đột biến trên một số exon trọng điểm của gen RB1 ở

bệnh nhân u nguyên bào võng mạc bằng kỹ thuật giải trình tự

gen.


13
2. Đánh giá sự phân bố, tỷ lệ và các dạng đột biến trên một số exon

trọng điểm của gen RB1 ở bệnh nhân u nguyên bào võng mạc.

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Đặc điểm bệnh u nguyên bào võng mạc
1.1.1. Lịch sử nghiên cứu bệnh u nguyên bào võng mạc
Năm 1657, Peter Pawlus Amsterdam lần đầu tiên mô tả lâm sàng và giải
phẫu bệnh UNBVM ở trẻ nhỏ có khối u được mô tả “là một chất tương tự
như mô não trộn lẫn với máu và giống như đá dăm” [10].
Năm 1805, William Hey báo cáo một bệnh án UNBVM hai bên mắt và
sử dụng thuật ngữ “mắt mèo mù”. Ông mô tả một khối u ảnh hưởng đến
toàn bộ nhãn cầu và phá hủy tổ chức nhãn cầu [11].
Năm 1809, một nhà phẫu thuật người Scotland tên là James Wardrop đã
viết một chuyên khảo, mô tả tập hợp con các ca lâm sàng về khối u sùi loét
phân biệt chúng với các trường hợp “ung thư mềm” khác, Sarcom tủy
xương, hoặc viêm. Ông là người đầu tiên phát hiện ra UNBVM như là một
khối u riêng lẻ, phát sinh ban đầu từ võng mạc [12].
Virchow vào năm 1864 đã sử dụng cái tên: u thần kinh đệm võng mạc
bởi vì có sự giống nhau giữa các khối UNBVM với các khối u thần kinh
đệm nội sọ. Verhoeff, năm 1922 đã quan sát nguồn gốc của võng mạc và sự
hiện diện của tính chất chưa trưởng thành, những tế bào chưa phát triển này
đã hình thành lên khối u và được gọi là UNBVM (Retinoblastoma). Năm
1926, hội nhãn khoa Mỹ đã chấp nhận thuật ngữ retinoblastoma và các
thuật ngữ cũ để mô tả UNBVM như: khối u thần kinh đệm võng mạc, các

khối u sùi loét, bị bác bỏ [13].
1.1.2. Dịch tễ U nguyên bào võng mạc


14
U nguyên bào võng mạc phát triển ở võng mạc mắt, tại các mô nhạy
cảm đặc biệt với ánh sáng là những mô nhận biết ánh sáng và màu sắc phí
sau của mắt, với tần suất thường gặp từ 1/15.000-1/18.000 trẻ sơ sinh sống
[1],[2]. Trên thế giới, 95% bệnh UNBVM gặp ở trẻ dưới 5 tuổi [22]. Độ
tuổi trung bình được chẩn đoán là 18 tháng, UNBVM thể một bên thường
được chẩn đoán trên dưới 24 tháng và những trường hợp UNBVM thể hai
bên thường được chẩn đoán trước 12 tháng [3].
U nguyên bào võng mạc chỉ đứng hàng thứ hai sau u ác tính ở hắc mạc
về tần suất xuất hiện của các khối u trong ổ mắt. Chưa tìm thấy mối liên
quan giữa các yếu tố bẩm sinh về giới và chủng tộc tác động vào U nguyên
bào võng mạc [3].
Ở Việt Nam chưa có điều kiện thống kê chính xác các con số, tuy nhiên
trên thực tế số bệnh nhân đến viện điều trị trong những năm gần đây tăng
hơn nhiều so với các năm trước. Năm 1975, Hà Huy Tiến nghiên cứu trong
vòng 10 năm (1963 – 1973) trung bình mỗi năm có 18 ca [25]. Theo
Nguyễn Xuân Tịnh trung bình mỗi năm có 31 ca (nghiên cứu trong 5 năm
từ năm 1988 đến năm 1992) [26]. UTVM là một bệnh lý hiếm gặp,
tuy nhiên số lượng bệnh nhân tới khám và điều trị tại bệnh
viện Mắt Trung ương ngày càng tăng, năm 2005 chỉ có 14
bệnh nhân trong vòng 1 năm, nhưng tới năm 2013 số lượng
bệnh nhân 52 trẻ tới khám và điều trị [24].
1.1.3. Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của
bệnh UNBVM
a) Triệu chứng lâm sàng.

Ở trẻ nhỏ có tiền sử gia đình, bệnh có thể phát hiện ở giai đoạn rất sớm
nhờ thăm khám đáy mặt sàng lọc khi mê. Ở những trẻ không có tiền sử gia
đình, dấu hiệu phổ biến đưa bệnh nhân đến khám là đồng tử trắng và lác.


15
- Đồng tử trắng hay dấu hiệu “phản xạ mắt mèo”, “mắt mèo mù” là dấu
hiệu kinh điển ánh phản chiếu màu trắng của khối u qua đồng tử.
- Lác là triệu chứng hay gặp thứ hai sau dấu hiệu đồng tử trắng.
- Dị sắc mống mắt cũng là một biểu hiện khá hay gặp, có thể do biến đổi
sắc tố nhưng thường là do tân mạch ở mống mắt gây ra mống mắt có màu
đỏ, khi tân mạch vỡ sẽ gây xuất huyết tiền phòng.
- Ít khi bệnh nhân được đưa đến vì một rung giật nhãn cầu hoặc nhãn
cầu phình dãn dạng mắt trâu.
- Với những trường hợp đến muộn thường có biểu hiện giả viêm như
mắt đỏ, giác mạc phù, giả mù tiền phòng, tăng nhãn áp, thậm chí là lồi mắt
hoặc u đã xuất ngoại vào hốc mắt.

Hình 1.3. Đồng tử màu trắng trong UNBVM
b) Cận lâm sàng
- Siêu âm: có thể phát hiện được hình ảnh khối u không đều, có âm vang
mạnh hơn dịch kính và có những chấm canxi hóa (giúp phân biệt khối u với
những tổn thương khác). Siêu âm có thể phát hiện được hiện tượng xâm lần
vào trong dịch kính hay ra ngoài vào khoang dưới võng mạc, khu trú vị trí
và đánh giá được kích thước khối u, tuy nhiên do độ phân giải kém nên
siêu âm không phân biệt được hiện tượng thâm nhiễm hắc mạc hay thị thần
kinh, vết canxi lớn cũng có thể gây trở ngại cho việc đánh giá đĩa thị.


16

- Chụp cắt lớp vi tính (CT): chỉ xác định hiện tượng canxi hóa mà không
xác định thâm nhiễm hắc mạc, củng mạc hay thị thần kinh. Ngày nay, mọi
trung tâm u bướu trên thế giới đều thống nhất rằng, UNBVM đặc biệt là thể
di truyền dễ có nguy cơ ung thư thứ phát nếu lạm dụng tia X.
- Chụp cộng hưởng từ (MRI): MRI không có tính đặc hiệu cho chẩn
đoán UNBVM vì không nhạy với ổ lắng đọng canxi. Tuy nhiên có ý nghĩa
quan trọng chẩn đoán nguy cơ xấm lấn để có chiến lược điều trị phù hợp và
thường an toàn hơn CT.
- Giải phẫu bệnh: UNBVM là khối u nguyên bào thần kinh ác tính kém
biệt hóa, nhiều hình ảnh phân bào. Các tế bào biệt hóa xếp thành hình ống
(hoa Flexner Wintersteiner) và lòng ống có nhiều tua sợi thần kinh. Khối u
khi phát triển mạnh thường thiếu máu gây hoại tử. Có trường hợp u tự thoái
triển do hoại tử, tắc động mạch và teo nhãn cầu. Hiện tượng tế bào chết lập
trình khá phổ biến. Canxi hóa là dấu hiệu đặc thù nhưng không rõ nguyên
nhân.
1.1.4. Chẩn đoán và điều trị.
a) Chẩn đoán xác định:
- Tiền sử: xuất hiện ánh trắng trong mắt hay dấu hiệu “mắt mèo mù” trước

lúc đến viện.
- Bệnh cảnh lâm sàng:

+ Bệnh xảy ra ở trẻ nhỏ, chủ yếu trẻ dưới 3 tuổi. Đồng tử màu trắng và
giãn, phản xạ (-), mắt có thể lác, nhãn áp có thể tăng.
+ Khám tiền phòng, soi đáy mắt có gây mê: có thể thấy các khối u có
màu trắng vàng nhô vào dịch kính với các mạch máu giãn không đều trên
bề mặt và xâm nhập vào trong khối u. Có xuất huyết trên bề mặt u. Các
đám tế bào trong dịch kính là dấu hiệu đặc trưng của UNBVM.

17
+ Với những trường hợp đến muộn có thể có các triệu chứng như mắt
đỏ, giác mạc phù, giả mù tiền phòng, giả viêm màng bồ đào có nốt u hạt
hoặc lồi mắt.
- Cận lâm sàng:

+ Siêu âm, CT scanner, MRI: hình ảnh u nội nhãn, hình ảnh vôi hóa.
+ Giải phẫu bệnh có vai trò khẳng định chẩn đoán đánh giá nguy cơ
xấm lấn của khối u.
b) Chẩn đoán giai đoạn:
* Để đánh giá mức độ tiến triển của u người ta chia quá trình phát triển
của u thành nhiều giai đoạn. Theo Resse – Ellsworth phân chia UNBVM ra
làm 5 giai đoạn [29].
- Giai đoạn I: Một hoặc nhiều khối u dưới 4 đường kính gai thị ở
xích đạo hoặc sau xích đạo.
- Giai đoạn II: Một hoặc nhiều khối u có kích thước từ 4 – 10 đường
kính gai thị ở xích đạo hoặc sau xích đạo.
- Giai đoạn III: U đơn độc trên 10 đường kính gai thị ở sau xích đạo.
- Giai đoạn IV: Nhiều u rải rác, một số trên 10 đường kính gai thị,
mọi tổn thương lan ra trước tới vùng Ora Serrata.
- Giai đoạn V: U lan tỏa, chiếm hơn một nửa võng mạc. U xâm lấn
vào dịch kính.
* Ở Việt Nam, tại bệnh viện Mắt Trung Ương thường sử dụng phân
loại của Knapp chia UNBVM làm 4 giai đoạn [4].
- Giai đoạn I: U còn nhỏ, khu trú ở võng mạc.
- Giai đoạn II: U đã to, xâm chiếm buồng dịch kính hoặc lan rộng ra
cả màng bồ đào, có thể tăng nhãn áp, thoái hóa mống mắt, kích thích phần
trước nhưng u vẫn còn trong nội nhãn.

18
- Giai đoạn III: Tế bào ung thư phá vỡ thành nhãn cầu lan vào hốc
mắt, thị thần kinh.
- Giai đoạn IV: Tế bào ung thư di căn đến hạch trước tai, hạch dưới
hàm, vào thành xương hốc mắt hoặc các bộ phận trong cơ thể.
c) Chẩn đoán thể lâm sàng:
* Thể viêm màng bồ đào:
Phần lớn các viêm màng bồ đào trong UNBVM thường xuất hiện vào
giai đoạn muộn. Khi khối u đã lớn, u bị hoại tử, giải phóng các chất độc
gây nên một viêm màng bồ đào dị ứng. Tuy nhiên trong y văn đã báo cáo
nhiều trường hợp UNBVM có biểu hiện như một viêm màng bồ đào ngay
từ đầu và chẩn đoán thường bị nhầm [30].
* Thể UNBVM ở người lớn:
U nguyên bào võng mạc xuất hiện ở người lớn là một ngoại lệ hiếm
gặp, tuy vậy năm 1919 Maghy đã báo cáo một trường hợp UNBVM ở bệnh
nhân nữ 20 tuổi. Đến nay có khoảng 22 trường hợp UNBVM xuất hiện ở
bệnh nhân trên 20 tuổi [31]. Ở viện mắt năm 1975, Hà Huy Tiến đã báo cáo
một bệnh nhân UNBVM 21 tuổi [25]. Bệnh nhân này bị chẩn đoán nhầm là
viêm màng bồ đào tăng nhãn áp và chỉ được xác định nhờ xét nghiệm giải
phẫu bệnh nhãn cầu sau khi cắt bỏ.
Một số ý kiến cho rằng UNBVM ở người lớn có thể là sự tái hoạt của
một UNBVM đã thoái triển. Năm 1975, Hà Huy Tiến đã nhận định:
UNBVM ở người lớn tuổi vốn là một UNBVM bẩm sinh nhưng tiến triển
chậm và bộc lộ rõ khi có thêm những điều kiện thuận lợi khác (như viêm
màng bồ đào…) [25].
* Thể UNBVM ba bên:
Là thể UNBVM hai mắt kết hợp với u tuyến tùng [32]. Nghiên cứu
cho thấy kết quả mô học của tuyến tùng tương đồng với UNBVM và khối u
tuyến tùng phát triển độc lập với UNBVM [33].

19
* UNBVM thoái triển tự nhiên:
U nguyên bào võng mạc thoái triển tự nhiên được cho là xảy ra khi
một phần hoặc hoàn toàn khối u ác tính biến mất mà không cần điều trị
hoặc liệu pháp điều trị không đủ để gây ảnh hưởng đến khối u [34]. Bệnh
hiếm gặp, mỗi năm trên thế giới có khoảng 20 trường hợp được báo cáo
trong y văn [35],[36]. Cho đến nay cơ chế gây ra UNBVM thoái triển vẫn
chưa rõ ràng, có người cho rằng do hiện tượng miễn dịch hoặc do thiếu
máu tưới tổ chức u.
d) Chẩn đoán phân biệt: Cần phân biệt U nguyên bào võng mạc với
một số bệnh mắt trẻ em khác cũng có dấu hiệu đồng tử trắng
-

Bệnh Coats: những biến đổi mạch máu (giãn mạch) ở ngoại vi võng mạc,
dịch dưới võng mạc nhiều, không có can xi, thường ở hai mắt, không có
yếu tố di truyền.

-

Bệnh võng mạc trẻ đẻ non: gặp ở trẻ đẻ non có cân nặng khi sinh thấp và
được điều trị bổ sung oxy. Tăng sinh xơ mạch và bong võng mạc làm cho
đồng tử có màu trắng.

-

Tồn lưu tăng sinh dịch kính nguyên thủy: tăng sinh mạch và thần kinh đệm
trong dịch kính, nhãn cầu nhỏ, đục thể thủy tinh, các nếp thể bị bị kéo dài
ra (thấy rõ khi giãn đồng tử), glôcôm, bong võng mạc.

-

Viêm màng bồ đào bẩm sinh: thường có dính bờ đồng tử, có thể kèm theo
đục thể thủy tinh.

-

Đục thể thủy tinh bẩm sinh: đục ngay sau mống mắt, có thể kèm theo lác,
rung giật nhãn cầu.

-

Bệnh giun toxocara: có hình ảnh một u hạt trong võng mạc hoặc một viêm
nội nhãn, các dải xơ co kéo trong dịch kính có thể gây bong võng mạc.
e) Điều trị:
Có nhiều phương pháp áp dụng điều trị UNBVM, tùy thuộc vào
UNBVM một bên hay hai bên, giai đoạn nào của bệnh. Nguyên tắc phải


20
điều trị kết hợp phẫu thuật, hóa trị liệu và vật lý trị liệu, phối hợp đa chuyên
ngành để đạt hiệu quả tối đa cho bệnh nhân.
-

Nếu khối u lớn và đe dọa sinh mạng thì cần phẫu thuật cắt bỏ nhãn cầu với
thị thần kinh dài. Tiên lượng tốt nếu u chưa phát triển ra ngoài qua thị thần
kinh.

-

Nếu u còn nhỏ thì có thể điều trị bảo tồn bằng một trong các phương pháp:
Lạnh đông: chỉ định cho khối u nhỏ và ở phía trước. Quang đông hồ quang
xenon hoặc laser (argon và krypton): chỉ định cho u nhỏ và ở phía sau. Tia
xạ: chiếu từ xa (chỉ định cho u lớn và ở phía sau) hoặc dùng tấm đồng vị
phóng xạ (thường dùng cobalt-60, iodine-125, ruthenium-106, và iridium192) cố định trên củng mạc tại vị trí khối u (chỉ định cho u kích thước trung
bình).

-

Liệu pháp hóa học: dùng cho những trường hợp đã di căn hoặc có nhiều
nguy cơ di căn toàn thân. Những thuốc thường dùng là Vincristine sulfate
(Oncovin), Doxorubicine (Adriamycin), Cyclophosphamite (Cytoxane),
Carboplatin (Paraplatin).
1.1.5. Đặc điểm di truyền, nguồn gốc tế bào U
nguyên bào võng mạc
a) Đặc điểm di truyền
Tư vấn về mặt di truyền của UNBVM sẽ cung cấp những
thông tin hữu ích cho bệnh nhân và gia đình về những đặc
điểm của bệnh, đặc tính về di truyền qua các thế hệ, nguy
cơ đối với các thành viên trong gia đình, và thậm chí có thể
gợi ý cho kế hoạch sinh con.
Cả hai alen của gen RB1 phải bị đột biến là điều kiện
hình thành nên khối UNBVM từ những tế bào võng mạc
đang phát triển. Tuy nhiên đột biến gen RB1 có đặc điểm


21
giống như là một gen trội, bởi vì các đột biến gen RB1 ở các
cá thể mang đột biến dị hợp tử sẽ luôn luôn “mất” alen thứ
hai và phát triển thành UNBVM [7], [22].

Phần lớn các trường hợp các khối u (90%) là rải rác
(sporadic: gia đình không có tiền sử bị UNBVM), tồn tại
trong các mô của proband (bệnh nhân phát hiện bệnh lần
đầu mà tiền sử gia đình trước đó chưa từng phát hiện ai
mắc bệnh) hoặc trong các tế bào giao tử của bố mẹ. Nếu
đột biến RB1 ban đầu phát sinh trong một tế bào mầm
trước khi thụ thai hoặc trong phôi sớm. Những người này sẽ
có khả năng di truyền alen mang bệnh cho thế hệ sau. Nếu
cả hai đột biến gen RB1 đều là đột biến khảm xuất hiện ở
các tế bào đang phát triển ở võng mạc sẽ dẫn tới UNBVM,
nhưng các tế bào sinh sản không bị ảnh hưởng và thường có
xu hướng là không di truyền. UNBVM thể rải rác hay không
di truyền thường hay xuất hiện chỉ ở một mắt (unilateral).
Tuy nhiên nó cũng có thể ảnh hưởng tới cả hai mắt
(bilaterial). Các khối u không di truyền thường có thể khu
trú một ổ (unifocal) tại một ổ mắt, tuy nhiên đa ổ
(multifocal) cũng đã được phát hiện trong trường hợp trên.
Do đó phải cẩn thận để khẳng định rằng, những khối u đa ổ
phát hiện có phải là những khối UNBVM mới hay là các khối
u tái phát hoặc di căn từ nơi khác tới. Những vấn đề trên
ảnh hưởng tới khả năng xuất hiện những tế bào mầm mang
đột biến của proband [7], [23], [27], [28].
Phần còn lại là các trường hợp UNBVM thể di truyền hay
có tiền sử gia đình (familial), được thừa hưởng từ bố mẹ bị


22
bệnh hoặc bố mẹ người lành mang gen đột biến. Các bệnh
nhân mắc UNBVM thể di truyền thường sẽ thừa kế lại cho
người con, vì đột biến gen RB1 đầu tiên xuất hiện trong tấy

cả các tế bào của người bố hoặc mẹ bao gồm cả những tế
bào sinh sản. Kết quả là, các trường hợp di truyền thường bị
hai mắt và đa ổ, mặc dù một số trường hợp một mắt đã
được quan sát [7], [23].

Bảng 1.1. Khả năng di truyền của UNBVM [7]
Biểu hiện
lâm sàng ở
proband
Familial
Sporadic
bilateral

Sporadic
unilateral

%
bệnh
nhân
UNBVM
10%
30%

60%

Cơ chế di truyền
Thừa kế alen gen RB1 bị
đột biến
- 88% đột biến mới xuất
hiện trong tế bào mầm

của cha (>90%) hoặc mẹ
(<10%)
- 12% đột biến dạng
khảm
- 85% đột biến khảm ở cả
2 alen gen RB1
- 15% đột biến mới xuất
hiện trong tế bào mầm

Được
thừa
kế
Có
Khôn
g

Di
truyền
cho đời
sau
Có
Có
(Có) *

Khôn
g
Khôn
g
Khôn
g

Không
Có

(*) Đột biến khảm ở tế bào mầm chỉ tìm thấy ở nam giới (Sippel và
cộng sự 1998)


23
Bảng 1.2. Xác xuất proband mang đột biến gen RB1 ở
tế bào mầm [7]
Tiền sử gia
đình
Có
Không

Biểu hiện trên lâm sàng
Thể một mắt
Hai mắt
Đơn ổ
Đa ổ
+
+
+
+
+
+ (**)

Xác xuất
mang đột

biến
100%
100%
100%
100%
15%
15-?%

(**) đa ổ khối UNBVM thực sự, không phải là các khối u khác di căn tới
ổ mắt.

b) Nguồn gốc tế bào UNBVM
Tế bào nào sinh ra UNBVM là vấn đề được tranh cãi từ lâu. Điều này có
ý nghĩa nhằm tìm hiểu tại sao tế bào đó thay đổi khi mất RB1 và khi điều
trị sinh học phân tử cần nhắm vào tế bào nào.
* Tế bào sinh u.
Nếu UNBVM xuất phát từ một loại tế bào đặc biệt trong quá trình
phát triển võng mạc, hiểu biết về cơ chế điều hòa giúp định hướng điều trị
sinh học phân tử. Giống như hiện nay các tác giả đã phát hiện ra yếu tố ức
chế chu trình tăng sinh tế bào của bệnh u nguyên bào tủy.
* Các loại tế bào
Có tối thiểu bốn loại tế bào là nguồn gốc của UNBVM:
- Tế bào gốc võng mạc
- Nơ ron hay tế bào thần kinh đệm chưa biệt hóa
- Tế bào sinh ra tế bào võng mạc
- Tế bào sau phân bào biệt hóa nhầm
Tế bào gốc võng mạc


24

Nghiên cứu cho thấy không có tế bào gốc ở võng mạc
Nơron hay tế bào thần kinh đệm đã biệt hóa
Nơ ron hay tế bào thần kinh đệm đã biệt hóa không thể tạo thành
UNBVM vì quá trình này chỉ xảy ra trong một thời gian rất ngắn của thời
kỳ bào thai trước khi võng mạc đã trưởng thành [7].
Tế bào mầm sinh ra võng mạc
Khả năng cao nhất là tế bào mầm ở võng mạc (Hình 1.4). Nghiên
cứu cho thấy: ở chuột, bất hoạt đồng thời RB và p107 cũng đều không sinh
ra UNBVM khi tế bào que đã trưởng thành. Nếu tiếp cận gây bất hoạt các
protein này bằng các phương pháp khác nhau khi các tế bào mầm đang tăng
sinh thì cách nào cũng đều phát sinh ra UNBVM. Khi dùng adenovi rút
mang gen sinh u E1A có khả năng ức chế protein RB sẽ gây rối loạn các tế
bào mầm võng mạc đang tăng sinh. Khi tách một tế bào mầm có mang E1A
ra, gây bất hoạt p53 và nuôi cấy riêng rẽ thì sẽ phát triển thành UNBVM.
Nghiên cứu cũng cho thấy gây bất hoạt protein RB1 ở võng mạc chuột
không có p107, tế bào mầm dễ bị phân bào lệch hướng hơn các tế bào đã
hoàn tất quá trình phân bào [7].
Tế bào vừa mới hoàn tất giai đoạn phân bào
Có một cách xác định tế bào nào là nguồn gốc là sử dụng marker biệt
hóa. Đó là tế bào có mang protein của khối u hay bộc lộ là tế bào thủ phạm.
- Phương pháp phân tích các markers biệt hóa: UNBVM biểu hiện
các gen đặc hiệu cho tế bào cảm quang ở võng mạc. Nhưng nghiên cứu cho
thấy khối u võng mạc người có biểu hiện nhiều markers tế bào đặc hiệu
khác. Điều đó có nghĩa là tế bào u xuất phát từ nhiều loại tế bào hay từ một
loại tế bào mầm mang nhiều markers khác nhau ở một thời điểm của quá
trình. Mất RB1 có thể gây ra nhiều thay đổi biểu hiện gen trong UNBVM,
phản ánh một chương trình phát triển tế bào bị rối loạn và không đặc hiệu.


25

Ở chuột, UNBVM ở chuột bị mất gen bộc lộ các marker của tế bào mầm
võng mạc và các tế bào amacrine. Nhưng chuột không giống như người.
- Phát hiện bằng chứng hỗ trợ: Phát hiện tế bào mầm vừa qua giai
đoạn phân bào có thể là thủ phạm cũng dựa trên biểu hiện marker. Việc
phát hiện ra khối u có mang các marker của tế bào amacrine chứng tỏ tế
bào amacrine vừa phân bào đã bị mất RB1 và p107. Có thể tìm thấy các tế
bào này ở giai đoạn đầu của quá trình phát triển. Bình thường, tổng hợp
DNA (pha S) xảy ra ở tế bào mầm ở lớp nền (basal) của võng mạc. Pha M
xảy ra ở lớp đỉnh (apical) và pha G1, G2 xảy ra ở các lớp trung gian. Thực
tế thấy chuột bị mất RB/p107 không có phân bào ở bề mặt lớp đỉnh võng
mạc và tăng số lượng tế bào pha S ở các vùng võng mạc biệt hóa chứng tỏ
tế bào mới qua phân bào là thủ phạm sinh u. Nghiên cứu cũng nhận thấy
gây biến đổi di truyền làm cho rối loạn quá trình phân lớp của võng mạc và
vị trí các tế bào mầm và tế bào mới qua phân bào ở võng mạc trưởng thành.
Với bằng chứng đó, các tác giả hiện nay đã thu hẹp nghiên cứu của mình
chỉ nhắm vào một loại tế bào (Hình 1.4 và 1.5) [7].