Phân tích tình hình sử dụng thuốc kháng nấm dự phòng trên bệnh nhân ghép tế bào gốc tại bệnh viện huyết học truyền máu trung ương

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN TÙNG SƠN
MÃ SINH VIÊN: 1201520

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG
THUỐC KHÁNG NẤM DỰ PHÒNG
TRÊN BỆNH NHÂN GHÉP TẾ BÀO GỐC
TẠI VIỆN HUYẾT HỌC - TRUYỀN MÁU
TRUNG ƯƠNG
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ

HÀ NỘI - 2017


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN TÙNG SƠN
MÃ SINH VIÊN: 1201520

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG
THUỐC KHÁNG NẤM DỰ PHÒNG
TRÊN BỆNH NHÂN GHÉP TẾ BÀO GỐC
TẠI VIỆN HUYẾT HỌC - TRUYỀN MÁU
TRUNG ƯƠNG
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ
Người hướng dẫn:
1. PGS. TS. Nguyễn Hoàng Anh
2. ThS. Nguyễn Duy Tân

Nơi thực hiện:
1. Viện Huyết học - Truyền máu
Trung ương
2. Trung tâm DI&ADR Quốc gia

HÀ NỘI - 2017


LỜI CẢM ƠN
Đầu tiên, tôi xin tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS. TS. Nguyễn Hoàng Anh - Phó
giám đốc Trung tâm DI&ADR Quốc gia, người thầy đã định hướng và cho tôi những
lời khuyên quý báu trong suốt thời gian qua.
Tôi xin được gửi lời cảm ơn chân thành nhất tới ThS. Nguyễn Duy Tân - Phó
trưởng khoa Dược, Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương, người đã giúp đỡ tôi
tận tình bằng những kiến thức chuyên môn và kinh nghiệm thực tế của mình.
Xin được cảm ơn DS. Nguyễn Mai Hoa - Chuyên viên Trung tâm DI&ADR
Quốc gia, người đã đồng hành cùng tôi từ những ngày đầu tiên làm khoa học.
Xin tỏ lòng biết ơn tới ThS. BSCKII. Võ Thị Thanh Bình - Trưởng khoa
Ghép tế bào gốc, Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương, cùng các bác sĩ, điều
dưỡng tại khoa đã tạo điều kiện và giúp đỡ tận tình trong quá trình thu thập số liệu.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban lãnh đạo, Phòng Kế hoạch tổng hợp, Khoa
Dược, Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương. Xin cảm ơn các anh, chị trong
Phòng Dược lâm sàng, Khoa Dược, Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương đã hỗ
trợ tôi thực hiện khóa luận này.
Xin cảm ơn Ban Giám hiệu và các thầy cô trong trường. Xin gửi lời cảm ơn
tới các bạn sinh viên Trường Đại học Dược Hà Nội: Nguyễn Thị Mai Loan, Lê Thị
Quỳnh Giang, Trần Tố Loan, Nguyễn Bảo Ngọc, Nguyễn Đỗ Quang Trung cùng
toàn thể các bạn sinh viên làm khóa luận tại Trung tâm DI&ADR Quốc gia.
Cuối cùng, tôi xin cảm ơn gia đình và bạn bè, những người đã luôn ở bên cạnh
động viên tôi trong công việc và học tập.

Tôi xin chân thành cảm ơn!
Hà Nội, ngày 18 tháng 5 năm 2017
SINH VIÊN

Nguyễn Tùng Sơn


MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC KÍ HIỆU MÃ BỆNH THEO ICD - 10
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN.....................................................................................3
1.1. Đại cương về ghép tế bào gốc ............................................................................3
1.1.1. Tế bào gốc tạo máu và ghép tế bào gốc tạo máu ..............................................3
1.1.2. Phân loại ghép tế bào gốc theo nguồn hiến .......................................................4
1.1.3. Biến chứng sau ghép tế bào gốc ........................................................................5
1.2. Sử dụng thuốc kháng nấm dự phòng trên bệnh nhân ghép tế bào gốc .........8
1.2.1. Vai trò của thuốc kháng nấm dự phòng ............................................................8
1.2.2. Hiệu quả của từng thuốc kháng nấm trong dự phòng .......................................9
1.2.3. Hướng dẫn dự phòng kháng nấm trên bệnh nhân ghép tế bào gốc: ................11
1.3. Chương trình quản lý thuốc kháng nấm .......................................................12
1.4. Vài nét về Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương .................................15
1.4.1. Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương ....................................................15
1.4.2. Ghép tế bào gốc tại Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương ....................15
1.4.3. Tình hình nhiễm nấm tại Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương ............16
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................18
2.1. Đối tượng nghiên cứu .......................................................................................18
2.1.1. Khảo sát mức độ và xu hướng tiêu thụ thuốc kháng nấm tại khoa Ghép tế bào

gốc, Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương .......................................................18
2.1.2. Phân tích việc sử dụng thuốc kháng nấm dự phòng trên bệnh nhân ghép tế bào
gốc tại Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương ...................................................18
2.2. Phương pháp nghiên cứu .................................................................................18
2.2.1. Khảo sát mức độ và xu hướng tiêu thụ thuốc kháng nấm tại khoa Ghép tế bào
gốc, Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương .......................................................18


2.2.2. Phân tích việc sử dụng thuốc kháng nấm dự phòng trên bệnh nhân ghép tế bào
gốc tại Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương ...................................................19
2.3. Phương pháp xử lý số liệu ...............................................................................25
2.3.1. Khảo sát mức độ và xu hướng tiêu thụ thuốc kháng nấm tại khoa Ghép tế bào
gốc, Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương .......................................................25
2.3.2. Phân tích việc sử dụng thuốc kháng nấm dự phòng trên bệnh nhân ghép tế bào
gốc tại Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương ...................................................26
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ .........................................................................................27
3.1. Khảo sát mức độ và xu hướng tiêu thụ thuốc kháng nấm tại khoa Ghép tế
bào gốc, Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương. ..........................................27
3.1.1. Đặc điểm tiêu thụ thuốc kháng nấm khoa Ghép tế bào gốc so với toàn Viện .....27
3.1.2. Xu hướng tiêu thụ thuốc kháng nấm khoa Ghép tế bào gốc so với toàn Viện.....28
3.1.3. Xu hướng tiêu thụ từng thuốc kháng nấm tại khoa Ghép tế bào gốc..............29
3.2. Phân tích việc sử dụng thuốc kháng nấm dự phòng trên bệnh nhân ghép tế
bào gốc tại Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương ......................................31
3.2.1. Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu .............................................32
3.2.2. Đặc điểm về chỉ định thuốc kháng nấm ..........................................................34
3.2.3. Phân tích sử dụng thuốc theo bộ tiêu chí ........................................................37
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ......................................................................................43
4.1. Bàn luận về tiêu thụ thuốc kháng nấm tại khoa Ghép tế bào gốc ...............44
4.1.1. Đặc điểm tiêu thụ kháng nấm khoa Ghép tế bào gốc so với toàn Viện ..........44
4.1.2. Xu hướng tiêu thụ kháng nấm khoa Ghép tế bào gốc so với toàn Viện .........44

4.1.3. Xu hướng tiêu thụ từng thuốc kháng nấm tại khoa Ghép tế bào gốc..............44
4.2. Bàn luận về tình hình sử dụng thuốc kháng nấm dự phòng trên bệnh nhân
ghép tế bào gốc ........................................................................................................45
4.2.1. Về đặc điểm mẫu nghiên cứu ..........................................................................45
4.2.2. Về đặc điểm sử dụng thuốc kháng nấm ..........................................................46
4.3. Ưu điểm và hạn chế của nghiên cứu ...............................................................51
4.3.1. Ưu điểm và hạn chế của mục tiêu 1 ................................................................51


4.3.2. Ưu điểm và hạn chế của mục tiêu 2 ................................................................51
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ................................................................................53
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT
AGIHO

Hiệp hội Nhiễm trùng trong Huyết học và Ung thư - Đức
(Arbeitsgemeinschaft Infektionen in der Hämatologie und
Onkologie)

DDD

Liều xác định trong ngày (Defined daily dose)

ECIL

Hội nghị Châu Âu về Nhiễm trùng trong Bệnh bạch cầu
(European Conference on Infection in Leukemia)

ESCMID

Hiệp hội Vi sinh lâm sàng và Bệnh nhiễm trùng Châu Âu
(European Society of Clinical Microbiology and Infectious
Diseases)

GITMO

Nhóm Chuyên gia Ghép tủy Italia
(Gruppo italiano per il trapianto di midollo osseo)

GVHD

Bệnh ghép chống chủ (Graft-versus-host disease)

HSCT

Ghép tế bào gốc tạo máu
(Hematopoietic stem cell transplantation)

IDSA

Hiệp hội các bệnh nhiễm trùng Hoa Kỳ
(Infection Diseases Society of America)

IFI

Nhiễm nấm xâm lấn (Invasive fungal infection)

IQR

Khoảng tứ phân vị (Interquartile Range)

EMA

Cơ quan quản lý dược châu Âu
(European Medicines Agency)

EORTC

Tổ chức Nghiên cứu và Điều trị ung thư Châu Âu
(European Organisation for Research and Treatment of Cancer)

MSG

Nhóm Nghiên cứu về nhiễm nấm, Viện các bệnh dị ứng và
nhiễm trùng Quốc gia - Hoa Kỳ (Mycoses Study Group,
National Institute of Allergy and Infectious Diseases)

NCCN

Mạng lưới Ung thư Quốc gia Hoa Kỳ
(National Comprehensive Cancer Network)

PDD

Liều kê đơn trong ngày (Prescibed daily dose)

RACP

Trường môn Bác sĩ Hoàng gia Australasia
(Royal Australasia College of Physicians)

SD

Độ lệch chuẩn (Standard deviation)

TRANSNET

Mạng lưới Giám sát nhiễm trùng liên quan đến ghép
(Transplant-Associated Infection Surveillance Network)

WHO

Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organisation)

WHOCC

Trung tâm Hợp tác về Phương pháp Thống kê dược, Tổ chức Y
tế Thế giới (WHO Collaborating Centre for Drug Statistics
Methodology)


DANH MỤC KÍ HIỆU MÃ BỆNH THEO ICD - 10 [3]
Mã bệnh

Tên bệnh

C81

U lympho Hodgkin

C83

U lympho dạng không phải nang

C84

Các loại U lympho tế bào T/NK trưởng thành

C85

U lympho không Hodgkin, loại khác và không xác định

C90

Đa u tủy và các u tương bào

C91

Bệnh bạch cầu dạng lympho

C92

Bệnh bạch cầu tủy

C95

Bệnh bạch cầu cấp loại tế bào không xác định

D46

Hội chứng loạn sản tủy xương

D56

Bệnh Thalassaemia

D59

Thiếu máu tan máu mắc phải

D61

Các thể suy tủy xương khác


DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1.1. Tóm tắt hướng dẫn dự phòng kháng nấm của NCCN ..............................13
Bảng 2.1. Phân độ viêm niêm mạc của WHO ..........................................................19
Bảng 2.2. Bộ tiêu chí đánh giá sử dụng thuốc kháng nấm dự phòng .......................23
Bảng 2.3. Giá trị DDD sử dụng trong nghiên cứu ....................................................26
Bảng 3.1. Kết quả kiểm định Mann - Kendall xu hướng sử dụng thuốc kháng nấm
toàn Viện và khoa Ghép tế bào gốc ..........................................................................28
Bảng 3.2. Kết quả kiểm định Mann - Kendall xu hướng sử dụng các thuốc kháng nấm
tại khoa Ghép tế bào gốc ...........................................................................................31
Bảng 3.3. Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu ......................................32

Bảng 3.4. Đặc điểm về thuốc sử dụng và thời gian sử dụng .....................................34
Bảng 3.5. Đặc điểm thay đổi thuốc trong quá trình dự phòng ..................................36
Bảng 3.6. Cụ thể mức độ phù hợp của phác đồ với bộ tiêu chí ................................38
Bảng 3.7. Liều dùng trên bệnh nhân so với liều khuyến cáo ....................................39
Bảng 3.8. Tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng với thuốc kháng nấm ....................40
Bảng 3.9. Các cặp tương tác có ý nghĩa lâm sàng xuất hiện trong nghiên cứu ........41


DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ
Trang
Hình 1.1. Các bước của chương trình quản lý thuốc kháng nấm ..............................14
Hình 1.2. Số lượng bệnh nhân HSCT tích lũy tại Viện Huyết học - Truyền máu Trung
ương giai đoạn 2006 - 2016 ......................................................................................16
Hình 3.1. Tiêu thụ thuốc kháng nấm toàn Viện giai đoạn 2013 - 2015 ....................27
Hình 3.2. Xu hướng tiêu thụ thuốc kháng nấm toàn Viện và khoa Ghép tế bào gốc ....28
Hình 3.3. Mức độ tiêu thụ từng thuốc kháng nấm tại khoa Ghép tế bào gốc ...........29
Hình 3.4. Xu hướng tiêu thụ từng thuốc kháng nấm tại khoa Ghép tế bào gốc .......30
Hình 3.5. Sơ đồ lựa chọn mẫu nghiên cứu ................................................................32
Hình 3.6. Mức độ phù hợp của phác đồ với bộ tiêu chí ............................................37


ĐẶT VẤN ĐỀ
Ghép tế bào gốc tạo máu là một phương pháp điều trị được sử dụng phổ biến trên
thế giới, đem lại hiệu quả cao và có khả năng chữa khỏi nhiều bệnh lý ác tính. Tuy
nhiên, đây cũng là một kỹ thuật phức tạp, có thể gây ra nhiều biến chứng nghiêm
trọng cho bệnh nhân, trong đó có nhiễm khuẩn và nhiễm nấm [2], [100]. Sử dụng
thuốc kháng nấm dự phòng trên đối tượng bệnh nhân ghép tế bào gốc không những
làm giảm nguy cơ nhiễm nấm, mà còn giúp giảm tỷ lệ tử vong sau ghép và nhiều biến
chứng khác [57]. Tuy nhiên, việc sử dụng không hợp lý các thuốc này làm tăng chi
phí không cần thiết cho bệnh nhân, đồng thời, tăng nguy cơ kháng thuốc [24]. Một

nghiên cứu của Valerio và cộng sự (2014) cho thấy việc chỉ định kháng nấm khi
không cần thiết xảy ra chiếm tỷ lệ 16%, khoảng 1/3 số bệnh nhân có lựa chọn thuốc
kháng nấm không phù hợp và gần một nửa không được sử dụng với thời gian phù
hợp [85]. Do đó, các chương trình quản lý thuốc kháng nấm đã được phát triển nhằm
mục tiêu tối ưu hóa sử dụng thuốc kháng nấm, thông qua lựa chọn thuốc kháng nấm
phù hợp với tình trạng bệnh nhân, đích tác dụng, độc tính, chi phí và nguy cơ xuất
hiện kháng thuốc [58].
Khoa Ghép tế bào gốc, Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương là một trong
những cơ sở đầu ngành trong lĩnh vực ghép tế bào gốc tại Việt Nam. Tuy nhiên, đây
cũng là nơi có tỷ lệ nhiễm nấm cao với số bệnh phẩm nhiễm nấm chiếm đến 40,9%
tổng số mẫu trong toàn Viện. Khoa Vi sinh của Viện cũng đã ghi nhận hiện tượng
giảm nhạy cảm của Candida tropicalis với fluconazol. Tỷ lệ kháng thuốc này năm
2013 là 22%, tăng lên 34% năm 2014 và đạt tới tới 44% năm 2015 [5], [6]. Đây là
thách thức mới cho các nhà lâm sàng trong việc lựa chọn và sử dụng hợp lý thuốc
kháng nấm trong dự phòng và điều trị trên đối tượng bệnh nhân ghép tế bào gốc.
Trên cơ sở đó, chúng tôi tiến hành đề tài “Phân tích tình hình sử dụng thuốc
kháng nấm dự phòng trên bệnh nhân ghép tế bào gốc tại Viện Huyết học Truyền máu Trung ương” với hai mục tiêu:
1. Khảo sát mức độ và xu hướng tiêu thụ thuốc kháng nấm tại khoa Ghép tế bào
gốc, Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương trong giai đoạn 2013 - 2015.
1


2. Phân tích việc sử dụng thuốc kháng nấm dự phòng trên bệnh nhân ghép tế bào
gốc tại Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương trong giai đoạn từ tháng 4/2016
đến tháng 12/2016.
Chúng tôi hy vọng đề tài này sẽ giúp đánh giá được thực tế sử dụng thuốc kháng
nấm trên bệnh nhân ghép tế bào gốc, từ đó đề xuất các biện pháp góp phần nâng cao
hiệu quả sử dụng thuốc kháng nấm trên đối tượng bệnh nhân đặc biệt này.

2

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
1.1. Đại cương về ghép tế bào gốc
1.1.1. Tế bào gốc tạo máu và ghép tế bào gốc tạo máu
Tế bào gốc tạo máu là tế bào “mẹ” của các tế bào máu, có khả năng biệt hóa ra
tế bào hồng cầu, bạch cầu và tiểu cầu. Khi được truyền cho bệnh nhân, các tế bào gốc
sẽ tìm đến tủy xương, phát triển và tạo ra các tế bào máu mới, thay thế cho các tế bào
đã bị diệt do hóa trị liệu [51]. Có thể thu được tế bào gốc tạo máu từ nhiều nguồn
trong cơ thể như từ tủy xương hoặc từ máu ngoại vi. Máu dây rốn là một nguồn tế
bào gốc mới được sử dụng. Ban đầu, máu dây rốn được lấy từ anh chị em của bệnh
nhân, nhưng hiện tại được lấy chủ yếu từ những người hiến không cùng huyết thống
trong ngân hàng tế bào gốc [26].
Ghép tế bào gốc tạo máu (Hematopoietic stem cell transplantation - HSCT) là
quá trình truyền tế bào gốc từ nguồn hiến thích hợp sau khi sử dụng hóa trị liệu liều
cao kèm theo/không kèm theo xạ trị (gọi là điều kiện hóa) [51]. HSCT là kỹ thuật
quan trọng trong điều trị nhiều bệnh lý huyết học ác tính và không ác tính. Ở Mỹ, chỉ
trong năm 2015 có hơn 22 000 ca HSCT được tiến hành, với những bệnh được chỉ
định HSCT nhiều nhất là đa u tủy xương, u lympho và bệnh bạch cầu cấp [105].
HSCT giúp cải thiện những nhược điểm của hóa trị liệu. Hóa trị liệu có khoảng
liều điều trị tương đối hạn chế do tương quan liều - tác dụng khá hẹp cùng độc tính
gây suy tủy xương. Với liều thông thường, hóa trị liệu có thể kéo dài thời gian sống
thêm cho một số bệnh nhân, nhưng nhìn chung không thể chữa khỏi bệnh. Việc truyền
tế bào gốc giúp tái tạo máu sau khi sử dụng phác đồ hóa trị liệu cho phép sử dụng hóa
trị liệu liều cao (có thể cao hơn 10 lần so với liều thông thường). Nhờ đó, số lượng tế
bào ung thư bị diệt sẽ tăng lên đáng kể và khả năng chữa khỏi bệnh sẽ cao hơn [51].
Tại Việt Nam, năm 1995, dưới sự chủ trì của PGS. TS. Trần Văn Bé, Bệnh viện
Truyền máu - Huyết học Thành phố Hồ Chí Minh đã thực hiện ca HSCT đầu tiên ở
nước ta. Hiện tại, nhiều cơ sở y tế khác trên cả nước đã tiến hành được các kỹ thuật
này như: Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương, Bệnh viện Nhi Trung ương,

Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 [7].
3


1.1.2. Phân loại ghép tế bào gốc theo nguồn hiến
Có nhiều loại nguồn hiến tế bào gốc được sử dụng trong HSCT. Nguồn hiến
được lựa chọn phụ thuộc vào chẩn đoán và tình trạng bệnh, tuổi và bệnh mặc kèm
của bệnh nhân. Dựa trên nguồn hiến, HSCT được chia thành 3 loại:
Tự ghép (ghép tự thân - autologous) là kỹ thuật HSCT sử dụng chính tế bào gốc
của bệnh nhân. Ghép tự thân được chỉ định trong một số bệnh máu ác tính (đa u tủy
xương, u lympho không Hodgkin, bệnh bạch cầu cấp dòng tủy), một số bệnh ung thư
khối u rắn (ung thư vú, buồng trứng, phổi, u tế bào mầm), một số bệnh tự miễn (lupus
ban đỏ, xơ cứng bì, viêm khớp dạng thấp, xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch) [2].
Đồng ghép (syngeneic) là kỹ thuật HSCT mà người hiến là anh chị em sinh đôi
cùng trứng. Kiểu ghép này ít gặp.
Dị ghép (ghép đồng loài - allogeneic): là kỹ thuật HSCT mà người hiến không
phải là người sinh đôi cùng trứng với bệnh nhân nhưng có kháng nguyên bạch cầu
người (HLA) phù hợp. HLA là kháng nguyên bề mặt có vai trò giúp hệ miễn dịch
nhận ra các tế bào của cơ thể mình [36]. Những HLA quan trọng trong HSCT là HLAA, HLA-B, HLA-C và HLA-DRB1. Do hiện tượng đa hình mà mỗi người có kiểu
HLA riêng. Người hiến lý tưởng là người có thuận hợp “8/8” các HLA trên với bệnh
nhân. Mức độ thuận hợp HLA giữa người hiến và bệnh nhân ảnh hưởng lớn đến nguy
cơ thải ghép, ghép chống chủ và thời gian sống thêm của bệnh nhân [36], [71]. Người
hiến được xem xét trước là các anh chị em trong gia đình, tỷ lệ một người anh chị em
thuận hợp với bệnh nhân là khoảng 1/4 [51]. Nếu không có anh chị em phù hợp, người
hiến được lựa chọn là người không có quan hệ huyết thống nhưng có HLA thuận hợp
hoặc gần như thuận hợp với bệnh nhân. Các kỹ thuật ghép từ các nguồn hiến khác
như máu dây rốn và người hiến nửa thuận hợp (haplotype) đã được phát triển [27].
Người hiến nửa thuận hợp là người có HLA thuận hợp với mức độ tối thiểu là 3/6
hoặc 4/8 [51]. Ghép đồng loài có thể được chỉ định trong các bệnh máu ác tính (bệnh
bạch cầu cấp, bệnh bạch cầu kinh, u lympho ác tính không Hodgkin, hội chứng rối

loạn sinh tủy, hội chứng thực bào máu) hoặc trong một số bệnh khác (suy tủy xương,
hội chứng thiếu hụt miễn dịch, Thalassemia, rối loạn chuyển hóa đường) [2].
4


1.1.3. Biến chứng sau ghép tế bào gốc
1.1.3.1. Viêm loét niêm mạc miệng
Viêm loét niêm mạc miệng là một biến chứng hay gặp của HSCT, đặc biệt là
trong ghép đồng loài với tỷ lệ 40 - 100% bệnh nhân. Tác nhân gây viêm loét niêm
mạc miệng là các thuốc sử dụng trong phác đồ điều kiện hóa và dự phòng GVHD,
đặc biệt là các phác đồ có methotrexat [7], [100]. Viêm loét niêm mạc miệng là một
yếu tố nguy cơ dẫn tới nhiễm nấm [33], [61].
1.1.3.2. Viêm bàng quang xuất huyết
Viêm bàng quang xuất huyết có các biểu hiện như tiểu máu, bí tiểu và suy thận.
Trong trường hợp xuất hiện ở giai đoạn sớm sau ghép, nguyên nhân của biến chứng
này thường không do nhiễm trùng mà chủ yếu xuất phát từ việc sử dụng liều cao
cyclophosphamid trong phác đồ điều kiện hóa [49]. Biến chứng này được dự phòng
bằng cách sử dụng mesna, lợi tiểu mạnh kết hợp tưới rửa bàng quang. Trong trường
hợp xuất hiện ở giai đoạn muộn sau ghép, đây có thể là triệu chứng của GVHD hoặc
của nhiễm trùng [99].
1.1.3.3. Hội chứng tắc mạch xoang gan
Hội chứng tắc mạch xoang gan, trước đây thường được gọi là bệnh tắc tĩnh
mạch trên gan, thường xuất hiện trong khoảng 4 tuần sau ghép, với tỷ lệ khoảng từ 5
đến 20%. Hội chứng này xảy ra do các tế bào xoang gan bị phá hủy bởi hóa trị liệu,
gây giải phóng các cytokin tiền viêm và gây phá hủy biểu mô, có thể dẫn tới suy gan
và tử vong. Có thể dự phòng biến chứng này bằng prostaglandin E1, heparin phân tử
lượng thấp và ursodiol [17].
1.1.3.4. Biến chứng phổi không do nhiễm trùng:
Biến chứng phổi không do nhiễm trùng có thể do hóa trị liệu gây tổn thương
trực tiếp, do phản ứng miễn dịch của mảnh ghép hoặc do các nguyên nhân khác chưa

được biết đến. Các biến chứng sớm bao gồm: hội chứng xuất huyết phế nang lan tỏa,
hội chứng suy hô hấp và viêm phổi kẽ vô căn. Các biến chứng muộn ở phổi thường
bao gồm nhiều rối loạn khác nhau, tiêu biểu là viêm phế quản tắc nghẽn [51].

5


1.1.3.5. Ghép chống chủ:
Ghép chống chủ (graft-versus-host disease - GVHD) là biến chứng nặng, đe dọa
tính mạng ở bệnh nhân ghép đồng loài, với tần suất xảy ra khoảng 40 - 80% [93].
GVHD xảy ra do tế bào T miễn dịch của người hiến phản ứng với kháng nguyên của
bệnh nhân trên màng của tế bào trình diện kháng nguyên (antigen-presenting cell APC). Khi đó, tế bào T của người hiến nhận ra các kháng nguyên không thuận hợp
của bệnh nhân là “lạ”. Các tế bào T này được hoạt hóa, phát triển, tấn công mô và
gây ra các triệu chứng lâm sàng của GVHD.
Có hai loại GVHD: GVHD cấp và GVHD mạn. GVHD cấp xảy ra trong 100
ngày sau ghép, với các triệu chứng như: phát ban, viêm gan tắc mật, buồn nôn, nôn
và tiêu chảy. GVHD mạn xảy ra sau 100 ngày sau ghép, thường biểu hiện rối loạn
miễn dịch toàn thân và ảnh hưởng tới nhiều cơ quan trong cơ thể [51].
Để dự phòng GVHD, bệnh nhân được dùng các thuốc ức chế miễn dịch mạnh,
đầu tay là các thuốc ức chế calcineurin (ciclosporin và tacrolimus), có thể kèm theo
methotrexat, mycophenolat mofetil và sirolimus. Để điều trị GVHD, có thể sử dụng
corticosteroid và các thuốc ức chế miễn dịch khác. Nhìn chung, điều trị GVHD khá
phức tạp, việc sử dụng các thuốc này có thể làm giảm chức năng thực bào và làm
trầm trọng thêm tình trạng suy giảm miễn dịch của bệnh nhân. Bệnh nhân mắc GVHD
có sự suy giảm chức năng lách, đồng thời phải sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch,
nên có nguy cơ nhiễm trùng cao hơn [51], [100].
1.1.3.6. Nhiễm trùng
Nhiễm khuẩn
Nhiễm khuẩn do vi khuẩn Gram dương chiếm hơn một nửa số ca nhiễm khuẩn
xảy ra sau HSCT [30], [31], [79], [89]. Vi khuẩn có thể xâm nhập qua da hoặc qua

đường tiêu hóa. Staphylococcus epidermidis (Staphylococcus coagulase âm tính) là
vi khuẩn phổ biến nhất phân lập được khi nuôi cấy bệnh phẩm da và niêm mạc mũi [89].
Nhiễm virus
Nhiễm Virus Herpes simplex (HSV): Trong số những bệnh nhân có huyết thanh
dương tính với HSV trong một tháng đầu sau ghép, tỷ lệ tái hoạt HSV có thể đạt tới
6


80% [90]. Đa số các trường hợp nhiễm HSV sau khi mọc mảnh ghép đều qua hầu
họng, ngoài ra, virus có thể xâm nhiễm trực tiếp qua bề mặt các biểu mô vảy ở phần
thực quản trên, thanh quản hoặc qua da tại vùng quanh hậu môn và hậu môn [100].
Nhiễm Cytomegalovirus: Tỷ lệ nhiễm CMV ở bệnh nhân có huyết thanh âm tính
với CMV có thể tới 40% [64]. Có hiện tượng lây truyền CMV khi một bệnh nhân có
CMV âm tính nhận tế bào gốc từ người cho có CMV dương tính [70]. Tỷ lệ tái hoạt
có thể lên tới 70% với bệnh nhân ghép đồng loài và 45% với bệnh nhân ghép tự thân
[14], [38], [100].
Nhiễm nấm
Nhiễm nấm xâm lấn (invasive fungal infection - IFI) là nguyên nhân quan trọng
làm nặng hơn tình trạng bệnh và gây tử vong trên bệnh nhân. Tác nhân chính gây
nhiễm nhấm xâm lấn là Candida spp., Aspergillus spp. và ít phổ biến hơn là các loài
nấm mốc có sợi khác không phải Aspergillus [100]. Xu hướng gia tăng tỷ lệ nhiễm
nấm trên bệnh nhân HSCT, đặc biệt là nhiễm Aspergillus đã được ghi nhận [66].
Nguyên nhân là do việc sử dụng những nguồn hiến tế bào gốc mới, các phác đồ điều
trị mới để làm giảm nguy cơ GVHD và thải ghép, cũng như sử dụng các phác đồ điều
kiện hóa mạnh tay [35], [55], [72].
Theo thông tin từ Mạng lưới Giám sát nhiễm trùng liên quan đến ghép
(Transplant-Associated Infection Surveillance Network - TRANSNET), nguy cơ IFI
lần lượt là 7,7; 8,1; 5,8 và 1,7 trên 100 bệnh nhân ghép đồng loài thuận hợp không
huyết thống, đồng loài không thuận hợp có huyết thống, đồng loài thuận hợp có huyết
thống và tự thân. Tỷ lệ sống thêm trong 1 năm của bệnh nhân HSCT chỉ là 33% sau

khi nhiễm Candida và 25% sau khi nhiễm Aspergillus [48]. Một cơ sở dữ liệu khác
cũng cho thấy tỷ lệ tử vong trong 12 tuần sau khi nhiễm Candida lên tới 49% [63].
Nhiễm nấm Candida: Bệnh nhân thường nhiễm Candida spp. từ các sinh vật
nội sinh ở đường tiêu hóa, biểu hiện dưới dạng nấm máu hoặc nấm nội tạng. Nếu
không được dự phòng bằng fluconazol, nhiễm Candida có thể xảy ra sau ghép từ 2
tới 3 tuần. Các yếu tố nguy cơ của IFI do Candida bao gồm: giảm bạch cầu trung
tính, loét niêm mạc, sử dụng kháng sinh phổ rộng hoặc corticosteroid [100].
7


Nhiễm nấm Aspergillus: Bệnh nhân thường nhiễm Aspergillus spp. từ ngoại
sinh, do hít phải bào tử nấm từ môi trường. Bệnh thường phổ biến vào mùa hè [91].
Vị trí khởi nhiễm thường là phổi và xoang, sau đó, lan ra các tổ chức kế cận hoặc qua
đường máu tới thần kinh trung ương và nội tạng. Hiện nay do việc dự phòng bằng
fluconazol trở nên phổ biến, Aspergillus đang trở thành nguyên nhân đứng đầu gây
nhiễm nấm trên bệnh nhân HSCT [87]. Tỷ lệ nhiễm nấm xâm lấn do Aspergillus ở
bệnh nhân HSCT khoảng từ 4 đến 15% [37], [91]. Tuổi cao là một yếu tố nguy cơ
của nhiễm Aspergillus ở mọi giai đoạn. Nguồn hiến (không thuận hợp hoặc không
cùng huyết thống), giới tính nam và khí hậu mùa hè là các yếu tố nguy cơ dẫn tới
nhiễm Aspergillus trong giai đoạn trước mọc mảnh ghép (20 - 40 ngày sau ghép).
Trong khi đó, GVHD cùng liệu pháp corticosteroid, tình trạng giảm bạch cầu lympho,
nhiễm CMV, virus đường hô hấp và bệnh đa u tủy xương là yếu tố nguy cơ nhiễm
Aspergillus sau mọc mảnh ghép. Nhiễm Aspergillus sớm thường liên quan đến tình
trạng giảm bạch cầu trung tính, do đó, hiếm khi thấy bệnh nhân ghép tự thân nhiễm
Aspergillus [91].
1.2. Sử dụng thuốc kháng nấm dự phòng trên bệnh nhân ghép tế bào gốc
1.2.1. Vai trò của thuốc kháng nấm dự phòng
Như đã phân tích ở trên, IFI là một biến chứng nghiêm trọng và làm tăng tần
suất tử vong ở bệnh nhân HSCT. Việc sử dụng thuốc kháng nấm dự phòng có thể làm
giảm tỷ lệ IFI ở đối tượng bệnh nhân này. Phân tích gộp của Ziakas và cộng sự dựa

trên 20 nghiên cứu bao gồm 4823 bệnh nhân HSCT cho thấy nguy cơ IFI của bệnh
nhân có dự phòng là 5,1%. Nguy cơ IFI, nguy cơ nhiễm Candida toàn thân và tỷ lệ
bệnh nhân cần điều trị nấm theo kinh nghiệm giảm đi rõ rệt ở bệnh nhân sử dụng
fluconazol khi so với placebo [102]. Một thử nghiệm lâm sàng của Slavin và cộng sự
còn cho thấy việc sử dụng thuốc kháng nấm dự phòng còn làm tăng thời gian sống
thêm cho bệnh nhân HSCT. Sau 8 năm, số lượng bệnh nhân còn sống ở nhóm sử dụng
thuốc kháng nấm dự phòng cao hơn 17,5% so với nhóm sử dụng placebo [78].

8


1.2.2. Hiệu quả của từng thuốc kháng nấm trong dự phòng
Phân tích gộp của Ziakas và cộng sự cũng cho thấy itraconazol có hiệu quả tốt
hơn fluconazol trong dự phòng Aspergillus. Micafungin và voriconazol có hiệu quả
tốt hơn fluconazol trong dự phòng Aspergillus và làm giảm tỷ lệ bệnh nhân cần điều
trị nấm theo kinh nghiệm. Voriconazol so với itraconazol, posaconazol so với
amphotericin B có hiệu quả tốt hơn dựa trên tỷ lệ bệnh nhân cần điều trị nấm theo kinh
nghiệm [102]. Kết quả phân tích của Xu và cộng sự, Bow và cộng sự cho thấy
posaconazol, voriconazol và micafungin làm giảm nguy cơ IFI nhiều hơn fluconazol
và itraconazol [15], [98].
Một số nghiên cứu về hiệu quả của các thuốc kháng nấm dự phòng sau HSCT
được liệt kê ở Phụ lục 1 [16]. Qua các nghiên cứu này có thể thấy các thuốc kháng
nấm nhóm azol có vai trò rất lớn trong dự phòng cho bệnh nhân HSCT. Fluconazol
có hiệu quả trong dự phòng nhiễm Candida; itraconazol, posaconazol và voriconazol
có hiệu quả tốt hơn trên dự phòng Aspergillus. Các thuốc echinocandin cũng cho thấy
hiệu quả tương tự, trong khi hiệu quả của amphotericin B còn nhiều tranh cãi.
1.2.2.1. Fluconazol
Thử nghiệm lâm sàng đầu tiên đánh giá hiệu quả của fluconazol so với placebo
ở bệnh nhân ghép tự thân và đồng loài được công bố vào năm 1992 cho thấy
fluconazol làm giảm tỷ lệ IFI và tỷ lệ tử vong do IFI, mặc dù không có sự khác biệt

về thời gian sống thêm [37]. Một thử nghiệm lâm sàng khác đánh giá hiệu quả của
fluconazol 400 mg dùng dự phòng 75 ngày sau ghép so với placebo cho thấy việc dự
phòng với fluconazol không chỉ làm giảm nguy cơ nhiễm nấm, mà còn tăng thời gian
sống thêm cho bệnh nhân [78].
1.2.2.2. Itraconazol
Một thử nghiệm lâm sàng nhãn mở đa trung tâm so sánh hiệu quả và an toàn
của itraconazol và fluconazol trên 140 bệnh nhân ghép đồng loài được công bố vào
năm 2013 cho thấy việc dùng itraconazol giúp giảm tỷ lệ IFI và giảm tỷ lệ tử vong
liên quan đến nhiễm nấm hơn fluconazol, nhưng làm tăng nguy cơ gặp tác dụng không
mong muốn trên đường tiêu hóa [95].
9


Một thử nghiệm lâm sàng lớn trên 304 bệnh nhân ghép đồng loài dùng
fluconazol (400 mg/ngày) và itraconazol (dung dịch uống hoặc truyền tĩnh mạch)
trong 180 ngày sau ghép của nhóm nghiên cứu Seattle cho thấy itraconazol có hiệu
quả tốt hơn trong dự phòng nấm mốc. Tuy nhiên, hiệu quả trên Candida spp. tương
đương giữa 2 nhóm. Nguy cơ IFI không khác biệt, đồng thời, không ghi nhận hiệu
quả của itraconazol trên thời gian sống thêm. Bệnh nhân trong nhóm itraconazol xuất
hiện độc tính trên gan nhiều hơn và số bệnh nhân phải dừng thuốc do độc tính hoặc
không dung nạp đường tiêu hóa cũng chiếm tỷ lệ cao hơn [56].
1.2.2.3. Voriconazol
Wingard và cộng sự so sánh voriconazol 200 mg × 2 lần/ngày đường uống hoặc
đường tĩnh mạch trong 100 ngày hoặc 180 ngày khi dùng liệu pháp steroid với
fluconazol (400 mg/ngày) ở bệnh nhân ghép đồng loài. Mặc dù nguy cơ IFI không
khác biệt giữa 2 nhóm, nguy cơ nhiễm Aspergillus thấp hơn khi dùng voriconazol
[96]. Marks và cộng sự cũng cho thấy kết quả tương tự khi so sánh itraconazol và
voriconazol. Nguy cơ IFI và thời gian sống thêm ở nhóm voriconazol vượt trội hơn
so với nhóm dùng itraconazol. Ngoài ra, bệnh nhân có thể dùng voriconazol dài hơn
itraconazol ít nhất 30 ngày do dung nạp tốt hơn [53].

1.2.2.4. Posaconazol
Khi so sánh posaconazol với fluconazol đường uống để dự phòng IFI trên 600
bệnh nhân có GVHD cấp độ II - IV hoặc GVHD mạn mức độ nặng, Ullmann và cộng
sự cho thấy nguy cơ IFI và thời gian sống thêm tương tự nhau ở cả hai nhóm. Tuy
nhiên, dự phòng bằng posaconazol cho thấy tỷ lệ nhiễm Aspergillus xâm lấn nhỏ hơn,
tỷ lệ tử vong do IFI ở nhóm dùng posaconazol cũng thấp hơn [83].
1.2.2.5. Các thuốc nhóm echinocandin:
Một số lượng lớn các nghiên cứu đã đánh giá hiệu quả của các thuốc nhóm
echinocandin để dự phòng IFI trên bệnh nhân HSCT. Một thử nghiệm lâm sàng so
sánh micafungin với fluconazol cho thấy hiệu quả dự phòng IFI của micafungin lớn
hơn và tỷ lệ bệnh nhân cần điều trị theo kinh nghiệm thấp hơn. Tuy nhiên, hiệu quả
trên dự phòng Aspergillus không có sự khác biệt [86].
10


1.2.2.6. Các thuốc nhóm Polyen
Một số ít nghiên cứu đã đánh giá vai trò của các polyen trong dự phòng nhiễm
nấm cho bệnh nhân HSCT. Nghiên cứu của El-Cheikh và cộng sự so sánh
amphotericin B liposom, liều 7,5 mg/kg × 1 lần/tuần ở bệnh nhân có GVHD cấp hoặc
mạn với bệnh nhân sử dụng các thuốc khác (fluconazol chiếm 71%) cho thấy nguy
cơ IFI và tỷ lệ tử vong do nhiễm nấm có giảm nhưng thời gian sống thêm không có
sự khác biệt [29]. Trong khi đó, Luu Tran và cộng sự không ghi nhận một sự khác
biệt nào có ý nghĩa thống kê về hiệu quả của amphotericin B khi dùng liều 3 mg/kg
× 1 lần/tuần khi so với các echinocandin và triazol [52].
1.2.3. Hướng dẫn dự phòng kháng nấm trên bệnh nhân ghép tế bào gốc:
Mặc dù dự phòng kháng nấm đem lại hiệu quả trên bệnh nhân, tuy nhiên, không
cần thiết phải sử dụng thuốc này cho tất cả các bệnh nhân HSCT. Nhiều hội chuyên
môn trên thế giới đã ban hành các hướng dẫn dự phòng kháng nấm cho đối tượng
bệnh nhân này như: Hội nghị Châu Âu về Nhiễm trùng trong Bệnh bạch cầu
(European Conference on Infection in Leukemia - ECIL, ban hành lần đầu năm 2009,

bản cập nhật mới nhất năm 2013) [32], Hiệp hội Vi sinh lâm sàng và Bệnh nhiễm
trùng Châu Âu (European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases
- ESCMID 2012) [82], Nhóm Chuyên gia Ghép tủy Italia (Gruppo italiano per il
trapianto di midollo osseo - GITMO, ban hành lần đầu năm 2009, bản cập nhật năm
2014) [40], Hiệp hội Nhiễm trùng trong Huyết học và Ung thư - Đức
(Arbeitsgemeinschaft Infektionen in der Hämatologie und Onkologie - AGIHO, ban
hành lần đầu năm 2009, bản cập nhật mới nhất năm 2016) [84], Trường môn bác sĩ
Hoàng gia Australasia (Royal Australasia College of Physicians - RACP, ban hành
lần đầu năm 2008, bản cập nhật năm 2014) [33]. Tại Hoa Kỳ, Hiệp hội Bệnh nhiễm
trùng Hoa Kỳ (Infectious Diseases Society of America - IDSA) đã ban hành hướng
dẫn sử dụng thuốc điều trị nhiễm trùng trên bệnh nhân giảm bạch cầu trung tính năm
2010 [34]. Năm 2016, hiệp hội này ban hành hướng dẫn điều trị Candida và
Aspergillus [68], [69]. Mạng lưới Ung thư Quốc gia Hoa Kỳ (National
Comprehensive Cancer Network - NCCN) đã ban hành Hướng dẫn dự phòng và điều
11


trị nhiễm trùng liên quan đến ung thư và được cập nhật hàng năm, bản mới nhất được
cập nhật năm 2017 [60]. Tại Trung Quốc và Hàn Quốc cũng đã có các hướng dẫn sử
dụng thuốc kháng nấm trên bệnh nhân HSCT [20], [50].
Trên bệnh nhân ghép đồng loài, nhìn chung, các hướng dẫn đều khuyến cáo sử
dụng fluconazol cho bệnh nhân nguy cơ thấp, sử dụng voriconazol và posaconazol
cho bệnh nhân nguy cơ cao. Tuy nhiên, mức độ khuyến cáo và phân tầng nguy cơ có
sự khác biệt giữa các hướng dẫn. Bên cạnh đó, các hướng dẫn cũng có sự khác biệt
về khuyến cáo sử dụng itraconazol, amphotericin B và các echinocandin. Với bệnh
nhân ghép tự thân, các hướng dẫn điều trị ít đề cập đến dự phòng kháng nấm hơn, đa
số không khuyến cáo dự phòng hoặc chỉ dự phòng nếu có yếu tố nguy cơ cao. Thuốc
được khuyến cáo trong trường hợp này chủ yếu là fluconazol.
Bảng 1.1 trình bày hướng dẫn dự phòng kháng nấm của NCCN được cập nhật
qua các năm 2015, 2016, 2017 [60], [61], [62] là hướng dẫn được tham khảo tại Viện

Huyết học - Truyền máu Trung ương. Các hướng dẫn điều trị khác được trình bày ở
Phụ lục 2 và Phụ lục 3.
1.3. Chương trình quản lý thuốc kháng nấm
Thuốc kháng nấm đang dần trở thành một phần quan trọng trong mô hình chăm
sóc sức khỏe hiện nay tại các cơ sở y tế [101]. Bởi vậy, song song với các chương
trình quản lý kháng sinh, chương trình quản lý thuốc kháng nấm đã được áp dụng tại
nhiều nước trên thế giới.
Theo Munoz và cộng sự, mỗi cơ sở điều trị cần phải xây dựng một chương trình
quản lý thuốc kháng nấm và xác định các mục tiêu riêng. Các bước xây dựng chương
trình bao gồm:
1. Thành lập hội đồng chuyên gia về điều trị kháng nấm, bao gồm các chuyên
gia về bệnh, chuyên gia về vi sinh, dược sĩ và chuyên gia ở các khoa lâm sàng sử
dụng nhiều thuốc kháng nấm (huyết học, ung thư, hồi sức tích cực, ghép tạng).
2. Khi có đầy đủ nhân lực, cần tiến hành đánh giá vấn đề trong sử dụng thuốc ở
cơ sở. Khuyến cáo sử dụng nghiên cứu đánh giá sử dụng thuốc để phát hiện vấn đề:
khoa chỉ định, bệnh nhân nào được chỉ định và vấn đề quan trọng nhất nằm ở đâu.
12


Bảng 1.1. Tóm tắt hướng dẫn dự phòng kháng nấm của NCCN
Mức độ 1: Dựa trên bằng chứng mức độ cao, toàn thể NCCN đồng thuận rằng can thiệp là phù hợp.
Mức độ 2A: Dựa trên bằng chứng mức độ thấp hơn, toàn thể NCCN đồng thuận rằng can thiệp là phù hợp.
Mức độ 2B: Dựa trên bằng chứng mức độ thấp hơn, NCCN đồng thuận rằng can thiệp là phù hợp.
Mức độ 3: Dựa trên mọi mức độ bằng chứng, đa số NCCN phản đối can thiệp.
2015

2016

2017

Bệnh nhân ghép tự thân
không viêm niêm mạc

Không khuyến cáo dự phòng (2B)

Bệnh nhân ghép tự thân
có viêm niêm mạc

Fluconazol (1); micafungin (1)
Dùng đến khi bạch cầu trung tính hồi phục

Bệnh nhân ghép đồng loài Fluconazol (1)
Micafungin (1)
Itraconazol (2B)
Voriconazol (2B)
Posaconazol (2B)
Amphotericin B (2B)

Bệnh nhân ghép đồng loài
có GVHD

Fluconazol (1)
Micafungin (1)
Voriconazol (2B)
Posaconazol (2B)
Amphotericin B (2B)

Fluconazol (1)
Micafungin (1)
Voriconazol (2B)

Posaconazol (2B)
Amphotericin B (2B)

Duy trì khi giảm bạch cầu trung tính

Duy trì khi giảm bạch cầu

Tối thiểu 75 ngày sau ghép (2A)

trung tính (2A)

Posaconazol (1) voriconazol; echinocandin; amphotericin B (2B)
Cho tới khi hết GVHD
13


3. Tổ chức chương trình tập huấn hàng năm để tăng cường nhận thức về chỉ
định thuốc kháng nấm và điều trị IFI. Cần chú ý tới các khoa sử dụng nhiều thuốc
kháng nấm nhất để thu nhận phản hồi và tìm kiếm các yếu tố ảnh hưởng đến kê đơn.
4. Các cơ sở nên xây dựng hướng dẫn điều trị riêng dựa trên đặc điểm dịch tễ
và nhân khẩu học, cập nhật tối thiểu 2 năm một lần.

Hình 1.1. Các bước của chương trình quản lý thuốc kháng nấm [59]
5. Khoa Dược tham gia giám sát chỉ định thuốc kháng nấm hàng ngày thông
qua hệ thống kê đơn điện tử, giúp tăng cường tuân thủ hướng dẫn điều trị, cảnh báo
về tương tác thuốc và độc tính của thuốc. Có thể tiến hành đánh giá hiệu quả của
chương trình thông qua phân tích chi phí hoặc phân tích DDD/1000 ngày nằm viện.
6. Tăng cường sử dụng các phương pháp chẩn đoán nhanh giúp điều chỉnh phác
đồ kháng nấm nhanh chóng và hợp lý, giảm thiểu việc điều trị không cần thiết và giúp
chỉ định thuốc hợp lý ở bệnh nhân có nhiễm nấm. Định lượng nồng độ thuốc trong

máu là một công cụ cần thiết, giúp tối ưu hóa điều trị và giảm thiểu độc tính.

14