Phân tích tình hình sử dụng thuốc kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em tại Khoa Nhi Bệnh viện đa khoa tỉnh Hòa Bình

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

CAO THỊ THU HIỀN

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG
THUỐC KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ
VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ EM TẠI
KHOA NHI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH
HÒA BÌNH

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƢỢC HỌC

HÀ NỘI 2016


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

CAO THỊ THU HIỀN

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC
KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI
CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ EM TẠI KHOA NHI
BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH HÒA BÌNH

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƢỢC HỌC

DƢỢC LÝ- DƢỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ: 60 72 04 05

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học:
PGS. TS. Đào Thị Vui

HÀ NỘI 2016


MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ
ĐẶT VẤN ĐỀ…........................................................................................................1
Chƣơng 1. TỔNG QUAN ...........................................................................................3
1.1. TỔNG QUAN VỀ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ EM…………………..3
1.1.1.

Định nghĩa ...............................................................................................3

1.1.2.

Dịch tễ học viêm phổi trẻ em ..................................................................3

1.1.3.

Nguyên nhân viêm phổi trẻ em ...............................................................4

1.1.4.

Chẩn đoán viêm phổi trẻ em ...................................................................5

1.1.5.

Phân loại viêm phổi trẻ em .....................................................................6

1.1.6.

Các yếu tố nguy cơ .................................................................................8

1.2. TỔNG QUAN ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG TRẺ EM……………..8
1.2.1.

Nguyên tắc điều trị viêm phổi ................................................................8

1.2.2.

Các phác đồ điều trị VPCĐ trẻ em .........................................................9

1.3. TỔNG QUAN VỀ THUỐC ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG TRẺ
EM…………………………………………………………………………..…14
1.3.1.

Sử dụng kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm .....................................14

1.3.2.

Sử dụng kháng sinh khi có bằng chứng vi khuẩn học ..........................14

1.3.3.

Tổng quan về một số KS đƣợc sử dụng trong VPCĐ trẻ em ...............15

1.4. TÌNH HÌNH KHÁNG KHÁNG SINH CỦA MỘT SỐ VI KHUẨN THƢỜNG
GẶP GÂY VIÊM PHỔI TRẺ EM .....................................................................20
1.4.1. Tình hình kháng kháng sinh S.pneumoniae và H.influenzae ...................21
1.4.2. Tình hình kháng kháng sinh của Staphylococcus aureus…………..…..22
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............................24
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU…………………………………………………24
2.1.1.

Tiêu chuẩn lựa chọn ..............................................................................24


2.1.2.

Tiêu chuẩn loại trừ ................................................................................24

2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU……………………………………………..24
2.2.1.

Thiết kế nghiên cứu ..............................................................................24

2.2.2.

Phƣơng pháp chọn mẫu ........................................................................24

2.2.3.

Nội dung nghiên cứu.............................................................................24

2.2.4.

Một số tiêu chuẩn để phân tích kết quả ................................................26

2.2.5.

Xử lý số liệu ..........................................................................................31

Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .....................................................................32
3.1. KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH NHÂN VÀ VI KHUẨN GÂY BỆNH
TRONG MẪU NGHIÊN CỨU………………………………………………..32
3.1.1.

Một số đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu .......................32

3.1.2.

Đặc điểm vi khuẩn gây bệnh trong mẫu nghiên cứu ............................36

3.2. KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ VPCĐ
TRONG MẪU NGHIÊN CỨU………………………………………………..38
3.2.1.

Danh mục các kháng sinh đã sử dụng trong mẫu nghiên cứu ..............38

3.2.2.

Thời gian điều trị kháng sinh ................................................................40

3.2.3.

Số lƣợng kháng sinh và số phác đồ điều trị trên một bệnh nhân ..........40

3.2.4.

Đặc điểm sử dụng kháng sinh ban đầu .................................................41

3.2.5.

Đặc điểm thay đổi phác đồ điều trị .......................................................45

3.2.6.

Hiệu quả cả đợt điều trị .........................................................................46

3.3. PHÂN TÍCH TÍNH HỢP LÝ TRONG VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU
TRỊ VPCĐ TRẺ EM…………………………………………………………..47
3.3.2.

Phân tích sự lựa chọn kháng sinh so với hƣớng dẫn chuẩn ..................47

3.3.3.

Đánh giá về liều dùng, nhịp đƣa thuốc của kháng sinh ........................49

Chƣơng 4. BÀN LUẬN ............................................................................................52

4.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH NHÂN TRONG MẪU NGHIÊN CỨU...52
4.1.1. Đặc điểm lứa tuổi, giới tính của bệnh nhân nghiên cứu...........................52
4.1.2. Liên quan giữa lứa tuổi và mức độ viêm phổi của bệnh nhân trong mẫu
nghiên cứu ..........................................................................................................52
4.1.3. Thời gian bị bệnh trƣớc khi vào viện .......................................................53


4.1.4. Bệnh mắc kèm ..........................................................................................53
4.1.5. Liên quan giữa tỷ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh trƣớc khi nhập viện
với mức độ bệnh .................................................................................................54
4.2. ĐẶC ĐIỂM XÉT NGHIỆM NUÔI CẤY VI KHUẨN……………………….54
4.2.1. Tỷ lệ xét nghiệm vi khuẩn và thời điểm lấy mẫu .....................................54
4.2.2. Phân bố vi khuẩn phân lập đƣợc ..............................................................55
4.2.3. Đặc điểm đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn phân lập đƣợc .............56
4.3. ĐẶC ĐIỂM SỬ DỤNG KS TRONG ĐIỀU TRỊ VPCĐ TRẺ EM…………...57
4.3.1. Danh mục kháng sinh đƣợc lựa chọn trong nghiên cứu ...........................57
4.3.2. Số lƣợng kháng sinh điều trị trên 1 bệnh nhân.........................................58
4.3.3. Thời gian dùng kháng sinh của bệnh nhân ...............................................59
4.3.4. Các kiểu phác đồ kháng sinh ban đầu ......................................................59
4.3.5. Số lần thay đổi và căn cứ thay đổi phác đồ kháng sinh ban đầu ..............60
4.3.6. Các phác đồ kháng sinh thay thế ..............................................................61
4.4. PHÂN TÍCH VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH................................................61
4.4.1.

Sự phù hợp của phác đồ kháng sinh ban đầu so với kết quả KSĐ .......61

4.4.2.

Phân tích sự lựa chọn kháng sinh so với hƣớng dẫn chuẩn ..................62

4.4.3.

Đánh giá về liều dùng, nhịp đƣa thuốc của kháng sinh ........................63

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ………………………………...…………………...65
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


LỜI CẢM ƠN
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng sau Đại học trƣờng Đại
học Dƣợc Hà Nội, Ban giám đốc bệnh viện Đa khoa tỉnh Hòa Bình đã cho phép, tạo
điều kiện thuận lợi giúp tôi học tập và hoàn thành luận văn này.
Tôi xin tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến PGS. TS. Đào Thị Vui là ngƣời thầy đã
tận tình hƣớng dẫn và động viên tôi hoàn thành luận văn. Tôi cũng xin cám ơn sâu
sắc đến các thầy, cô giáo Bộ môn Dƣợc lý và Dƣợc lâm sàng đã tận tình giảng dạy,
giúp đỡ tôi trong suốt thời gian học tập và nghiên cứu.
Tôi xin chân thành cảm ơn BS. Đặng Thành Chung cùng các bác sĩ và các
anh chị làm việc trong Khoa Nhi, phòng Kế hoạch tổng hợp, phòng Tài chính kế
toán bệnh viện đa khoa tỉnh Hòa Bình đã giúp đỡ, hỗ trợ tôi rất nhiều trong quá
trình thực hiện đề tài.
Cuối cùng tôi xin đƣợc gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình, bạn bè, các cô
chú anh chị đồng nghiệp cùng tập thể học viên lớp cao học 19 đã động viên, ủng hộ
tôi rất nhiều trong quá trình hoàn thành luận văn.
Hà nội, ngày 25 tháng 03 năm 2016
Học viên

Cao Thị Thu Hiền

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU VIẾT TẮT
ADR

Adverse Drug Reaction (Phản ứng có hại của thuốc)

BN

Bệnh nhân

BTS

British Thoracic Society (Hội lồng ngực Anh)

BV

Bệnh viện

BYT

Bộ Y tế

C1G

Cephalosporin thế hệ 1

C2G

Cephalosporin thế hệ 2

C3G

Cephalosporin thế hệ 3

C4G

Cephalosporin thế hệ 4

HDĐT

Hƣớng dẫn điều trị

KS

Kháng sinh

KSĐ

Kháng sinh đồ

MRSA

Tụ cầu kháng methicilin

TDKMM

Tác dụng không mong muốn

TB

Tiêm bắp

TM

Tĩnh mạch

PIDSA

Pediatric Infectious Diseases Society of America (Hội bệnh
nhiễm trùng nhi khoa Mỹ)

VK

Vi khuẩn

VP

Viêm phổi

VPCĐ

Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng

VPĐH

Viêm phổi điển hình

VPKĐH

Viêm phổi không điển hình

VPN

Viêm phổi nặng

XNVK

Xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn

WHO

Tổ chức y tế thế giới (World Health Organization)


DANH MỤC BẢNG
Trang
Bảng 1.1. Điều trị VPCĐ nhi theo kinh nghiệm ở bệnh nhân nội trú

10

Bảng 1.2. Phân nhóm kháng sinh Penicilin và phổ kháng khuẩn

16

Bảng 1.3. Các thế hệ cephalosporin và phổ kháng khuẩn

18

Bảng 1.4. Tình hình kháng kháng sinh S.pneumoniae và H.influenzae

22

Bảng 1.5. Tỷ lệ kháng kháng sinh của S.aureus

23

Bảng 2.1. Tiêu chuẩn đánh giá mức độ bệnh của viêm phổi trẻ em

26

Bảng 2.2. Tóm tắt Phác đồ điều trị VPCĐ nội trú của bệnh viện Nhi Trung
ƣơng

28

Bảng 2.3. Liều điều trị VPCĐ trẻ em của một số thuốc

29

Bảng 2.4. Liều khuyến cáo theo chức năng thận của một số KS

30

Bảng 3.1. Đặc điểm về tuổi và giới tính của BN

32

Bảng 3.2. Mức độ nặng của bệnh viêm phổi theo lứa tuổi

33

Bảng 3.3. Thời gian mắc bệnh trƣớc khi nhập viện

34

Bảng 3.4. Đặc điểm bệnh lý mắc kèm ở bệnh nhân VPCĐ

34

Bảng 3.5. Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh trƣớc khi nhập viện

35

Bảng 3.6. Đặc điểm xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn

36

Bảng 3.7. Mức độ nhạy cảm của vi khuẩn

37

Bảng 3.8. Danh mục các kháng sinh đã sử dụng

38

Bảng 3.9. Thời gian điều trị kháng sinh

40

Bảng 3.10. Tổng số kháng sinh và số phác đồ điều trị trên một bệnh nhân

40

Bảng 3.11. Liên quan giữa mức độ bệnh và các kiểu phác đồ KS

41

Bảng 3.12. Phác đồ KS đơn độc

42

Bảng 3.13. Những phác đồ khởi đầu điều trị bằng phối hợp 2 KS

43

Bảng 3.14. Những phác đồ khởi đầu điều trị bằng phối hợp 3 KS

44

Bảng 3.15. Thời gian sử dụng phác đồ ban đầu

44

Bảng 3.16. Số lƣợt thay đổi phác đồ kháng sinh và căn cứ thay đổi

45

Bảng 3.17. Các phác đồ thay thế

45

Bảng 3.18. Hiệu quả điều trị

46

Bảng 3.19. Tỷ lệ BN đƣợc dự đoán đúng KS ban đầu so với kết quả KSĐ

47

Bảng 3.20. Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng phác đồ phù hợp với hƣớng dẫn của
Bệnh viện nhi Trung ƣơng

48

Bảng 3.21. Các phác đồ chƣa phù hợp với HDĐT của viện nhi Trung ƣơng

49

Bảng 3.22. Sự phù hợp của liều dùng thuốc KS so với khuyến cáo

50

Bảng 3.23. Sự phù hợp của nhịp đƣa thuốc KS so với khuyến cáo

51


DANH MỤC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

Trang

Hình 3.1. Đặc điểm về tuổi và giới tính của BN

32

Hình 3.2. Tỷ lệ sử dụng các nhóm kháng sinh trong mẫu nghiên cứu

39


ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm phổi cộng đồng là một bệnh lý đã đƣợc biết đến từ trƣớc công nguyên
tuy nhiên cho đến ngày nay nó vẫn là bệnh lý gây tử vong hàng đầu trên thế giới.
Thêm vào đó, viêm phổi cộng đồng cũng là một trong những bệnh điều trị tốn tiền
nhất trên thế giới và là một trong năm bệnh chi phí nhiều nhất của bảo hiểm y tế Mỹ
[33]. Đáng lo ngại hơn, viêm phổi cộng đồng là bệnh thƣờng gặp ở trẻ em và là một
trong những nguyên nhân chính gây tử vong ở trẻ nhỏ, đặc biệt là trẻ dƣới một tuổi,
trẻ sơ sinh và suy dinh dƣỡng. Thống kê trên 192 quốc gia trên thế giới (2010) cho
thấy tỉ lệ mắc viêm phổi cộng đồng mỗi năm là 22% tổng số trẻ có tuổi từ 0 đến 4
tuổi [26]. Viêm phổi là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật và tử vong ở trẻ em,
nhiều hơn AIDS, bệnh sốt rét và bệnh lao cộng lại [27]. Nếu xếp thứ tự và chọn ra
15 nƣớc trên thế giới có số trẻ mắc viêm phổi hàng năm thì cao nhất là Ấn Độ với
43,0 triệu trẻ và Việt Nam xếp thứ 9 với tổng số trẻ mới mắc hàng năm là 2,9 triệu
trẻ [2]. Ở Việt Nam, mỗi ngày có 11 trẻ em dƣới 5 tuổi tử vong vì viêm phổi [34].
Nguyên nhân gây bệnh viêm phổi có rất nhiều nhƣ vi khuẩn, vi rus, ký sinh
trùng, nấm… Nhƣng ở các nƣớc đang phát triển vi khuẩn là nguyên nhân phổ biến
nhất. Do vậy, kháng sinh đóng vai trò quan trọng và không thể thiếu trong điều trị
để hạ thấp tỷ lệ tử vong của viêm phổi. Tuy nhiên do xu hƣớng lạm dụng kháng
sinh, dùng không đúng liều, không đúng thời gian và phối hợp kháng sinh bất hợp
lý đã khiến cho tỷ lệ đề kháng kháng sinh của vi khuẩn ngày càng tăng và giảm hiệu
quả điều trị nhiễm khuẩn. Việc phân tích đánh giá thực trạng sử dụng kháng sinh

hiện nay là thực sự cần thiết cho các thầy thuốc, các nhà quản lý trong việc xây
dựng và thực hiện chiến lƣợc sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý, cũng chính là
nâng cao hiệu quả điều trị viêm phổi cộng đồng cho trẻ em.
Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hòa Bình với quy mô 550 giƣờng bệnh đã góp một
phần không nhỏ vào công tác khám chữa bệnh cho nhân dân trong địa bàn tỉnh Hòa
Bình và khu vực lân cận. Năm 2014, bệnh viện khám và điều trị 28.552 lƣợt bệnh
nhân nội trú, trong đó có 3.857 lƣợt bệnh nhân nhi dƣới 15 tuổi. Đặc biệt số bệnh
nhi mắc viêm phổi là 820 trẻ, chiếm hơn 21% tổng số trẻ điều trị nội trú. Xuất phát
từ thực tế số trẻ em mắc viêm phổi cộng đồng phải nhập viện chiếm tỷ lệ cao so với

1


các bệnh lý khác cũng nhƣ chƣa có nghiên cứu nào của bệnh viện về tình hình sử
dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng trẻ em, chúng tôi tiến hành
nghiên cứu đề tài:
“Phân tích tình hình sử dụng thuốc kháng sinh trong điều trị viêm phổi
cộng đồng ở trẻ em tại khoa Nhi - bệnh viện Đa khoa tỉnh Hòa Bình”, với các
mục tiêu sau:
1. Khảo sát đặc điểm bệnh nhân và đặc điểm vi khuẩn gây bệnh viêm phổi cộng
đồng ở trẻ em tại khoa Nhi - bệnh viện Đa khoa tỉnh Hòa Bình trong thời gian
nghiên cứu.
2. Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng ở
trẻ em tại khoa Nhi - bệnh viện Đa khoa tỉnh Hòa Bình.
3. Phân tích tính hợp lý trong việc sử dụng kháng sinh và hiệu quả trong điều
trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em tại khoa Nhi - bệnh viện Đa khoa tỉnh Hòa Bình.
Từ đó có những đề xuất với bệnh viện nhằm nâng cao chất lƣợng điều trị viêm
phổi cộng đồng ở trẻ em.

2

Chƣơng 1. TỔNG QUAN
1.1. TỔNG QUAN VỀ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ EM
1.1.1. Định nghĩa
Viêm phổi cộng đồng (community acquired pneumonia) hay còn gọi là viêm
phổi mắc phải tại cộng đồng là nhiễm khuẩn cấp tính (dƣới 14 ngày) gây tổn thƣơng
nhu mô phổi, kèm theo các dấu hiệu ho, khó thở, nhịp thở nhanh và rút lõm lồng
ngực, đau ngực...Các triệu chứng này thay đổi theo tuổi[4].
1.1.2. Dịch tễ học viêm phổi trẻ em
1.1.2.1. Trên thế giới
Theo WHO, viêm phổi là nguyên nhân chính gây tử vong ở trẻ dƣới 5 tuổi,
chiếm 19% các nguyên nhân và trong đó hơn 70% diễn ra ở tiểu vùng Sahara châu
Phi và Đông Nam Á (năm 2010). Ƣớc tính tử vong do viêm phổi ở trẻ em < 5 tuổi
trên thế giới là 0,26 trẻ/1000 trẻ sơ sinh sống. Nhƣ vậy hàng năm có khoảng 1,8
triệu trẻ tử vong do viêm phổi (không kể viêm phổi sơ sinh: ƣớc tính khoảng
300.000 trẻ sơ sinh viêm phổi tử vong hàng năm).
Ở các nƣớc đang phát triển, chỉ số mới mắc của bệnh ở lứa tuổi này là 0,29 đợt
bệnh/trẻ/năm, ở các nƣớc phát triển chỉ số này là 0,05 đợt bệnh/trẻ/năm. Năm 2008
trên thế giới có khoảng 156 triệu lƣợt trẻ mắc viêm phổi, trong đó 151 triệu lƣợt
nằm ở các nƣớc đang phát triển. Các nƣớc có tỉ lệ mắc bệnh cao là Ấn Độ (43 triệu
lƣợt), Trung Quốc (21 triệu lƣợt), Pakistan (10 triệu lƣợt), tiếp đến là các nƣớc
Bangladesh, Indonesia và Nigeria (6 triệu lƣợt) [4]. Trong số các trƣờng hợp viêm
phổi, 7 - 13% trẻ có dấu hiệu nặng đe dọa tính mạng cần phải nhập viện. Yếu tố
nguy cơ chính của viêm phổi là không đƣợc bú sữa mẹ hoàn toàn, suy dinh dƣỡng,
ô nhiễm không khí, cân nặng khi sinh thấp, không đƣợc tiêm phòng sởi đầy đủ.
Các nghiên cứu gần đây đã xác định Streptococcus pneumonia. Haemophilus
influenzae type b, virus hợp bào hô hấp (RSV) và virus cúm là tác nhân gây bệnh
chính liên quan tới bệnh viêm phổi ở trẻ em. [25], [26]
1.1.2.2. Việt Nam

Việt Nam đứng thứ 9 trong số 15 nƣớc có tỷ lệ viêm phổi cao nhất trên thế
giới với 2,9 triệu ca/ năm. Theo thống kê của các cơ sở y tế viêm phổi là nguyên

3


nhân hàng đầu mà trẻ em đến khám và điều trị tại các bệnh viện và cũng là nguyên
nhân tử vong hàng đầu trong số tử vong ở trẻ em.
Theo số liệu báo cáo năm 2004 của UNICEF và WHO thì nƣớc ta có khoảng
7,9 triệu trẻ < 5 tuổi và với tỷ lệ tử vong chung là 23‰ thì mỗi năm có khoảng
38.000 trẻ tử vong trong đó viêm phổi chiếm 12% trƣờng hợp. Nhƣ vậy mỗi năm có
khoảng 4500 trẻ < 5 tuổi tử vong do viêm phổi. [4]
1.1.3. Nguyên nhân viêm phổi trẻ em
1.1.3.1. Vi khuẩn
Nguyên nhân thƣờng gặp gây viêm phổi ở trẻ em đặc biệt ở các nƣớc đang
phát triển là vi khuẩn. Vi khuẩn thƣờng gặp nhất là S.pneumoniae (phế cầu) chiếm
khoảng 30 – 35% trƣờng hợp. Tiếp đến là H.influenzae (khoảng 10 – 30%), sau đó
là các loại vi khuẩn khác (B.catarrhalis, S.aureus, S.pyogens...).
- Ở trẻ nhỏ < 2 tháng tuổi còn có thể do các vi khuẩn Gram (-) đƣờng ruột nhƣ
K.pneumoniae, E.coli, Proteus...
- Ở trẻ lớn 5 – 15 tuổi có thể do M.pneumoniae, C.pneumoniae,
L.pneumophila...(thƣờng gây viêm phổi không điển hình)
 Đặc điểm một số vi khuẩn điển hình:
- Streptococcus pneumoniae (phế cầu) nguyên nhân vi khuẩn hàng đầu gây
viêm phổi cộng đồng ở trẻ dƣới 5 tuổi, là cầu khuẩn gram dƣơng có vỏ. Phế cầu có
hơn 90 type huyết thanh.
- Haemophylus influenzae (HI) là trực khuẩn Gram (-) có vỏ hoặc không vỏ.
Chủng gây bệnh thƣờng có vỏ đƣợc phân thành 6 type từ a đến f. HI type b là
nguyên nhân chính gây viêm màng não và viêm phổi ở trẻ em.
- Staphylococcus aureus (tụ cầu) là cầu khuẩn Gram (+), thƣờng tụ tập thành

từng đám hình chùm nho. Tụ cầu hay gặp ở những bệnh nhân viêm phổi nặng và áp
xe phổi. Thƣờng xảy ra đối với bệnh nhân sau khi cúm hoặc suy giảm miễn dịch, tụ
cầu theo dịch tiết đƣờng hô hấp vào phổi. Nghiên cứu của bệnh viện Nhi đồng 2
(2007) cho thấy tụ cầu là vi khuẩn gây bệnh thƣờng gặp đứng hàng thứ 3[1], [11].

4


1.1.3.2. Virus
Những virus thƣờng gặp gây viêm phổi ở trẻ em là virus hợp bào hô hấp.
Nhiễm virus đƣờng hô hấp làm tăng nguy cơ viêm phổi do vi khuẩn hoặc có thể kết
hợp viêm phổi do virus và vi khuẩn (tỷ lệ này vào khoảng 20 – 30%).
1.1.3.3. Ký sinh trùng và nấm
Viêm phổi ở trẻ em có thể do Pneumocystis carinii, Toxoplasma, Histoplasma,
Candida spp... [4]
1.1.4. Chẩn đoán viêm phổi trẻ em
Chẩn đoán viêm phổi cộng đồng ở trẻ em chủ yếu dựa vào dấu hiệu lâm sàng
kết hợp X-quang phổi và một số xét nghiệm khác nếu có điều kiện.
1.1.4.1. Triệu chứng lâm sàng
Theo nghiên cứu của WHO viêm phổi cộng đồng ở trẻ em thƣờng có những
dấu hiệu sau:
- Sốt: Dấu hiệu thƣờng gặp nhƣng độ đặc hiệu không cao vì sốt có thể do
nhiều nguyên nhân. Sốt có thể có ở nhiều bệnh, chứng tỏ trẻ có biểu hiện nhiễm
khuẩn trong đó có viêm phổi.
- Ho: Dấu hiệu thƣờng gặp và có độ đặc hiệu cao trong các bệnh đƣờng hô hấp
trong đó có viêm phổi
- Thở nhanh: Dấu hiệu thƣờng gặp và là dấu hiệu sớm để chẩn đoán viêm phổi
ở trẻ em tại cộng đồng vì có độ nhạy và độ đặc hiệu cao. Theo WHO ngƣỡng thở
nhanh của trẻ em đƣợc quy định nhƣ sau:
+ Đối với trẻ < 2 tháng tuổi: ≥ 60 lần/phút là thở nhanh.

+ Đối với trẻ 2 - 12 tháng tuổi: ≥ 50 lần/phút là thở nhanh.
+ Trẻ từ 1 – 5 tuổi: ≥ 40 lần/phút là thở nhanh.
- Rút lõm lồng ngực: Là dấu hiệu của viêm phổi nặng.
- Ran ẩm nhỏ hạt: Nghe phổi có ran ẩm nhỏ hạt là dấu hiệu của viêm phổi tuy
nhiên độ nhạy thấp so với viêm phổi đƣợc xác định bằng hình ảnh X-quang. [25],
[4], [7]
1.1.4.2. Triệu chứng cận lâm sàng
Hình ảnh X-quang phổi

5


Chụp X-quang phổi là phƣơng pháp để xác định các tổn thƣơng phổi trong đó
có viêm phổi. Tuy nhiên không phải các trƣờng hợp viêm phổi đƣợc chẩn đoán trên
lâm sàng nào cũng có dấu hiệu tổn thƣơng trên phim X-quang phổi tƣơng ứng và
ngƣợc lại. Trong 2 - 3 ngày đầu của bệnh X-quang phổi có thể bình thƣờng.
- Hình ảnh viêm phổi điển hình trên phim X-quang là đám mờ ở nhu mô phổi
ranh giới không rõ một bên hoặc 2 bên phổi.
- Viêm phổi do vi khuẩn, đặc biệt do phế cầu tổn thƣơng phổi có hình mờ hệ
thống bên trong có các nhánh phế quản chứa khí.
- Tổn thƣơng viêm phổi do virus hoặc vi khuẩn không điển hình thƣờng đa
dạng, hay gặp tổn thƣơng khoảng kẽ. Có thể gặp hình ảnh tràn dịch màng phổi, áp
xe phổi, xẹp phổi...
Xét nghiệm công thức máu và CRP
Bạch cầu máu ngoại vi (đặc biệt là tỷ lệ đa nhân trung tính) và CRP máu
thƣờng tăng cao khi viêm phổi do vi khuẩn, bình thƣờng nếu do virus hoặc vi khuẩn
không điển hình.
Xét nghiệm vi sinh
Cấy máu, cấy dịch tỵ hầu, đờm, dịch màng phổi, dịch khí – phế quản qua ống
nội khí quản, qua nội soi phế quản để tìm vi khuẩn gây bệnh, làm kháng sinh đồ.

[25], [4], [7]
1.1.5. Phân loại viêm phổi trẻ em
Phân loại theo mức độ nặng nhẹ (theo phân loại của Tổ chức y tế thế giới) [4]
1.1.5.1. Viêm phổi (viêm phổi nhẹ)
- Trẻ có các triệu chứng
+ Ho hoặc khó thở nhẹ
+ Sốt
+ Thở nhanh
+ Có thể nghe thấy ran ẩm hoặc không
- Không có các triệu chứng của viêm phổi nặng nhƣ:
+ Rút lõm lồng ngực
+ Phập phồng cánh mũi

6


+ Thở rên: ở trẻ < 2 tháng tuổi
+ Tím tái và các dấu hiệu nguy hiểm khác.
Lƣu ý: Đối với trẻ nhỏ < 2 tháng tuổi tất cả các trƣờng hợp viêm phổi ở lứa
tuổi này đều là nặng và phải vào bệnh viện để điều trị và theo dõi.
1.1.5.2. Viêm phổi nặng
- Trẻ có các dấu hiệu:
+ Ho
+ Thở nhanh hoặc khó thở
+ Rút lõm lồng ngực
+ Phập phồng cánh mũi
+ Thở rên (trẻ < 2 tháng tuổi)
+ Có thể có dấu hiệu tím tái nhẹ
+ Có ran ẩm hoặc không
+ X-quang phổi có thể thấy tổn thƣơng hoặc không

- Không có các dấu hiệu nguy hiểm của viêm phổi rất nặng (tím tái nặng, suy
hô hấp nặng, không uống đƣợc, ngủ li bì khó đánh thức, co giật hoặc hôn mê...).
1.1.5.3. Viêm phổi rất nặng
- Trẻ có thể có các triệu chứng của viêm phổi hoặc viêm phổi nặng.
- Có thêm 1 trong các dấu hiệu nguy hiểm sau đây:
+ Tím tái nặng
+ Không uống đƣợc
+ Ngủ li bì khó đánh thức
+ Thở rít khi nằm yên
+ Co giật hoặc hôn mê
+ Tình trạng suy dinh dƣỡng nặng
Cần theo dõi thƣờng xuyên để phát hiện các biến chứng, nghe phổi để phát
hiện ran ẩm nhỏ hạt, tiếng thổi ống, rì rào phế nang giảm, tiếng cọ màng phổi... Và
chụp X-quang phổi để phát hiện các tổn thƣơng nặng của viêm phổi và biến chứng
nhƣ tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi, áp xe phổi... để điều trị kịp thời.

7


1.1.6. Các yếu tố nguy cơ
Các yếu tố thuận lợi làm tăng tỷ lệ mắc bệnh, tiến triển nhanh, nặng và nguy
cơ tử vong cao:
- Độ tuổi: Trẻ càng nhỏ càng dễ mắc, đặc biệt là trẻ sơ sinh.
- Tình trạng khi sinh: trẻ đẻ non, thiếu tháng, thiếu cân suy dinh dƣỡng, trẻ
sinh mổ.
- Dị tật bẩm sinh: Tim bẩm sinh, dị dạng bộ máy hô hấp, suy giảm miễn dịch
bẩm sinh.
- Các yếu tố khác: Điều kiện nuôi dƣỡng thiếu thốn, môi trƣờng sống ô nhiễm,
yếu tố cơ địa dị ứng, tăng mẫn cảm đƣờng thở…[9], [28], [30]
1.2. TỔNG QUAN ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG TRẺ EM

1.2.1. Nguyên tắc điều trị viêm phổi
Điều trị viêm phổi do vi khuẩn chủ yếu là sử dụng kháng sinh hợp lý sau đó là
các điều trị hỗ trợ khác:
- Làm thông thoáng đƣờng thở bằng cách hút đờm dãi, nằm đầu cao, nới rộng
quần áo. Cho thở oxy khi trẻ có biểu hiện suy thở.
- Dùng thuốc hạ sốt, làm mát.
- Cân bằng nƣớc, điện giải.
- Chế độ dinh dƣỡng, nghỉ ngơi hợp lý.
- Điều trị biến chứng viêm phổi nếu có [8], [16].
Về nguyên tắc viêm phổi do vi khuẩn bắt buộc phải dùng kháng sinh điều trị,
viêm phổi do virus đơn thuần thì kháng sinh không có tác dụng. Tuy nhiên trong
thực tế rất khó phân biệt viêm phổi do vi khuẩn hay virus hoặc có sự kết hợp giữa
virus với vi khuẩn kể cả dựa vào lâm sàng, X-quang hay xét nghiệm khác. Ngay cả
khi cấy vi khuẩn âm tính cũng khó có thể loại trừ đƣợc viêm phổi do vi khuẩn. Vì
vậy WHO khuyến cáo nên dùng kháng sinh để điều trị cho tất cả các trƣờng hợp
viêm phổi ở trẻ em.[4]
Ban đầu thƣờng dùng kháng sinh theo kinh nghiệm, sau khi xác định đƣợc
nguyên nhân gây bệnh bằng các phƣơng pháp vi sinh tin cậy thì kháng sinh nên
dùng loại có tác dụng trực tiếp trên vi khuẩn gây bệnh.

8


Phần lớn bệnh nhân viêm phổi đáp ứng với điều trị sau 2 - 3 ngày. Tuy nhiên
sự cải thiện trên phim X-quang bao giờ cũng chậm hơn tiến triển trên lâm sàng [32].
Những bệnh nhân không đáp ứng với liệu pháp kháng sinh ban đầu có thể do bản
thân tình trạng viêm phổi tiến triển nặng nhanh biểu hiện suy hô hấp cấp hay sốc
nhiễm khuẩn…. Bên cạnh đó còn có thể do kháng thuốc, do nguyên nhân khác,
dùng thuốc không đúng liều hay có vấn đề về hấp thu thuốc, hoặc chẩn đoán sai.
Những bệnh nhân này cần phải đƣợc khám xét lại cẩn thận, làm lại các xét

nghiệm về nhiễm trùng và cân nhắc lại chẩn đoán [31].
1.2.2. Các phác đồ điều trị VPCĐ trẻ em
1.2.2.1. Hướng dẫn sử dụng KS ban đầu trong điều trị VPCĐ trẻ em của Hội
lồng ngực Anh 2011 (BTS)[29]
- Kháng sinh đƣờng uống đƣợc ƣu tiên sử dụng do sự an toàn và hiệu quả cho
trẻ em kể cả VPCĐ nặng.
- Kháng sinh tiêm chỉ nên sử dụng khi trẻ không thể dung nạp bằng đƣờng
uống, trẻ bị nôn, trẻ có dấu hiệu nhiễm trùng máu hoặc có biến chứng viêm phổi.
Các kháng sinh tiêm tĩnh mạch nên dùng cho trẻ viêm phổi gồm: amoxicillin, coamoxiclav, cefuroxim, cefotaxim hoặc ceftriaxon. Đối với BN phải dùng thuốc
đƣờng tĩnh mạch, nên cân nhắc chuyển sang dùng đƣờng uống khi các dấu hiệu lâm
sàng đƣợc cải thiện rõ rệt.
- Amoxicillin đƣợc khuyến cáo là sự lựa chọn đầu tiên cho kháng sinh đƣờng
uống điều trị trong tất cả trẻ em bởi vì nó có hiệu quả chống lại phần lớn các mầm
bệnh gây VPCĐ, mặt khác nó dung nạp tốt và giá rẻ. Lựa chọn thay thế là coamoxiclav, cefaclor, erythromycin, azithromycin và clarithromycin.
- Có thể thêm kháng sinh nhóm macrolid ở bất cứ tuổi nào nếu không đáp ứng
với phác đồ ban đầu. Nhóm này cũng nên đƣợc sử dụng nếu trẻ nghi ngờ nhiễm
M.pneumoniae, C.pneumoniae hoặc bệnh rất nặng.
- Co-amoxiclav đƣợc khuyến khích lựa chọn trong viêm phổi kết hợp với cúm.

9


1.2.2.2. Hướng dẫn thực hành lâm sàng của Hội bệnh nhiễm trùng nhi khoa Mỹ
2011 (PIDSA)[28]
Đối với trẻ VPCĐ điều trị nội trú tại bệnh viện, hƣớng dẫn lựa chọn kháng
sinh ban đầu của Hội bệnh nhiễm trùng nhi khoa Mỹ (2011) nhƣ sau:
Bảng 1.1. Điều trị VPCĐ nhi theo kinh nghiệm ở bệnh nhân nội trú[28]
Đặc điểm BN

VP do vi khuẩn

VP không điển hình

BN đã đƣợc tiêm

Ampicillin hoặc Penicillin

Azithromycin (kết hợp

phòng H.influenzae

G; Với nhiễm trùng nặng

với 1 KS β-lactam nếu

type b và

thay thế bằng ceftriaxon

không chắc chắn BN

S.pneumoniae. Phế

hoặc cefotaxim, kết hợp với

viêm phổi không điển

cầu kháng penicillin

vancomycin/clindamycin

hình.

với tỷ lệ thấp

nếu nghi ngờ mắc MRSA

Thay thế bằng

BN chƣa đƣợc tiêm
phòng H.influenzae
type b và
S.pneumoniae. Phế
cầu kháng penicillin
với tỷ lệ cao

Ceftriaxon hoặc cefotaxim;
Thay thế bằng levofloxacin,
kết hợp với vancomycin/
clindamycin nếu nghi ngờ
mắc MRSA

clarithromycin hoặc
erythromycin (trẻ > 7
tuổi) hoặc levofloxacin
(cho trẻ đã trƣởng thành
hoặc không dung nạp
macrolid)

1.2.2.3. Hướng dẫn điều trị VPCĐ trẻ em của Bộ Y tế [4]

Viêm phổi trẻ sơ sinh và < 2 tháng tuổi
- Ở trẻ nhỏ dƣới 2 tháng tuổi, tất cả các trƣờng hợp viêm phổi đều là nặng:
+ Benzyl penicillin 50 mg/kg/ngày (TM) chia 4 lần hoặc
+ Ampicillin 100 - 150 mg/kg/ngày kết hợp với gentamicin 5 - 7,5
mg/kg/ngày (TB hoặc TM) dùng 1 lần trong ngày. Điều trị từ 5 -10 ngày.
- Trong trƣờng hợp viêm phổi rất nặng:
+ Cefotaxim 100 – 150 mg/kg/ngày (tiêm TM) chia 3 - 4 lần trong ngày.
Viêm phổi ở trẻ 2 tháng – 5 tuổi
- Viêm phổi (không nặng)

10


Kháng sinh uống vẫn đảm bảo an toàn và hiệu quả kể cả một số trƣờng hợp
nặng:
+ Co-trimoxazol 50mg/kg/ngày chia 2 lần (uống) ở nơi vi khuẩn
S.pneumoniae chƣa kháng nhiều với thuốc này.
+ Amoxicillin 45mg/kg/ngày (uống) chia làm 3 lần. Thời gian dùng kháng
sinh cho trẻ viêm phổi ít nhất là 5 ngày. Nếu không đỡ hoặc nặng thêm thì điều trị
nhƣ viêm phổi nặng.
Ở những nơi tình trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn S.pneumoniae cao có
thể tăng liều lƣợng amoxicillin lên 75 – 90 mg/kg/ngày chia 2 lần trong ngày.
+ Trƣờng hợp vi khuẩn H.influenzae và B.catarrhalis sinh betalactamase
cao có thể thay thế bằng amoxicillin-clavulanat.
- Viêm phổi nặng
+ Benzyl penicillin 50mg/kg/lần (TM) ngày dùng 4 - 6 lần.
+ Ampicillin 100 - 150 mg/kg/ngày.
Theo dõi sau 2 - 3 ngày nếu đỡ thì tiếp tục điều trị đủ 5 – 10 ngày. Nếu không
đỡ hoặc nặng thêm thì phải điều trị nhƣ viêm phổi rất nặng. Trẻ đang đƣợc dùng
kháng sinh đƣờng tiêm có thể chuyển sang đƣờng uống khi có bằng chứng bệnh đã

cải thiện nhiều.
- Viêm phổi rất nặng
+ Benzyl penicillin 50 mg/kg/lần (TM) ngày dùng 4 - 6 lần phối hợp với
gentamicin 5 - 7,5 mg/kg/ ngày (TB hoặc TM) dùng 1 lần trong ngày
+ Hoặc chloramphenicol 100 mg/kg/ngày (tối đa 2g/ngày), dùng từ 5 - 10
ngày. Theo dõi sau 2 - 3 ngày nếu đỡ thì tiếp tục điều trị 7 - 10 ngày hoặc dùng
ampicillin 100 – 150mg/kg/ngày kết hợp với gentamicin 5 - 7,5 mg/kg/ ngày (TB
hoặc TM) dùng 1 lần trong ngày.
Nếu không đỡ hãy đổi 2 công thức trên cho nhau hoặc dùng cefuroxim 75 –
150 mg/kg/ ngày (TM) chia 3 lần.
- Nếu nghi ngờ viêm phổi do tụ cầu:
+ Oxacilin 100 mg/kg/ngày (TM hoặc TB) chia 3 - 4 lần kết hợp với
gentamicin 5 - 7,5 mg/kg/ ngày (TB hoặc TM) dùng 1 lần trong ngày.
11


+ Nếu không có oxacilin thay bằng: Cephalothin 100 mg/kg/ngày (TM hoặc
TB) chia 3 - 4 lần kết hợp với gentamicin liều nhƣ trên.
Nếu tụ cầu kháng methicilin cao có thể sử dụng:
+ Vancomycin 10mg/kg/lần ngày 4 lần.
Viêm phổi ở trẻ trên 5 tuổi
+ Benzyl penicillin: 50 mg/kg/lần (TM) ngày 4 - 6 lần
+ Hoặc cephalothin: 50 – 100 mg/kg/ngày (TM hoặc TB) chia làm 3 - 4 lần
+ Hoặc cefuroxim: 50 – 75 mg/kg/ngày (TM hoặc TB) chia làm 3 lần
+ Hoặc ceftriaxon: 50 – 100 mg/kg/ngày (TM hoặc TB) chia làm 1 - 2 lần.
Nếu nơi có tỷ lệ H.influenzae sinh beta-lactamase cao thì có thể thay thế bằng
amoxicillin-clavulanat hoặc ampicillin-sulbactam TB hoặc TM. Nếu là viêm phổi
không điển hình có thể dùng:
+ Erythromycin: 40 - 50 mg/kg/ngày chia 4 lần uống trong 10 ngày
+ Hoặc azithromycin: 10 mg/kg/trong ngày đầu sau đó 5 mg/kg trong 4

ngày tiếp theo. Trong một số trƣờng hợp có thể dùng tới 7 – 10 ngày [17] [4].
1.2.2.4. Phác đồ điều trị VPCĐ nội trú của Bệnh viện Nhi Trung ương 2013 [2]
 Bệnh nhân chƣa dùng KS: ƣu tiên lựa chọn theo thứ tự
- Penicillin A: amoxicillin, ampicillin 100 mg/kg/ngày
amoxicillin, ampicillin + chất ức chế beta-lactamase
- Cephalosporin thế hệ 2: cefuroxim 100 mg/kg/ngày
- Cân nhắc cephalosporin thế hệ 3 (BN có suy hô hấp và chƣa định hƣớng
đƣợc VK): cefotaxim 100 mg/kg/ngày
ceftriaxon 50 - 100 mg/kg/ngày
Lƣu ý:
+ Có thể kết hợp 1 trong 3 loại trên với aminosid nếu nghi ngờ vi khuẩn
Gram (-) hoặc có suy hô hấp
+ Nếu nghi ngờ VPKĐH điều trị theo phác đồ riêng
- Tụ cầu nhạy methicillin: oxacillin 100 mg/kg/ngày kết hợp aminosid
KS thay thế: cephalosporin thế hệ 1, 2, amoxicillin+clavulanic
 Bệnh nhân đã dùng KS trƣớc khi nhập viện: ƣu tiên lựa chọn theo thứ tự
12


- KS theo mục trên
- Cân nhắc KS cephalosporin thế hệ 3 phổ rộng khác nếu đã dùng KS theo
mục trên không đáp ứng:
+ Ceftazidim
+ Cefoperazon
Có thể kết hợp với aminosid nếu cần
- Sử dụng vancomycin nếu nghi ngờ tụ cầu kháng methicillin
Thời gian điều trị
- Thời gian điều trị trung bình 7 - 10 ngày
- Do tụ cầu: 4 - 6 tuần
- VPKĐH: 10 - 14 ngày

 Bệnh nhân mắc viêm phổi không điển hình
Không suy hô hấp
- Azithromycin (10 mg/kg vào ngày 1, tiếp theo là 5 mg/kg/ngày, mỗi ngày
một lần vào ngày thứ 2 đến ngày thứ 7, đƣờng uống)
- Lựa chọn thay thế: 7 - 14 ngày
+ Clarithromycin (15 mg/kg/ngày chia 2 lần)
+ Hoặc erythromycin uống (40 mg/kg/ngày chia 4 lần)
- Trẻ em > 7 tuổi: doxycyclin (2 - 4 mg/kg/ngày chia 2 lần); Trên 15 tuổi:
levofloxacin (500 mg mỗi ngày một lần) hoặc moxifloxacin (400 mg mỗi ngày một
lần), đƣờng uống
- Dị ứng với macrolid: thay thế bằng levofloxacin, moxifloxacin
Viêm phổi có suy hô hấp
- Azithromycin: tiêm tĩnh mạch (10 mg/kg vào ngày 1 và 2, đổi sang uống nếu
có thể)
- Lựa chọn thay thế: 10 -14 ngày
+ Lactobionate erythromycin tĩnh mạch 20 mg/kg/ngày mỗi 6 giờ
+ Hoặc levofloxacin tĩnh mạch
6 tháng – 5 tuổi: 16 - 20 mg/kg/ngày chia 2 lần,
5 tuổi – 16 tuổi: 8 - 10 mg/kg/ngày- một lần

13


Liều tối đa 750 mg/ngày
Thời gian điều trị:
Từ 5 đến 10 ngày với azithromycin
Từ 10 đến 14 ngày với các thuốc quinolon, doxycyclin, erythromycin,
Từ 14 - 21 ngày với BN suy giảm miễn dịch, bệnh nặng.
1.3. TỔNG QUAN VỀ THUỐC ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG TRẺ
EM

1.3.1. Sử dụng kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm
- Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm khi chƣa có bằng chứng về vi khuẩn
học do không có điều kiện nuôi cấy vi khuẩn (do không có labo vi sinh, không thể
lấy đƣợc bệnh phẩm), hoặc khi đã nuôi cấy mà không phát hiện đƣợc nhƣng có
bằng chứng lâm sàng rõ rệt về nhiễm khuẩn.
- Phác đồ sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm là lựa chọn kháng sinh có phổ
hẹp nhất gần với hầu hết các tác nhân gây bệnh hoặc với các vi khuẩn nguy hiểm có
thể gặp trong từng loại nhiễm khuẩn.
- Kháng sinh phải có khả năng đến đƣợc vị trí nhiễm khuẩn với nồng độ hiệu
quả nhƣng không gây độc.
- Trƣớc khi bắt đầu điều trị, cố gắng lấy mẫu bệnh phẩm để phân lập vi khuẩn
trong những trƣờng hợp có thể để điều chỉnh lại kháng sinh phù hợp hơn.
- Nên áp dụng mọi biện pháp phát hiện nhanh vi khuẩn khi có thể để có đƣợc
cơ sở đúng đắn trong lựa chọn kháng sinh ngay từ đầu.
- Nếu không có bằng chứng về vi khuẩn sau 48 giờ điều trị, cần đánh giá lại
lâm sàng trƣớc khi quyết định tiếp tục sử dụng kháng sinh.
- Cần thƣờng xuyên cập nhật tình hình dịch tễ và độ nhạy cảm của vi khuẩn tại
địa phƣơng để lựa chọn đƣợc kháng sinh phù hợp[4].
1.3.2. Sử dụng kháng sinh khi có bằng chứng vi khuẩn học
- Nếu có bằng chứng rõ ràng về vi khuẩn và kết quả của kháng sinh đồ, kháng
sinh đƣợc lựa chọn là kháng sinh có hiệu quả cao nhất với độc tính thấp nhất và có
phổ tác dụng hẹp nhất gần với các tác nhân gây bệnh đƣợc phát hiện.
- Ƣu tiên sử dụng kháng sinh đơn độc.

14


- Phối hợp kháng sinh chỉ cần thiết nếu:
+ Chứng minh có nhiễm đồng thời nhiều loại vi khuẩn nên cần phối hợp mới
đủ phổ tác dụng (đặc biệt những trƣờng hợp nghi ngờ có vi khuẩn kỵ khí hoặc vi

khuẩn nội bào).
+ Hoặc khi gặp vi khuẩn kháng thuốc mạnh, cần phối hợp để tăng thêm tác
dụng.
+ Hoặc khi điều trị kéo dài, cần phối hợp để giảm nguy cơ kháng thuốc (ví dụ:
điều trị lao, HIV…) [4].
1.3.3. Tổng quan về một số KS đƣợc sử dụng trong VPCĐ trẻ em
1.3.3.1. Nhóm β-lactam
β-lactam là nhóm kháng sinh đƣợc sử dụng nhiều nhất trong điều trị VPCĐ trẻ
em, có thể sử dụng đơn độc hoặc kết hợp với các kháng sinh khác. β-lactam đƣợc
lựa chọn tùy theo mức độ nặng của bệnh bao gồm: penicillin, β-lactam/ức chế βlactamase (amoxicillin/clavulanic, ampicillin/sulbactam), hoặc 1 số C1G, C2G và
C3G (cephalothin, cefotaxim, cefuroxim, ceftriaxon…). Cơ chế tác dụng của các βlactam là ức chế tổng hợp vách tế bào vi khuẩn, vi khuẩn không có vách tế bào che
chở sẽ bị tiêu diệt[14].
 Các Penicillin
Penicillin tự nhiên bao gồm: penicillin G, penicillin V và các dẫn xuất. Đại diện:
penicillin G (benzyl penicillin)
- Dƣợc động học: Khi uống penicillin G bị mất hoạt tính bởi dịch vị. Thuốc
dùng đƣợc các đƣờng tiêm nhƣng chủ yếu là tiêm bắp. Penicillin G vào máu nhanh
sau khi tiêm bắp dạng muối tan trong nƣớc và thƣờng đạt đƣợc nồng độ cao nhất
trong vòng 15 - 30 phút.
- Tác dụng không mong muốn: Dị ứng: sốt, mày đay, tăng bạch cầu ái toan,
phù Quincke, nguy hiểm nhất là sốc phản vệ. Viêm tĩnh mạch huyết khối. Thiếu
máu, giảm tiểu cầu, giảm bạch cầu.
Penicillin kháng penicillinase: methicilin, oxacilin, cloxacilin, dicloxacilin…

15