Khảo sát thực trạng sử dụng insulin ở bệnh nhân đái tháo đường typ 1,2 điều trị nội trú tại bệnh viện đại học y hà nội

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI
----------

NGUYỄN THỊ HƯƠNG GIANG
Mã sinh viên: 1101339

KHẢO SÁT THỰC TRẠNG SỬ DỤNG
INSULIN Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO
ĐƯỜNG TYP 1, 2 ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ
TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ

HÀ NỘI – 2017


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI
----------

NGUYỄN THỊ HƯƠNG GIANG
Mã sinh viên: 1101339

KHẢO SÁT THỰC TRẠNG SỬ DỤNG
INSULIN Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO
ĐƯỜNG TYP 1, 2 ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ
TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ
Người hướng dẫn:
1. ThS. Nguyễn Thị Hồng Hạnh
2. ThS. Hà Thị Thúy Hằng

Nơi thực hiện:
1. Bộ môn Dược lâm sàng
2. Bệnh viện Đại học Y Hà Nội

HÀ NỘI – 2017


LỜI CẢM ƠN
Tôi xin bày tỏ lời cảm ơn chân thành và sâu sắc tới ThS. Nguyễn Thị Hồng
Hạnh – giảng viên bộ môn Dược lâm sàng trường Đại học Dược Hà Nội và ThS. Hà
Thị Thúy Hằng – Dược sĩ tại khoa Dược Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, những người
đã tận tình hướng dẫn, giúp đỡ, động viên và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong
quá trình tiến hành nghiên cứu và hoàn thành khóa luận tốt nghiệp. Đặc biệt, tôi xin
gửi lời cảm ơn vô bờ bến dành riêng tới cô giáo kính yêu của tôi - ThS. Nguyễn Thị
Hồng Hạnh. Trong những lúc tôi gặp khó khăn, thậm chí muốn bỏ cuộc thì cô luôn
là người bên cạnh an ủi, khích lệ tinh thần, kiên nhẫn chỉ bảo tôi và truyền cảm hứng
cho tôi để tôi có thể tiếp tục nghiên cứu và hoàn thành khóa luận tốt nghiệp.
Tôi cũng xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu trường Đại học Dược Hà Nội,
các thầy cô giáo trong bộ môn Dược Lâm sàng; Ban Giám đốc, phòng kế hoạch –
tổng hợp, khoa Nội tổng hợp - Bệnh viện Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện cho tôi
trong quá trình thu thập số liệu.
Tôi xin gửi lời cảm ơn và thăm hỏi sức khỏe tới những bệnh nhân đã hợp tác
với tôi trong quá trình thu thập số liệu tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội.
Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn tới gia đình, bạn bè đã luôn đồng hành bên
tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành khóa luận tốt nghiệp này.
Hà Nội, ngày 18 tháng 05 năm 2017
Sinh viên

Nguyễn Thị Hương Giang

MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ VÀ ĐỒ THỊ
ĐẶT VẤN ĐỀ………………………………………………………………………1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN .....................................................................................2
1.1. Tổng quan về bệnh đái tháo đường ..................................................................2
1.1.1. Định nghĩa ............................................................................................2
1.1.2. Phân loại bệnh đái tháo đường .............................................................2
1.1.3. Biến chứng của bệnh đái tháo đường ...................................................2
1.1.3.1. Biến chứng cấp tính ...................................................................... 2
1.1.3.2. Biến chứng mạn tính ..................................................................... 3
1.1.4. Mục tiêu điều trị chung ........................................................................3
1.2. Insulin ..................................................................................................................4
1.2.1. Nguồn gốc, cấu trúc và cơ chế tác dụng ..............................................4
1.2.2. Phân loại và một số loại insulin thường dùng ......................................4
1.2.3. Một số phác đồ insulin trong điều trị đái tháo đường ..........................6
1.2.3.1. Phác đồ 1 mũi/ngày ...................................................................... 6
1.2.3.2. Phác đồ 2 mũi/ngày ...................................................................... 6
1.2.3.3. Phác đồ 3 mũi/ngày ...................................................................... 7
1.2.3.4. Phác đồ 4 mũi/ngày ...................................................................... 8
1.2.4. Hạ đường huyết liên quan đến việc dùng insulin.................................9
1.2.4.1. Định nghĩa .................................................................................... 9
1.2.4.2. Yếu tố nguy cơ gây hạ đường huyết có liên quan đến sử dụng
insulin ........................................................................................................ 9
1.2.4.3. Chẩn đoán ..................................................................................... 9
1.2.4.3.1. Chẩn đoán xác định ...............................................................9
1.2.4.3.2. Chẩn đoán độ nặng ..............................................................10

1.2.4.4. Điều trị ........................................................................................ 10
1.3. Kiểm soát đường huyết bằng insulin trên bệnh nhân điều trị nội trú ........11
1.3.1. Mục tiêu kiểm soát đường huyết và vai trò của việc kiểm soát đường
huyết chặt chẽ trên bệnh nhân điều trị nội trú ..............................................11
1.3.2. Vai trò của insulin và các khuyến cáo sử dụng insulin trên bệnh nhân
nội trú ...........................................................................................................13
1.3.2.1. Vai trò của insulin trong điều trị bệnh nhân đái tháo đường nội trú
................................................................................................................. 13
1.3.2.2. Một số khuyến cáo sử dụng insulin trên bệnh nhân đái tháo đường
điều trị nội trú .......................................................................................... 14
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................19
2.1. Đối tượng nghiên cứu.......................................................................................19
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ...........................................................................19
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ .............................................................................19
2.2. Phương pháp nghiên cứu.................................................................................19
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu............................................................................19
2.2.2. Mẫu nghiên cứu .................................................................................19
2.2.3. Quy trình thu thập số liệu...................................................................19
2.2.4. Các tiêu chuẩn và quy ước sử dụng trong nghiên cứu .......................21
2.2.4.1. Thể trạng bệnh nhân tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu .............. 21
2.2.4.2. Mức độ kiểm soát đường huyết nội viện .................................... 21
2.2.4.3. Phác đồ insulin ban đầu được sử dụng tại bệnh viện ................. 22
2.2.4.4. Thay đổi phác đồ insulin ............................................................ 22
2.2.4.5. Thay đổi chế phẩm insulin.......................................................... 22
2.2.4.6. Đặc điểm liều dùng insulin ......................................................... 22
2.2.4.7. An toàn khi sử dụng các phác đồ insulin .................................... 23
2.2.5. Các chỉ tiêu nghiên cứu ......................................................................23
2.2.5.1. Một số đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu ............. 24

2.2.5.2. Đặc điểm phác đồ insulin được sử dụng tại bệnh viện ............... 24
2.2.5.3. Đặc điểm liều insulin, hiệu quả điều trị và an toàn của các phác đồ
insulin ...................................................................................................... 24
2.3. Phương pháp xử lý số liệu ...............................................................................25
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN ............................................................26
3.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu ...............................................................................26
3.1.1. Đặc điểm bệnh nhân...........................................................................26
3.1.2. Đặc điểm lý do vào viện ....................................................................27
3.1.3. Đặc điểm thuốc điều trị đái tháo đường của bệnh nhân trước khi vào
viện ...............................................................................................................27
3.2. Đặc điểm phác đồ insulin được sử dụng tại bệnh viện .................................28
3.2.1. Các loại insulin và đặc điểm phối hợp với các thuốc hạ đường huyết
khác ..............................................................................................................28
3.2.2. Đặc điểm phác đồ insulin ...................................................................29
3.2.2.1. Phác đồ insulin ban đầu được sử dụng tại bệnh viện ................. 29
3.2.2.2. Đặc điểm thay đổi phác đồ insulin trong quá trình điều trị ........ 30
3.3. Đặc điểm liều insulin, hiệu quả điều trị và an toàn của các phác đồ insulin
...................................................................................................................................31
3.3.1. Đặc điểm về liều insulin ....................................................................31
3.3.1.1. Liều insulin trong thời gian nằm viện......................................... 31
3.3.1.2. Liều insulin ban đầu khi nhập viện ............................................. 31
3.3.1.3. Liều insulin khi chuyển phác đồ trong quá trình điều trị ........... 32
3.3.2. Thời gian đạt đường huyết mục tiêu đầu tiên ....................................33
3.3.3. Hiệu quả kiểm soát đường huyết theo tỷ lệ kết quả đo đường huyết
đạt mục tiêu trong thời gian nằm viện .........................................................33
3.3.4. Hiệu quả kiểm soát đường huyết theo đặc điểm thay đổi phác đồ
insulin trong quá trình điều trị .....................................................................35

3.3.5. Tính an toàn khi điều trị bằng insulin ................................................37
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN .......................................................................................38
4.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu ...............................................................................38
4.2. Đặc điểm phác đồ insulin được sử dụng tại bệnh viện .................................40
4.3. Liều dùng, hiệu quả kiểm soát đường huyết và an toàn của các phác đồ
insulin .......................................................................................................................43
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ………………………………………………….. 48
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT
Ký hiệu

Tên đầy đủ

ADA

American Diabetes Association
Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ

BMI

Body Mass Index
Chỉ số khối cơ thể

BN

Bệnh nhân

DCCT

Diabetes Control and Complications Trial
Thử nghiệm về biến chứng và kiểm soát bệnh đái tháo đường

DPP – 4

Dipeptidyl Peptidase-4

ĐH

Đường huyết

ĐTĐ

Đái tháo đường

HbA1c

Glycosylated Haemoglobin
Hemoglobin gắn glucose

HĐH

Hạ đường huyết

ICU

Intensive care unit
Khoa hồi sức cấp cứu

IDF

International Diabetes Federation
Liên đoàn Đái tháo đường quốc tế

GLP – 1

Glucagon – like peptide – 1
Peptide – 1 tương tự glucagon

MODY

Maturity Onset of Diabetes in the Young
Đái tháo đường khởi phát trưởng thành ở người trẻ tuổi

NPH

Neutral Protamine Hagedorn
Insulin tác dụng trung bình hay bán chậm

SD

Standard Deviation
Độ lệch chuẩn


SU

Sulfonylurea

Nhóm thuốc sulfonylurea

TBMMN

Tai biến mạch máu não

THA

Tăng huyết áp

TZD

Thiazolidinedion

UKPDS

United Kingdom Prospective Diabetic Study
Nghiên cứu tiến cứu về Đái tháo đường của Anh

WHO

World Health Organization
Tổ chức Y tế thế giới


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Mục tiêu kiểm soát glucose máu theo các hướng dẫn ................................ 3
Bảng 1.2. Một số loại insulin thường dùng ................................................................. 5
Bảng 1.3. Liều insulin hiệu chỉnh theo đường huyết ................................................ 16
Bảng 2.1. Phân loại thể trạng bệnh nhân dựa vào BMI ............................................ 21

Bảng 2.2. Mức độ kiểm soát đường huyết nội viện theo ADA ................................ 21
Bảng 3.1. Một số đặc điểm chung của bệnh nhân trong nghiên cứu ........................ 26
Bảng 3.2. Đặc điểm lý do vào viện ........................................................................... 27
Bảng 3.3. Đặc điểm thuốc điều trị ĐTĐ của bệnh nhân trước khi vào viện ............. 28
Bảng 3.4. Phác đồ thuốc hạ đường huyết BN sử dụng tại bệnh viện ........................ 28
Bảng 3.5. Các loại insulin được sử dụng tại bệnh viện ............................................. 29
Bảng 3.6. Các phác đồ insulin ban đầu được sử dụng tại bệnh viện ........................ 29
Bảng 3.7. Đặc điểm thay đổi phác đồ insulin trong quá trình điều trị ...................... 30
Bảng 3.8. Phân bố bệnh nhân theo các mức liều insulin .......................................... 31
Bảng 3.9. Liều insulin ban đầu ở nhóm bệnh nhân chưa dùng insulin trước khi nhập
viện ............................................................................................................................ 32
Bảng 3.10. So sánh liều insulin trong ngày đầu tiên của phác đồ mới với ngày cuối
cùng của phác đồ cũ khi chuyển phác đồ .................................................................. 32
Bảng 3.11. Mức độ kiểm soát ĐH ngày cuối cùng trước khi chuyển phác đồ ......... 36
Bảng 3.12. Tác dụng không mong muốn  hạ đường huyết khi dùng insulin .......... 37


DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ VÀ ĐỒ THỊ
Hình 1.1. Chế độ 1 mũi tiêm insulin/ngày .................................................................. 6
Hình 1.2. Chế độ 2 mũi tiêm insulin/ngày .................................................................. 7
Hình 1.3. Chế độ 3 mũi tiêm insulin/ngày .................................................................. 7
Hình 1.4. Chế độ 4 mũi tiêm insulin/ngày với mũi nền insulin bán chậm ................. 8
Hình 1.5. Chế độ 4 mũi tiêm insulin/ngày với mũi nền insulin chậm ........................ 8
Hình 1.6. Phác đồ insulin trên bệnh nhân ĐTĐ điều trị nội trú ăn uống được ......... 17
Hình 1.7. Phác đồ insulin trên bệnh nhân ĐTĐ điều trị nội trú không ăn được ....... 18
Hình 2.1. Sơ đồ quy trình thu thập số liệu ................................................................ 20
Hình 3.1. Phân bố bệnh nhân theo thời gian đạt ĐH mục tiêu ................................. 33
Hình 3.2. Tỷ lệ giá trị ĐH đạt mục tiêu theo các mức liều insulin ........................... 34

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đái tháo đường đang là vấn đề sức khỏe toàn cầu của thế kỷ XXI. Theo Tổ
chức Y tế thế giới (WHO), năm 2000, trên thế giới có khoảng 171 triệu người tuổi từ
20 đến 79 mắc bệnh ĐTĐ và dự đoán đến năm 2035, con số này sẽ tăng lên tới 366
triệu người. Tuy nhiên, theo thống kê của Liên đoàn Đái tháo đường quốc tế (IDF),
tính đến năm 2013, số người mắc bệnh ĐTĐ trên toàn thế giới đã là 382 triệu người,
vượt quá số người dự đoán sẽ mắc bệnh ĐTĐ đến năm 2035 của WHO. Có thể thấy,
tỷ lệ bệnh đái tháo đường đang gia tăng một cách nhanh chóng và với tốc độ này, số
lượng bệnh nhân nhập viện có ĐTĐ và biến chứng sẽ ngày càng tăng cao. Theo thống
kê, tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ phải nhập viện cao gấp 3 lần so với những người không mắc
ĐTĐ [23], [33].
Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng kiểm soát tốt đường huyết cho BN nội trú sẽ
giúp cải thiện hiệu quả điều trị và giảm số ngày nằm viện. Để kiểm soát đường huyết
cho bệnh nhân nội trú, insulin đóng vai trò quan trọng hàng đầu. Nhiều bệnh viện trên
thế giới đã đưa ra được mục tiêu đường huyết cụ thể ở BN ĐTĐ điều trị nội trú và
xây dựng các hướng dẫn thực hành insulin để đạt được mục tiêu đường huyết mà vẫn
đảm bảo an toàn cho bệnh nhân. Tuy nhiên, Việt Nam chưa có bất kì hướng dẫn đầy
đủ nào về các phác đồ insulin dùng trong điều trị ĐTĐ nội viện.
Bệnh viện Đại học Y Hà Nội là một bệnh viện đa khoa với đội ngũ thầy thuốc
có trình độ và tay nghề cao, tiếp nhận số lượng lớn bệnh nhân điều trị nội trú, ngoại
trú mỗi ngày. Khoa Nội tổng hợp hiện là khoa tiếp nhận bệnh nhân ĐTĐ điều trị nội
trú. Với mong muốn tìm hiểu về tình hình sử dụng insulin trên bệnh nhân ĐTĐ typ
1, 2 nội trú để góp phần cải thiện tính an toàn và hiệu quả khi điều trị, chúng tôi thực
hiện đề tài: “Khảo sát thực trạng sử dụng insulin ở bệnh nhân đái tháo đường typ 1,
2 điều trị nội trú tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội” với hai mục tiêu:
1. Xác định đặc điểm các phác đồ insulin được sử dụng tại Bệnh viện Đại học
Y Hà Nội.
2. Khảo sát liều dùng, hiệu quả kiểm soát đường huyết và an toàn của các phác
đồ insulin.

1


CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN
1.1. Tổng quan về bệnh đái tháo đường
1.1.1. Định nghĩa
Đái tháo đường là một rối loạn mạn tính, có những thuộc tính sau: (1) tăng
glucose máu, (2) kết hợp với những bất thường về chuyển hóa carbohydrat, lipid và
protein, (3) bệnh luôn gắn liền với xu hướng phát triển các bệnh lý về thận, đáy mắt,
thần kinh và các bệnh tim mạch do hậu quả của xơ vữa động mạch [6].
1.1.2. Phân loại bệnh đái tháo đường
 Đái tháo đường typ 1
Chiếm khoảng 5 – 10% tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ [22]. Nguyên nhân là do sự phá
hủy tế bào beta của đảo tụy có liên quan tới miễn dịch, dẫn đến sự thiếu hụt insulin
tuyệt đối [3], [22], [26].
 Đái tháo đường typ 2
ĐTĐ typ 2 là một trong những bệnh mạn tính phổ biến nhất trên thế giới [26],
chiếm khoảng 90 – 95% tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ [22]. Nguyên nhân là do sự thiếu hụt
insulin tương đối đi kèm với kháng insulin [3], [22].
 Đái tháo đường thai kỳ
ĐTĐ được phát hiện lần đầu tiên trong thời kỳ mang thai (loại trừ các trường
hợp ĐTĐ đã được chẩn đoán từ trước khi có thai) [3].
 Một số loại ĐTĐ khác bao gồm [3], [22]:
 Giảm chức năng tế bào beta do khiếm khuyết gen: MODY.
 Các bệnh về tuyến tụy ngoại tiết: như xơ nang tụy.
 Do thuốc hoặc hóa chất: glucocorticoid, thuốc điều trị HIV/AIDS hoặc
thuốc chống thải ghép…
1.1.3. Biến chứng của bệnh đái tháo đường
1.1.3.1. Biến chứng cấp tính
 Nhiễm toan ceton [13].

 Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu [13].
 Nhiễm toan lactic [13]
2


 Hạ đường huyết: là một trong những biến chứng quan trọng nhất khi điều trị
bằng insulin và cũng là rào cản chính trong việc kiểm soát đường huyết ở bệnh
nhân ĐTĐ typ 1, typ 2 [22], [32]. Đây là một trong những biến chứng cấp tính
rất nguy hiểm ở bệnh nhân ĐTĐ, có thể dẫn tới tử vong nhanh chóng nếu
không được phát hiện và điều trị kịp thời [8]. HĐH được định nghĩa là tình
trạng đường huyết hạ thấp < 70 mg/dl (< 3,9 mmol/l) [7], [9], [22] với nhiều
triệu chứng như vã mồ hôi lạnh, run rẩy chân tay, đói, chóng mặt, lo lắng, tim
đập nhanh [13], [22].
1.1.3.2. Biến chứng mạn tính
 Biến chứng mạch máu lớn: nguy cơ tai biến do biến chứng mạch máu lớn bao
gồm bệnh tim mạch (bệnh mạch vành tim, THA), mạch não (đột quỵ), và mạch
ngoại vi [13].
 Biến chứng mạch máu nhỏ: gồm các biến chứng ở võng mạc, bệnh thận và
bệnh thần kinh ngoại vi [13].
1.1.4. Mục tiêu điều trị chung
Mục tiêu điều trị ĐTĐ nhằm làm giảm nguy cơ xuất hiện các biến chứng có
liên quan, cải thiện chất lượng cuộc sống của người bệnh và giảm tỷ lệ tử vong do
ĐTĐ dựa trên việc duy trì glucose máu khi đói, glucose máu sau ăn gần như mức độ
sinh lý và đạt mức HbA1c lý tưởng [6].
Mục tiêu glucose máu và HbA1c cần được cá thể hóa dựa trên nhiều yếu tố
như thời gian mắc bệnh ĐTĐ, tuổi/tuổi thọ, bệnh mắc kèm, bệnh tim mạch đã mắc
hoặc biến chứng mạch máu, nguy cơ hạ đường huyết, mức độ tuân thủ của bệnh nhân
[22].
Bảng 1.1. Mục tiêu kiểm soát glucose máu theo các hướng dẫn
Chỉ số

Bộ Y tế 2015 [6]

IDF 2012 [30]

ADA 2017 [22]

HbA1c

≤ 7,0%

< 7%

< 7,0%

Glucose máu lúc đói

4,4 – 6,1 mmol/l

6,5 mmol/l

4,4 – 7,2 mmol/l

Glucose máu sau ăn

4,4 – 7,8 mmol/l

9,0 mmol/l

< 10 mmol/l

3


1.2. Insulin
1.2.1. Nguồn gốc, cấu trúc và cơ chế tác dụng
Nguồn gốc: insulin do tế bào beta đảo Langerhans của tụy tiết ra. Insulin dùng
trong điều trị có thể chiết từ tuyến tụy của bò hay lợn, bán tổng hợp hoặc dùng phương
pháp tái tổ hợp gen [5].
Cấu trúc: insulin là hormon protein có bản chất acid, trọng lượng phân tử 5600
dalton, được cấu tạo từ 51 acid amin gồm 2 chuỗi: chuỗi A có 21 acid amin, chuỗi B
có 30 acid amin. Hai chuỗi được nối với nhau bằng 2 cầu disulfid và có cầu disulfid
thứ 3 nằm trong chuỗi A. Phần đặc hiệu (đặc biệt của loài) chỉ tập trung vào một số
acid amin (8, 9, 10 và 11, 12, 14 của chuỗi A và đặc biệt acid amin 30 của chuỗi B).
Khi phá vỡ cầu disulfid thì tác dụng của insulin sẽ bị mất [5].
Cơ chế tác dụng: insulin giúp glucose dễ xâm nhập vào tế bào bằng cách làm
giàu chất vận chuyển glucose ở màng tế bào. Đầu tiên, insulin kết hợp với receptor
tạo thành phức hợp insulin – receptor tự phosphoryl hóa tạo tín hiệu dẫn truyền tới
nang dự trữ trong tế bào, các nang di chuyển tới màng tế bào, hòa màng và hướng
chất vận chuyển glucose ra ngoài màng làm tăng cường vận chuyển glucose, do đó
glucose vào tế bào với tốc độ nhanh. Ngoài ra, insulin thúc đẩy tổng hợp và ức chế
phân hủy glycogen bằng cách kích thích glycogen synthetase và ức chế glycogen
phosphorylase. Do đó, insulin có tác dụng làm giảm nồng độ glucose trong máu [5].
1.2.2. Phân loại và một số loại insulin thường dùng
 Theo nguồn gốc [12], [18] :
 Insulin nguồn gốc động vật: insulin lợn, bò.
 Insulin người: ngày nay chủ yếu được sản xuất theo hai phương pháp là
tái tổ hợp ADN và bán tổng hợp nhờ công nghệ enzym chuyển đổi từ
insulin lợn.
 Theo thời gian tác dụng [12]:

 Insulin tác dụng nhanh: insulin lispro, aspart, glulisin.
 Insulin tác dụng ngắn: insulin regular.
 Insulin tác dụng trung bình: NPH (insulin isophan).

4


 Insulin tác dụng kéo dài: insulin glargin, insulin detemir.
 Insulin hỗn hợp: là insulin được trộn lẫn giữa insulin nhanh + isophane
insulin hoặc insulin nhanh + lente insulin,…
 Một số loại insulin thường dùng [31]:
Bảng 1.2. Một số loại insulin thường dùng
Bắt đầu

Đỉnh

Thời gian

tác dụng

tác dụng

tác dụng

2-4h

4-10h

12-18h

Glargin (Lantus)

2-4h

Không

20-24h

Determir (Levemir)

2-4h

Không

20-24h

Aspart (NovoLog)

5-15p

30-90p

4-6h

Lispro (Humalog)

5-15p

30-90p

4-6h

Glulisin (Apedra)

10-30p

30-90p

3-4h

30-60p

2-3h

8-10h

NovoLog Mix 70/30 (70% NPH, 30% aspart)

5-15p

2 pha

10-16h

Humalog Mix 70/30 (70% NPH, 30% lispro)

5-15p

2 pha

10-16h

Humalog Mix 50/50 (50% NPH, 50% lispro)

10-30p

2 pha

10-16h

Novolin 70/30 (70% NPH, 30% Regular)

30-60p

2 pha

10-16h

Humulin 70/30 (70% NPH, 30% Regular)

30-60p

2 pha

10-16h

Loại insulin
Insulin nền
Tác dụng trung bình
NPH (Novolin N, Humulin N)

Tác dụng kéo dài

Insulin bữa ăn và insulin hiệu chỉnh
Tác dụng nhanh

Tác dụng ngắn
Regular (Novolin R, Humulin R)
Insulin hỗn hợp
NPH kết hợp analog

NPH kết hợp Regular

5


1.2.3. Một số phác đồ insulin trong điều trị đái tháo đường
1.2.3.1. Phác đồ 1 mũi/ngày
 Tiêm 1 mũi insulin nhanh trước ăn sáng: có hạn chế là chỉ quản lý được glucose
máu tăng của bữa sáng mà không có tác dụng với các bữa khác. Phương pháp
này thường áp dụng đối với bệnh nhân đang dùng phối hợp thuốc, mũi tiêm
insulin nhanh trước ăn sáng chỉ áp dụng khi glucose máu lúc đói tăng cao hoặc
bệnh nhân dự định ăn nhiều vào bữa sáng [17].
 Tiêm 1 mũi insulin bán chậm trước ăn sáng: đạt nồng độ cao vào bữa trưa và
bữa tối, tuy nhiên để quản lý được tốt glucose máu của bữa trưa và tối thì liều
lượng phải rất lớn cho một lần tiêm, vì vậy phương pháp này ít áp dụng một
cách đơn độc, mà thường được áp dụng phối hợp với các thuốc hạ đường máu
khác [17].

Hình 1.1. Chế độ 1 mũi tiêm insulin/ngày
1.2.3.2. Phác đồ 2 mũi/ngày

Chế độ này rất phổ biến đặc biệt ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 cần dùng insulin, ít
thích hợp với bệnh nhân typ 1. Thường dùng insulin nhanh phối hợp với insulin tác
dụng trung gian, vì vậy loại insulin trộn sẵn 70/30, 80/20, 60/40 hoặc 50/50 hay được
dùng. Cũng có thể dùng 2 mũi insulin bán chậm vào trước ăn sáng và ăn tối, đây là
kiểu hay dùng nhất. Ngoài ra, có thể tiêm 2 mũi insulin nhanh vào trước bữa ăn sáng
và tối. Tuy nhiên chế độ này ít áp dụng vì khó quản lý đường máu trong ngày và nguy
cơ hạ đường máu buổi tối [12], [17].

6


Hình 1.2. Chế độ 2 mũi tiêm insulin/ngày
1.2.3.3. Phác đồ 3 mũi/ngày
 Tiêm 2 mũi insulin nhanh trước ăn sáng và ăn tối, 1 mũi insulin bán chậm liều
thấp sau ăn tối (thường là 2 – 3 giờ sau ăn hoặc trước khi đi ngủ). Phác đồ này
thường áp dụng cho bệnh nhân có đường máu cao và dao động khó quản lý,
glucose máu phải được kiểm tra liên tục nhiều lần trong ngày để điều chỉnh
liều insulin cho phù hợp [12], [17].
 Tiêm 2 mũi insulin nhanh trước ăn sáng và ăn tối, đồng thời tiêm 1 mũi insulin
bán chậm trước ăn sáng. Phác đồ này có ưu điểm là tránh được hạ glucose máu
về ban đêm nhưng có nhiều nguy cơ hạ đường máu xa bữa ăn, đặc biệt vào
thời điểm gần bữa ăn trưa [12], [17].
 Tiêm 1 mũi insulin nhanh ngay trước ăn sáng, 1 mũi insulin bán chậm trước
ăn sáng và 1 mũi insulin bán chậm trước khi đi ngủ. Phác đồ này thường áp
dụng cho các trường hợp glucose máu tăng cao buổi sáng [17].

Hình 1.3. Chế độ 3 mũi tiêm insulin/ngày

7

1.2.3.4. Phác đồ 4 mũi/ngày
 Tiêm insulin nhanh ngay trước 3 bữa ăn và 1 mũi insulin bán chậm trước khi
đi ngủ hoặc sau ăn 2 – 3 giờ. Phác đồ này thường áp dụng cho những trường
hợp glucose máu tăng cao liên tục kèm theo biến chứng như nhiễm trùng, các
biến chứng mạn tính khác hoặc bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật hoặc thủ
thuật can thiệp khác cần phải quản lý đường máu sớm. Phác đồ tiêm 4 mũi
insulin thường áp dụng cho bệnh nhân đang điều trị nội trú tại bệnh viện [17].
 Phác đồ tiêm 3 mũi nhanh ngay trước 3 bữa ăn và 1 mũi insulin bán chậm
trước ăn sáng. Tuy nhiên phác đồ này ít được áp dụng [17].

Hình 1.4. Chế độ 4 mũi tiêm insulin/ngày với mũi nền insulin bán chậm
 Tiêm 3 mũi insulin nhanh trước các bữa ăn và 1 mũi insulin chậm trước bữa
ăn sáng [17]. Lợi ích của insulin chậm so với insulin bán chậm là không có
đỉnh nên ít nguy cơ hạ đường huyết hơn, trong đó có giảm nguy cơ hạ đường
huyết về đêm và duy trì lượng insulin cung cấp suốt 24 giờ [12].

Hình 1.5. Chế độ 4 mũi tiêm insulin/ngày với mũi nền insulin chậm

8


1.2.4. Hạ đường huyết liên quan đến việc dùng insulin
1.2.4.1. Định nghĩa
Hạ đường huyết là tình trạng đường huyết hạ thấp < 70 mg/dl (< 3,9 mmol/l).
Đây là một tình huống cấp cứu vì nó có thể diễn biến nhanh chóng đến hôn mê, có
thể gây tử vong cho người bệnh, nhưng nếu được phát hiện và điều trị kịp thời sẽ
mang lại kết quả tốt, người bệnh sẽ phục hồi không để lại di chứng. Do đó, việc điều
trị nâng nồng độ đường máu lên phải được thực hiện ngay khi phát hiện bệnh nhân
có hạ đường huyết [2].

1.2.4.2. Yếu tố nguy cơ gây hạ đường huyết có liên quan đến sử dụng insulin
 Quá liều insulin, insulin hấp thu quá nhanh hoặc quá kéo dài do loạn dưỡng
mỡ dưới da ở những vùng tiêm insulin lâu ngày, tiêm ở những vùng hoạt động
nhiều (tay, chân, …), chườm nóng sau tiêm insulin.
 Không giảm liều insulin (sau khi tăng tạm thời) sau nhiễm trùng, phẫu thuật.
 Ăn quá chậm sau tiêm insulin, ăn không đủ hoặc thiếu bữa ăn phụ.
 Bỏ bữa ăn, ăn quá ít mà vẫn tiêm insulin [2], [9].
1.2.4.3. Chẩn đoán
1.2.4.3.1. Chẩn đoán xác định
 Triệu chứng lâm sàng [2]
 Các triệu chứng gợi ý hạ đường huyết:
 Bệnh nhân cảm thấy mệt đột ngột, cảm giác đói cồn cào không giải thích
được, có thể chóng mặt, đau đầu, lo âu, tay chân nặng nề, yếu. Mức độ
nặng hơn có thể có da xanh tái, vã mồ hôi, hồi hộp, đánh trống ngực, lo
âu, hốt hoảng hoặc kích động, loạn thần.
 Nhịp tim nhanh, thường nhanh xoang, có thể gặp cơn nhịp nhanh thất
hoặc trên thất, tăng huyết áp tâm thu, có thể có cơn đau thắt ngực hoặc
cảm giác nặng ngực.
 Hôn mê hạ đường huyết:
 Là giai đoạn nặng của HĐH có thể xuất hiện đột ngột không có dấu hiệu
báo trước. Hôn mê thường xuất hiện nối tiếp các triệu chứng HĐH nhưng
9


không được điều trị kịp thời. Thường là hôn mê yên lặng và sâu.
 Các triệu chứng đi kèm với tình trạng hôn mê có thể gặp như dấu hiệu
thần kinh khu trú Babinski cả hai bên, hôn mê sâu có thể giảm phản xạ
gân xương, một số trường hợp có thể xuất hiện co giật toàn thân hoặc co
giật cục bộ, tăng trương lực cơ.
 Triệu chứng cận lâm sàng [2]

Hạ đường huyết xảy ra khi nồng độ đường máu giảm xuống dưới 3,9 mmol/l
(< 70 mg/dl). Khi nồng độ đường huyết dưới 2,8 mmol/l (50 mg/dl) xuất hiện các
triệu chứng nặng của hạ đường huyết.
1.2.4.3.2. Chẩn đoán độ nặng
 HĐH mức độ nhẹ: bệnh nhân tỉnh, có biểu hiện cường giao cảm như run tay,
cồn cào, hoa mắt, nhịp tim nhanh, trống ngực, vã mồ hôi. Mức đường huyết
thường từ 3,3 – 3,6 mmol/l.
 HĐH mức độ trung bình: cơn hạ đường huyết có biểu hiện thần kinh như nhìn
mờ, giảm khả năng tập trung, lơ mơ, có thể rối loạn định hướng. Mức đường
huyết thường từ 2,8 – 3,3 mmol/l.
 HĐH mức độ nặng: bệnh nhân có thể mất định hướng, cơn loạn thần, co giật,
rối loạn ý thức, hôn mê. Mức đường huyết thường dưới 2,8 mmol/l [2].
1.2.4.4. Điều trị
 Ngừng ngay các thuốc nghi ngờ liên quan đến hạ đường huyết.
 Nếu bệnh nhân còn tỉnh (mức độ nhẹ và trung bình): cho uống ngay nước
đường hoặc các thức uống chứa đường (glucose, saccharose). Không dùng loại
đường hóa học dành riêng cho người đái tháo đường. Sau đó, cho bệnh nhân
ăn ngay (bánh ngọt, sữa, …).
 Nếu bệnh nhân trong tình trạng hôn mê (mức độ nặng): tiêm chậm tĩnh mạch
50 ml dung dịch glucose ưu trương 20% hoặc 30%, có thể tiêm lặp lại cho đến
khi bệnh nhân tỉnh trở lại; đặt đường truyền tĩnh mạch truyền dung dịch
glucose 10% hoặc 5%, truyền duy trì đường máu luôn trên 5,5 mmol/l (100
mg/dl) tránh nguy cơ tái phát HĐH; tiêm dưới da 1 mg glucagon (nếu có).
10


 Nếu bệnh nhân dùng thuốc hạ đường huyết có tác dụng kéo dài thì tình trạng
HĐH có thể kéo dài. Do đó, phải truyền đường duy trì và theo dõi đường máu
ít nhất trong 24 – 72 giờ tùy thuộc vào dược động học của thuốc [2].
1.3. Kiểm soát đường huyết bằng insulin trên bệnh nhân điều trị nội trú

1.3.1. Mục tiêu kiểm soát đường huyết và vai trò của việc kiểm soát đường huyết
chặt chẽ trên bệnh nhân điều trị nội trú
 Mục tiêu kiểm soát ĐH ở bệnh nhân nội trú mắc bệnh trầm trọng
Mức glucose nên duy trì trong khoảng 140 – 180 mg/dl (7,8 – 10,0 mmol/l)
[22], [23]. Một nghiên cứu chỉ ra rằng những bệnh nhân ICU được điều trị đạt mục
tiêu glucose máu từ 120 – 140 mg/dl (6,7 – 7,8 mmol/l) ít bị cân bằng nitơ âm tính
hơn so với những bệnh nhân mục tiêu đường huyết cao hơn [29]. Tuy nhiên, mục tiêu
< 110 mg/dl (6,1 mmol/l) không được khuyến cáo [22].
 Mục tiêu kiểm soát ĐH ở bệnh nhân nội trú không mắc bệnh trầm trọng
Đối với hầu hết bệnh nhân không mắc bệnh trầm trọng được điều trị bằng
insulin, mục tiêu đường huyết trước ăn < 140 mg/dl (7,8 mmol/l), đường huyết bất kì
< 180 mg/dl (10,0 mmol/l) [22], [23]. Để tránh hạ đường huyết, phác đồ insulin nên
được đánh giá lại nếu đường huyết < 100 mg/dl (5,6 mmol/l) và phải chuyển phác đồ
insulin nếu glucose máu < 70 mg/dl (3,9 mmol/l) khi không giải thích được bằng
nguyên nhân nào khác (ví dụ như bỏ ăn) [22].
 Vai trò của việc kiểm soát ĐH chặt chẽ trên bệnh nhân điều trị nội trú
Tình trạng tăng đường huyết rất phổ biến ở bệnh nhân điều trị nội trú. Kết quả
từ các nghiên cứu quan sát cho thấy tỷ lệ mắc tăng đường huyết dao động từ 32% đến
38% ở các bệnh viện [33]. Tuy nhiên, kiểm soát đường huyết trên bệnh nhân trong
thời gian nằm viện thường không đạt được tối ưu. Với những bằng chứng cho thấy
việc kiểm soát đường huyết tốt có thể tác động tích cực lên kết quả điều trị của bệnh
nhân, quản lý tăng đường huyết nội viện ngày càng nhận được nhiều sự quan tâm.
Số lượng bệnh nhân đái tháo đường, kể cả được chẩn đoán và chưa được chẩn
đoán, ngày càng gia tăng, dẫn đến lượng bệnh nhân phải nhập viện vì đái tháo đường

11


cũng tăng theo. Theo thống kê, tỷ lệ bệnh nhân đái tháo đường phải nhập viện cao
gấp 3 lần so với những người không mắc đái tháo đường [23], [33].

Đái tháo đường có thể không phải là nguyên nhân chính khiến bệnh nhân nhập
viện, tuy nhiên kiểm soát tình trạng tăng đường huyết rất cần thiết bởi nó có thể ảnh
hưởng tới kết quả điều trị các bệnh khác [23], [39]. Những bệnh nhân tiền đái tháo
đường hoặc đái tháo đường chưa được chẩn đoán mà thường xuyên bị tăng đường
huyết trong quá trình điều trị tại bệnh viện sẽ làm tăng thêm tính phức tạp khi điều trị
các bệnh lý chính. Việc kiểm soát đường huyết kém trong suốt thời gian nằm viện
làm tăng nguy cơ mắc các biến chứng nhiễm trùng, làm chậm quá trình làm lành vết
thương, tăng chi phí điều trị và thời gian nằm viện của bệnh nhân [39].
Trong quá trình điều trị nội trú, bệnh nhân đái tháo đường hoặc tăng đường
huyết có thể phải điều trị tại khoa hồi sức tích cực. Nhiều kết quả trên lâm sàng bị
ảnh hưởng bởi mức độ kiểm soát đường huyết, kiến thức thực hành lâm sàng trong
quản lý bệnh đái tháo đường nội trú. Hầu hết các dữ liệu nhận được từ khoa điều trị
tích cực cho thấy việc làm giảm glucose máu trên bệnh nhân tăng đường huyết hoặc
đái tháo đường sẽ làm giảm tỷ lệ tử vong, biến chứng và thời gian nằm viện. Rõ ràng,
việc kiểm soát tốt glucose máu trên bệnh nhân điều trị nội trú sẽ làm cải thiện kết quả
điều trị [39].
Trước đây, hầu như không có đánh giá nguy cơ tăng đường huyết cấp tính đối
với bệnh nhân điều trị nội trú, đồng thời cũng không có hướng dẫn thực hành lâm
sàng hoặc mục tiêu đường huyết trên những bệnh nhân này [33]. Các nghiên cứu quan
sát gần đây và các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên về liệu pháp điều trị tích cực trên
bệnh nhân ICU đã giúp các tổ chức đái tháo đường bước đầu tiếp cận với khái niệm
kiểm soát đường huyết chặt chẽ trên những bệnh nhân này [21], [37]. Kết quả của
nghiên cứu DIGAMI cho thấy tỷ lệ tử vong sau 1 năm giảm đáng kể lên tới 29% (P
= 0,027) ở bệnh nhân đái tháo đường truyền insulin – glucose trong 24 giờ đầu sau
nhồi máu cơ tim cấp so với nhóm sử dụng phác đồ mà insulin được dùng trong 24
giờ đầu chỉ khi thấy cần thiết. Một số thử nghiệm lâm sàng có đối chứng khác gần
đây so sánh kiểm soát glucose chặt chẽ với kiểm soát bình thường cũng chứng minh

12

được sự giảm đáng kể tỷ lệ tử vong và tình trạng bệnh tật trên cả bệnh nhân ICU và
bệnh nhân không mắc bệnh nghiêm trọng. Trong một thử nghiệm lâm sàng ngẫu
nhiên tiến cứu được thực hiện năm 2001 trên 1548 bệnh nhân ICU ở Bỉ, phác đồ
insulin tích cực để duy trì đường huyết trong khoảng 80  110 mg/dl làm giảm đáng
kể nguy cơ tử vong tới 32% (p < 0,04) so với việc insulin chỉ được sử dụng khi đường
máu vượt quá 215 mg/dl và mục tiêu duy trì đường huyết trong khoảng 180 – 200
mg/dl. Ngoài ra, kiểm soát đường huyết chặt chẽ cũng làm giảm đáng kể thời gian
nằm tại khoa điều trị tích cực, nhu cầu cần hỗ trợ thở máy, chạy thận và tỷ lệ nhiễm
trùng huyết [23].
Tuy nhiên, việc kiểm soát đường huyết chặt chẽ có thể khiến bệnh nhân gặp
biến cố hạ đường huyết nghiêm trọng. Theo Hiệp hội Nội tiết Hoa Kỳ phân tích từ 9
thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên và 10 nghiên cứu quan sát trên bệnh nhân không
mắc bệnh trầm trọng, kiểm soát đường huyết chặt chẽ có liên quan đến giảm nguy cơ
nhiễm trùng (nguy cơ tương đối là 0,41; 95% khoảng tin cậy là 0,21  0,77), tăng
nguy cơ hạ đường huyết (nguy cơ tương đối là 1,58; 95% khoảng tin cậy là 0,97 
2,57), và không có ảnh hưởng đáng kể đến tử vong, rối loại nhịp tim hoặc đột quỵ
[36]. Một phân tích meta gồm 26 nghiên cứu cho thấy tỷ lệ hạ đường huyết nặng
(nồng độ glucose máu < 40 mg/dl) và tỷ lệ tử vong tăng ở nhóm kiểm soát đường
huyết chặt so với nhóm kiểm soát bình thường [22].
Theo một cuộc khảo sát gần đây, nhìn chung, các cán bộ y tế thừa nhận tầm
quan trọng của việc kiểm soát đường huyết cho bệnh nhân. Do đó, nhiều bệnh viện
đã nâng cao chất lượng cơ sở để cải thiện việc kiểm soát đường huyết. Tuy nhiên,
nhiều rào cản vẫn tồn tại, và tỷ lệ kiểm soát đường huyết kém vẫn còn cao [23], [24].
1.3.2. Vai trò của insulin và các khuyến cáo sử dụng insulin trên bệnh nhân nội
trú
1.3.2.1. Vai trò của insulin trong điều trị bệnh nhân đái tháo đường nội trú
Đối với hầu hết bệnh nhân ĐTĐ điều trị nội trú, phác đồ insulin là phác đồ ưu
tiên để kiểm soát đường huyết [22], [36]. Bệnh nhân ĐTĐ typ 1 bắt buộc sử dụng
insulin. Nhiều bệnh nhân ĐTĐ typ 2 đang dùng phác đồ nền – bữa ăn hay nhiều

13


mũi/ngày trước khi nhập viện sẽ có nguy cơ bị tăng đường huyết nghiêm trọng nếu
ngừng phác đồ insulin [36].
Việc sử dụng phác đồ thuốc uống và thuốc tiêm khác insulin luôn là thách thức
khi điều trị ĐTĐ tại bệnh viện vì có nhiều chống chỉ định trên bệnh nhân nội trú
(nhiễm trùng, suy thận, ...). Nhóm SU có thể gây hạ đường huyết nghiêm trọng, đặc
biệt ở người cao tuổi, bệnh nhân suy giảm chức năng thận, và những người có chế độ
dinh dưỡng kém. Nguy cơ hạ đường huyết của repaglinid và nateglinid (thuốc kích
thích bài tiết insulin tác dụng ngắn) cũng tương tự như sulfonylurea. Metformin
không được dùng trên những bệnh nhân suy tim, suy thận, hạ huyết áp, hoặc bệnh
phổi mạn tính, có nguy cơ bị suy thận và nhiễm toan lactic. TZD có thể mất vài tuần
mới có tác dụng hạ đường huyết đầy đủ, do đó không phù hợp để kểm soát đường
huyết trong bệnh viện. Đồng thời, những thuốc này chống chỉ định trên những bệnh
nhân suy tim, huyết động không ổn định, hoặc suy giảm chức năng gan. Chất ức chế
DPP – IV chủ yếu làm ổn định đường huyết sau bữa ăn, do đó thuốc này không mang
lại lợi ích cho những bệnh nhân không ăn được. Vì những hạn chế khi dùng thuốc
uống và thuốc tiêm không phải insulin như vậy, phác đồ insulin được khuyến cáo sử
dụng để kiểm soát đường huyết trên bệnh nhân đái tháo đường điều trị nội trú [36].
1.3.2.2. Một số khuyến cáo sử dụng insulin trên bệnh nhân đái tháo đường điều
trị nội trú
Khuyến cáo của ADA 2017: phác đồ insulin nền hoặc insulin nền – bữa ăn –
hiệu chỉnh là điều trị ưu tiên trên bệnh nhân không mắc bệnh trầm trọng nhưng không
ăn uống được. Còn với bệnh nhân ăn uống bình thường, phác đồ insulin gồm insulin
nền và insulin hiệu chỉnh được ưu tiên hơn. Hầu hết bệnh nhân mắc ĐTĐ typ 1 nên
được điều trị theo phác đồ tiêm nhiều mũi insulin hàng ngày bao gồm insulin tiêm
trước bữa ăn và insulin nền hoặc truyền insulin dưới da liên tục. Thông thường, liều
insulin ban đầu được tính dựa trên cân nặng, dao động từ 0,4 – 1,0 UI/kg/ngày. Bệnh

nhân ĐTĐ typ 2 không đạt được đường huyết mục tiêu bằng điều chỉnh chế độ ăn
uống và dùng thuốc uống thì phải sử dụng phác đồ insulin ngay. Liều bắt đầu là 10
UI/ngày hoặc 0,1 – 0,2 UI/kg/ngày [22].

14