ĐÁNH GIÁ CHẨN ĐOÁN VÀ CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA UNG THƯ TUYẾN TIỀN LIỆT LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BSNT BS NGUYỄN NGỌC HÀ

BỘ Y TẾ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

----------

NGUYỄN NGỌC HÀ

ĐÁNH GIÁ CHẨN ĐOÁN VÀ
CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA
UNG THƯ TUYẾN TIỀN LIỆT

Chuyên ngành: Ngoại - Tiết Niệu
Mã số: NT 62.72.07.15
LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS.BS. Ngơ Xn Thái

Thành phố Hồ Chí Minh - 2016


LỜI CAM ĐOAN

“Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu khoa học của riêng tôi. Các số
liệu và kết quả trong luận văn là trung thực và chưa ai cơng bố trong bất kỳ một
cơng trình nào khác.”

Thành phố Hồ Chí Minh tháng 06 năm 2016
Tác giả luận văn

Nguyễn Ngọc Hà


MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục từ ngữ viết tắt
Danh mục thuật ngữ Anh – Việt
Danh mục các hình, bảng, biểu đồ
ĐẶT VẤN ĐỀ ....................................................................................................... 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................... 4
1.1. Tình hình ung thư TTL trên thế giới và tại Việt Nam ................................ 4
1.2. Chẩn đoán ung thư TTL .............................................................................. 8
1.3. Phân giai đoạn và phân nhóm nguy cơ ung thư TTL ............................... 21
1.4. Các phương pháp điều trị ung thư TTL .................................................... 24
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 38
2.1. Đối tượng nghiên cứu ............................................................................... 38
2.2. Phương pháp nghiên cứu .......................................................................... 38
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ ..................................................................................... 45
3.1. Đặc điểm lâm sàng, CLS và giai đoạn của BN ung thư TTL ................... 45


3.2. Tỷ lệ các phương pháp điều trị ung thư TTL ............................................ 53
3.3. Kết quả các can thiệp ngoại khoa ............................................................. 55
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN .................................................................................. 74
4.1. Đặc điểm lâm sàng, CLS và giai đoạn bệnh ............................................. 74
4.2. Tỷ lệ các phương pháp điều trị ung thư TTL ............................................ 84
4.3. Kết quả các can thiệp ngoại khoa ung thư TTL tại bệnh viện Chợ Rẫy... 86

4.4. Một số vấn đề cịn tồn tại trong chẩn đốn ung thư TTL tại bệnh viện Chợ
Rẫy ................................................................................................................... 96
KẾT LUẬN ......................................................................................................... 98
TÀI LIỆU THAM KHẢO ................................................................................. 100
Phụ lục 1: Bệnh án nghiên cứu
Phụ lục 2: Chấp thuận của Hội đồng đạo đức trong nghiên cứu y sinh học
Phụ lục 3: Danh sách bệnh nhân
Phụ lục 4: Xác nhận đã bổ sung, sửa chữa luận văn theo ý kiến của Hội đồng
chấm luận văn bác sĩ nội trú.


DANH MỤC CÁC TỪ NGỮ VIẾT TẮT

VIẾT TẮT

VIẾT ĐẦY ĐỦ

BN

Bệnh nhân

CĐNS

Cắt đốt nội soi

CLS

Cận lâm sàng

KTC

Khoảng tin cậy

PT

Phẫu thuật

PTNS

Phẫu thuật nội soi

TH

Trường hợp

TTL

Tuyến tiền liệt


DANH MỤC THUẬT NGỮ ANH - VIỆT
TIẾNG ANH

TIẾNG VIỆT

Active surveillance

Giám sát tích cực

American Joint Committee on Cancer

Ủy ban liên Hoa Kỳ về ung thư

(AJCC)
Androgen deprivation therapy

Liệu pháp triệt androgen

Anti-androgens

Thuốc kháng androgen

Bone scan

Xạ hình xương

Chemotherapy

Hóa trị

Computed tomography scan (CTscan) Chụp cắt lớp vi tính
Digital rectal examination (DRE)

Thăm khám trực tràng

Erectile dysfunction

Rối loạn cương

European Association of Urology

Hiệp hội Tiết Niệu học châu Âu

(EAU)
Gleason grading system

Hệ thống phân độ Gleason

Gleason score (GS)

Điểm số Gleason

Hormonal therapy

Liệu pháp nội tiết

Laparoscopic radical prostatectomy

PTNS cắt TTL tận gốc

LHRH agonists

Thuốc đồng vận LHRH

Localized prostate cancer

Ung thư TTL khu trú

Locally advanced prostate cancer

Ung thư TTL tiến triển tại chỗ

Lutenizing hormone-releasing

Hormon giải phóng hormon hồng thể

hormone (LHRH)
Magnetic resonance imaging (MRI)

Chụp cộng hưởng từ


Metastatic prostate cancer

Ung thư TTL di căn

National Comprehensive Cancer

Mạng lưới ung thư tồn diện quốc gia

Network (NCCN)

Hoa Kỳ

Overal survival

Sống cịn toàn bộ

Perineal radical prostatectomy

PT mở ngả đáy chậu cắt TTL tận gốc

Positive/negative margin

Biên phẫu thuật dương/âm tính

Prostate specific antigen (PSA)

Kháng nguyên đặc hiệu TTL

Prostate health index (PHI)

Chỉ số sức khỏe TTL

Radical prostatectomy

PT cắt TTL tận gốc

Radiotherapy

Xạ trị

Retropubic radical prostatectomy

PT mở ngả sau xương mu cắt TTL tận
gốc

Robot-assisted laparoscopic radical

PTNS với sự hỗ trợ robot cắt TTL tận

prostatectomy

gốc

Transrectal ultrasound (TRUS)

Siêu âm ngả trực tràng

Urinary incontinence

Tiểu khơng kiểm sốt

Vietnam Urology-Nephrology

Hội Tiết Niệu – Thận học Việt Nam

Association (VUNA)
Watchful waiting

Theo dõi chờ đợi


DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1. 1. Hệ thống phân độ mô học Gleason .............................................................. 18
Bảng 1. 2. Phân độ Gleason của các biến thể ung thư TTL .......................................... 20
Bảng 1. 3. Phân loại TNM ung thư TTL theo AJCC 2012 ........................................... 21
Bảng 1. 4. Phân nhóm nguy cơ ung thư TTL theo D'Amico ........................................ 23
Bảng 1. 5. Phân nhóm nguy cơ theo EAU 2016 ........................................................... 23

Bảng 1. 6. Phân nhóm nguy cơ theo NCCN 2016 ........................................................ 23
Bảng 1. 7. So sánh giữa giám sát tích cực và theo dõi chờ đợi .................................... 25
Bảng 2. 1. Các biến số về đặc điểm lâm sàng và CLS .................................................. 40
Bảng 2. 2. Các biến số về các phương pháp điều trị ..................................................... 41
Bảng 2. 3. Các biến số về kết quả PT cắt TTL tận gốc ................................................. 42
Bảng 2. 4. Các biến số về kết quả PT cắt 2 tinh hoàn ................................................... 43
Bảng 2. 5. Các biến số về kết quả CĐNS TTL tạo đường hầm .................................... 43
Bảng 2. 6. Các biến số về kết quả các phương pháp chuyển lưu nước tiểu .................. 43
Bảng 3. 1. Phân bố BN theo nhóm tuổi ........................................................................ 45
Bảng 3. 2. Đặc điểm lý do nhập viện của BN ung thư TTL ......................................... 46
Bảng 3. 3. Kết quả thăm khám trực tràng ..................................................................... 47
Bảng 3. 4. Đặc điểm PSA huyết thanh .......................................................................... 48
Bảng 3. 5. Các phương pháp sinh thiết TTL được áp dụng .......................................... 48
Bảng 3. 6. Kết quả mô học ung thư TTL ...................................................................... 49
Bảng 3. 7. Đặc điểm điểm số Gleason .......................................................................... 50
Bảng 3. 8. Tỷ lệ BN có thận ứ nước trên hình ảnh học................................................. 50
Bảng 3. 9. Đặc điểm giai đoạn cT ................................................................................. 51
Bảng 3. 10. Đặc điểm giai đoạn cN .............................................................................. 52
Bảng 3. 11. Đặc điểm giai đoạn cM .............................................................................. 52


Bảng 3. 12. Phân nhóm nguy cơ BN ung thư TTL theo EAU 2016 ............................. 53
Bảng 3. 13. Các phương pháp điều trị ung thư TTL ..................................................... 54
Bảng 3. 14. Các can thiệp ngoại khoa được áp dụng .................................................... 55
Bảng 3. 15. Đặc điểm lâm sàng của BN được PT cắt TTL tận gốc .............................. 56
Bảng 3. 16. Đặc điểm CLS của BN được PT cắt TTL tận gốc ..................................... 57
Bảng 3. 17. Giai đoạn cTNM và phân nhóm nguy cơ trước PT cắt TTL tận gốc ........ 59
Bảng 3. 18. Phương pháp PT cắt TTL tận gốc và thời gian PT .................................... 60
Bảng 3. 19. Kết quả giải phẫu bệnh sau mổ .................................................................. 61
Bảng 3. 20. Giai đoạn pTNM và phân nhóm nguy cơ sau mổ...................................... 62

Bảng 3. 21. Biến chứng gần và biến chứng xa sau PT cắt TTL tận gốc ....................... 63
Bảng 3. 22. Đặc điểm lâm sàng của BN được PT cắt 2 tinh hoàn ................................ 66
Bảng 3. 23. Đặc điểm CLS của BN được PT cắt 2 tinh hồn ....................................... 67
Bảng 3. 24. Phân nhóm nguy cơ của BN được PT cắt 2 tinh hoàn ............................... 67
Bảng 3. 25. Tỷ lệ các phương pháp triệt androgen ....................................................... 68
Bảng 3. 26. Kết quả các phương pháp chuyển lưu nước tiểu ....................................... 71
Bảng 4. 1. Tuổi BN lúc chẩn đoán ................................................................................ 74
Bảng 4. 2. Đặc điểm lý do nhập viện của BN ung thư TTL tại bệnh viện Chợ Rẫy và
trong một số nghiên cứu khác ....................................................................................... 75

DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 1.1. Hệ thống phân độ Gleason. ........................................................................... 19


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Trang

Biểu đồ 3. 1. Phân bố BN theo nhóm tuổi .......................................................... 46
Biểu đồ 3. 2. Kết quả sống cịn tồn bộ sau PT cắt TTL tận gốc ....................... 65
Biểu đồ 3. 3. Kết quả sống còn ở BN ung thư TTL được chuyển lưu nước tiểu 72
Biểu đồ 4. 1. Tỷ lệ thăm khám trực tràng nghi ngờ ác tính tại bệnh viện Chợ Rẫy
và tại một số trung tâm khác trên thế giới........................................................... 76
Biểu đồ 4. 2. Đặc điểm PSA huyết thanh của BN ung thư TTL tại bệnh viện Chợ
Rẫy và tại một số trung tâm khác trên thế giới. .................................................. 77
Biểu đồ 4. 3. Đặc điểm điểm số Gleason của BN ung thư TTL tại bệnh viện Chợ
Rẫy và tại một số trung tâm khác trên thế giới. .................................................. 79
Biểu đồ 4. 4. Tỷ lệ ung thư di căn hạch của BN ung thư TTL tại bệnh viện Chợ
Rẫy và tại một số trung tâm khác trên thế giới. .................................................. 81
Biểu đồ 4. 5. Tỷ lệ ung thư di căn xa của BN ung thư TTL tại bệnh viện Chợ

Rẫy và tại một số trung tâm khác trên thế giới ................................................... 82
Biểu đồ 4. 6. Tỷ lệ ung thư TTL giai đoạn khu trú, tiến triển tại chỗ và di căn tại
bệnh viện Chợ Rẫy và tại các trung tâm khác trên thế giới ................................ 83
Biểu đồ 4. 7. Tỷ lệ các phương pháp điều trị ung thư TTL tại bệnh viện Chợ Rẫy
và tại các trung tâm khác trên thế giới. ............................................................... 85
Biểu đồ 4. 8. Điểm số Gleason trước và sau sau mổ của BN được PT cắt TTL
tận gốc ................................................................................................................. 86
Biểu đồ 4. 9. Giai đoạn bệnh trước và sau mổ của BN được PT cắt TTL tận gốc
............................................................................................................................. 87
Biểu đồ 4. 10. Tỷ lệ triệt androgen ngoại khoa và triệt androgen nội khoa tại
bệnh viện Chợ Rẫy và tại một số trung tâm khác trên thế giới........................... 93


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư tuyến tiền liệt (TTL) là ung thư có tần suất mới mắc đứng hàng thứ
2 (sau ung thư phổi) và gây chết đứng hàng thứ 5 (sau ung thư phổi, gan, dạ dày
và đại trực tràng) tính riêng cho nam giới trên tồn thế giới với số trường hợp
(TH) mới mắc và tử vong hàng năm lần lượt là 1112 và 307 tính trên 100000 dân
(theo GLOBOCAN 2012)[40]. Theo thống kê mới nhất năm 2015 tại Hoa Kỳ,
tính riêng cho nam giới, ung thư TTL đã vượt qua ung thư phổi trở thành ung thư
có tần suất mới mắc cao nhất với 220800 TH mới mắc hàng năm (chiếm 26% tất
cả các loại ung thư), và có tần suất tử vong đứng hàng thứ 2 chỉ sau ung thư phổi
với 27540 TH tử vong hàng năm (chiếm 9% tử vong do ung thư)[73].
Tần suất mới mắc và tử vong của ung thư TTL rất thay đổi theo chủng tộc
và khu vực trên thế giới. Tần suất mới mắc cao nhất ở Australia/New Zealand và
Bắc Mỹ (111,6 và 97,2 trên 100000 dân), và ở Tây và Bắc Âu (94,9 và 85 trên
100000 dân); thấp nhất ở các nước châu Á với tần suất mới mắc từ 4,5 - 10,5 trên
100000 dân. Tần suất tử vong cao nhất ở châu Phi (19 - 29 trên 100000 dân) và

thấp nhất ở châu Á (2,9 trên 100000 dân)[40].
Tại Việt Nam, ung thư TTL đứng hàng thứ 10 trong các ung thư ở cả hai giới
cũng như tính riêng cho nam giới với 1275 TH mới mắc và 872 TH tử vong ước
tính mỗi năm trên cả nước[13]. Tuy nhiên, tại Việt Nam cũng như các nước trong
khu vực Đông Nam Á, mặc dù ung thư TTL có tần suất mới mắc và tần suất tử
vong thấp, nhưng tỷ số số TH tử vong so với số TH mới mắc hàng năm cịn cao
(59,6%) so với bình qn thế giới (27,6%) và các nước phát triển (18,7%)[40].


2

Ung thư TTL là một bệnh lý phụ thuộc nội tiết, diễn tiến chậm với nhiều
mức độ ác tính khác nhau. Có nhiều phương pháp điều trị từ phẫu thuật, xạ trị,
điều trị nội tiết, hóa trị,… cho đến phối hợp điều trị đa mô thức. Chỉ định và lựa
chọn phương pháp điều trị phụ thuộc vào giai đoạn bệnh và kỳ vọng sống của
bệnh nhân. Tại Việt Nam, đã đạt được một số thành tựu trong chẩn đoán và điều
trị ung thư TTL. Phẫu thuật mở cắt TTL tận gốc được thực hiện tại bệnh viện Bình
Dân từ năm 1998[8], phẫu thuật nội soi ngoài phúc mạc cắt TTL tận gốc lần đầu
tiên được thực hiện tại bệnh viện Chợ Rẫy năm 2004[16]. Một số nghiên cứu của
các tác giả trong nước về chẩn đoán cũng như điều trị phẫu thuật tận gốc ung thư
TTL đã được báo cáo trong các hội nghị chuyên ngành[1-7]; [10-12]; [14]; [15];
[17]; [18].
Bệnh viện Chợ Rẫy là bệnh viện tuyến cuối của khu vực phía nam, tiếp nhận
và điều trị những bệnh nặng từ các tỉnh chuyển về. Bệnh viện Chợ Rẫy là một
bệnh viện đa chuyên khoa được trang bị nhiều máy móc và thiết bị chẩn đốn; có
khoa Tiết Niệu, khoa Ung Bướu, khoa Y học hạt nhân và khoa Giải phẫu bệnh
với nhiều chuyên gia đầu ngành là một thuận lợi rất lớn trong việc chẩn đoán và
phối hợp điều trị các bệnh lý ung thư đường Tiết Niệu, đặc biệt là ung thư TTL.
Tuy nhiên, vẫn chưa có một nghiên cứu với số lượng lớn bệnh nhân đánh giá
tình hình chẩn đốn và điều trị, cũng như đặc điểm bệnh lý ung thư TTL tại Việt

Nam nói chung và bệnh viện Chợ Rẫy nói riêng. Vì vậy, chúng tơi thực hiện
nghiên cứu “Đánh giá chẩn đoán và các phương pháp điều trị ngoại khoa ung
thư tuyến tiền liệt” nhằm mô tả đặc điểm bệnh lý ung thư TTL; đánh giá tình
hình chẩn đốn, giai đoạn và kết quả của các phương pháp điều trị ngoại khoa ung
thư TTL tại bệnh viện Chợ Rẫy.


3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu tổng quát
Đánh giá tình hình chẩn đoán và kết quả của các phương pháp điều trị ngoại
khoa ung thư tuyến tiền liệt tại bệnh viện Chợ Rẫy.
Mục tiêu chuyên biệt
- Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân ung thư tuyến tiền
liệt được chẩn đoán và điều trị tại bệnh viện Chợ Rẫy.
- Xác định tỷ lệ biến chứng và kết quả của các phương pháp điều trị ngoại
khoa ung thư tuyến tiền liệt tại bệnh viện Chợ Rẫy.


4

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Tình hình ung thư TTL trên thế giới và tại Việt Nam
1.1.1. Tình hình ung thư TTL trên thế giới và khu vực
Ung thư TTL là vấn đề sức khỏe tồn cầu vì tần suất mới mắc và tần suất tử
vong cao, chất lượng sống của bệnh nhân (BN) bị giảm sút và gánh nặng chi phí
điều trị chăm sóc nhiều. Ung thư TTL là ung thư có tần suất mới mắc đứng hàng
thứ 2 và tần suất tử vong đứng hàng thứ 5 tính riêng cho nam giới trên tồn thế
giới[40]. Tại Mỹ, ung thư TTL là ung thư có tần suất mới mắc đứng hàng thứ nhất

và gây chết đứng hàng thứ 2 (chỉ sau ung thư phổi) tính riêng cho nam giới[73];
người ta ước tính trong số nam giới đang sống, cứ 7 người thì có 1 người sẽ được
chẩn đốn ung thư TTL (15,3%), và cứ 38 người thì có 1 người sẽ chết vì bệnh lý
này (2,6%)[77]. Tại châu Âu, ung thư TTL là một gánh nặng cho nền kinh tế với
chi phí ước tính hàng năm lên đến 8,43 tỷ euro, đứng hàng thứ 4 trong số các loại
ung thư (sau ung thư phổi, vú và đại trực tràng)[39]; [53]. Đây là bệnh lý ác tính
thường gặp nhất ở nam giới lớn tuổi (>70 tuổi).
Ung thư TTL có tần suất mới mắc và tử vong thay đổi tùy theo chủng tộc và
khu vực trên thế giới. Tần suất mới mắc hiệu chỉnh theo tuổi tính trên 100000 nam
giới cao nhất ở các nước có thu nhập cao, bao gồm Bắc Mỹ (85,6), Caribe (71,1),
Australia/New Zealand (104,2), Tây Âu (93,1), và Scandinavia (73,1) và thấp nhất
ở châu Á (7,2) và Bắc Phi (8,1). Tần suất tử vong hiệu chỉnh theo tuổi tính trên
100000 nam giới cao nhất ở Caribe (26,3), các nước châu Phi cận Sahara (18,319,3) và Nam Mỹ (16,2); thấp nhất ở châu Á (3,2)[40].
Nhìn chung, khu vực châu Á có tần suất mới mắc và tần suất tử vong do ung
thư TTL thấp so với các khu vực khác trên thế giới. Tuy nhiên tần suất mới mắc


5

đang có xu hướng ngày càng tăng. Ngay cả trong các nước châu Á, tần suất mới
mắc và tần suất tử vong cũng rất thay đổi. Tần suất mới mắc cao nhất ở các nước
có nền kinh tế phát triển và các nước Tây Á như Israel, Thổ Nhĩ Kỳ, Singapore,
Nhật Bản, Hàn Quốc,… và thấp hơn ở các nước trong khu vực Đơng Nam Á có
nền kinh tế đang phát triển[29]. Tuy nhiên, tỷ số giữa tần suất tử vong và tần suất
mới mắc hàng năm do ung thư TTL tại các nước này, trong đó có Việt Nam còn
cao (59,6%) cho thấy vấn đề phát hiện và điều trị ung thư TTL chưa thực sự hiệu
quả[40].
1.1.2. Tình hình nghiên cứu ung thư TTL tại Việt Nam
Tại Việt Nam, ung thư TTL có tần suất mới mắc và tần suất tử vong hiệu
chỉnh theo tuổi lần lượt là 3,4 và 2,5 tính trên 100000 dân. Bệnh thường gặp đứng

hàng thứ 10 trong các ung thư ở cả 2 giới với 1275 TH mới mắc và 872 TH tử
vong ước tính hàng năm trên cả nước[13]. Như đã nói ở trên, tỷ số giữa tần suất
tử vong và tần suất mới mắc do ung thư TTL tại Việt Nam còn cao (73.5%) so
với các nước trong khu vực Đông Nam Á (59,6%), bình quân thế giới (27,6%) và
các nước phát triển (18,7%)[40]. Những số liệu trên cho thấy vấn đề phát hiện và
điều trị ung thư TTL tại Việt Nam chưa thực sự hiệu quả so với các nước trong
khu vực và thế giới.
Một số nghiên cứu của các tác giả trong nước về các khía cạnh chẩn đốn và
điều trị ung thư TTL đã được báo cáo trong các hội nghị chuyên ngành:
- Phẫu thuật (PT) mở cắt TTL tận gốc ngả sau xương mu đã được thực hiện
tại bệnh viện Bình Dân từ năm 1998[8]. Tháng 04/2004, với sự giúp đỡ của
bác sĩ Renaud Bollens, TH phẫu thuật nội soi (PTNS) ngoài phúc mạc cắt
TTL tận gốc đầu tiên tại Việt Nam được thực hiện tại bệnh viện Chợ


6

Rẫy[16]. Cũng trong năm này, PTNS cắt TTL tận gốc cũng được thực hiện
lần đầu tiên tại bệnh viện Bình Dân[8].
- Năm 2007, tác giả Đỗ Anh Tồn, Lê Đình Hiếu và Nguyễn Tuấn Vinh báo
cáo kết quả 104 TH sinh thiết TTL qua ngả đáy chậu, đưa ra kết luận giá trị
chẩn đoán của sinh thiết TTL sẽ tăng lên đáng kể nếu BN có PSA tăng kết
hợp với thăm khám trực tràng nghi ngờ[17].
- Năm 2010, tác giả Nguyễn Tuấn Vinh báo cáo thực hiện thành công một
TH PT mở cắt TTL tận gốc ngả đáy chậu[18].
- Cũng trong năm 2010, nhóm tác giả bệnh viện Bình Dân báo cáo kết quả
bước đầu tầm soát ung thư TTL tại bệnh viện Bình Dân. Trong số 408 TH
nam giới ≥ 50 tuổi tham gia nghiên cứu, 87 TH được sinh thiết, 10 TH có
kết quả là ung thư TTL điểm Gleason từ 5-7 điểm. Nhóm nghiên cứu kết
luận tỷ lệ ung thư TTL trong dân số nghiên cứu là 2,5%[4]. Năm 2012,

cũng với nghiên cứu trên sau khi cập nhật thêm kết quả với 1098 TH, các
các giả trên đã báo cáo có 33 TH ung thư được phát hiện, chiếm tỷ lệ 3%[3].
Kết quả nghiên cứu trên có nhiều hạn chế về mặt phương pháp nghiên cứu
vì các TH được tầm soát là những BN tự nguyện đến khám tại bệnh viện
chứ khơng phải được tầm sốt ngẫu nhiên từ cộng đồng, do đó dễ dẫn đến
sai lệch chọn lựa. Mặc dù kết quả 3% chưa phải là tỷ lệ lưu hành ung thư
TTL trong dân số, nhưng cũng phần nào nói lên được quy mơ của ung thư
TTL tại Việt Nam.
- Năm 2011, tác giả Nguyễn Duy Điền, Trần Ngọc Sinh và cộng sự báo cáo
cắt đốt nội soi (CĐNS) tạo đường hầm kết hợp điều trị nội tiết 34 TH ung
thư TTL có bí tiểu đã quá chỉ định điều trị triệt căn. 32/34 TH tự tiểu được


7

sau rút thơng niệu đạo lần đầu với niệu dịng đồ có Qmax trung bình
13,4±3,7 mL/giây[12].
- Năm 2012, Vũ Nguyễn Khải Ca và các cộng sự tại bệnh viện Việt Đức báo
cáo 8 TH PT mở cắt TTL tận gốc ngả sau xương mu[1]. Cũng trong năm
2012, các tác giả trên nhận xét tại bệnh viện Việt Đức từ tháng 01/2010 đến
tháng 01/2011, trong số 119 BN được chẩn đoán ung thư TTL chỉ có 8 BN
được PT cắt TTL tận gốc[2]. Tuy nhiên trong nghiên cứu trên, tác giả chưa
xác định được tỷ lệ các giai đoạn ung thư TTL cũng như chưa đánh giá
được hiệu quả lâu dài của điều trị ung thư TTL.
- Từ năm 2011-2013, tác giả Vũ Lê Chuyên, Nguyễn Tiến Đệ và các cộng
sự tại bệnh viện Bình Dân có một số báo cáo về PTNS cắt TTL tận gốc với
số lượng lớn BN, chủ yếu đánh giá về mặt kỹ thuật và kết quả sớm của phẫu
thuật[5]; [7]; [11]. Năm 2012, qua 98 BN được PTNS ngoài phúc mạc cắt
TTL tận gốc, 45% BN có máu mất >500 mL và cần truyền máu trong mổ,
tỷ lệ tiểu khơng kiểm sốt sau mổ 1 tháng, 3 tháng và 12 tháng lần lượt là

88,9%, 21,9% và 2%; tỷ lệ rối loạn cương ở thời điểm 1 tháng, 3 tháng và
6 tháng lần lượt là 100%, 78,6% và 75%. Các tác giả trên kết luận PTNS
ngoài phúc mạc cắt TTL tận gốc hoàn toàn khả thi trong điều kiện ở Việt
Nam[11].
- Năm 2015, tác giả Nguyễn Tiến Đệ báo cáo 49 TH PTNS ngoài phúc mạc
cắt TTL tận gốc ở BN ung thư TTL giai đoạn khu trú; tỷ lệ tái phát sinh
hóa, tiểu khơng kiểm soát và rối loạn cương thời điểm 12 tháng sau phẫu
thuật lần lượt là 12,2%; 4,9% và 70,7% (luận án tiến sĩ y học)[10].
- Năm 2014, Hội Tiết Niệu Thận học Việt Nam (VUNA) đã xuất bản cuốn
sách “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ung thư tuyến tiền liệt”[13].


8

Nhìn chung, các cơng trình nghiên cứu tại Việt Nam cho đến nay chủ yếu
đánh giá về một số kỹ thuật chẩn đoán, kỹ thuật mổ, tỷ lệ tai biến biến chứng và
kết quả sớm sau phẫu thuật ung thư TTL. Vẫn chưa có cơng trình nghiên cứu nào
đánh giá một cách tổng quan tình hình chẩn đốn, đặc điểm bệnh lý, giai đoạn
bệnh, hiệu quả các phương pháp điều trị cũng như kết quả lâu dài điều trị ung thư
TTL tại Việt Nam.
1.2. Chẩn đoán ung thư TTL
Ung thư TTL thường được nghi ngờ dựa trên thăm khám trực tràng và xét
nghiệm PSA. Chẩn đoán xác định ung thư TTL bằng giải phẫu bệnh qua sinh thiết
TTL hoặc bệnh phẩm sau PT.
1.2.1. Lâm sàng
1.2.1.1 Triệu chứng lâm sàng
Ung thư TTL thường phát triển từ vùng ngoại vi ở sau bên của tuyến, và diễn
tiến chậm. Do đó, ung thư TTL giai đoạn sớm thường không triệu chứng. Triệu
chứng xuất hiện một khi bướu lớn, xâm lấn vào mô và cơ quan lân cận. Các triệu
chứng do ung thư TTL cũng có thể được gây ra bởi nhiều bệnh lý khác trong và

ngồi hệ Tiết Niệu:
- Thay đổi thói quen đi tiểu như: tiểu nhiều lần, tiểu đêm, tiểu gấp, tiểu khó
với tia nước tiểu yếu, tiểu ngập ngừng, cảm giác tiểu không hết, cảm giác
đau khi đi tiểu và thậm chí là bí tiểu. Các triệu chứng này có thể gặp trong
nhiều bệnh lý lành tính của đường Tiết niệu dưới như tăng sinh lành tính
TTL.
- Tiểu máu hoặc xuất tinh máu.
- Đau khi xuất tinh.


9

Ung thư giai đoạn tiến triển tại chỗ hoặc di căn có thể gây ra các triệu chứng
tồn thân hoặc các triệu chứng tại cơ quan khác:
- Đau nhức xương (đặc biệt là cột sống, xương chậu, xương đùi) khi có di
căn xương. Thậm chí có thể biểu hiện yếu liệt chi, mất kiểm soát bàng
quang trực tràng do gây hẹp ống sống, chèn ép rễ thần kinh hoặc chèn ép
tủy.
- Thiếu máu, mệt mỏi, sụt cân.
1.2.1.2. Thăm khám trực tràng
Thăm khám trực tràng là công cụ rẻ tiền, không xâm hại giúp phát hiện ung
thư TTL, nhưng phụ thuộc vào kinh nghiệm người thăm khám. Nghi ngờ ung thư
TTL qua thăm khám trực tràng khi mật độ TTL không đồng nhất, có nhân cứng,
hoặc bất đối xứng. Hầu hết ung thư TTL nằm ở vùng ngoại vi của tuyến và có thể
phát hiện khi thể tích nhân ung thư ≥ 0,2 mL[39]. Thăm khám trực tràng cũng có
thể phát hiện ung thư xâm lấn các cơ quan lân cận như túi tinh, bàng quang, trực
tràng…; giúp phân giai đoạn bệnh.
Thăm khám trực tràng nghi ngờ là chỉ định sinh thiết TTL bất kể giá trị PSA
huyết thanh. Tăng PSA huyết thanh làm tăng giá trị tiên đoán dương ung thư TTL
của thăm khám trực tràng. Thăm khám trực tràng nghi ngờ có giá trị tiên đốn

dương 4-11% khi PSA 0-2,9 ng/mL, và tăng lên 33-83% khi PSA 3-9,9 ng/mL
hoặc hơn[52]; [70]. Thăm khám trực tràng nghi ngờ làm tăng nguy cơ có điểm số
Gleason cao trên giải phẫu bệnh[39]; [41].


10

1.2.2. Cận lâm sàng (CLS)
1.2.2.1. Kháng nguyên đặc hiệu TTL (PSA)
Sự xuất hiện PSA là một cuộc cách mạng trong chẩn đoán ung thư TTL. PSA
là chất đặc hiệu cho TTL, nhưng không đặc hiệu cho ung thư TTL. PSA huyết
thanh khơng chỉ tăng trong ung thư TTL mà cịn tăng trong tăng sinh lành tính
TTL, viêm TTL và nhiều trình trạng lành tính khác của TTL (nhiễm khuẩn niệu,
đặt thông niệu đạo, thăm khám trực tràng, xuất tinh…)[58].
PSA huyết thanh là một biến độc lập tiên đoán ung thư TTL tốt hơn thăm
khám trực tràng. Tuy nhiên, sự kết hợp giữa PSA huyết thanh và thăm khám trực
tràng có giá trị tốt hơn cả và nên cá thể hóa trên từng BN, đặt trong bối cảnh lâm
sàng với các yếu tố khác như tuổi, tiền căn gia đình, và các tình trạng lành tính
khác của TTL[39]; [58]. Ngưỡng PSA huyết thanh là bao nhiêu thì chỉ định sinh
thiết TTL hiện nay vẫn còn nhiều bàn cãi. Mặc dù ngưỡng 4 ng/mL đã được đồng
thuận là giới hạn trên bình thường của PSA huyết thanh, nhiều tác giả khác hiện
nay sử dụng ngưỡng thấp hơn (2,5-3 ng/mL) để xem xét sinh thiết TTL. PSA
huyết thanh là một tham số liên tục, tăng càng cao càng có giá trị chẩn đốn. Ngồi
ra, nam giới vẫn có thể bị ung thư TTL mặc dù PSA huyết thanh không tăng[39].
Một vài giá trị hiệu chỉnh của PSA giúp tăng độ nhạy và độ đặc hiệu trong
việc phát hiện sớm ung thư TTL, đặc biệt khi PSA trong khoảng 4-10 ng/mL và
thăm khám trực tràng khơng nghi ngờ ác tính.
a. Tỷ trọng PSA (PSAD – PSA density)
Tỷ trọng PSA được tính bằng cách chia PSA huyết thanh cho thể tích
TTL (thường được đo qua siêu âm). Khi PSA huyết thanh 4-10 ng/mL và

11

thăm khám trực tràng không nghi ngờ, khuyến cáo sinh thiết TTL khi PSAD
≥ 0,15[58].
b. Tốc độ tăng PSA (PSAV – PSA velocity)
PSAV được tính bằng giá trị PSA tăng thêm trong một khoảng thời gian
(thường là 1 năm). Khi PSA huyết thanh 4-10 ng/mL và thăm khám trực
tràng không nghi ngờ, khuyến cáo sinh thiết TTL khi PSAV ≥ 0,75
ng/mL/năm. Một số tác giả khuyến cáo sử dụng mức PSAV ≥ 0,4
ng/mL/năm cho BN có PSA < 4 ng/mL[58].
c. Thời gian PSA tăng gấp đôi (PSADT – PSA doubling time)
Đo sự tăng PSA theo cấp số nhân qua thời gian. PSADT càng ngắn, tức
PSA tăng càng nhanh. PSADT ít có giá trị trong chẩn đốn, nhưng có giá
trị trong theo dõi sau điều trị ung thư TTL. PSADT càng ngắn là thơng số
dự đốn ung thư tái phát tại chỗ hoặc di căn, đặc biệt sau điều trị triệt căn
bằng phẫu thuật hay xạ trị[39].
d. PSA tự do (fPSA – free PSA) và tỷ số PSA tự do/PSA toàn phần
(f/tPSA)
f/tPSA là một khái niệm được nghiên cứu và sử dụng rộng rãi trong
thực hành lâm sàng để phân biệt tăng sinh lành tính TTL với ung thư TTL.
Tỷ số này được sử dụng để phân tầng nguy cơ cho nam giới có tPSA từ 4 10 ng/mL và thăm khám trực tràng không nghi ngờ. Trong một nghiên cứu
đa trung tâm, ung thư TTL được phát hiện qua sinh thiết ở 56% nam giới
có tỷ số f/t PSA < 0,10, nhưng chỉ 8% ở nam giới với tỷ số f/t PSA >
0,25[28]. Do đó việc lựa chọn giá trị của tỷ số f/t PSA cũng thay đổi tùy tác
giả, dao động từ 0,15 - 0,25. Phần lớn các tác giả đồng thuận sinh thiết TTL


12

f/t PSA < 0,2 với PSA 4-10 ng/mL và thăm khám trực tràng không nghi
ngờ[13]; [39]; [58].
1.2.2.2. Các xét nghiệm sinh hóa khác
a. Các dạng đồng phân PSA (PSA isoform)
fPSA trong huyết thanh bao gồm 3 dạng đồng phân lưu hành với nồng
độ tương đương nhau bao gồm proPSA, bPSA (benign PSA) và iPSA
(intact PSA).
Dạng đồng phân proPSA là tiền thân của PSA, chứa đoạn peptide gồm
7 aminoacid. proPSA được hK2 cắt đoạn peptide 7 aminoacid nói trên để
chuyển thành PSA. Khi có sự phân cắt khơng hồn tồn, proPSA sẽ chuyển
thành [-2]proPSA còn chứa đoạn peptide 2 aminoacid; [-4]proPSA còn
chứa đoạn 4 aminoacid và [-5]proPSA còn chứa đoạn 5 aminoacid. Trong
ung thư TTL, có hiện tượng tăng sự phân cắt khơng hồn tồn nói trên, tạo
ra proPSA lưu hành trong huyết thanh đặc biệt là [-2]proPSA. Một số
nghiên cứu cho thấy tỷ lệ % [-2]proPSA là yếu tố tiên lượng độc lập mạnh
ung thư TTL với điểm số Gleason ≥7[58].
b. Human Kallikrein 2 (hK2)
Cùng với PSA (còn gọi là hK3), hK2 là một dạng đồng phân trong gia
đình human Kallikrein. Một số nghiên cứu chỉ ra rằng tăng biểu hiện hK2
giúp tiên đốn khả năng độ biệt hóa kém của tế bào ung thư[58].
c. Chỉ số sức khỏe TTL (PHI – prostate health index)
PHI là một chỉ số mới được tính dựa trên fPSA, tPSA và [-2]proPSA.
𝑃𝐻𝐼 =

[−2]proPSA
fPSA

√𝑡𝑃𝑆𝐴

13

PHI được Cục quản lý dược và thực phẩm của Hoa Kỳ (FDA) chấp
nhận là cơng cụ giúp tiên đốn ung thư TTL chính xác hơn PSA đơn thuần
khi PSA huyết thanh 4-10 ng/mL. Nhiều nghiên cứu chứng minh PHI giúp
tiên đốn chính xác ung thư TTL tốt hơn PSA gấp 3 lần, và được kỳ vọng
sẽ trở thành công cụ giúp phát hiện sớm ung thư TTL trong tương lai[51];
[58].
d. Prostate cancer gene 3 (PCA3)
PCA3 là một mRNA không mã hóa, được tiết vào nước tiểu sau khi xoa
TTL qua thăm khám trực tràng. PCA3 giúp phát hiện ung thư TTL tốt hơn
PSA và f/tPSA khi PSA huyết thanh 4-10 ng/mL. Hiện nay, PCA3 thường
được chỉ định ở những TH sinh thiết TTL lần đầu âm tính để xem xét chỉ
định sinh thiết lại. Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu có kết quả trái ngược nhau
làm cho giá trị của PCA3 hiện nay vẫn còn nhiều bàn cãi[39]; [63].
e. Gen TMPRSS2:ERG
Hiện có nhiều kết quả đối lập nhau về giá trị của gen TMPRSS2:ERG
trong việc phát hiện ung thư TTL[58].
f. Alkaline phosphatase
Di căn xương trục có liên quan đến 80% BN tử vong do UTTTL. 70%
BN tăng alkaline phosphatase có hiện diện di căn xương và mức độ tăng
alkaline phosphatase có mối tương quan với số vị trí di căn xương.
Tóm lại, hiện nay tại Việt Nam, fPSA và tỷ số f/tPSA được áp dụng
rộng rãi để xét chỉ định sinh thiết TTL khi thăm khám trực tràng không nghi
ngờ và PSA 4 - 10 ng/mL; PCA3 hiện đang được một số tác giả trong nước
nghiên cứu áp dụng[15].


14

1.2.2.3. Xét nghiệm hình ảnh
a. Siêu âm TTL ngả trực tràng
Siêu âm TTL ngả trực tràng có vai trị quan trọng trong việc hướng dẫn
sinh thiết TTL. Hình ảnh cổ điển của ung thư TTL trên siêu âm là một vùng
phản âm kém ở vùng ngoại vi của TTL. Tuy nhiên, chỉ 60% ung thư TTL
được phát hiện bằng siêu qua ngả trực tràng, phần cịn lại khơng phát hiện
được vì đồng âm với mơ xung quanh[75].
Siêu âm qua ngả trực tràng khơng chính xác hơn trong việc xác định
bướu còn khu trú trong TTL so với khám trực tràng[39]; [49]; [75].
b. Chụp cắt lớp vi tính và chụp cộng hưởng từ
Chụp cộng hưởng từ có giá trị hơn chụp cắt lớp vi tính trong việc chẩn
đốn cũng như phân giai đoạn ung thư TTL vì phân biệt tương phản của
mô mềm tốt hơn.
Trong chụp cộng hưởng từ, chuỗi xung thường được sử dụng để đánh
giá giai đoạn ung thư TTL là T2-w. Chụp cộng hưởng từ không thể phát
hiện ung thư xâm lấn ra khỏi TTL về mặt vi thể. Ở từ trường 1,5T, MRI có
độ nhạy thấp trong việc phát hiện ung thư xâm lấn ra khỏi TTL (22-88%)
hoặc xâm lấn túi tinh (0-71%) nhưng lại có độ đặc hiệu cao hơn đối với
xâm lấn ra khỏi TTL (61-100%) và xâm lấn túi tinh (62-100%). Chụp cộng
hưởng từ giúp phân biệt chính xác giai đoạn T1-2 với T3-4 từ 50-85%[34].
Như đã đề cập, chụp cộng hưởng từ có độ nhạy thấp trong việc phát
hiện ung thư xâm lấn về mặt vi thể, do đó khơng được khuyến cáo để phân
giai đoạn ở những BN nguy cơ thấp. Tuy nhiên, chụp cộng hưởng từ thực
sự hữu ích ở những BN có nguy cơ trung bình, nguy cơ cao và rất cao[39].


15

Chụp cắt lớp vi tính và chụp cộng hưởng từ khảo sát di căn hạch một

cách gián tiếp bằng cách đo đường kính của hạch chậu. Ngưỡng thường
được sử dụng là 10 mm. Tuy nhiên, độ nhạy phát hiện di căn hạch của chụp
cắt lớp vi tính và chụp cộng hưởng từ < 40%. Chụp cắt lớp vi tính và chụp
cộng hưởng từ không thể phát hiện di căn hạch vi thể. Tỷ lệ phát hiện di
căn hạch < 1% ở những BN có điểm số Gleason < 8, PSA < 20 ng/mL hoặc
bướu ở giai đoạn khu trú. Do đó, chụp cắt lớp vi tính và chụp cộng hưởng
từ để phát hiện di căn hạch được khuyến cáo ở BN nguy cơ cao, giai đoạn
cT3-4 hoặc ước tính nguy cơ di căn hạch ≥ 20%[52].
Ngoài ra, chụp cộng hưởng từ cịn là cơng cụ hữu ích hướng dẫn sinh
thiết TTL trúng đích, đặc biệt trong TH sinh thiết lần đầu có kết quả âm
tính[52].
c. Xạ hình xương
Xạ hình xương là cơng cụ hữu ích để phát hiện ung thư di căn xương.
Xạ hình xương có giá trị tiên đốn âm từ 87-100%. Tuy nhiên, lợi ích của
việc chẩn đốn lại phụ thuộc nhiều vào trị số PSA, giai đoạn T và điểm số
Gleason. Trong một phân tích gộp, tỷ lệ xạ hình xương dương tính lần lượt
là 2,3%; 5,3%; 16,2%; 39,2% và 73,4% với PSA huyết thanh lần lượt là 09,9; 10-19,9; 20-49,9; và >100 ng/mL[20].
Di căn xương hiếm khi xảy ra ở những BN không triệu chứng, do đó
khơng nên thực hiện thường quy vì có thể dẫn đến dương tính giả, tốn kém,
cũng như gây lo lắng cho BN. Hầu hết các khuyến cáo thực hiện xạ hình
xương cho BN có PSA ≥ 20 ng/mL, điểm số Gleason 8-10, giai đoạn cT34, hoặc có triệu chứng nghi ngờ di căn xương[20]; [39]; [52].