Đặc điểm dịch tễ học lâm sàng và kết quả điều trị bệnh còi xương kháng vitamin d ở trẻ em

MỤC LỤC

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC
Bảng 1.1.

Phân loại độ nặng cúa bệnh và liềudùng các thuốc điều trị .... 25


Hình 3.1. Dấu hiệu biến dạng xương của 2 chị em: Trần Thị Ngọc A - 16


3

ĐẶT VÁN ĐÈ
Còi xương kháng vitamin D là một nhóm bệnh gây loạn dưỡng xương do nhiều nguyên nhân gây nên,
bệnh thường xuất hiện muộn và điều trị bàng vitamin D2 liều thông thường không kết quả [1], [2],
Còi xương là bệnh hay gặp và được phát hiện từ rất lâu (khoảng 100 năm sau công nguyên). Bệnh còi
xương kháng vitamin D tuy không nhiều nhưnu không phải là quá hiếm [3], Tần xuất mắc bệnh còi xương
kháng vitamin D vào khoảng 1/20.000 [3],
Còi xương kháng vitamin D có nhiều thế bệnh, có thế gặp từ nhẹ đến nặng. Đặc biệt, từ khi tìm ra
vitamin D và hiếu rõ được bản chất, sự chuyến hoá vitamin D trong cơ thể, việc ứng dụng vitamin D để điều
trị cũng như phòng bệnh còi xương cho trẻ đã làm giảm đáng kể tỷ lệ mắc bệnh, nhất là các thế bệnh nặng
[4], [5], [6]. Thê bệnh nặng biếu hiện rối loạn quá trình khoáng hóa, hậu quả đế lại di chứng nặng nề như
biến dạng xương nặng, cân nặng và chiều cao thấp, sẽ ảnh hưởng đến khả năng lao động, học tập và thấm
mỹ của trẻ [3], [7], [8], Nhận thức được vấn đề này, đã có nhiều nghiên cứu và thấy rằng nếu trẻ được phát
hiện sớm, điều trị đúng, kịp thời sẽ hạn chế biến dạng xương, cân nặng và chiều cao phát triển tương đối tốt,
đặc biệt trẻ học tập, lao động và hòa nhập cộng đồng tốt hơn [8], [9], [10].
Ó nước ta, trong thập nicn 80 của thể kỷ XX có một số công trình nghiên cứu về nguyên nhân, lâm sàng,
cận lâm sàng và điều trị bệnh còi xương kháng vitamin D bằng vitamin DỊ liều cao của các tác giả Lê Nam

Trà và Lc Thị Hoà. Năm 2002, Nguyễn Thị Hồng Thanh đã có nghicn cứu về đặc điểm lâm sàng, cận lâm
sàng và điều trị bệnh còi xương kháng vitamin D bằng vitamin D2 và l,25-(OH)2-D.
Cho đến nay, nghiên cứu về bệnh còi xương kháng vitamin D còn ít. Đặc biệt là đánh giá kết quả điều trị
và một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị bệnh còn chưa được quan tâm nghiên cứu.
Chính vì vậy, chúng tôi nghiên cứu đề tài này với 2 mục tiêu:
1.

Mô tả đặc điếm dịch tễ học lâm sàng bệnh còi xương kháng vitamin D tại bệnh viện Nhi
Trung ương.

Ket quá điều trị bệnh còi xương kháng vỉtamin D ở trẻ em.


Chương 1
TỎNG QUAN
1.1. Một số thuật ngữ
/. /. 1. Bệnh còi xương thiếu vỉtumin D
Bệnh còi xương thiếu vitamin D hay còn gọi là còi xương dinh dưỡng là bệnh còi xương do ăn uống và
thiếu ảnh sáng, gồm thể còi xương ờ trẻ sơ sinh; thổ ở trẻ bú mẹ; thể muộn; Thiếu vitamin D do rối loạn hấp
thụ, như các bệnh kém hấp thụ (còn gọi là bệnh còi xương đường ruột) hoặc do tắc mật [1], [2],
1.1.2.

Bệnh còi xương kháng vitamin D

Còi xương kháng vitamin D là một nhóm bệnh gây loạn dưỡng xương do nhiều nguycn nhân gây ncn,
bệnh thường xuất hiện muộn và điều trị bằng vitamin D2 liều thông thường không kết quả [1], [2],
1.1.3.

Còi xương kháng vitamin D hạ phospho máu có tính chất gia đình (còi xương

kháng vitamin D)
Là một hội chứng lâm sàng, sinh học của rất nhiều bệnh lý khác nhau về mặt sinh bệnh học

và di

truyền

học. Triệu chứng lâm sàng biểu hiện còi xương nặng, hạ phospho máu nặng, tăng phospho niệu, enzym
phosphatase kiềm tăng. Nguyên nhân

do

ton thương ống thận, gây đái tháo

PO4.

Bệnh thường gặp là di

truyền trội có liên quan đến nhiễm sắc thế X [3], [5], [12].
1.1.4.
Bệnh còi xương phụ thuộc vitumin D
Đây là nhóm bệnh do rối loạn chuyển hóa vitamin D tiên phát. Có hai typc, typc I và II, nguycn nhân
đều là di truyền lặn, nhiễm sắc thể thường. Sự kháng vitamin D thế hiện ở chỗ có một số bệnh nhân được
điều trị khói hoàn toàn bằng liều cao vitamin D. Tuy nhiên, sau khi ngừng điều trị vitamin D một thời gian
thì bệnh tái phát trở lại. Do vậy một số tác giả gọi bệnh này là bệnh còi xương phụ thuộc vitamin D, còi
xương kháng vitamin D của Prader, còi xương di truyền giả thiếu vitamin D ...[3], [13].
1.2. Lịch sử nghiên cứu bệnh còi xu'0'ng kháng vitamin D
1.2.1.

Lịch sử nghiên cứu

Còi xương là một bệnh thường gặp ờ trẻ em và đã được biết đến từ lâu [3]. IChoảng 100 năm sau công
nguyên, Sormus đã có những mô tả đầu tiên về còi xương và cho đây là bệnh của người sống ở thành phố
[5].
Năm 1972 Deluca và cộng sự tống hợp được 1,25-dihydroxyvitamin D (l,25-(OH)2-D). Năm 1973,
Holick và cộng sự tổng hợp được 1-a- dihydroxyvitamin D. Từ đó cho tới nay, có nhiều công trình nghiên
cứu về cấu trúc hóa học cũng như tác dụng sinh học của các chất chuyển hóa của vitamin D trong bệnh còi
xương [14], [15]. Tuy nhiên, vào những năm 30 của thế ký XX, người ta lại nhận thấy ở một số trẻ, mặc dầu
được điều trị bằng vitamin D nhưng bệnh còi xương vẫn tiến triển. Những công trình đầu tiên về còi xương
kháng vitamin D đã được Bornschauer, Stearns, Wilson, Shelling, Mc Cune và Halbcrstman công bố, nhưng
còn có tính chất lẻ tẻ từng trường hợp [5], [16]. Cho đến năm 1937, khi Albright, Butler và Bloomberg công
bố về bệnh còi xương giảm phospho có tính chất gia đình, thì thuật ngừ bệnh còi xương kháng vitamin D


mới được dùng rộng rãi. Cũng trong thời gian này, một loạt các nghiên cứu của Van Crefcld, Arons (1957),
Salter (1958), Royer
(1960)

đã nêu ra một loại còi xương khác với còi xương kháng vitamin D giảm phospho

máu có tính chất gia đình, bời các triệu chứng lâm sàng, sinh học cũng như đáp ứng điều trị.
Nhờ nghiên cứu của Prader, Illig và Heierli
(1961)

mà còi xương giả thiếu vitamin D có tính chất gia đình được xác định rõ như là

một dạng mới của còi xương kháng vitamin D có tính chất gia đình.
Rổi loạn chức năng các bộ phận trong bệnh còi xuong cũng được Flechter (1910), Apert (1928), Detoni
(1933), Debre (1934), Fanconi (1936), Albright (1935), Lowe (1952) nghiên cứu và các tác giả cho ràng,
nguyên nhân các bệnh còi xưong kháng vitamin D là do bộ phận đích không cảm thụ hoặc kháng lại vitamin

D. Vì vậy, một số thuật ngữ khác dùng để chỉ các bệnh còi xương kháng vitamin D như còi xương thận, còi
xương ruột, còi xương mật ra đời. Sau này nhờ những thành tựu nghiên cứu về chuyển hóa vitamin D mà
nhiều cơ chế bệnh sinh của các bệnh còi xương, đặc biệt là nhóm còi xương kháng vitamin D đã được sáng
tỏ [8], [17], [18],
1.2.2.

Một số nghiên cứu bệnh còi xương kháng vitamin D

1.2.2.1.

Ở Việt Nam

Năm 1981, Lê Nam Trà và Lê Thị Hòa [8], khi nghiên cứu về nguyên nhân, lâm sàng và điều trị qua 20
bệnh án còi xương kháng vitamin D. Kết quả cho thấy không có sự khác biệt giữa nam và nữ, tuổi trung
bình 49,9 ± 24,89 tháng, lâm sàng có biểu hiện biến đổi xương rõ rệt đặc biệt là chi dưới và sự chậm lớn,
cận lâm sàng thấy có dấu hiệu giảm phospho máu và tăng enzym phosphatase kiềm, ngoài ra thường có tình
trạng nhiễm toan chuyến hóa nhẹ. Không tìm thấy nguyên nhân rõ rệt, hầu hết chỉ gặp tản phát. Điều trị với
vitamin D2 liều cao kéo dài trone nhiều tháng tối thiểu trên 6 tháng có thế điều trị khỏi bệnh hoàn toàn hay
một phần.
Năm 2002, Nguyễn Thị Hồng Thanh khi nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của trẻ còi
xương kháng vitamin D [4], thấy bệnh xuất hiện nhiều ở trẻ 2-3 tuổi, với các biến dạng xương nặng nề đặc
biệt là xương chi và lồng ngực. Bệnh ảnh hưởng rất lớn đến sự phát triển thể chất và vận động của trẻ, có
89,7% trẻ SDD thể còi cọc, 70,7% trẻ SDD thể nhẹ cân. 36,2% trẻ có tiền sử gia đỉnh với 2 hoặc 3 thế hệ bị
bệnh. Đặc điếm cận lâm sàng có nồng độ canxi, phospho máu giảm, phosphatase kiềm tăng rất cao, hầu hết
các bệnh nhân đều thấy có hình ảnh còi xương điển hình trên phim xquang. Kết quả điều trị tốt còn thấp
22,4%. Thời gian điều trị ngắn trung bình là 12,25%. Sự tuân thủ điều trị còn chưa tốt, điều trị liên tục sau
khi chan đoán xác định chỉ có 25,9%. Khi so sánh kết quả điều trị giữa 2 nhóm dùng vitamin D2 liều cao và
l,25-(OH)2-D thì thấy trẻ dùng
l,25- (OH)2-D CÓ sự phục hồi xương tốt hơn.
1.2.2.2.

Trên thế giới


Nghiên cứu của Beck Nielsen 2009 tại Đan Mạch [28] nghiên cứu trên 59 trẻ còi xương hạ phospho
máu: 47 trẻ có tiền sử gia đình (nam/nừ là 16/31), 12 trẻ không có tiền sử gia đình (nain/nừ là 4/8). Kết quả
điều trị cho thấy cải thiện chiều cao đứng, chiều cao ngồi có ý nghĩa. Phẫu thuật xương chi dưới cho 18
(47%) ờ người lớn và 5 (24%) trẻ em. 4 bệnh nhân hạn chế vận động nghiêm trọng nhưng đều trên 40 tuổi,
không nhận thấy trường hợp nào ớ tré em. Tiền sử gãy một hoặc nhiều xương ở 7 (18%) người lớn và 1
(5%) ở trẻ em. Gen PHEX đã được tìm thấy chiếm 83% và đã xác định them một gen mới ở trỏ em là DMPl.
Năm 2014, tại Pháp đã có một nghiên cứu của Agnefs Linglart và cộng sự [38] theo dõi quá trình điều
trị bệnh còi xương hạ phospho máu từ tuổi ấu thơ đến tuổi trường thành. Ket quả cho thấy ngoài đột biến
gen PHEX còn có các gen khác như DMP1, ENPPl, FGF23... việc tìm ra các gen khác gây bệnh đã mờ ra một
tương lai mới cho điều trị cũng như tư vấn di truyền nhằm hạn chế tỷ lệ bệnh.
1.3. Tổng quan về chất khoáng và xương
1.3.1.

Chuyển hóa xương

1.3.1.1.

Các tế bào xương

Xương được cấu thành từ 4 loại tế bào chính: tế bào tạo xưong (osteoblast), tế bào hủy xương
(osteoclast), cốt bào (ostocyte), và tế bào liên kết (lining cells) [15], [19]. Ở điều kiện bình thường, tế bào
hủy xương và tế bào tạo xương hoạt động song song với mức độ tương đương, tín hiệu của tế bào này ảnh
hưởng đến loại tế bào kia.
1.3.1.2.

Quá trình chu chuyên xương

Quá trình tạo hình xương: Là quá trình chu chuyển xương diễn ra lúc còn nhò (tuổi vị thành niên). Kết
quả của quá trình này là tạo chiều dài và tạo hình dạng cho xương. Quá trình này xảy ra trên bề mặt xương,
trong đó sự tạo và phân hủy xương xảy ra một cách độc lập [15].
Quá trình tái cấu trúc xương: Bộ xương liên tục sửa chữa và đổi mới trong quá trình tái cấu trúc
xương, xảy ra theo trình tự 4 bước: khới động, phân hủy, tạm dừng và tạo xương [15]. Quá trình tái cấu trúc
xương diễn ra suốt cuộc đời và theo chu kỳ. Một chu kỳ này kéo dài từ 6 đến 9 tháng. Thời kỳ trướng thành
(trên 30 tuổi) xương được thay thế theo chu kỳ khoáng 10 năm/ lần.
Xương cần những chất dinh dưỡng như canxi, phospho, magie, và vitamin D đề xây dựng mô xương
[15], [20]. Một hệ thống phức tạp gồm các hormon đảm bảo sự cung cấp các chất khoáng cần thiết trong
nhiều trường hợp khác nhau. Những hormon này hoạt động không chỉ trên xương mà còn trên các mô khác
(ruột, thận) đề cung cấp các yếu tố cần thiết cho cơ thể.
1.3.2.

Canxi

Canxi là cation phố biến nhất trong cơ thể. Canxi tự do là dạng hoạt động sinh lý cùa canxi. Nồng độ
canxi trong máu được điều hòa chặt chõ bới parathyroid hormon (PTH) và vitamin D3. Do canxi gắn vào vị
trí tích điện âm của protein nên quá trình gan này phụ thuộc vào pH cùa huyết tương [15], [19], [21], Canxi
phức hợp, chiếm khoảng 10%, gắn với những chất anion vô cơ.
về sinh lý, bộ xương là nguồn cung cấp chính canxi cho cá khu vực nội bào và ngoại bào. Canxi nội bào
có vai trò quyết định trong nhiều chức năng sinh lý, bao bồm: co cơ, bài tiết hormon, chuyển hóa glycogen


và phân chia tế bào. Canxi ngoại bào duy trì tính ổn định của canxi nội bào, quá trình khoáng hóa xương,
đông máu và điện thế màng tế bào. Canxi giúp ồn định màng bào tương, ánh hướng đến tính thấm và tính
kích thích màng. Giảm nồng độ canxi máu tự do gây ra tăng kích thích thần kinh cơ và co giật.
Hạ canxi máu có thể gặp trong bệnh suy thận mạn, giảm protein máu đặc biệt giảm albumin, tăng
phospho máu ... Một số nguyên nhân hạ canxi máu cấp như bù khoáng nhanh sau phẫu thuật, điều trị cường
giáp hoặc điều trị u máu. Đặc điếm lâm sàng, canxi máu giảm gây sự kích thích thần kinh cơ, trcn lâm sàng

bệnh nhân biểu hiện có thể co giật, tctani, nặng có thể rối loạn nhịp tim, ngừng tim, suy tim. Nguyên nhân
tăng canxi máu có thể do: tăng hấp thu ở thận (ngộ độc vitamin D), tăng giữ canxi ở thận (dùng thuốc lợi
tiểu thiazide), tăng hấp thu của xương hoặc kết hợp nhiều cơ chế (cường cận giáp nguyên phát). Triệu chứng
của tăng canxi máu không đặc hiệu, bao gồm mệt mỏi, yếu cơ với tăng canxi máu nhẹ, mất tập trung, trầm
cảm khi mức độ tăng canxi máu cao hơn.
1.3.3.

Phospho

Phospho của cơ thể gồm hợp chất phospho vô cơ và hữu cơ [15]. Phospho có nhiều chức năng, nhưng
nó đóng vai trò quan trọng trong sự hình thành và phát triển cúa xương ớ thời thơ ấu và giúp duy trì độ cứng
của xương của tuổi trưởng thành. Phospho vô cơ là thành phần chính của hydroxyapatit cùa xương, do đó
đóng vai trò quan trọng trong nâng đỡ cơ thế và cung cấp phospho cho các khoang nội bào và ngoại bào.
Nồng độ phospho được kiếm soát chính bới thận [15], [19]. Thận bình thường bài tiết phospho theo
nước tiểu và sẽ hấp thu trở lại tuần hoàn máu khi cần thiết. Tuy nhiên ở những bệnh nhân còi xương hạ
phospho máu, thận không thể tái hấp thu phospho hiệu quả và quá nhiều phospho bị thải ra ngoài theo nước
tiểu. Vì thế, nồng độ phospho máu không đủ để duy trì và phát triển xương bình thường.
Trên lâm sàng có thể gặp hạ phospho máu. Biểu hiện lâm sàng của hạ phospho máu phụ thuộc vào mức
độ thiếu hụt phospho. Hạ phospho mức độ trung bình (0,48-0,77mmol/l) thường không có biểu hiện lâm
sàng. Khi nồng độ thấp hơn 0,48mmol/l có thề có biểu hiện lâm sàng. Bởi vì phospho cần để hình thành
ATP, thủy phân glucose và chức năng tế bào bị ánh hường bởi nồng độ phospho thấp. Nhược cơ, suy hô hấp
cấp và giảm cung lượng tim có thể xảy ra trong tình trạng hạ phospho máu. Ớ mức độ phospho máu rất thấp,
dưới 0,32mmol/l, globin niệu có thề xảy ra. Hạ phospho máu nặng <0,16mmol/l có thể gây ra tan máu. Rối
loạn tinh thần và hôn mê có thể đến sau thiếu ATP và thiếu oxy mô. Neu hạ phospho mạn tính, quá trình
khoáng hóa xương bị suy giảm dẫn tới bệnh còi xương ở tré em và loãng xương ớ người trường thành.
1.3.4.
Các hormon điều hòa chuyển hóa chất khoániỊ và xương
PTH và 1,25-hydroxyvitamỉnD là những hormon chủ yếu điều hòa chuyền hóa xương và chất khoáng.
1.3.4.1.

>

Vitamin D

Nguồn gốc của vitamin D trong cơ thê

- Vitamin D là một nhóm của các tiền hormon tan trong dầu. Một số dạng của vitamin D đã được phát
hiện.
Vitamin D|: Phức họp phân tử của ergocalciíerol với lumisterol, 1:1
Vitamin D2: Ergocalciíèrol (sản xuất từ ergosterol)
Vitamin Dj: Cholecalciferol (sàn xuất từ 7-dehydrocholesterol trong da). Vitamin D4: 22dihydroergocalciferoI


Vitamin D5: Sitocalciferol (sản xuất từ 7-dehydrositosterol)
Hai dạng chính là vitamin D? (ergocalciferol) và vitamin D3 (hoặc cholecalciferol) được gọi chung là
calciferol [15], [19], [22],
-

Vitamin D thu được từ những nguồn sau:

+ Cơ thể tổng hợp vitamin D3 từ chất 7 dehydrocholcstcrol ở dưới da dưới tác dụng quang hóa cùa tia
cực tím trong ánh sáng mặt trời.
+ Trong thức ăn và các chất bồ sung dưới dạng vitamin D hoặc tiền vitamin D.
+ Ngoài ra, ờ trẻ nhũ nhi có lượng vitamin D dự trừ trong thời kỳ bào thai.
-

Nhu cầu hàng ngày của vitamin D

Nhu cầu vitamin D cho trẻ đẻ non và đủ tháng vào khoảng 100-400 IU/ngày. Tuổi càng tăng thì nhu cầu
vitamin D càng thấp nhưng phụ nữ khi mang thai và cho con bú có thế tăng lên 200 IU/ngày [1].

>

Chuyển hóa của vitamin D trong cơ thê

Vitamin D là một tiền hormon, có nghĩa là tự nó không có hoạt tính hormon [15]. Nhưng sau hai phản
ứng hydroxy hóa vitamin D được chuyển thành l,25-dihydroxycholecalciferol là dạng có hoạt tính hormon
của vitamin D tìm thấy trong cơ thể thông qua một cơ chế tổng họp được điều hòa chặt chẽ [19], [22].
-

Sự sản xuất ở trong da: Vitamin D3 được sản xuất bằng cách quang hóa trong da từ 7dehydrocholesterol.

-

Cơ chế tổng hợp:

Vitamin D được hydroxyl hóa ờ vị trí C25 xấy ra chủ yếu ờ microsome gan để tạo thành 25-OH-D và ở
ruột, thận. Sau khi tạo thành ở gan, 25-OH-D gắn với protein vận chuyền tới thận đê hydroxyl hóa thêm
hoặc ở vị trí C1


hoặc C24 để tạo thành l,25-(OH)2-D hoặc 24,25-(OH)2-D. Yếu tố điều hòa sinh tổng họp l,25-(OH)2-D
chính là nồng độ của nó, nồng độ canxi, phospho và hormon cận giáp trạng trong huyết thanh. Khi canxi
máu giảm, tuyến cận giáp bị kích thích tiết ra nhiều PTH, PTH kích thích hoạt tính enzym l,a- hydroxylase ở
thận làm tăng tổng hợp l,25-(OH)2-D do đó làm tăng hấp thu canxi ở ruột và huy động canxi ở xương vào
máu. Khi canxi máu tăng, lại ức chế bài tiết PTH, do đó làm giảm tổng hợp l,25-(OH) 2-D. Giảm phospho
máu sẽ kích thích enzym l,oc-hydroxylase. Một số chất như prolactin, GH, oestrogen, glucocorticoid,
insulin và calcitonin cũng kích thích tống hợp 1,25- (OH) 2-D. Sau khi được tống hợp, l,25-(OH)2-D được
giải phóng vào hệ tuần hoàn và bằng cách gắn với một protcin mang trong huyết tương, protcin gắn vitamin
D, nó được chuyến tới các cơ quan đích. l,25-(OH) 2-D thế hiện tác dụng sinh học của nó bằng các gắn với

receptor của vitamin D (VDR), thường ở trong nhân của tế bào đích. Sự kết hợp của 1, 25-(OH)2 -D với
VDR cho phép VDR hoạt động như một yếu tố phiên mã điều hòa gen tổng hợp các protein vận chuyến liên
quan đến quá trình hấp thụ vitamin D ở ruột [23].
- Hấp thu canxi ở ruột và cân bằng canxi

Ở trẻ em, sự điều hòa tông hợp l,25-(OH)2-D này ít chặt
chẽ hơn với người lớn. l,25-(OH)2-D cũng tham gia điều hòa
l,a-hyđroxylase. l,25-(OH)2- D cũng ánh hưởng đến chuyển
hóa 25-OH-D ở thận bằng giảm hoạt động l,a- hydroxylase
và tăng chuyển hóa 24R,25-dihyđroxy vitamin D [24, 25
(OH)2DJ. 24,25 (OH)2D là chất chuyển hóa lưu hành của 25OH-D và cũng là chất nền cho 1 ,a-hydroxylase ở thận để
chuyển thành 1 a,24,25-trihydroxyvitamin D [1,24,25
(OHhD]. Thận cũng chuyển hóa 25-OH-D thành 25,26
dihydroxyvitamin D [25,26 (OH)2D], rồi 25,26 (OH)2D cùng
được chuyển hóa ở thận thành la,25,26-trihydroxyvitamin
D [1,25,26(OH);ỊD] [15],


10

-

Bài tiết vitamin D

Vitamin D và các chất chuyển hóa của nó được bài tiết chủ yếu qua đường mật vào ruột và được tái hấp
thu tại ruột.

>

Vai trò sinh học của vitamin D

-

Vai trò sinh học của vitamin D đối với chuyển hóa canxi, phospho trong cơ thể:

1, 25-(OH)2 -D đóng vai trò quan trọng trong việc duy trì hoạt động của một số cơ quan. Tuy nhiên vai
trò chính cùa nó là tăng canxi máu bằng cách tăng hấp thụ canxi tại một, tăng tái hấp thụ canxi tại thận, cho
phép sự khoáng hóa bình thường của xương và ngăn chặn các cơn tetani hạ canxi [15], [19]. Nó cũng cần
thiết đối với sự phát triển xương và tái tạo (remodeling) xương bởi các tạo cốt bào và hủy cốt bào.
+ Vai trò của l,25-(OH)2-D tại một: Chức năng hormon chính cùa 1,25- (OH)2-D là kích thích vận
chuyển canxi và phospho từ một vào máu. Quá trình hấp thu canxi tích cực xảy ra suốt chiều dài của một
nhưng chủ yếu ở tá tràng.
l,25- (OH)2-D cũng kích thích sự hấp thụ phospho tại ruột nhưng kém hơn canxi rất nhiều. Cho
nên khi thiếu vitamin D hoặc rối loạn chuyển hóa vitamin D như trong suy thận mãn tính thì
sự hấp thụ phospho tại ruột vẫn bình thường trong khi sự hấp thụ canxi gần như bị ngừng
lại. l,25-(OH)2-D có tác dụng làm tăng tổng hợp protein vận chuyển canxi, tăng sự tổng hợp
enzym Ca' .
+ Vai trò của l,25-(OH)?-D tại xương: l,25-(OH) 2-D tham gia tiêu hủy xương cùng với tác dụng cúa
PTH. Quá trình tiêu xương làm giải phóng ra canxi, phospho đi vào dịch tế bào.
Trong xương, l,25-(OH)2-D làm tăng hoạt động của các tế bào giống húy cốt bào và ức chế hoạt động
của các tế bào giống tạo cốt bào. Sự huy động canxi từ xương cần có tác dụng của PTH. Các tạo cốt bào có
các receptor l,25-(OH)2-D và l,25-(OH)2-D làm cho các tạo côt bào có thê thay đổi hình dạng, tổng hợp
protcin và bài tiết prostaglandin... Các hũy cốt bào không có receptor l,25-(OH)2-D và không nhạy cảm với
l,25-(OH)2-D khi bị cô lập ra ngoài cơ thể. Quá trình khoáng hóa của xương không thể thiếu sự có mặt của
vitamin D nhưng cơ chế tác động của nó lên quá trình này còn chưa rõ ràng.
+ Vai trò của l,25-(OH)2-D tại thận: l,25-(OH)2-D có tác dụng kích thích hydroxy hóa vị trí C24 và ức
chế hydroxy hóa vị trí Clcủa 25-OH-D. Trong điều kiện sinh lý, vitamin D kích thích tái hấp thu canxi và ức
chế tái hấp thu phospho tại thận thông qua tác dụng của PTH tại ống thận là không đáng kể. Sự tăng hấp thụ
canxi ở ruột và tăng tiêu xương và thậm chí đến mức tăng canxi niệu trong những trường hợp ngộ độc
vitamin D là kết quá tác dụng của vitamin D lên ruột và xương chứ không phải tác động lên thận. Như vậy
l,25-(OH)2-D CÓ vai trò rất quan trọng trong việc duy trì canxi của cơ thể. Vai trò cùa vitamin D trong điều

hòa miễn dịch: Có tác dụng chong tăng sinh, tăng cường biệt hóa và điều hòa chức năng miễn dịch bao gồm
cà chức năng tăng cường miễn dịch và ức chế miễn dịch. Hormon vitamin D hoạt động cũng tăng sự sản
xuất cathelicidin, một peptid chống vi sinh vật được sản xuất trong đại thực bào bị kích thích bới vi khuấn,
virus và nấm [23].
> Ngộ độc vitamin D


11

Ngộ độc vitamin D được biết là gây ra huyết áp cao. Các triệu chứng dạ dày ruột của ngộ độc vitamin D
bao gồm chán ăn, buồn nôn và nôn. Tiếp theo là đái nhiều, khát nhiều, mệt mỏi, kích thích, ngứa và thậm
chí suy thận. Những dấu hiệu cùa bệnh thận bao gồm tăng mức protein trong nước tiếu, trụ niệu và cũng có
thể tăng tích tụ chất thải trong máu [15]. Ngộ độc vitamin D được điều trị bằng cách ngừng dùng vitamin D
và hạn chế lượng canxi vào. Neu ngộ độc nặng, mức canxi máu có thể được giâm nhiều hơn bằng
corticosteroid hoặc biphosphanates.
1.3.4.2.

Parathyroid Hormon (PTH)

PTH được bài tiết bởi tuyến cận giáp.
-

Cấu trúc và chức năng

PTH được tổng họp dưới dạng tiền chất (pre - prohormon) gồm 115 acid amin. PTH là một peptid thăng
gồm 84 acid amin [24],
Nồng độ canxi tự do trong máu hoặc trong dịch ngoại bào điều hòa quá trình tống hợp, bài tiết, chuyển
hóa PTH. Receptcr ở màng bào tương của tế bào tuyến giáp rất nhạy cảm với nồng độ canxi tự do, rccepter
này hoạt hóa một loạt quá trình nội bào dẫn tới việc giải phóng canxi tự do từ kho dự trữ bcn trong tế bào và
mở kcnh canxi ở màng tế bào. Tăng canxi từ ngoài tế bào ức chế tổng hợp và bài tiết PTH, tăng cường

chuyển hóa PTH. Mối quan hệ nghịch đảo giữa PTH và nồng độ canxi tự do luôn tồn tại. Khi nồng độ canxi
máu hạ sẽ kích thích bài tiết PTH. Khi nồng độ canxi còn bằng Vì nồng độ canxi tối đa thì PTH sẽ được kích
thích bài tiết.
Vitamin

D3,

phospho và magie cũng ảnh hưởng tới tống hợp và bài tiết PTH. Vitamin

D3

cùng với

recepter vitamin D ở tuyến cận giáp làm giám sự tổng họp PTH bàng cách giảm sao chép gen PTH và do đó
giảm bài tiết. Tăng phospho và hạ phospho máu lần lượt làm tăng và giám tổng hợp, bài tiết PTH.
-

Chức năng sinh lý

Ớ thận, PTH tăng cường tái hấp thu canxi ở ống thận, đoạn xa và giảm bài xuất canxi, đồng thời bài xuất
phospho và bicarbonat bằng cách ức chế tái hấp thu ở ống thận, đoạn gần. Sự bài xuất phospho qua nước
tiểu do PTH duy trì hằng định nội môi của những ion - phospho ở dịch ngoài tế bào, và hoạt động cùa 25hydroxylase ở ống thận, do đó kích thích sự chuyển hóa vitamin

D3

thành dẫn xuất 1,25-dihydroxyvitamin

D [1,25- (OH)2 D], một chất có tác dụng làm tăng canxi huyết.
Ở ruột, PTH kích thích hấp thu canxi ở ruột, tác dụng này có thế do cơ chế gián tiếp tác dụng của 1,25(OH)2 D nói trên.
Ở xương, PTH tăng cường giải phóng canxi từ xương vào dịch ngoài tế bào.

1.4. Vài nét về enzym phosphatase kiềm
1.4.1.

Định nghĩa và nguồn gốc

Phosphatase kiềm (Phosphatases Alkalincs - ALP) là enzym để thủy phân các este phosphoric, rất cần
cho chuyển hóa phospho trong cơ thể [15].
Phosphatase kiềm có nhiều ở tổ chức xương (tạo cốt bào), ở gan có ít hơn và chi có một phần nhỏ ớ
thận, rau thai, biểu mô ruột. Nồng độ phosphatase kiềm trong huyết thanh bình thường 42-406 u/l.
1.4.2.

Tổng h

12

Tại gan, sự ứ mật đã kích thích tổng hợp phosphatase kiềm [20]. Tại xương, sự hoạt động của enzym
này do tạo cốt bào kích thích. Phosphatase kiềm tăng trong một số trường hợp [25]:
-

Sinh lý: Phosphatase kiềm tăng cao sinh lý gặp ở phụ nữ có thai 3 tháng cuối (vì phosphatase
kiềm là một isoenzym cùa rau thai) và ớ tuổi thiếu nicn khi hộ xương phát triển mạnh (vì
enzym này cũng là một isoenzym cùa xương). Phosphatase kiềm tăng cao trong huyết thanh
ở thời điếm sơ sinh nhưng giảm nhanh ngay sau đó. Phosphatase kiềm tăng trở lại trong suốt
tuối vị thành nicn phát triển rồi giám vè bằng mức bình thường ở người lớn vì lúc này
xương ngừng phát triển.

-

Bệnh lý: Nồng độ phosphatase kiềm trong huyết thanh tăng cao rõ rệt nhất (tăng cao gấp 5

lần trị số trung bình), thường gặp nhất trong bệnh ứ mật trong và ngoài gan, các bệnh về
xương như bệnh Pagct (bệnh viêm xương biến dạng), bệnh còi xương. Tăng ít hơn trong ưu
năng tuyến cận giáp trạng, xơ gan. Không tăng trong loãng xương trừ khi loãng xương nặng
phải nằm một chỗ hoặc gãy xương. Tăng cao dưới 5 lần trị sổ trung bình ở u xương (nguyên
phát và thứ phát), bệnh còi xương do thận, bệnh xương do tăng năng cận giáp nguyên phát,
u gan (nguyên phát và thứ phát), viêm túy xương do nhiễm trùng, gãy xương, bệnh thâm
nhiễm ở gan ...

Phosphatase kiềm huyết thanh thường được kiểm tra để phát hiện các trường hợp bệnh lý ở xương và
gan mà dấu hiệu lâm sàng và các xét nghiệm sinh hóa khác trên bệnh nhân không rõ ràng.
1.5. Phân loại bệnh còi xưong
Bệnh còi xương không chỉ do thiếu vitamin D mà còn do nhiều nguyên nhân khác. Theo những hiểu biết
hiện nay về cơ chế bệnh sinh của bệnh còi xương, có thể phân loại như sau:
7.5.7. Bệnh còi xương do thiếu vitamin D (còn gọi là bệnh còi xương do dinh dưỡng). Thiểu vitamin
D do ăn uống và ánh sáng mặt trời [3], [25]
Thể thông thường ở trẻ bú mẹ
-

Thể ở trẻ sơ sinh (bẩm sinh)

-

Thể muộn, thể thiếu vitamin D do rối loạn hấp thu, như các bệnh kém hấp thu (còn gọi là còi
xương đường ruột) hoặc do tắc mật.

7.5.2.

Bệnh còi xương kháng vitamin D

1.5.2.1.

Do rói loạn chuyên hóa vitamin D tiên phát

-

Còi xương kháng vitamin D giảm phospho máu có tính chất gia đình (hay bệnh đái tháo
phospho) [3], [26]

+ Còi xương hạ phospho máu di truyền trội, liên quan đến nhiễm sắc thế X + Còi xương hạ phospho
máu di truyền trội, liên quan đến nhiễm sắc thể thường
+ Còi xương hạ phospho máu, có tăng canxi niệu
-

Còi xương phụ thuộc vitamin D [3]

+ Typ I: Do thiếu la-hydroxylaza ờ thận + Typ II: Do kháng với l,25-(OH)2-D di truyền
-

Còi xương do giảm enzym phosphatase

-

Còi xương hạ phospho máu kèm tăng canxi niệu và đái ra globulin trọng lượng phân tử thấp


13

1.5.2.2.

Do rối loạn chuyển hóa vitamin D thứ phát

-

Do thiếu phospho

-

Do thiếu canxi

-

Do dùng thuốc kháng động kinh kéo dài

-

Suy thận mạn

-

Bệnh lý ống thận

+ Nhiễm toan ống thận + Hội chứng Fanconi
-

Còi xương hạ phospho máu phụ thuộc khối u

-

Còi xương hạ phospho máu “vô căn” rải rác

1.5.3.

Các bệnh còi xương do thiếu sót ở khuôn xương

-

Bệnh loạn dưỡng hành xương

-

Bệnh thiếu men phosphataza

-

Bệnh giả thiếu men phosphataza

1.6. Bệnh còi xu'O’ng kháng vitamin D
1.6.1.

Giải phẫu bệnh ¡ý

Đố khoáng hóa mô xương, canxi, phospho phải có mặt đầy đủ ở vị trí khoáng hóa. Chức năng của các tế
bào xương và tế bào sụn phải nguyên vẹn, khuôn hữu cơ phái đầy đũ và nồng độ các chất ức chế thấp thì
quá trình khoáng hóa mới xảy ra bình thường. Nếu tế bào tạo xương tiếp tục sản xuất thành phần khuôn
xương, mà thành phần này không được khoáng hóa đầy đủ, thì sự sản xuất khuôn xương hữu cơ cũng giảm
dần.
Còi xương còn biếu hiện ớ sự khoáng hóa không đầy đủ của sụn tiếp hợp ở đầu xương (sụn nối). Sụn
tiếp hợp tăng về độ dày, những cột tế bào sụn bị phá húy và sự xắp xếp các cột sụn có thể biến mất hoàn
toàn, nhường chõ cho các tế bào sụn không cấu trúc. Các mạch máu phân bố lộn xộn, vò xương mỏng đi, hệ
thống Havers không đều và mô xương không được canxi hóa, vùng xương xốp cũng mởng đi. Tăng quá

trình hủy xương và hormon PTH tăng thứ phát cũng góp phần làm các rối loạn trôn nặng nề hơn. Hậu quả là
làm mất sự cứng rắn của xương, gây biến dạng xương. Nếu còi xương không được điều trị, sự phát triển sụn
tiếp họp đầu xương bị chậm lại và chiều dài của xương dài bị giảm đi [25],
1.6.2.
Đặc điêm chung của bệnh còi xương kháng vitamin D
-

Bệnh có tính chất gia đình hoặc đơn phát [3],

-

Nhóm bệnh còi xương kháng vitamin D thường gặp ờ những trẻ > 1 tuổi, trong khi bệnh còi
xương thiếu vitamin D thường dưới 1 tuổi. Tuổi này là tuổi tập đi cùng với sự co cơ và sức
nặng của cơ thể khiến cho các biến dạng xương bộc lộ rõ, đặc biệt là sự biến dạng ở các chi
và cột sống [3], [25],

-

Điều trị với liều lượng vitamin D thông thường không có kết quả [3].

1.6.3.

Đặc điếm một số the bệnh còi xương kháng vitamin D

1.6.3.1.

Còi xương hạ phospho máu có tỉnh chất gia đình (hay bệnh đái tháo phospho)


14

Còi xương hạ phospho máu là một dạng còi xương đặc trưng bởi nồng độ phospho máu thấp và kháng
điều trị với tia cực tím hoặc vitamin D liều thông thường [3], [5],
Trong số những ưẻ còi xương dinh dưỡng kéo dài và nặng thấy rằng đa số nồng độ phospho máu thấp,
đồng thời có tiền sử gia đình lặp đi lặp lại dần đến chẩn đoán bệnh còi xương có tính chất gia đình. Khi điều
trị bằng vitamin D không thay đổi tình trạng bệnh ở những bệnh nhân này, thậm chí với liều cao, dần tới từ
còi xương kháng vitamin D [28].
Với những tiến bộ hiện nay, sự hiểu biết về gen trong bệnh còi xương hạ phospho máu có tính chất gia
đình ngày càng được sáng tỏ. Trong đó, còi xương hạ phospho máu di truyền trội, liên quan đến nhiễm sắc
thể X là thể thường gặp nhất, chiếm khoảng 80% (do sản xuất l,25-(OH) 2-D khiếm khuyết) trôn lâm sàng đã
được Albright và cộng sự mô tả 1937 [29]. Winter và cộng sự tìm ra kiều di truyền trội liên quan đến nhiễm
sắc thể X, sau đó đã được khắng định.
Còn 20% bệnh nhân hạ phospho máu di truyền là di truyền trội trên nhiễm sắc thê thường, còi xương hạ
phospho máu với tăng canxi niệu [26].
+ Bệnh sinh: về cơ chế bệnh sinh của bệnh còi xương giám phospho máu liên quan đến nhiễm sắc thổ X
còn nhiều điều chưa sáng tò. Đầu tiên Albright và cộng sự cho là do rối loạn hấp thu canxi ở ruột làm giảm
canxi máu, dần đến tình trạng ưu năng cận giáp trạng và kết quả làm bài tiết

PO4

phospho máu. Nhưng khi truyền canxi kco dài, thì không thấy rối loạn tái hấp thu

niệu tăng gây giảm

PO4

ờ ống thận nữa và

điều này khiến các tác giả cho rằng do tác dụng kìm hãm bài tiết nội tiết tố cận giáp trạng hoặc là có cơ chế
tái hấp thu P0 tại ống thận phụ thuộc nồng độ canxi máu. Scriver và cộng sự thấy rằng, không có hiện

4

tượng ức chế tái hấp thu

PO4

ở ống thận, trong quá trình tiêm PTH, vì vậy họ cho rằng rối loạn cơ chế tái

hấp thu PO4 tại ống thận là rối loạn cơ bán của bệnh lý này. Bình thường khi hạ phospho máu sẽ kích thích
cơ thể tổng hợp l,25-(OH)2-D và vì thế nồng độ chất này thường tăng khi thiếu cung cấp phospho. Thế
nhưng trong bệnh này nồng độ
l,25- (OH)2-D trong huyết thanh lại bình thường hoặc giâm nhẹ, vậy có phái có bất thường trong
hệ thống enzym 25-OH-D l,a-hydroxylase? Như vậy, ngoài rối loạn tái hấp thu

PO4

tại ổng

thận, còn có rối loạn điều hòa sự tống hợp l,25-(OH)2-D trong bệnh lý này.
về mặt di truyền'. Còi xương hạ phospho máu di truyền liên kết nhiễm sắc thề giới tính X được xem là một
bệnh do đột biến gen điều hòa phospho máu (PHEX), tương đồng với enzym endopeptidase trên nhiễm sắc
thể giới tính X. Người ta đà định vị được gen bệnh tại nhánh ngắn của nhiễm sắc thể X tại vị trí Xp 22.1 đến
Xp 22.2. Tuy nhiên, tiến bộ lớn nhất thu được qua nghiên cứu về bệnh còi xương hạ phospho máu là xác
định được dạng đột biến gen PHEX. Sự đột biến làm gcn mất chức năng, giảm giáng hóa yếu tố tăng trưởng
nguyên bào sợi 23 (FGF-23). FGF-23 ở thận có vai trò gây tăng tiết phospho và giảm hoạt động của alpha-1
hydroxylasc. Gcn sản xuất được biết là zinc- metallopcptidase (một loại enzym phân cắt pcptid cần có kẽm
đổ hoạt động) [30], [31]. FGF-23 cần hcparin và Klotho để bám trên ống lượn gần giải phóng phospho niệu.
Nồng độ FGF-23 trong máu cao gấp 65 lần ở bệnh nhân còi xương hạ phospho máu di truyền, gây tăng
phospho niệu đáng kế [32],
+ Dặc điểm lâm sàng

15

Còi xương xuất hiện sớm, tiến triền và chỉ được phát hiện khi trẻ có biến dạng ớ chi dưới, thường là >1
tuôi. Đôi khi bệnh xuất hiện muộn hơn, sau một tuổi thậm chí ớ tuổi vị thành niên, người lớn.
Biến dạng chi dưới: Là triệu chứng thường gặp chân cong hình chữ o, X hoặc cong cá xương chày và
xương đùi ra trước. Thường kết hợp với cong cổ xương đùi, một hoặc hai bên. Biến dạng chi trên thường
gặp cong tay, vòng cổ tay. Khuôn mặt biến dạng, trán dô, mũi gãy, đôi khi gặp hẹp xương sọ. Tăng sinh lợi
và áp xe lợi tự phát. Tuổi mọc răng và men răng ít anh hưởng. Trương lực cơ giảm nhẹ, dễ bị bỏ qua ở trẻ
nhò với biểu hiện yếu cơ, chậm phát triển vận động. Trẻ lớn có biểu hiện đau xương do loãng xương.
Biến chứng: Trẻ chậm lớn và lùn là biểu hiện đáng chú ý của còi xương hạ phospho máu di truyền [33],
Trong các nghiên cứu lâm sàng gần đây đặc biệt chú ý tầm vóc bệnh nhân được điều trị hormone GH đế
kích thích sự tăng trưởng nền của xương dài [34], [35].
+ Cận lâm sàng
Nồng độ phospho máu giảm tùy theo lứa tuổi. Triệu chứng giảm phospho trong máu có thể có từ khi trẻ
ra đời, nhưng chỉ khi có biến dạng của hệ xương mới được chú ý.
Nồng độ canxi trong máu bình thường, trẻ không có biểu hiện co giật của cơn tetani do hạ canxi máu.
Hoạt tính enzym phosphatase kiềm trong máu luôn luôn tăng cao, và cũng có từ rất sớm.
Nồng độ PTH, 25-OH-D trong máu bình thường. Nồng độ l,25-(OH) 2-D máu bình thường hoặc hơi thấp
không tương xứng ờ bệnh nhân hạ phospho máu di truyền liên kết giới tính X.
Canxi niệu bình thường.
Xquang xương: Thấy hình ảnh còi xương điến hình như loãng, xương dài biến dạng, thân xương dài
ngắn, vở xương dày. Trẻ 15 tuổi trở lên, có thế gặp hiện tượng vôi hóa và xương hóa gân, dây chằng, khớp.
+ Chắn doán
Lâm sàng: Rối loạn thần kinh thực vật, biến dạng xương (đầu, ngực, các chi ...), chậm phát triển vận
động, lùn, trương lực cơ giảm, đau xương.
Cận lâm sàng: Nồng độ phospho máu giảm. Canxi, magne trong huyết thanh bình thường. Enzym
phosphatase kiềm trong máu tăng cao. Nồng độ 1,25- (OH)2-D máu bình thường hoặc hơi thấp. PTH bình
thường hoặc tăng. Xquang xương có hình ảnh còi xương điền hình.

+ Diễn biến: Bệnh còi xương kháng vitamin D nếu không được phát hiện sớm và được điều trị kịp thời có
thể có những biến chứng như: Biến dạng xương (đầu, lồng ngực, các chi ...), ảnh hường đến sự phát triển
chiều cao,
phospho huyết thanh giảm và enzym phosphatase kiềm tăng, Xquang xương có hình ảnh còi xương điển
hình.
1.6.3.2.

Còi xương phụ thuộc Vitamin D (còi xương giả thiếu Vitamin D)

Bệnh được Prader mô tả lần đầu tiên năm 1961 do rối loạn chuyến hóa Vitamin D tiên phát, thế này gồm
2 thề sinh hóa [3], [36], [37] rất khác nhau.
*

Type I: Thiếu cnzym 1 ,a-hydroxylasc

+ Lâm sàng: Bệnh rất hay gặp trên lâm sàng. Nguyên nhân do thiếu hụt gcn tổng hợp enzym l,«hydroxylase ở thận. Enzym này gồm có 3 thành phần riêng rẽ cytochrome 450, ferredoxin và ferredoxin


16

reductase. Sự đột biến gen gây nên bệnh đã được xác định nam trên nhánh dài nhiễm sắc thể 12 (12ql3.32ql4). Vị trí đột biến là thành phần cytochrome 450 của l,a-hydroxylase. Đây là thể di truyền lặn, nhiễm sắc
thể thường. Bệnh cảnh lâm sàng giống còi xương thiếu Vitamin D, khởi phát bệnh sớm, nhưng có một số
khởi phát muộn.
+ Hóa sinh: Nồng độ canxi máu thấp, hoạt độ enzym phosphatase kiềm và PTH huyết thanh tăng cao,
nồng độ l,25-(OH)2-D thấp, nồng độ 25-OH-D bình thường hoặc cao.
*

Type II: Kháng l,25-(OH>2-D di truyền

Sự kháng l,25-(OH)2-D là một tình trạng mặc dù l,25-(OH)2-D có nồng độ bình thường hoặc cao nhưng

hiệu quả của l,25-(OH)2-D không phát huy được và ở dưới mức bình thường.
+ Bệnh sinh: Đây là bệnh di truyền lặn nhiễm sắc thế thường, hiếm gặp trên lâm sàng. Nguyên nhân do
đột biến gen receptor nên đã mã hóa các rcccptor thiếu hoặc bất thường ở tất cả các mô đích cùa l,25-(OH) 2D. Người ta đã phân lập được 5 thể khác nhau của kháng l,25-(OH) 2-D qua nghiên cứu sự rối loạn cám thụ
vói 1,25- (OH)2-D ở các tế bào da.
+ Bệnh cảnh lâm sàng là còi xương rất nặng kèm theo có hói tóc sớm và lan tỏa, có thể hói toàn bộ hoặc
chi hói 1 phần.
+ Hóa sinh: Nồng độ canxi máu giảm nặng, nồng độ l,25-(OH)2-D máu tăng.
1.6.3.3.

Còi xương hạ phosphate máu phụ thuộc khối u

+ Lâm sàng: Đây là một thể rất hiếm [25], [37], lần đầu được Prader và cộng sự mô tả. Bệnh cành lâm
sàng biếu hiện còi xương nặng ớ trẻ em hoặc nhuyễn xương ở người lớn, có khối u. Khối u có nguồn gốc từ
trung mô, khu trú ở xương hay phần mềm, có thể là u máu, u mạch máu, u xơ, u tế bào khống lồ, u sụn, u
dây thần kinh... Các khối u tiến triển chậm và thường lành tính. Kích thước khối u có thế rất bé, nên nhiều
khi không phát hiện được trong một thời gian dài.
+ Hỏa sinh: Phospho máu giảm nặng, canxi máu và canxi niệu binh thường. Nồng độ 25-OH-D và PTH
trong máu bình thường, nồng độ l,25-(OH)2-D rất thấp.
Bệnh khởi tự nhiên vài tháng sau khi cắt bỏ khối u. Điều này chứng tỏ khối u đã bài tiết ra chất ức chế
tái hấp thu PƠ4 ở ống thận và ức chế enzym 1 ,a-hydroxylase ở thận. Do vậy cần khám lâm sàng toàn diện,
nghĩ đến khối u khi thấy còi xương muộn, hạ phospho máu không có tính chất gia đình.
1.6.4.

Điều trị một số thế bệnh còi xương kháng vitamin D

1.6.4.1.

Điều trị bệnh còi xương hạ phosphate máu có tỉnh chất gia đình

Điều trị bệnh còi xương kháng vitamin D là lâu dài. Trẻ phải được theo dõi định kỳ để kiểm tra sự thay

đổi của các xét nghiệm sinh hóa, sự biến đổi cùa xquang và đánh giá sự phát triển thể chất cũng như tinh
thần. Mục tiêu điều trị của một vài tuần đầu tiên là làm giảm triệu chứng đau xương, sau 6 tháng đến 12
tháng điều trị nồng độ phosphatase kiềm trờ về nồng độ bình thường, sau 1 năm mới có sự thay đổi về phát
triển của thể chất và sau 3-4 năm chiều cao mới có thế tăng ổn định [21], [38],
- Thuốc: 1,25-(OH)2-D và phospho nguycn tố đang được sử dụng rộng rãi [21 ] Trẻ < 2 tuổi: Phospho
nguyên tố 1-1,5 g/ngày chia đều4-6h/lần (uống)
l,25- (OI-Ị)2-D: 0,25 - 0,5 mcg/ngày chia 2 lần/ngày.
Hoặc l,a-OH-D 0,5 - 1 mcg/ ngày chia 2 lần/ngày
Tré > 2 tuồi và trẻ lớn: Phospho nguyên tố 2-3 g/ngày chia 4-6h/lần.


17

l,25- (OH)2-D 0,5mcg-2 mcg/ngày chia 2 lần/ngày
Suốt thời gian điều trị cần duy trì l,25-(OH)2-D trong liều khuyến cáo đế duy trì canxi máu và phospho
trong giới hạn cho phép. Theo dõi những chi số này hàng tuần trong 2-3 tháng đầu của điều trị. Theo dõi sự
bài tiết canxi và phospho qua nước tiểu cũng rất cần thiết.
Điều trị còi xương hạ phospho máu có thể điều trị ngoại trú, dù vậy nồng độ canxi phải được theo dõi
lâu dài và cấn thận.
Ở bệnh nhân được điều trị, xét nghiệm siêu âm thận định kì là quan trọng đê theo dõi sự tiến triển cùa
bệnh thận nhiễm canxi. Theo dõi ti lệ canxi/creatinine nước tiểu cũng rất quan trọng. Tỉ lệ hơn 0,25:1 đòi
hỏi phải giảm liều vitamin D đồ tránh biến chứng bệnh thận nhiễm canxi. Nên hội chẩn với chuyên gia thận
để điều trị bất kì bệnh nhân nào có tổn thương thận.
-

Điều trị ngoại khoa, nắn chỉnh

+ Nắn chinh: Sử dụng các loại nẹp hạn chế biến dạng xương dài.
+ Phẫu thuật cắt xương: Những ưẻ chẩn đoán muộn hoặc điều trị ban đầu không phù hợp để lại di chứng
biến dạng xương rõ có thể phẫu thuật cắt xương.

-

Growth hormone (GH): Hiện nay, đã có một số thử nghiệm lâm sàng đưa GH vào điều trị.
Liệu pháp này cho thấy chiều cao được cải thiện, cải thiện phospho máu và 1,25dihydroxyvitamin D, chức năng tuyến cận giáp bình thường đặc biệt kill dùng GH với l,25(OH)2-D, phospho vô cơ. Tuy nhiên liệu pháp điều trị GH có thể làm nặng thêm các dị tật
xương có từ trước [35], [40], [41],

1.6.4.2.
-

Điều trị bệnh còi xương phụ thuộc vitamin D

Typ I: Ớ bệnh nhân có hạ canxi máu cho uống canxi nguyên tố 0,5 - lg/ngày phối hợp với
vitamin D. Giảm liều khi tổn thương xương đã hồi phục hoàn toàn. Bắt buộc phái theo dõi
nồng độ canxi, PTH trong máu, theo dõi canxi niệu, đo huyết áp và khám phát hiện đục thúy
tinh thế trong quá trình điều trị [39],

- Typ II: Điều trị: Do kháng l,25-(OH)2-D di truyền. Thể này thường đáp ứng liêu cao vitamin D, tùy
mức độ nặng của bệnh đê bô xung canxi hay không. Bảng 1.1. Phân loại độ nặng của bệnh và liều dùng
các thuốc điều trị
Vitamin D
Co’ chế tác dụng điều
Mức độChế
còi độ ăn và cung cấp canxi
trị
Chế phẩm
Liều/ngày
xưong
Vitamin
Chế độ ăn bình Tăng
0,5 - 5mg 30

- cung cấp 25- OHDi
thường
Độ 1 (nhẹ)
Dchò hydroxyl hóa vi trí
300mcg
Không bố xung canxi hoặc Dì
c,
25-OH-D
I,
O
25Tăng l,25(OH)2D trong
Chế độ ăn bình
Độ 2 (trung (OH)25-60
-D, mcgmáu5-60
thường
để làm tăng hấp thu
bình)
1,mcg
O25-4 - 40 mcg
Bồ xung 2gr canxi
canxi
(OH)2-D
- Ăn bình thường - Bồ xung canxi
Ỏn định canxi trong
Độ liều
3 (nặng)
rất cao: 3-7g/uống hoặc 0,3- Không điều trị
máu
lg/tiêm TM
1.6.4.3.

Điểu trị bệnh còi xương hạ phosphate máu phụ thuộc khối u


18

Phối hợp vitamin D với PO4 như bệnh còi xương hạ phospho máu có tính chất gia đình.
1.6.5.

Ket quả điều trị bệnh còi xương kháng vitamin D

- Nếu trẻ được phát hiện sớm, điều trị kịp thời, theo dõi định kỳ và tuân thủ điều trị tốt thì:
+ Các chỉ số sinh hóa sẽ nằm trong giới hạn bình thường + Biến dạng xương sẽ giảm hoặc hết
+ Tình trạng dinh dưỡng (cân nặng, chiều cao) sẽ được cải thiện + Đảm bảo chất lượng cuộc sống + Các
chỉ số sinh hóa vẫn bị rối loạn + Biến dạng xương còn, thậm chí nặng hơn
+ Tình trạng dinh dưỡng (cân nặng, chiều cao) thấp- Ngược lại, nếu bệnh được phát hiện muộn, không
theo dõi định kỳ, không tuân thủ điều trị thì:
+ Đặc biệt trẻ khó hòa nhập cộng đồng.

Chương 2

ĐÓI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứu
2.1. Đối tưọng nghiên cứu
2.1.1.

Chọn bệnh nhãn

Bệnh nhân được chẩn đoán xác định là còi xương kháng Vitamin D tại khoa Nội tiết - Di truyền Chuyển hoá bệnh viện Nhi Trung ương
2.1.2.

Tiêu chuân chân đoán

2.1.2.1.

Tiêu chuẩn chân đoán còi xương kháng Vitamin D Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh còi

xương kháng Vitamin D [3]:
-

Có biêu hiện lâm sàng và cận lâm sàng bệnh còi xương đang tiên triên + Lâm sàng có biến
dạng xương chi, lồng ngực, cột sống ...

+ Cận lâm sàng: Phosphatase kiềm tăng
Xquang xương: Hình ảnh còi xương (loãng xương, mất chất vôi, biến dạng các thân xương ...)
-

Đã được điều trị bang Vitamin D liều thông thường không kết quả.

2.1.2.2.

Tiêu chuẩn loại trừ

Loại trừ các bệnh còi xương phụ thuộc Vitamin D thứ phát như:
-

Do suy thận mạn (loạn dưỡng xương do thận).

-

Hội chứng Fanconi (mất phospho qua thận).

-

Toan ống thận

-

Bệnh lý gan mật (bệnh lý nhu mô gan, ứ mật...)

-

Dùng thuốc kháng động kinh kéo dài.

-

Còi xương thiếu Vitamin D.

2.2. Thòi gian
-

Thời gian nghicn cứu: Từ 9/ 2005 -9/2015


19

2.3. Biến số và chí số nghiên cứu
Chí số/ định
Mục tiêu

STT

Biến cụ thể

Phương pháp thu

Loại biến
nghĩa/phân loại

thập

1

Tuồi

Định lượng

2

Giới

Định tính

Tuổi tính theo tháng
Nam/ nữ
-

Cân nặng

Định lượng

Tham khảo
hồ sơ bệnh
án
Phỏng vấn
Tham
khảo
hồ sơ bệnh
án
Phóng vấn
Tham
khảo

Cân nặng/tuôi

hồ sơ bệnh
án
- Tham khảo hồ sơ
4
Chiều cao Định lượng
Cân nặng/chiềubệnh
cao án
-Đo
Định danh (SDD
Tham kháo
thế: nhẹ cân, nhẹ cân
hồ sơ bệnh
5
Mức độ SDD
nặng, thấp còi và thấp
Phân loại của WHO

án
Mục tiêu 1
còi nặng)
Thăm
khám
Tham kháo
6
Lý do khám bệnh
Định tính
hồ sơ bệnh
án
Tham khảo
Các biểu hiện biến dạng
Biến dạng xương ở
7
Định lượng
hồ sơ bệnh
xương
các mức độ
án
Thăm
Tiền sử phát triển VĐ,
Tham kháo
8 nuôi dưỡng, bệnh tật, giaĐịnh
đình tính
hồ sơ bệnh
3

án
Nồng độ phospho máu,

9ALP máu, calci- vitamin
Định
D-lượng
PTH máu
Xquang xương Định lượng
10

-

Xét nghiệm

-Chụp Xquang


20

1

Kết quá điều trị bệnh

Theo các mức độ (Tốt,
Định tính
đỡ, không thay đối)
-

2

Tuổi diều trị Định lượng

3

Định
Thời gian theo dõi điều
trị lượng

4

Sự tuân thú điều trị

Tuổi tính theo tháng
-

Mục tiêu 2

5

6
7

Tính theo tháng

Định tínhCó hay không

Tham kháo
hồ sơ bệnh
án
Thăm
khám,
xét
Tham khảo

hồ sơ bệnh
án
Phỏng vấn
Tham
kháo
hô sơ bệnh
án

-Phòng vấn

Tham kháo
hồ sơ bệnh
án
Thăm
Mức độ thay đồi các chi số
Sự tãng/giãm các chi Định tính
-Xét nghiệm
sinh hoá
số sinh hoá
l ốt, xấu hoặc không
Mức độ thay đối hình ảnh
- Chụp Xquang xương
Định tính
thay đổi
Xquang xương
Mức độ thay đồi triệu
chứng lâm sàng

-

Định tính

2.4. Phưong pháp nghiên cứu
-

Đe tài được thực hiện theo phương pháp nghiên cứu mô tả hàng loạt ca bệnh.

-

Mỗi bệnh nhân đều được hói tiền sử, bệnh sử, khám một cách toàn diện, làm xét nghiệm
trên cùng một phòng xét nghiệm và được theo dõi bởi một mẫu hồ sơ thống nhất.

2.4.1. Hỏi bệnh
Hỏi trực tiếp người chăm sóc trẻ + Khai thác kỹ tiền sứ bán thân:
•

Tiền sử sản khoa: Con so hay con dạ, cân nặng lúc sinh

•

Tiền sử dinh dường: Bú mẹ hoàn toàn, không được bú sữa mẹ hay ăn nhân tạo, ăn dặm, ăn
hồn hợp.

•

Tiền sử phát triển tinh thần, vận động: Bình thường hay chậm hơn tuổi thực cúa bệnh nhân.

•

Tiền sử bệnh tật:

Có hay mắc các bệnh: Viêm phối, tiêu chảy, các bệnh nhiễm khuấn đường hô hấp, tiêu hoá kéo dài
không?
Bệnh còi xương: Phát hiện từ bao giờ? Biểu hiện như thế nào? Biến dạng xương từ bao giờ? Đã được
điều trị chưa? Điều trị bằng thuốc gì, liều lượng và thời gian bao nhiêu?
+ Tiền sứ gia đình: Trong gia đình có ai mắc bệnh như bệnh nhân không?
-

Lý do đưa trẻ đi khám bệnh: Trẻ có biều hiện chậm phát triển vận động, hạn chế vận động,
biến dạng xương ...

-

Bệnh sử: Thời gian phát hiện bệnh, bệnh biểu hiện như thế nào? Mức độ của các triệu
chứng? như: thóp rộng, bướu trán, bướu đỉnh, biến đồi lồng ngực: hình ngực gà, rãnh


21

Philatop harrison, chân cong hình chữ X, chừ o, vòng cổ tay, vòng cổ chân, cột sống gù
vẹo ...
Đã được chẩn đoán và điều trị bằng thuốc gì? Thời gian và sự tuân thủ điều trị như thế nào?
2.4.2. Khám bệnh
-

Tuổi: Theo quy định của WHO, cách tính tuổi được quy về tháng có chuyển đối thống nhất
ngày sinh của trỏ theo dương lịch. Trường hợp bố mẹ không nhớ hoặc nhớ không chính xác
ngày sinh của con thì dựa vào giấy khai sinh.

Tính tuổi theo thảng:

+ Kẻ từ khi sinh tới 29 ngày được coi là 0 tháng tuổi
+ Ke từ ngày tròn 1 tháng đến trước ngày tròn 2 tháng (30 ngày đến 59 ngày) được coi là 1 tháng tuổi.
+ Tương tự như vậy, kể từ ngày tròn 12 tháng đến 12 tháng 29 ngày vẫn được coi là 1 tuổi.
Đo chiều cao:
+ Đo chiều cao trẻ dưới 24 tháng tuổi: Bằng thước đo nằm của trẻ. Thước đo nằm là một bàn đo bằng gồ phẳng,
nhằn, mặt bàn có gắn một thước dây và điểm 0 trùng với mcp bàn, móp đầu bàn có một tấm gồ chắn ngang,
cuối bàn một miếng gồ (kích thước 20x30cm) di động đề xác định chiều dài của trẻ.
Cách đo: Đặt trẻ nằm ngửa lên bàn sao cho đầu trẻ chạm vào tấm gồ đầu bàn, một người dùng 2 tay úp
vào 2 tai của trẻ, hai tay trẻ duỗi thắng một cách thoái mái, hướng nhìn của trẻ phải vuông góc với nên, sao
cho đê châm và bả vai nằm thăng trên mặt bàn. Người đo ấn đầu gối trẻ xuống đế chân trẻ duỗi thắng, một
tay kéo tấm gồ gắn sẵn ờ cuối bàn sát gan bàn chân trẻ. Kết quả là giao tuyến giữa tấm gỗ và mặt bàn là
chiều dài của trẻ. Kết quá đo chiều cao được đo bằng centimet (cm), với một số lẻ (ví dụ: 75,5cm).
+ Đo chiều cao trẻ từ 24 tháng tuổi
Dùng một thước dây dán sát vào tường, thước dây đặt vuông góc với mặt đất và vạch 0 chạm tới mặt
đất.
Cách đo: Trẻ đi chân không, tháo bỏ giày dép, cặp tóc hay thứ gì trên đầu làm ảnh hướng đến đo chiều
cao của trẻ. Trẻ đúng thang quay lưng vào tường, mắt nhìn thẳng. Các mốc: Chấm, bả vai, mông, gót chân
chạm sát vào mặt tường. Hai tay buông thõng xuống hai bên mình. Dùng một tấm gồ phang (kích thước 20

X 30 cm) đặt vuông góc với mặt tường và vừa chạm tới đỉnh đầu của trẻ. Kết quả giao tuyến giữa tấm gồ và
mặt tường cắt thước dây tại vạch tương ứng là chiều cao của trẻ. Ket quả đo chiều cao được đo bằng
ccntimct (cm), với một số lẻ (ví dụ: 75,5cm).
Cân trọng lượng cơ thê:
+ Cân trẻ dưới 24 tháng tuổi
V

Cân bằng cân điện tử

Vị trí đặt cân: Đặt cân trên bề mặt cứng và phẳng (nền gỗ, xi măng, gạch men hoặc đất nện). Nền đất
mềm hoặc thám hoặc không bàng phẳng có thể dần đến sai số khi cân.

Cần kiểm tra cân trước khi cân đè đảm bảo chính xác.
Thao tác chính xác, đọc kết quả và kết quả được tính bàng kg với một chữ số thập phân.
V

Cân bằng cân lòng máng

Vị trí đặt cân: Giống với cân điện tử


22

Cần kiểm tra cân trước khi cân đổ đảm báo chính xác.
Thao tác chính xác, đọc kết quá và kết quá được tính bằng kg với một chừ sổ thập phân.
+ Cân trẻ từ 24 tháng tuổi
Tiến hành cân như đổi với người lớn, đối với trẻ quấy khóc có thể tiến hành cân theo cách cân trẻ dưới
24 tháng.
-

+

Phân loại tình trạng dinh dưỡng dựa vào thang phân loại của WHO (2006)144/

Chi so cân nặng theo tuổi với Zscore
<

-3SD: Trẻ SDD thế nhẹ cân nặng

<

-2SD: Trẻ SDD thể nhẹ cân

-2SD < Zscore < 2SD: Trẻ binh thường

+

Chì sổ chiều cao theo tuôi với Zscore
<

-3SD: Trẻ SDD thể thấp còi nặng

<

-2SD: Trẻ SDD thể thấp còi

-2SD < Zscore < 2SD: Trẻ bình thường
-

Đánh giá các dấu hiệu biến dạng xương trên lâm sàng

+ Biến dạng xương sọ: Thóp rộng, bướu trán, bướu đỉnh - chẩm ...
+ Biến dạng xương lồng ngực: Lồng ngực hình ức gà, hình chuông chuồi hạt sườn, rãnh Philatop
harison
+ Cột sống cong vẹo
+ Chi cong hình chừ X, chừ o, vòng cổ tay, cổ chân
+ Xương chậu méo lệch
+ Tổn thương men răng: Răng vàng, xỉn, mọc lộn xộn
+ Cơ teo nhẽo hoặc bình thường, trương lực cơ giảm hoặc bình thường
-

Đánh giá chức năng vận động của trẻ: Dựa vào vận động thô [1]

•

Với trẻ > 2 tuổi: Trẻ đã biết đi

Ncu trẻ đi lại, chạy nhảy bình thường: Đánh giá là vận động binh thường
Ncu trẻ đi yếu, phải vịn hoặc lần tường, đi lại chóng mỏi: Đánh giá chức năng vận động là yếu.
Nếu trẻ chỉ ngồi hoặc nằm một chồ: Đánh giá chức năng là không đi lại được.
•

Với trẻ < 2 tuổi: Trẻ chưa biết đi

Nếu sự phát triến vận động phù hợp theo lứa tuồi: Đánh giá là chức năng vận động bình thường.
Nếu sự phát triển vận động của trẻ chậm hơn so vói tuổi: Đánh giá là chức năng vận động kém.
-

Khúmtoàn diệntrẻ: Nhằm phát hiện các bệnh lý kèm theo như bệnh viêm phổi, tiêu chảy ... và
để loại trừ các bệnh thực thể khác.

2.4.3. Cận lâm sàng
- Đảnh giá về ton thương xương bằng chụp Xquang xương
+ Chụp tuổi xương: Đánh giá tuổi xương theo Greulich và Pyle - 1959, chụp các thân xương dài (lấy cá
khớp gối và khớp háng), so sánh với trẻ bình thường.


23

+ Chụp Xquang tim phổi: Đánh giá các bệnh lý như viêm phổi, viêm phế quản hoặc các bất thường về
xương lồng ngực.
- Các xét nghiệm hoá sinh được làm tại khoa hỏa sinh bệnh viện Nhi trung ương

+ Nồng độ canxi máu toàn phần làm bàng phương pháp so màu dùng O-cresolphalein - conylexone.
+ Nồng độ phospho máu làm theo phương pháp Molybdat.
+ Nồng độ phosphatase kiềm trong máu làm theo kỹ thuật định lượng Bessey, Lowry, Broek.
Các xét nghiêm trên đều được làm trên máy phân tích tự động (Epress plus) cùa hãng CIBA - Corning USA.
+ Định lượng nồng độ vitamin D3(25-OH) và PTH trong máu trên hệ thống máy phân tích miễn dịch
Cobase 601 của Hãng Roche Diagnostics - Thụy Sỹ tại khoa Hóa sinh bệnh viện Nhi Trung ương.
*** Các giá trị được xem là bình thường [45]:
•

Phospho máu

0-5 ngày: 1,55-2,65 mmol/L
1 - 3 tuổi: 1,25-2,1 mmol/L
4 - 1 1 tuổi: 1,2-1,8 mmol/L
12- 15 tuổi: 0,95-1,74 mmol/L
1 6 - 1 9 tuổi: 0,9-1,5 mmol/L
•

Phosphatase kiềm: 42-406 u/l

•

Canxi TP: 1,9-2,7 mmol/L

Canxi ion hóa: 1,0-1,3 mmol/L
•

Vitamin D: 20-100 ng/mL hoặc 50-250 nmol/L

•

PTH: 11-79 ng/L hoặc 1,17-8,37 pmol/L

Ngoài các giá trị bình thường như trên là các giá trị thấp hoặc cao.
2.4.4. Điều trị
-

Thuốc điểu trị

Điều trị bằng l,25-(OH)2-D (Calcitriol, Rocaltrol, Meditrol) viên 0,25mcg:
Trẻ < 2 tuổi: 0,25 - 0,5 mcg/ngày, chia 2 lần/ngày
Trê > 2 tuổi và trẻ lớn: 0,5 - 2 mcg/ngày, chia 2 lần/ngày
Có thể phối hợp hoặc không phối hợp với phospho nguyên tố: 1 -3 g/ngày.
-

Nắn chỉnh: Bằng nẹp nhàm hạn chế cong các chi

-

Đánh giá sự tuân thủ điều trị

+ Điều trị liên tục: Bệnh nhân được uống thuốc đúng theo đơn đã được hướng dẫn.
+ Điều trị không liên tục: uống thuốc không theo đơn đã được hướng dẫn, có ngày uổng ngày không.
+ Bò điều trị: Bệnh nhân có uống thuốc được một đợt hoặc vài đợt nhưng sau đó bỏ điều trị thuốc liên
tục từ 3 tháng trở lên.
-

Theo dõi dấu hiệu ngộ dộc vitamin D

24

Như trẻ mệt mòi, chán ăn, nhức đầu, buồn nôn, chậm tăng cân. Nặng hơn có thể bị tiêu cháy, sốt, mất
nước, đái nhiều, canxi huyết tăng, canxi niệu tăng, thậm chí còn khiến mắt bị bệnh (đó là hiện tượng viêm
giác mạc hỉnh giải băng ờ trẻ em ...)
- Đánh giá kết quả điều trị
Có 3 mức độ căn cứ vào triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng dựa trên tuổi và thời gian điều trị:
+ Tốt:
•

Het hoặc giảm các triệu chứng lâm sàng (biến dạng xương giảm, vận động của trẻ khá hơn,
phát triển cân nặng, chiều cao tương đối tốt so với tuổi...)

•

Phosphatase kiềm: Bình thường.

•

X-quang xương: Không còn dấu hiệu loãng xương, biến đổi xương.

•

Giảm các triệu chứng lâm sàng, biến dạng xương.

•

Các xét nghiệm sinh hóa: Có thay đổi tốt lên nhưng chưa trở về bình thường, đặc biệt

+ Đờ:

phosphatase kiềm .
•

Xquang xương: Còn dấu hiệu còi xương đang hồi phục

+ Không thay đổi:
•

Triệu chứng lâm sàng không đỡ

•

Các xét nghiệm sinh hóa: Không thay đối

•

Xquang xương: Còn biểu hiện còi xương và biển dạng xương rõ.

2.5. Xử lý số liệu
-

Sử dụng thuật toán thống kc y học bằng phần mồm SPSS 16.0

-

Nhập số liệu bàng phần mềm Epidata 3.0

•

Khía cạnh đạo đức của đề tài

Nghiên cứu chỉ nhằm bảo vệ và nâng cao sức khỏe cho trẻ
em, không nhằm một mục đích nào khác. Lựa chọn trẻ
tham gia nghiên cứu là đựa trên sự chấp thuận của cha mẹ
hoặc người thân trong gia đình của trẻ tham gia nghiên
cứu. Các đối tượng được quyền từ chối không tham gia
nghiên cứu hoặc ngừng ở bất cứ giai đoạn nào của nghiên
cứu. số liệu liên quan đến đối tượng nghiên cứu được lưu
giữ bảo mật. Các số liệu thu được đều được kiềm tra lại ở
nhiều khâu để đàm bảo tính chính xác.


Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN cứu

Ọua nghiên cứu 82 trẻ bị còi xương kháng vitamin D theo dõi và điều trị tại khoa Nội tiết - Chuyến hóa
- Di truyền bệnh viện Nhi Trung ương, thu được một số kết quá sau:
3.1. Đặc điểm dịch tễ học lâm sàng bệnh còi xương kháng vitamin D

13-24 tháng 25-36 tháng

37-48 tháng

>48 tháng

Tuôi

Biếu dồ 3.1. Phân bo bệnh nhân theo nhóm tuổi Nhận xét:
Nhóm tuổi chẩn đoán được bệnh còi xương kháng vitamin D nhiều nhất là nhóm tuôi > 48 tháng chiếm

40,2%, tiếp theo là nhóm tuôi 13-24 tháng chiếm 30,5%, thấp nhất là nhóm tuổi 37-48 tháng.