Thực trạng công tác khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại bệnh viện đa khoa tỉnh thái bình năm 2014

Bộ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRUÔNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI BÌNH

LÊ THỊ MINH HUỆ

THỰC TRẠNG CÔNG TÁC KHÁM CHỮA BỆNH
BẢO HIỀM Y TÉ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA
TỈNH THÁI BÌNH NĂM 2013

LUẬN VĂN THẠC sĩ Y TÉ CỒNG CỘNG

Thái Bình
-2014

BỘ Y TẾ


LÊ THỊ MINH HUỆ

THỰC TRẠNG CÔNG TÁC KHÁM CHỮA BỆNH
BẢO HIỀM Y TÉ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA
TỈNH THÁI BÌNH NĂM 2013

LUẬN VĂN THẠC sĩ Y TÉ CÔNG CỘNG
Mã số: 60 72 03 01

Hướng dẫn khoa học:
1.

TS. Nguyễn Xuân Bái

2.

GS.TS. Lương Xuân Hiến

Qua quá trình hai năm học tập tại Trường Đại học y dược Thái Bình, để hoàn thành được luận văn này tôi đã nhận được sự giúp đỡ tận tình của nhiều tập thể và cá nhân. Tôi xin bày tỏ lòng biết ưn chân thành tới:


- Ban Giám hiệu, phòng Quán lý, đào tạo sau đại học, khoa Y tế công cộng, toàn thể các thầy cô giáo đã tham gia giảng dạy, tạo mọi điều kiện thuận lợi nhất giúp dỡ tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu tại trường.
- Ban Giám đốc, các khoa phòng Bệnh viện đa khoa tinh Thái Bình; lãnh đạo và cán bộ BHXH tỉnh Thái Bình đã tạo điều kiện cho tôi thu thập số liệu điều tra.
- Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới Nhà giáo nhân dân, Giáo sư, Tiến sĩ Lương Xuân Hiến, Hiệu trường Trường Đại học y dược Thái Bình; Tiến sĩ Nguyền Xuân Bái, Trưởng phòng Quản lý, đào tạo sau đại học đã tận tình
giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện đề tài và hoàn thiện luận văn.
- Tôi xin cám ơn các nhà khoa học đà đọc, góp ý, chỉnh sửa, giúp tôi nhiều ý kiến để tôi hoàn thành bàn luận văn này.
Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới bạn bè đồng nghiệp, người thân, gia đinh đã động viên, chia sẻ, khích lệ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Thái Bình, năm 2014 Lê Thị Minh Huệ


LỜI CAM
ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trinh nghicn cứu cùa tôi thực hiện tại Bệnh
viện đa khoa tỉnh Thái Bình. Các số liệu, kết quả trong luận văn là trung thực và
chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác.
Thái Bình, ngày 15 tháng 10 năm 2014
Tác giả

Lê Thị Minh Huệ


BHYT
BHXH
BN

BV
BVĐK
CLS
DVKT
K.CB
PKĐK
SL
XN
WHO
Bâo
hiểm y
tế Băo
hiểm xã
hội
Bệnh
nhân


Bệnh
viện
Bệnh
viện đa
khoa
Cận
lâm
sàng
Dịch vụ
kỹ
thuật
Khám

chữa
bệnh
Phòng
khám
đa khoa
Số


lượng
Xét
nghiệm

Worl
d
Healt
h
Orga
nizati
on Tổ
chức
Y tế
Thế
giới


Trang
Lời cảm ơn lời cam
đoan Danh mục chữ
viết tắt Danh mục bàng
Danh mục biểu đồ

TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

Bảng 3.22.

Tỷ lệ công khai các loại thuốc



1
1
ĐẶT VÁN ĐỀ
Chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ cho nhân dàn là một trong những chính sách
xã hội quan trọng của Đảng và Nhà nước, tiến tới công bằng trong khám chừa
bệnh (KCB) đế mọi người dân đều được hướng quyền lợi khám chữa bệnh.
Bảo hiểm y tế (BHYT) là một chính sách xã hội lớn, là loại hình bảo hiểm
đặc biệt mang ý nghĩa nhân đạo, cộng đồng sâu sắc, không vì mục đích kinh doanh
và được Nhà nước bảo hộ. Mục đích của chính sách BHYT góp phần thực hiện
công bang xã hội trong chăm sóc và bảo vệ sức khoé nhân dân. Mục tiêu lâu dài
cua chính sách BHYT là mọi người dân đều được thực hiện chăm sóc sức khoê
thông qua BHYT.
Sau hơn 20 năm thực hiện, công tác BHYT đã thu được nhiều kết quả quan
trọng: đối tượng tham gia BHYT ngày một tăng, quyền lợi của người tham gia
BHYT ngày một đảm báo tốt hơn, quỹ BHYT tăng trưởng nhanh. Điều này đã
kháng định tính đúng đắn cùa các chính sách xã hội trong chiến lược chăm sóc,
báo vệ sức khoẻ nhân dân của Đáng và Nhà nước: BHYT là hình thức quan trọng
để huy động sự đóng góp của cộng đồng, làm giảm gánh nặng của ngân sách Nhà
nước đối với sự nghiệp y tế, đồng thời phù hợp với tiến trinh đồi mới của đất

nước.
Tại Thái Bình, đến năm 2013 đã có 1.215.572 người (chiếm 62,6% dân số
toàn tinh) tham gia BHYT, công tác khám chữa bệnh BHYT đã triển khai ớ cả ba
cấp: tỉnh, huyện, xã; cơ quan Bảo hiểm xã hội (BHXH) ký hợp đồng KCB BHYT
với 30 cơ sở khám chừa bệnh.
Trong quá trình tổ chức triển khai thực hiện cho thấy thực tế hiện nay công
tác khám chữa bệnh BHYT tại Thái Bình có những thuận lợi cơ băn: các cơ sở
KCB đang được quan tâm đầu tư nâng cấp trang thiết bị hiện đại, nhiều kĩ thuật
mới đã được triển khai thực hiện, tạo điều kiện cho các đối tượng có thẻ BHYT
được hường lợi ích các dịch vụ khám chừa bệnh, đặc biệt dịch vụ kĩ thuật cao ngay


1
2
tại địa phương. Bcn cạnh những thuận lợi đó, công tác KCB BHYT còn cỏ nhũng
khó khăn là: Việc thực hiện đàm bảo quyền lợi của người có BHYT còn những bất
cập giữa ycu cầu của người bệnh với thực tế các quy định, vẫn còn một sổ ý kiến
của người bệnh có thè BHYT cho rằng quyền lợi còn hạn chế, thủ tục còn phức
tạp, các vướng mắc liên quan đến mức thu phí, nhất là tại các cơ sở y tế tuyến trên.
Đế công tác BHYT thực sự đáp ứng với nhu cầu phát triển xã hội, phù hợp với chủ
trương của Đảng và Nhà nước về thực hiện công bằng xã hội trong bão vệ, chăm
sóc và nâng cao sức khoè nhân dân, tiến tới BHYT toàn dân đồng thời thực hiện
thành công Nghị quyết số 21/NQ-TW ngày 22/11/2012 của Bộ Chính trị về tăng
cường sự lãnh đạo của Đảng đối với công tác bảo hiểm xã hội, bào hiếm y tế giai
đoạn 2012-2020, phù hợp với đặc điếm tỉnh hình thực te của tinh Thái Bình đang
là mối quan tâm của các cấp, các ngành và toàn xã hội và cũng đê có được căn cứ
khoa học xác đáng, đánh giá các kết quả đã đạt được cũng như các tồn tại vướng
mắc trong công tác khám chữa bệnh báo hiểm y tế tại Bệnh viện đa khoa tinh Thái
Bình và các nguycn nhân làm cơ sở đc đưa ra giải pháp khắc phục phù hợp, chúng
tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Thực trạng công tác khám chữa bệnh bảo hiếm

y tế tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình năm 2013".
Mục tiêu nghicn cứu:
1. Mỏ tả thực trạng công tác khám chữa bệnh bảo hiếm y tế tại bệnh viện
Đa khoa tỉnh Thái Bình năm 2013.
2. Đánh giá kiến thức, thái độ của nhản viên bệnh viện về công tác khám
chữa bệnh bảo hiểm y tế tại BVĐK tinh Thái Bình.
CHƯƠNG 1. TỎNG QUAN

1.1. Một số khái niệm về các loại hình bảo hiểm y tế

Bảo hiểm y tế: là loại hình bảo hiểm do Nhà nước tổ chức, quản lý nhằm
huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội đề chăm lo sức


1
3
khòe, khám bệnh và chữa bệnh cho nhân dân. Tôn chi của BHYT không nằm
ngoài mục tiêu an sinh xã hội, không vì mục đích lợi nhuận.
Theo Luật BHYT số 25/2008/QH12 được Quốc hội nước cộng hòa xã hội
chú nghĩa Việt Nam thông qua ngày 14 tháng 11 năm 2008 quy định: “Báo hiêm y
tê là hình thức báo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khóc, không vì
mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện và các đối tượng có trách
nhiệm tham gia theo quy định của Luật BHYT”.
Bão hiểm y tế bắt buộc: là chương trình BHYT trong đó mức phí bảo hiểm
thường được tinh theo mức thu nhập cua người lao động. Quỹ BHYT xã hội được
hình thành từ nguồn đóng góp của người lao động, chù sử dụng lao động và một
phần được hỗ trợ từ ngân sách Nhà nước. Loại hình BHYT này được thực hiện bắt
buộc theo Luật.
Bảo hiểm y tế tự nguyện: là loại hình BHYT được thực hiện ở Việt Nam
trên nguyên tắc tự nguyện tham gia, đối tượng tham gia loại hình này không nằm

trong đại diện bắt buộc tham gia theo Luật.
BHYT toàn dân: là chương trình BHYT được bao phủ 100% dân số. Thông
thường, chính sách BHYT chỉ đạt được mục tiêu toàn dân khi có sự hỗ trợ một
phần hoặc toàn bộ kinh phí mua BHYT từ ngân sách Nhà nước.
BHYT thương mại: là loại hình BHYT do các tố chức kinh tế kinh doanh vì
mục đích lợi nhuận, mức phí BHYT được xác định theo xác suất rủi ro mắc bệnh,
theo tuổi của người tham gia hoặc theo các nhóm bệnh cụ thể. Quyền lợi của
người tham gia BHYT thương mại tùy theo mức phí BHYT, có thê theo một tỷ lệ
nhất định (thông thường theo gói dịch vụ, theo t r ầ n . . L o ạ i hình BHYT
thương mại thường do các tồ chức hoặc cá nhân đứng ra kinh doanh, không do
Nhà nước tổ chức (còn gọi là BHYT tư nhân)[12].


1
4
1.2. Sự hình thành và phát triền của BHYT trên thế giói

Con người ai cũng muốn sống khóe mạnh, ấm no, hạnh phúc. Nhưng trong
đời người, những rủi ro bất ngờ về sức khỏe như ốm đau, bệnh tật luôn có thể xảy
ra. Các chi phí khám chữa bệnh này không được xác định trước, mang tính “đột
xuất”, vì vậy cho dù lớn hay nhỏ đều gây khó khăn cho ngân quỹ mỗi gia đình,
mồi cá nhân, đặc biệt đối với người có thu nhập thấp. Không những thế, những rủi
ro này đều tái phát, biến chứng...vừa làm suy giám sức khỏe, suy giảm khả năng
lao động, vừa kéo dài thời gian không tham gia lao động sẽ làm cho khó khăn
trong cuộc sống tăng lên.
Đe khắc phục khó khăn cũng như chú động về tài chính khi rủi ro bất ngờ
về sức khỏe xảy ra. người ta đã sử dụng nhiều biện pháp khác nhau như tự tích lũy,
bán tài sản, kcu gọi sự hỗ trợ của người thân, đi vay...Mỗi biện pháp đều có ưu
điểm và hạn chế nhất định. Tuy nhiên, trong trường hợp rủi ro kéo dài về thời gian
và lặp đi lặp lại thì các giải pháp trên không mang lại hiệu quá lâu dài.

Mặt khác, xã hội ngày càng phát triển thì nhu cầu của con người cũng ngày
một nâng cao, kéo theo đó là nhu cầu KCB và nhu cầu chăm sóc sức khỏe. Song
song với sự phát triển cùa nền kinh tế, môi trường sống và làm việc cũng có nhiều
biến đồi làm xuất hiện nhiều bệnh mới nguy hiểm hơn, đe dọa đời sống con người.
Tuy nhiên, khi các dịch vụ KCB mới, chi phí đắt đỏ, các bệnh viện ngày càng đối
mới với trang thiết bị hiện đại hơn, chất lượng phục vụ nâng lên, giá các loại thuốc
và biệt dược tăng...Lúc này chi phí KCB là một nỗi lo không nhỏ đối với nhiều
người, đặc biệt là những người nghèo, người có thu nhập thấp.
Hỉnh thức sơ đăng nhất của BHYT là quỹ tương hỗ. Bệnh nhân đóng tiền
vào quỹ tương hỗ theo mức thu nhập, KCB tại bệnh viện và được quỹ tương hồ
thanh toán với bệnh viện, bệnh nhân không phải trả trực tiếp chi phí cho bệnh
viện. Chính phủ hỗ trợ một phần chi phí từ ngân sách.


1
5
Mục tiêu của tất cả các Chính phù trên thế giới đều đám báo chăm sóc sức
khỏe cho người dân với chất lượng tốt nhất có thể. Tuy nhiên do nguồn lực có hạn
cho nên mỗi Chính phủ tự tìm cho mình một mô hình tài chính BHYT riêng.
Tại Đức và một số nưóc châu Âu: xuất phát từ đòi hỏi của thực tế khách
quan, quỹ tương hỗ đầu tiên được thành lập tại nước Phổ vào thập niên 40 của thế
kỷ XIX. Năm 1883, Luật BHYT xã hội ra đời ớ cộng hòa liên bang Đức, sau đó
lần lượt xuất hiện tại các nước: Áo, Bỉ, Hà Lan, Thụy Sĩ và các nước Đông Âu
nhằm giúp đỡ mọi người lao động và gia đình họ gặp những rủi ro về sức khỏe.
Sau đó, BIIYT đã được một số nước châu Au ban hành những đạo luật riêng. Đa
số các nước phát triển đều chọn BHYT là một giải pháp quan trọng về tài chính y
tế để thực hiện chăm sóc sức khòe công bàng và hiệu quả.
Tại Mỹ: Mỹ là quốc gia có chi phí y tế cao nhất thế giới (khoảng 7000
USD/người/năm). Mỹ không có hệ thống BHYT phổ cập, chỉ có một số loại hỉnh
đặc biệt là Medicare (cho những người trên 65 tuổi) và Medicaid (cho những gia

đình có thu nhập thấp, phụ nữ có thai, người khuyết tật, trẻ em), có khoảng 15%
dân số Mỹ không được tiếp cận với các dịch vụ y tế do không có BHYT.
Tại Nhật Bân: Nhật Bán là quốc gia có hệ thống pháp luật về BHYT từ rất
sớm và có bề dày phát triển. Luật BHYT bắt buộc của Nhật Bàn ban hành năm
1922, là quốc gia đầu tiên ờ châu Á ban hành luật BHYT bắt buộc. Tiếp theo đó
năm 1938 ban hành Luật BHYT quốc gia, năm 1939 ban hành
Luật BHYT cho người lao động, luật BHYT cho ngư dân và thực hiện BHYT toàn
dân từ năm 1961, bao gồm hai loại quỹ BHYT chính là quỹ BHYT quốc gia và
quỹ BHYT cho người làm công ăn lương.
Đối tượng tham gia BHYT theo quy định cùa pháp luật của Nhật Bán rất
rộng, bao gồm những người làm công ăn lương, lao động tự do, nông dân và người
không có nghề nghiệp. Tuy nhiên pháp luật BHYT có những quy định phù hợp


1
6
dành riêng cho từng đối tượng BHYT cho người lao động được thực hiện theo nơi
làm việc, BHYT quốc gia được thực hiện theo vị trí địa lý.
Nguồn quỹ BHYT được hình thành từ sự đóng góp của người lao động, chủ
sử dụng lao động và sự hỗ trợ của Nhà nước. Trách nhiệm đóng BHYT được thực
hiện theo nguycn tắc mức phí đóng BHYT được chia đều, người lao động 50% và
chú sử dụng lao động 50%.
Hình thức chi trả: người bệnh cùng chi trà các chi phí KCB BHYT theo tỷ
lệ quy định (người lao động tự do cùng chi trả 30%, quỹ BIIYT chi trả 70%; công
chức cùng chi trả 20%, quỹ BHYT chi trả 80%, người lao động hưởng lương cùng
chi trá 10%, quỹ BHYT chi trả 90%).
Mặc dù quá trinh triển khai thực hiện đã thu được nhiều thành tựu, song
quỹ BHYT của Nhật Bản đanu đứng trước nguy cơ khùng hoàng tài chính do mất
cân đối thu chi. Việc làm cấp bách hiện nay cùa hộ thống BHYT Nhật Bản là giám
thiểu các chi phí y tế, cân bằng quỹ BHYT nhưng vần phải dám bảo chất lượng

các dịch vụ y tế. Các giải pháp cơ bản đang được áp dụng tại Nhật Bàn là: sừ dụng
thuốc hợp lý, thay đổi phương thức thanh toán, từ phương thức thanh toán theo phí
dịch vụ (còn gọi là phương thức thanh toán thực thanh thực chi) sang phương thức
thanh toán theo định suất, theo nhóm chấn đoán, thực hiện KCB theo tuyến chuyên
môn kỹ thuật.
Tại Thái Lan: Thái Lan bắt đầu triến khai BHYT toàn dân từ năm 1996,
đến năm 2001 chương trình thực hiện BHYT toàn dân được thực hiện thành công.
Hệ thống BHYT Thái Lan được coi là một trong những hệ thống BHYT phức tạp
trong khu vực. Đc quản lý BHYT có sự tham gia của bốn Bộ: Bộ Tài chính thực
hiện BHYT cho công chức viên chức và công nhân làm việc trong các doanh
nghiệp Nhà nước; Bộ Lao động và phúc lợi xã hội thực hiện BHYT thông qua

CO'

quan BHXH cho công nhân làm việc trong các đơn vị ngoài quốc doanh; Bộ Y tế
thực hiện BHYT cho người nghèo và BHYT tự nguyện; Bộ Thương mại thực hiện


1
7
bào hiểm tai nạn giao thông. Việc quản lý phân tán quỹ BHYT gây ra khó khăn
cho việc điều tiết quỹ khi cần thiết, đôi khi còn gây ra sự mất công bằng giữa
những người tham gia BHYT.
BHYT cho công chức bao gồm công chức, người nghĩ hưu và thân nhân
của họ; mục đích BHYT là bù đắp một phần quyền lợi cho công chức vì khu vực
này được xem là thiệt thòi nhất ỡ Thái Lan. Quyền lợi BHYT bao gồm: chăm sóc
sức khóe ban đầu, KCB ngoại trú và điều trị nội trú, phương thức thanh toán theo
phí dịch vụ.
BHYT cho người lao động trong doanh nghiệp bao gồm người làm công ăn
lương trong tất cà các doanh nghiệp có thuê mướn từ 1 lao động trở lên, mức đóng

bằng 4,5% lương, trong đó Nhà nước đóng 1/3, chù sử dụng đóng 1/3 và người lao
động đóng 1/3. Phương thức thanh toán chi phí KCB giữa cơ quan BHXH với
bệnh viện là khoán định suất.
BHYT toàn dân bao gồm toàn bộ dân số còn lại. Chương trình này được
thực hiện theo nguyên tắc mỗi người được cấp một thè BHYT. Quyền lợi BHYT
được hưởng là những dịch vụ KCB cơ bản và tối thiểu, các chi phí đặc biệt người
bệnh tự trả. Cơ quan BHXH ký Hợp đồng KCB với các bệnh viện cả công lẫn tư
với phương thức thanh toán là khoán theo định suất đối với khu vực ngoại trú bằng
55% quỹ và theo nhóm chẩn đoán đối với khu vực nội trú bằng 45% quỹ [ 12],
1.3. Sự hình thành và phát triển của bảo hiểm y tế tại Việt Nam

Tại Việt Nam, BHYT là một chính sách lớn của Đáng và Nhà nước, thực
hiện an sinh xã hội, không vì mục đích kinh doanh thu lợi nhuận, không áp dụng
các quy định cùa pháp luật về kinh doanh bảo hiếm, do Nhà nước tố chức thực
hiện nhằm huy động sự đóng góp cùa người lao động, của chủ sử dụng lao động và
cộng đồng xã hội để chi trả các chi phí KCB khi người tham gia BHYT không
may ốm đau bệnh tật và các rủi ro khác.


1
8
Hiện nay, chúng ta đang thực hiện hai loại hình BHYT là BHYT bắt buộc
và BHYT tự nguyện
Quá trình hình thành và phát trìên BHYT Việt Nam
Đẻ tiến tới mục tiêu mọi người dân được chăm sóc sức khỏe, Hiến pháp
pháp năm 1992 nước Cộng hòa xà hội chù nghĩa Việt Nam đã quy định: “Thực
hiện BHYT tạo điều kiện đế mọi người dân được chăm sóc sức khoè”.
Từ đó tới nay Dàng và Nhà nước đã ban hành nhiều văn bản chỉ đạo thực
hiện chính sách BHYT phù hợp với điều kiện cụ thế từng thời kỳ cách mạng cùa
đất nước:

Ngày 15 tháng 8 năm 1992, Hội đồng Bộ trưởng (nay là Chính phủ) ban
hành Nghị định 299/HĐBT kèm theo Điều lệ BHYT, theo Nghị định này hệ thống
BHYT Việt Nam được tổ chức như sau:
ơ Trung ương: BHYT Việt Nam trực thuộc Bộ Y tê.
Ớ địa phương: BHYT tính, thành phố trực thuộc Sở Y tế địa phương.
Các đối tượng băt buộc tham gia BHYT là: cán bộ, công chức viên chức,
lao động ờ khu vực hành chính sự nghiệp, người lao động khu vực sản xuất kinh
doanh, cán bộ hưu trí mất sức lao động. Sau 1 năm thực hiện Nghị định 299, năm
1993 số người tham gia BHYT cả nước đạt 3,97 triệu người, người bệnh có thẻ
BHYT cơ bán được đảm bảo về quyền lợi KCB. Đến năm 1997 đã có trên 9 triệu
người tham gia BHYT, trong đó có trên 3,3 triệu người tham gia BHYT tự nguyện
[2],
Tuy nhiên, vì là giai đoạn đầu thực hiện chính sách, hệ thống văn bản pháp
luật quy định còn đang trong chế độ vừa hoàn thiện, cho nên cá ba bên: người
tham gia BHYT, cơ quan BHYT, cơ sở KCB đều bộc lộ những bất cập cần giải
quyết, đó là:
- Chu sử dụng lao động ở các doanh nghiệp tìm cách trốn đóng quỹ BHYT
cho người lao động, do Nghị định 299 chưa quy định chế tài xử phạt. Quy định


1
9
trong Nghị định, quỹ không tập trung thống nhất mà giao cho các địa phương tự
quán lý, dẫn đến tinh trạng quyền lợi KCB của người tham gia BHYT không thống
nhất trên phạm vi loàn quốc, vì vậy không thể điều tiết phần kết dư quỹ từ các địa
phương khác để bù dấp phần bội chi quỹ cục bộ tại 19 tinh, thành phố năm 1997.
- Ilệ thống to chức BIIYT, bao gồm cơ quan BIIYT trực thuộc Bộ Y tế,
BHYT tỉnh, thành phố là một bộ phận trực thuộc Sở y tế. Vì vậy, hệ thống BHYT
không quán lý thống nhất từ trung ương đến địa phương nên khó triền khai một
cách đồng bộ, cơ chế quản lý và phối hợp giữa sở y tế với cơ quan BHYT Việt

Nam, Hội đồng quản lý BHYT tỉnh, thành phố chưa nhịp nhàng, gây lúng túng và
khó khăn trong quá trình thực hiện.
Thời điềm này, song song với quá trình thực hiện chính sách BHYT là thực
hiện chính sách thu một phần viện phí, cho ncn cơ sở KCB còn gây phiền hà phân
biệt bệnh nhân BHYT với bệnh nhân thu viện phí, bên cạnh đó việc cung ứng
thuốc còn chưa hợp lý, kịp thời, ảnh hường đến quyền lợi người bệnh có thẽ
BHYT.
Trước những bất cập trong quá trinh thực hiện Nghị định 299 nói trên, đặc
biệt là tình trạng bội chi quỹ cùa 19 tỉnh, thành phố tại thời điểm cuối năm 1997,
Chính phủ giao cho Bộ Y tế chủ trì dự thảo Nghị định mới trên nguycn tắc là:
- Đảm báo mỡ rộng chính sách BHYT, đa dạng hóa các loại hình bảo
hiểm; đảm báo mở rộng chính sách BHYT; xác định rõ nghĩa vụ, trách nhiệm của
các bên liên quan đến tổ chức thực hiện BHYT;
- Đảm bảo cân đối quỹ, thống nhất quyền lợi đối tượng tham gia giữa các
địa phương; thống nhất quản lý quỹ để việc triển khai được đồng bộ, được Nhà
nước hỗ trợ trong trường họp vỡ quỹ.
Ngày 13 tháng 8 năm 1998, Chính phủ ban hành Nghị định số
58/1998/NĐ-CP kèm theo điều lệ BHYT thay thế Nghị định 299/HĐBT. So với
Nghị định 299/HĐBT, Nghị định số 58/NĐ-CP có bước thay đối căn bán về cơ cấu


2
0
tổ chức. Sự thay đổi này tạo điều kiện thuận lợi trong việc thực hiện chế độ chính
sách một cách thông suốt, nhanh chóng, kịp thời. Theo đó, BIIYT Việt Nam được
tố chức theo hệ thống dọc từ trung ương đến địa phương.
Ở trung ương: BHYT Việt Nam trực thuộc Bộ Y tế
Ớ tình: BHYT tỉnh, thành phố trực thuộc BHYT Việt Nam
Ở cấp huyện: chi nhánh BHYT trực thuộc BHYT tinh.
Lần đầu tiên, áp dụng phương thức “cùng chi trả” với một số nhóm đối

tượng khi chi phí cho một lần KCB trên 20.000 đồng và tông số tiền chi phí cùng
chi trả của một bệnh nhân không vượt quá 6 tháng lương tối thiểu/năm. Trường
hợp chi phí cùng chi trả vượt 6 tháng lương tối thiêu sẽ được đổi sang mã thẻ
“không cùng chi trả” (trừ đối tượng học sinh sinh viên, cán bộ hưu trí mất sức,
người có công với cách mạng); Quy định trần thanh toán nội trú, thanh toán trực
tiếp, thanh toán tự chọn, thanh toán 1 số ioại dịch vụ kỹ thuật cao...Đây được coi
như một bước đột phá, tạo điều kiện đề các cơ sở y tế thực hiện công khai, minh
bạch hóa các chi phí y tể và người bệnh cùng tham gia giám sát, chống lạm dụng
quỹ BHYT.
Ngày 24/01/2002 Chính phủ ban hành Quyết định số 20/2002/ỌĐ-TTg
chuyển BHYT Việt Nam sang BHXH Việt Nam quản lý. Đây là sự thay đối hết
sức cần thiết nằm trong chương trình cải cách nền hành chính Nhà nước, trên cơ sờ
đó thống nhất tổ chức BHXH-BHYT ở trung ương và địa phương, BHXH Việt
Nam là cơ quan trực thuộc Chính phú với chức năng tổ chức thực hiện các chế độ
BHXH, BHYT và quán lý các quỹ theo quy định của pháp luật.
Cũng trong giai đoạn này, cùng với sức ép của dư luận về kết dư 2.000 tỷ
đồng trong khi quyền lợi người bệnh có thê BHYT lại “hạn chế” đồng thời cộng
thêm sức ép từ co sở KCB do phương thức thanh toán dịch vụ có trần trong nội
trú, khung giá thu một phần viện phí chậm sửa đối, chưa có khung pháp lý đầy đù
trong thanh toán dịch vụ kỹ thuật cao... đã làm cho chính sách BHYT lúc bấy giờ


2
1
“nóng” hơn bao giờ hết đã dẫn đến cần phải thay đối Nghị định 58 để đạt được sự
dồng thuận trong xã hội.
Ngày 16/5/2005 Chính phủ ban hành Nghị định số 63/2005/NĐ-CP kèm
theo Điều lệ BHYT thay thế Nghị định số 58/NĐ-CP, Nghị định này đã mờ rộng
đối tượng tham gia, quy định đối tượng người nghèo thuộc diện tham gia bẳt buộc,
được ngân sách Nhà nước hồ trợ 100% kinh phí mua thẻ BHYT, quy định việc

thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT bình đắng giữa các cơ sở y tế công lập
và ngoài công lập, quy định đối tượng tham gia BHYT tự nguyện nhân dân theo
hình thức thành viên hộ gia đình, thân nhân người lao động, hội viên các hội đoàn
thể. Với cơ cấu tố chức:
Ở taing ương: BHXH Việt Nam trực thuộc Chính phủ Ở tinh:
BHXH tinh, thành phố trực thuộc BHXH Việt Nam Ở huyện:
BHXH huyện trực thuộc BHXH tinh.
Ọuyền lợi cùa người bệnh được mở rộng tối đa, bỏ trần thanh toán, bò hình
thức “cùng chi trả”, thanh toán bệnh bẩm sinh, tai nạn giao thông...
Với những thay đổi đó, số người tham gia BHYT bát buộc và tự nguyện có
sự gia tăng nhanh chóng. Đcn hết năm 2008, toàn quốc có trôn 37 triệu người
tham gia (trên 43% dân số), tổng thu BHYT đạt trên 9.600 tỷ đồng.
Tuy nhiên, quá trình thực hiện Nghị định 63 đã bộc lộ những vấn đề bất
cập, đó là khả năng mất cân đối quỹ cao do mở rộng quyền lợi, kết họp với bó
20% cùng chi trả, bỏ trần thanh toán chi phí KCB đã gia tăng quá nhanh, thâm hụt
quỹ KCB trong năm 2006 hơn 1.600 tỷ đồng[2].
Ngày 14/11/2008 Quốc hội thông qua Luật BIIYT, đây là một sự kiện hết
sức quan trọng, sau 17 năm thực hiện chính sách BHYT, Việt Nam đã xây dựng
thành công Luật BHYT, một văn bản có tính pháp lý cao, tạo tiền đề tiến tới BI
IYT toàn dân. Luật BI IYT là sự kế thừa của chính sách trước đây trong quá trình
thực hiện BI 1YT ở Việt Nam, đó là vấn đề cùng chi trà áp dụng tỷ lộ khác nhau


2
2
theo từng đối tượng, sử dụng DVK.T cao (cùng chi trả tù’ 5-20%); lựa chọn nơi
K.CB cùng chi trả 30%, 50%, 70% tùy hạng bệnh viện: 1,2,3.
Luật quy định có 25 đối tượng tham gia BHYT bao gồm:
* Người lao động, người quản lý doanh nghiệp, cán bộ, công chức, viên
chức bao gồm:

a) Người lao động, kể cả lao động là người nước ngoài, làm việc tại các cơ
quan, đơn vị, tổ chức, doanh nghiệp sau:
- Doanh nghiệp thành lập, hoạt động theo Luật doanh nghiệp, Luật đầu tư;
- Hợp tác xã, liên hiệp hợp tác xã thành lập và hoạt động theo Luật hợp
tác xã;
- Cơ quan nhà nước, đơn vị sự nghiệp, lực lượng vũ trang, tố chức chính
trị, tố chức chính trị-xã hội, tồ chức chính trị-xã hội-nghề nghiệp, tồ chức xã hộinghề nghiệp và tồ chức xã hội khác;
- Cơ quan, tổ chức nước ngoài hoặc tổ chức quốc tế tại Việt Nam, trừ
trường hợp Điều ước quốc tế mà nước Cộng hoà xã hội chủ nghĩa Việt Nam là
thành viên tham gia có quy định khác;
- Các tố chức khác có sử dụng lao động được thành lập và hoạt động theo
quy định cùa pháp luật.
b) Cán bộ, công chức theo quy định của pháp luật về cán bộ, công chức
bao gồm:
- Cán bộ được bầu cử, phc chuẩn, bổ nhiệm giữ chức vụ, chức danh theo
nhiệm kỳ trong co quan của Đãng, Nhà nước, tổ chức chính trị - xã hội ở trung
ương và địa phương, trong biên chế và hường lương từ ngân sách nhà nước;
- Công chức được tuyến dụng, bố nhiệm vào ngạch, chức vụ, chức danh
trong cơ quan của Đàng, Nhà nước, tổ chức chính trị - xã hội ở trung ương, cấp
tỉnh, cấp huyện; công chức không phải là sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp; công
nhân quốc phòng làm việc trong cơ quan, đơn vị thuộc Dộ Quốc phòng; cán bộ,


2
3
công chức không phải là sĩ quan, hạ sT quan chuyên nghiệp làm việc trong các cơ
quan, đơn vị thuộc lực lượng Công an nhân dân và trong bộ máy lãnh đạo, quàn lý
của đơn vị sự nghiệp công lập của Đảng, Nhà nước, tồ chức chính trị - xà hội trong
biên chế và hướng lương từ ngân sách nhà nước;
- Cán bộ xã, phường, thị trấn, được bầu cử giữ chức vụ theo nhiệm kỳ

trong Thường trực Hội đồng nhân dân, ủy ban nhân dân, Bí thư, Phó Bí thư Đáng
ủy, người đứng đầu tố chức chính trị-xã hội; công chức cấp xã được tuyến dụng
giữ một chức danh chuyên môn, nghiệp vụ thuộc ủy ban nhân dân cấp xã.
c) Người hoạt động không chuyên trách ờ xã, phường, thị trấn theo quy
định của pháp luật về cán bộ, công chức.
* Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn kỹ thuật,
hạ sỹ quan, chiến sỹ đang phục vụ có thời hạn trong lực lượng Công an
nhân dân.
* Người hường lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng.
* Người đang hưởng trợ cấp báo hiểm xã hội hàng tháng do bị tai nạn lao
động, bệnh nghề nghiệp.
* Người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hằng
tháng từ ngân sách nhà nước; công nhân cao su nghỉ việc đang hướng trợ cấp hằng
tháng theo Quyết định số 206/CP ngày 30/5/1979 của Hội đồng Chính phu (nay là
Chính phù).
* Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hướng trợ cấp bảo hiêm xã
hội hằng tháng.
* Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghi việc đang hường trợ cấp từ ngân
sách nhà nước hằng tháng bao gồm các đối tượng theo quy định tại Quyết định số
130/CP ngày 20/6/1975 của Hội đồng Chính phủ (nay là Chính phủ) và Quyết định
số 111/HĐBT ngày 13/10/1981 của Hội đồng Bộ trưởng (nay là Chính phù).
* Người đang hương trợ cấp thất nghiệp theo quy định của pháp luật về
bảo hiểm thất nghiệp.


2
4
* Người có công với cách mạng theo quy định của pháp luật về ưu đãi
người có công với cách mạng.
* Cựu chiến binh đã tham gia kháng chiến từ ngày 30/4/1975 trở về trước

theo quy định tại khoản 6 Điều 5 Nghị định số 150/2006/NĐ-CP ngày 12/12/2006
cùa Chính phũ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh
Cựu chiến binh; thanh niên xung phong thời kỳ kháng chiến chống Pháp theo
Quyết định số 170/2008/QĐ-TTg ngày 18/12/2008 của Thứ tướng Chính phú về
chế độ báo hiểm y tế và trợ cấp mai táng phí đối với thanh niên xung phong thời
kỳ kháng chiến chống Pháp.
* Người trực tiếp tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước là các đối
tượng quy định tại Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg ngày 08/11/2005 của
Thủ tướng Chính phủ vê chế độ, chính sách đối với một số đối tượng trực tiếp
tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước nhưng chưa được hưởng chính sách của
Đảng và Nhà nước và Quyết định số 188/2007/ỌĐ-TTg ngày 06/12/2007 của Thủ
tướng Chính phủ về việc bổ sung, sửa đối Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg ngày
08/11/2005 cùa Thủ tướng Chính phủ về chế độ, chính sách đối với một số đối
tượng trực tiếp tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước nhưng chưa được hưởng
chính sách của Đáng và Nhà nước.
* Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm.
* Người thuộc diện hưởng trợ cấp báo trợ xã hội hằng tháng là các đối
tượng quy định tại Nghị định số 67/2007/NĐ-CP ngày 13/4/2007 của Chính phú
hướng dẫn về chính sách trợ giúp các đối tượng bảo trợ xã hội.
* Người thuộc hộ gia

đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh

sống tại vùng có điều kiện kinh tế-xã hội khó khăn,

đặc biệt khó khăn theo

quy định của Thủ tướng Chính phù.
* Thân nhân của người
của pháp luật về tru đãi người

có công với cách mạngthực hiện theo quy định
có công với cách mạng.


2
5
* Thân nhân cùa các đối lượng quy định tại điếm a, b và c khoán 16 Điều
12 LuậtBHYT.
* Trẻ em dưới 6 tuổi.
* Người đã hiến bộ phận cơ thể người theo quy định cùa pháp luật về
hiến, lấy, ghép mô, bộ phận cơ thể người và hiến, lấy xác.
* Người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bông từ ngân
sách cùa Nhà nước Việt Nam.
*Người thuộc hộ gia đình cận nghèo theo quy định của Thủ tướng Chính
phu.
* Học sinh, sinh viên đang theo học tại các cơ sở giáo dục thuộc hệ thống
giáo dục quốc dân.
* Người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và
diêm nghiệp.
* Thân nhân của người lao động quy định tại khoản 1 Điều 12 Luật BHYT
bao gồm: bố, mẹ đẻ; bố, mẹ vợ hoặc chồng; bố, mẹ nuôi hoặc người nuôi dưỡng
họp pháp; vợ hoặc chồng; con đẻ, con nuôi hợp pháp mà người lao động có trách
nhiệm nuôi dưỡng và sống trong cùng hộ gia đình.
* Xã viên hợp tác xã, hộ kinh doanh cá thể.
* Người lao động nghi việc đang hướng chế độ ốm đau theo quy định của
pháp luật về bào hiểm xã hội do mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài
ngày theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế[5].
Đổ thuận lợi trong công tác quản lý, thống ke, BHXH Việt Nam thống nhất
với Bộ Y tế phân 25 đối tượng trên làm 6 nhóm sau:

Nhóm 1 gồm các đối tượng lao động trong doanh nghiệp và tồ chức có sử
dụng lao động khác; cơ quan hành chính sự nghiệp, công an nhân dân, cán bộ
không chuycn trách cấp xã, đại biểu quốc hội, hội đồng nhân dân.