Tình trạng dinh dưỡng và thực trạng nuôi ăn qua ống thông ở bệnh nhân thở máy tại bệnh viện đa khoa tỉnh thái bình năm 2016

Bộ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI BÌNH

NGÔ THỊ LAN ANH

TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG VÀ THựC
TRẠNG NUÔI ĂN QUA ỐNG THÔNG Ở
BỆNH NHÂN THỎ MÁY TẠI BỆNH VIỆN ĐA
KHOA TỈNH THÁI BÌNHNĂM 2016

LUẬN VĂN THẠC SỸ DINH DƯỠNG

THÁI BÌNH-2017

Bộ YTÉ


NGÔ THỊ LAN ANH

TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG VÀ THỤC
TRẠNG NUÔI ĂN QUA ÓNG THÔNG Ở
BỆNH NHÂN THỎ MÁY TẠI BỆNH VIỆN ĐA
KHOA TỈNH THÁI BÌNHNĂM 2016
Chuyênngành: Dinhduõng
Mãsố: 60.72.03.03

LUẬN VĂN THẠC sĩ DINH DƯỠNG

Hướng dần khoa học:
TS. Phạm Thị Dung

THÁI BÌNH -2017


LÒI CẢM ƠN
Hoàn thành được bán luận văn này tôi đã nhận được sự giúp đờ, hô trợ
chân tình và có hiệu quả của rất nhiều cả nhân và tập thể, của các thầy cô giáo,
các bạn đồng nghiệp gần xa.
Trước tiên, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Đủng ủy, Ban Giám hiệu,
phòng Quàn lý đào tạo Sau đại học - Trường Đại học Y Dược Thái Bình; Đáng ủy,
Ban Giảm đốc Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình đã tạo điều kiện thuận lợi cho
tôi học tập và thực hiện đề tài nghiên cứu.
Tôi xin đặc biệt cảm ơn TS. Phạm Thị Dung, người thầy đã nhiệt tình
hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong suốt thời gian nghiên cứu vù hoàn thành bản luận
văn này.
Tôi xin vô cùng cảm ơn PGS. TS. Ninh Thị Nhung đã tận tình động viên,
giúp đỡ và có nhiều ý kiến đóng góp quỷ báu giúp tôi trong quả trình học tập,
nghiên cứu và hoàn thành luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn các nhà khoa học, các thầy, các cô và các anh
chị em đồng nghiệp đã chia sẻ và có nhiều ỷ kiến đỏng góp giúp đỡ tôi trong thời
gian thực hiện đề tài nghiên cứu.
Tôi xin chân thành cảm ơn tập thể Điều dường, khoa Hồi sức tích cực,
khoa Dinh dưỡng, phòng Ke hoạch tổng hợp - Bệnh viện Đa khoa Tinh Thái Bình
đã dành nhiều thời gian và công sức hỗ trợ giúp đờ tôi thực hiện đề tài nghiên
cứu.
Tôi xin ghi nhớ công ơn của mọi thành viên trong gia đình cha, mẹ, chồng,
các con, anh, chị, em và các bạn bè đã chia sẻ, chăm sóc, động viên hỗ trợ tôi để
tôi yên tâm học tập, nghiên cứu và hoàn thành bủn luận văn này.
Cuối cùng tôi xin có lời cảm ơn đến các bệnh nhân và gia đình bệnh nhân
trong nghiên cứu này.
Thái Bình, ngày 01 tháng 7 năm 2017

Tác giả luận văn
Ngô Thị Lan Anh


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các sô liệu nêu
trong luận văn là trung thựckhông sao chép, cắt dán từ những đề tài, luận văn
khác. Những kết luận khoa học của luận văn chưa từng được ai công hổ trong hất
cứ công trình nào khác.
Tác giả luận văn

Ngô Thị Lan Anh

Mục lục

Trang


TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


COPD:

BMI:
Chronic Obtructive Pulmonary Disease Bệnh phổi tắc
nghẽn mạn tính Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể)
ESPEN:

Europen Society for Clinical Nutrition and Metabolism

(Hội chuyển hóa và dinh dưỡng lâm sàng Châu Âu)

MNA:

Minimal Nutrition Assessment (Đánh giá dinh dường tối
thiểu)

SDD:
SGA:

Suy dinh dưỡng Subjective Global Assessment (Đánh giá
tổng thể chủ quan)
Tình trạng dinh dường World health oraganization (Tổ

TTDD:
WHO:

chức Y tế Thế giới)
Điều tra viên Nutritional Risk Ccore (Điếm số nguy cơ
dinh dưỡng)

ĐTV:
NRS:

MUST:

Malnutrition Universal Screening Tool


DANH MỤC BẢNG

Tên bảng

Trang

Báng 3.18. Đánh giá về kỹ năng thực hiện cho bệnh nhân ăn qua ống


8

ĐẶT VẤN ĐÈ
Chăm sóc dinh dưỡng có vai trò quan trọng đối với bệnh nhân nằm viện,
đặc biệt là bệnh nhân nặng.Hội chuyốn hóa và Dinh dưỡng lâm sàng châu Âu (the
Europen Society for Clinical Nutrition and Metabolism - ESPEN) đã cảnh báo, suy
dinh dưỡng bệnh viện vẫn còn là vấn đề lớn và cần được đặc biệt quan
tâm[61 ].Nhiều nghiên cứu trên thế giới cho thấy tỷ lệ suy dinh dường (SDD) trong
bệnh viện chiếm từ 20 đến 80%. Ớ các nước phát triển, tỷ lộ SDD trong bệnh viện
chiếm từ 30 đến 60%[52],[54],[69]. Một số nghiên cứu trong thời gian gần đây tại
Việt Nam cho thấy tỷ lệ suy dinh dưỡng của bệnh nhân trong bệnh viện dao động
từ 35% đến trên 90%tùy tình trạng bệnh lý. Theo kết quả điều tra năm 2010 ở bệnh
nhân nội trú trên 19 tuổi tại Bệnh viện Bạch Mai, tỷ lệ thiếu cân (BMI dưới
18,5kg/m1) là 33%, suy dinh dưỡng theo SGA (Subjective Global Assessment) là
50,3%. Tỷ lệ này cũng tương tự ở một số bệnh viện lớn,nhóm bệnh nhân nhập viện
có tỷ lệsuy dinh dường chiếm từ 40 - 50%, riêng nhóm bệnh nhân ngoại khoa có tỷ
lệ suy dinh dường cao hơn, thường trên 50%[7],[16]. Suy dinh dưỡng ở bệnh nhân
làm giảm các chức năng của cơ thể như suy giám miền dịch, giảm sức cơ, hạn chế
vận động, rối loạn tâm lý. Từ việc ảnh hưởng các chức năng của cơ these gây nhiều
hậu quả như tăng biến chứng nhiễm khuấn, chậm liền vết thương, chậm hồi phục,
kéo dài thời gian nằm viện, tăng chi phí điều trị và tăng tỷ lệ tử vong.
Nuôi ăn qua ống thông là một giải pháp hữu hiệu khi bệnh nhân không thể
ăn được đường miệng nhưng chức năng đường tiêu hỏa hoạt động bình thường.

Đây là một phương pháp an toàn, chi phí thấp và ít gây biến chứng hơn so với nuôi
ăn qua tĩnh mạch, giúp bảo vệ chức năng đường ruột, tế bào lympho tại ruột được
duy trì tốt hơn. Ăn qua ống thông là một chỉ định phồ biến ở bệnh nhân hồi sức
tích cực[18],[19].
1

Mô tả một số đặc điếm nuôi ăn qua ống thông ở bệnh nhân thở máy
tai Bênh viên Đa khoa tinh Thái Bình.


9

Khoa Hồi sức tích cực - Chống độc Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình hàng
ngày điều trị và chăm sóc khoảng 20 bệnh nhân thở máy.Hầu hết những bệnh nhân
ở đây đều trong tình trạng nặng và rất nặng.Bcn cạnh việc điều trị tích cực của bác
sỹ lâm sàng như theo dõi các thông số cơ bán về dấu hiệu sống như mạch, huyết
áp, nhịp thở, nhịp tim, nhiệt độ.... thì việc cung cấp đầy đủ nhu cầu dinh dưỡng là
biện pháp chủ yếu để tăng cường khả năng báo vệ cơ thể. Tuy nhiên, đây là một
vấn đề khó giải quyết vì trong nhiều trường hợp người bệnh không tự mình ăn
uống được và thường có các rối loạn về chức năng tuần hoàn, hô hấp cũng như sự
tiêu hoá hấp thu, làm cho việc nuôi dưỡng khó thực hiện. Vì vậy việc lựa chọn
đường nuôi dưỡng bệnh nhân luôn được cân nhắc và xem xét cấn thận.
Với mục đích đánh giá về vai trò của dinh dưỡng và chăm sóc, nuôi dưỡng bệnh nhân qua ống

trạng dinh dưỡng và thực trạng
nuôi ăn qua ống thông ở bệnh nhân thở máy tai Bênh viên Đa khoa tinh Thái
Bình năm 2016” với 2 muc tiêu:
thông tại bệnh viện, chúng tôi tiến hành đề tài:“7//iA
12

1

Đảnh giả tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân thở máy tại Bệnh
viện Đa khoa tỉnh Thải Bình năm 2016.


Chương 1
TÔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.

Các phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng

1.1.1. Khái niệm về tình trạng dinh dưỡng
Suy dinh dưỡng (SDD) là tình trạng rối loạn dinh dưỡng bán cấp hay mạn tính trong đó có sự kết hợp thừa
dinh dưỡng, thiếu dinh dưỡng và tình trạng viêm ở nhiều mức độ khác nhau dẫn đến thay đổi về thành phần và suy
giảm chức năng cơ thể[50].
Đánh giá tình trạng dinh dưỡng (TTDD) là xác định chi tiết, đặc hiệu và toàn diện tình trạng dinh dưỡng
người bệnh. Việc đánh giá này được thực hiện bởi các cán bộ được đào tạo về dinh dưỡng như cán bộ y tế, tiết chế,
điều dưỡng. Đánh giá TTDD là cơ sở cho hoạt động tiết chế dinh dưỡng. Quá trình đánh giá TTDD giúp xây dựng
kế hoạch chăm sóc dinh dưỡng cho bệnh nhân và cũng là cơ sở cho việc theo dõi các can thiệp về dinh dưỡng cho
người bệnh[18].
Đánh giá TTDD bệnh nhân giúp cho việc theo dõi diễn biến bệnh trong quá trình điều trị, tiên lượng bệnh tật
cũng như đánh giá hiệu quà can thiệp dinh dưỡng. Không có một giá trị riêng biệt nào của các kỹ thuật đánh giá
TTDD có ý nghĩa chính xác cho từng bệnh nhân, nhưng khi thực hiện nó giúp cho các bác sĩ lâm sàng chú ý hơn đến
tình trạng bệnh nhân, giúp gợi ý đế chỉ định thực hiện thêm các xét nghiệm cần thiết. Việc phát hiện sớm tình trạng
thiếu dinh dưỡng giúp xây dựng chiến lược hỗ trợ dinh dưỡng kịp thời thì hiệu quả sẽ tốt hơn là khi để bệnh nhân
rơi vào tình trạng suy kiệt dinh dưỡng quá nặng mới can thiệp.
1.1.2. Các phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng
Có rất nhiều chỉ số đánh giá tình trạng dinh dưỡng như nhân trắc, các test đánh giá chức năng, các xét
nghiệm sinh hóa, giá trị dinh dưỡng của khẩu phần ăn, đánh giá qua một số công cụ như SGA, NRS (nutritional risk

score)...[18].
* Phương pháp nhân trắc đinh dường
Đây là phương pháp đo các thay đôi vê giải phâu học có liên quan đên thay đối về tình trạng dinh dường. Có
thể chia ra nhóm kích thước nhân trắc sau đây:
> Khối lượng cơ thể, biểu hiện bằng cân nặng
> Các kích thước về độ dài, đặc hiệu là chiều cao


> Cấu trúc cơ thể, các dự trừ về năng lượng và mô mỡ như tỷ trọng mỡ
> Một sô kích thước chủ yêu thường được dùng trong các cuộc điêu tra dinh dưỡng người trưởng thành bao
gồm cân nặng, chiều cao, vòng cánh tay, vòng mông, vòng eo, phần trăm mỡ cơ thể...
Cân nặng là thông số được sử dụng thường xuyên nhất trong thực hành lâm sàng. Các thay đổi ngắn hạn
phản ánh sự cân bằng dịch. Các thay đồi dài hạn có thể phản ánh sự thay đổi toàn bộ trong khối mô thực nhưng
không cung cấp thông tin về sự thay đổi thành phần cấu tạo. Một sự giảm cân không chủ ý trong vòng 3-6 tháng qua
là một chi số có giá trị trong đánh giá tình trạng dinh dưỡng.
BMI là chỉ số tiên đoán quan trọng về tứ vong ớ bệnh nhân nằm viện. BM1 thấp là yếu tố nguy cơ tăng biến
chứng và tử vong ở bệnh nhân nằm viện. Nhiều nghiên cứu đã cho thấy bệnh nhân thiếu dinh dưỡng có nguy cơ tử
vong nhiều hơn so với bệnh nhân có cân nặng bình thường, đặc biệt là đối với bệnh nhân đang điều trị hồi sức tích
cực.Giảm cân nặng thường phối hợp với mất protein của cơ thể và giảm các chức năng sinh lý quan trọng[29].
* Đảnh giá tình trạng dinh dưỡng qua công cụ SGA: SGA là một công cụ đánh giá tình trạng dinh dưỡng. Đây là
phương pháp phân loại chủ quan
tình trạng dinh dưỡng của người bệnh bao gôm: dinh dưỡng tôt, suy dinh dưỡng vừa và nặng dựa vào các kết quả
thay đổi cân nặng, khẩu phần, các triệu chứng dạ dày- ruột, các thay đổi chức năng và các dấu hiệu lâm sàng liên
quan đến thiếu dinh dưỡng. SGA lần đầu tiên được Baker, Trường đại học Toronto, Canada mô tả năm 1982. Tác giá
đã nhận thấy SGA là công cụđánh giá tình trạng dinh dưỡng có độ nhạy và độ đặc hiệu cao khi tiên đoán biến chứng
và tử vong ớ bệnh nhân phẫu thuật. Từ đó nó được phát triển và sử dụng rộng rãi trong các quần thể bệnh nhân khác
nhau. Những bệnh nhân suy dinh dường theo SGA có tỷ lệ biến chứng và thời gian nằm viện kéo dài hơn những
người không có nguy cơ suy dinh dưỡng. Nhiều nghiên cứu đã chí ra, phương pháp SGA hiện nay là công cụ tốt đề
xác định nguy cơ suy dinh dưỡng, có độ nhạy cao khi so sánh với nhiều chỉ số như protein nội tạng, số đo nhân trắc
và thành phần cơ thể. Nghiên cứu cúa một số tác giả cho thấy suy dinh dưỡng theo phương pháp đánh giá SGA liên

quan đến biến chứng và thời gian nằm viện kéo dài, trong khi chỉ số BMI <18,5 kg/m 2không phát hiện được[40],
[45],[62]. SGA đã được Hội nuôi dưỡng đường ruột và tình mạch Hoa Kỳ khuyến cáo sử dụng trong đánh giá tình
trạng dinh dưỡng bệnh nhân nằm viện[40].SGA là một công cụ đánh giá tình trạng dinh dưỡng lâm sàng có độ lặp
lại, có tương quan tốt với những phép đo khác về tình trạng dinh dưỡng, dự đoán những biến chứng, tử vong liên
quan.Nội dung đánh giá gồm 2 phần đánh giá dựa trên tiền sử y học cúa bệnh nhân và qua thăm khám thực thể.


* Phương pháp đánh giá dinh dưỡng tối thiểu(Mini-Nutrition Assessment: MNA): Công cụ đánh giá dinh
dưỡng này được xây dựng nhàm đánh giá nhanh và hiệu quá để sàng lọc SDD ờ người già. Nhược điểm của MNA là
không có những câu hỏi liên quan tới các hội chứng ảnh hướng của ung thư do vậy ít giá trị trong lão khoa. Phương
pháp này chỉ áp dụng cho bệnh nhân trên 65 tuổi, tương tự như phương pháp SGA tính điểm để xác định bệnh nhân
nguy cơ suy dinh dưỡng.
* Công cụ sàng ¡ọc dinh dường phổ cập (Malnutrltion Universal Screening Too/-MƯST):Đẳy là công cụ sàng
lọc dinh dưỡng được xây dựng để xác định tình trạng dinh dưỡng người trướng thành. MUST xác định tình trạng
thiếu năng lượng trường diễn (BMI), tình trạng thay đổi (giảm cân không mong muốn) và hiện trạng của bệnh tật có
tính cấp tính dẫn đến không có khẩu phần ăn > 5 ngày.Công cụ MUST được xây dựng để sử dụng cho tất cả các đối
tượng trưởng thành, bệnh nhân nội, ngoại trú, đa khoa,cộng đồng. MUST là công cụ được cấu thành bới 5 bước để
xác định SDD, nguy cơ SDD của người trưởng thành và bao gồm hướng dẫn xử trí dinh dưỡng[l 8].
* Đánh giá tình trạng dinh dưỡng dựa vào các xét nghiệm:
- Aìhumin huyết thanh: Là một chỉ tiêu thường được sử dụng để đánh giá dự trừ protein nội tạng.Albumin có ỷ
nghĩa lớn trong đánh giá các trường hợp thiếu dinh dưỡng mạn tính.Albumin <3.5g/dl được coi là bất thường.Chi
tiêu này không nhạy để đánh giá sự thay đổi ngắn hạn về tình trạng protein do thời gian bán huỷ từ 14 đến 20 ngày;
Albumin huyết thanh đều được bù rất lớn đế giảm dị hoá; có sự tái phân bố albumin từ ngoại bào vào nội bào.
- Prealbumin: là một protein vận chuyến hocmon thyroid và nó tồn tại trong tuần hoàn như một retinolbinding - protein (RBP)- prealbumin phức hợp. Chu kỳ của protein này nhanh với thời gian bán huỷ là 2-3 ngày.Nó
được tống hợp tại gan và thoái hoá một phần ở thận.Trên bệnh nhân suy dinh dưỡng protcin năng lượng, mức độ
prealbumin và dự trừ nuôi dưỡng có giảm.Tuy nhiên, ngoài suy dinh dưỡng, prealbumin còn giảm trong nhiễm trùng
và đáp ứng với cytokine và hocmon. Tổn thương thận gây tăngprealbumin, trong khi tổn thương gan lại gây
giảm.Mặc dù prealbumin đáp ứng với sự thay đối về dinh dưỡng nhưng nó còn bị ánh hưởng bởi những yếu tố bệnh
nặng[ 15].
- Một sô xét nghiệm khác: xét nghiệm enzyme gan, Creatinin, ure và điện giải, dự trữ sắt, nồng độ một số vi

chất, xét nghiệm đánh giá tình trạng viêm cấp và mạn tính ... có thể phản ánh một phần tình trạng dinh dưỡngcủa
người bệnh[15].
* Đảnh giá tình trạng dinh dường dựa vào khúm lâm sàng: Một số dấu hiệu lâm sàng của màu da, niêm mạc,
mắt, môi, lưỡi.... có thể phản ánh các triệu chứng thiếu đặc hiệu một số loại vitamin và chất khoáng[18].


1.2.

Kỹ thuật hỗ trợ dinh dưỡng

1.2.1. Nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch
Nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch là sự cung cấp các chất dinh dưỡng như protein, lipid, glucose, vitamin,
chất khoáng và nước qua đường tĩnh mạch. Nuôi dường qua đường tĩnh mạch hoàn toànlà cung cấp toàn bộ các chất
dinh dưỡng theo nhu cầu của cơ thể chỉ duy nhất bằng đường tĩnh mạch. Nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch là một
phương pháp nuôi dưỡng được dùng tạm thời trong một thời gian ngắn, cho một vài bệnh lý đặc biệt và một số
trường hợp cần thiết đối với người bệnh nặng tại các phòng cấp cứu hồi sức trong bệnh viện[15],[44].
Nuôi dưỡng bệnh nhân qua đường tĩnh mạch trong một thời gian dài đã phát huy được hiệu quả tốt trong việc
cung cấp năng lượng nhưng nó bộc lộ nhiều hạn chế kèm theo. Vào thập kỷ 70 - 80 của thế kỷ 20, nuôi dưỡng hoàn
toàn qua đường tình mạch được tập trung nghiên cứu nhiều với các loại dung dịch cung cấp protein, lipid và
glucose. Tuy nhiên, hiện nay nhiều nghiên cứu đã cho thấy nuôi ăn hoàn toàn qua đường tĩnh mạch có tỷ lệ biến
chứng và tử vong cao ở bệnh nhân nặng. Các biến chứng này bao gồm:
- Tăng đường huyết do truyền quá nhiều glucose từ đó gây tăng tổng hợp dự trừ mỡ trong cơ thể.
- Hạ đường huyết do dùng nhiều insulin
- Gây ứ đọng mỡ ở gan, thoái hóa mỡ
- Mât cân băng giữa acid amin và glucose gây cản trỏ' gan tiêt tryglicerid.
- Cung cấp quá nhiều năng lượng gây tăng giải phóng insulin làm tăng sinh lipid và tăng acylglycerol từ
glucose.

- Nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch có thể gây thiếu nhiều chất: taurin, cholin, vitamin E và nhất là
glutamine, một acid amin bị phân hủy trong quá trình sản xuất các dung dịch đạm. Nếu kéo dài dẫn đến thiếu một số

yếu tố vi lượng như đồng, kẽm, phosphate ....
- Rối loạn điện giải do không điều chinh kịp thời.
- Nguy cơ nhiễm trùng toàn thân do hiện tượng thẩm lậu vi khuẩn và nội độc tố từ lòng ruột vào máu. Nguy
cơ nhiễm trùng toàn thân còn do duy trì catheter tĩnh mạch lớn trong thời gian dài.
- Nuôi đường tĩnh mạch còn làm tăng các hormone dị hóa, tăng nồng độ cứa các hormone tham gia đáp ứng
viêm, tăng tiết TNF do tác động của
A •

4 A . A

r

nôi độc tô.


- Biến chứng liên quan đến catheter vào tĩnh mạch lớn: tràn khí, tràn dịch, tràn máu màng phổi, tổn thương
thần kinh vùng tay, tổn thương động mạch, thông động- tĩnh mạch, tắc mạch do khí.
Nuôi dường hoàn toàn đường tĩnh mạch hiện nay ít được tiến hành do nhiều biến chứng kèm theo. Tuy nhicn
nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch vẫn cần thiết khi nuôi dưỡng tiêu hóa không đáp ứng được đũ nhu cầu năng
lượng. Khi đó, có thế phối hợp cả nuôi ăn tĩnh mạch và nuôi ăn qua đường tiêu hóa[15].
1.2.2. Nuôi dưỡng qua đường tiêu hoá
Nuôi dưỡng đường tiêu hóa có nghĩa là bằng mọi cách đưa thức ăn vào hệ thống dạ dày - ruột. Bất kỳ lúc nào
bộ máy tiêu hoá cũng được sử dụng đề cung cấp chất dinh dưỡng nếu chức năng của nó vẫn còn hoạt động. Những
chất dinh dưỡng bao gồm thức ăn lỏng, mềm, thức ăn đặc và các công thức đầy đủ chất dinh dưỡng đặc biệt có thể
được cho ăn qua đường miệng hoặc qua sonde.

Sơ đồ 1. Nuôi dưỡng qua đưò’ng tiêu hóa[15]

1.2.2.1.

Nuôi dường qua đường miệng
Đối với đa số người bệnh trong bệnh viện, tình trạng dinh dưỡng tốt có thể đạt được nhờ ăn uống qua

đường miệng bàng các thức ăn thông thường đế đáp ứng các nhu cầu dinh dưỡng khác nhau. Một số người bệnh
nhu cầu về năng lượng có thể giảm bớt so với bình thường vì hoạt động thể lực ít đi, còn rất nhiều người bệnh
khác có nhu cầu năng lượng cao hơn binh thường để đápứng nhu cầu gia tăng chuyển hóa và sự hồi phục, bên
cạnh đó nhu cầu về protcin và các Vitaminkhông thay đồi hoặc thậm chí cần tăng thcm, do vậy các chế độ ăn
trong bệnh viện cần đáp ứng các yêu cầu đó. Người bệnh cần phải được cho ăn nhiều bừa ăn trong ngày và cho ăn
những thức ăn đầy đủ chất dinh dưỡng[ 15],


1.2.2.2.

Nuôi dưỡng qua ổng thông
Nuôi dưỡng qua ống thông là một phương pháp thường được sử dụng chonhừngngười bệnh nặng ở các

bệnh viện. Đây là phương pháp được ưu tiên chọn lựa đế nuôi dưỡng bổ sung hoặc thay thế cho phương pháp nuôi
dưỡng qua đường miệng khi nuôi dưỡng qua đường miệng bị hạn chế, lượng
thức ăn vào quá ít không đáp ứng được %nhu cầu của cơ thể hoặc không thể thực hiện việc nuôi dường qua đường
miệng được trong khi chức năng cứa đường tiêu hóa vẫn còn hoạt động.
• Các đường nuôi dường qua ổng thông đang được sử dụng:
• Đường nuôi qua sonde mũi- dạ dày (Nasogastric)
• Đường nuôi dưỡng qua sonde mũi- tá tràng (Nasoduodenal) hoặc sonde mũi ruột non (Nasoenteric).
• Mờ thông dạ dày (Gastrotomy):
+ Mở thông dạ dày qua da bàng nội soi (Percutaneous endoscopic gastrotomy).
+ Mở thông dạ dày hồng tràng qua da bàng nội soi (Percutaneous endoscopic gastrojejunostomy).
+ Mờ thông dạ dày bàng huỳnh quang tăng sáng (Fluoroscopically inserted percutanous gastrotomy).
+ Mở dạ dày qua nội soi ổ bụng (Laparoscopic gastrotomy).
• Mở thông hồng tràng (Jejunostomy):
+ Phẫu thuật mở thông hồng tràng (Surgical jejunostomy)

+ Mở thông hồng tràng bằng nội soi trực tiếp qua da (Direct percutaneous endoscopic jejunostomy).
+ Mở hồng tràng đặt Catheter (Needle catheter jejunostomy)
• Mở thông hầu họng (Cervical pharyngostomy)
• Mở thực quản (Oesophagostomy)
Đường nuôi dưỡng qua sonde mũi-dạ dày hoặc mũi- tá tràng, ống thông được đưa vào trực tiếp từ mũi đến dạ
dày hoặc tá tràng với kích cỡ thích hợp. Sonde mùi dạ dày thường dùng cho những bệnh nhân có tình trạng tương
đối ổn định, nuôi ngắn ngày trong khoảng 3-4 tuần, không có các biến chứng như nôn mửa liên tục, trào ngược...
Sonde mũi-ruột non có chỉ định cho những bệnh nhân mà đường tiêu hóa còn hoạt động nhưng không được
nuôi qua dạ dày.
Mở thông hâu họng và mở thực quản có chỉ định nêu không thê đặt sonde qua đường mũi. Cả hai phương
pháp có tỷ lệ biến chứng và hiệu quả như nhau nhưng về mặt kỳ thuật mở thực quản (Oesophagostomy) khó thực
hiện hơn và thường được thực hiện trong quá trình phẫu thuật ung thư vùng đầu mặt cổ hoặc phẫu thuật tạo hình
vùng cổ.


Việc lựa chọn đường nuôi dựa vào 4 yếu tố: tình trạng sinh lý của đường tiêu hóa, nguy cơ hít sặc, thời gian
phái nuôi qua sonde và kỹ thuật phù hợp nhất với bệnh nhân.
Có 3 phương pháp chính nuôi dưỡng qua ống thông là nhỏ giọt liên tục (continous), nhỏ giọt ngắt quãng
(intermittent) hoặc bơm trực tiếp (bolus) vào đường tiêu hóa là phương pháp thông dụng nhất[ 15].
V Nuôi ăn nhỏ giọt liên tục (continous):
Trong 3 phương pháp nuôi dưỡng thì phương pháp nhỏ giọt qua sonde có nhiều ưu điềm hơn vì tránh được
đưa một khối lượng lớn với tốc độ nhanh dung dịch nuôi dưỡng vào đường tiêu hóa gây nên hiện tượng quá tải,
chướng bụng, ỉa cháy, tăng nhanh nhu động ruột và có thể trào ngược vào phổi.
Tuy được gọi là phương pháp nhỏ giọt liên tục, nhưng trong thực tế phương pháp nuôi dưỡng này thường có
thời gian dừng lại vài giờ để kích thích việc ăn qua đường miệng và nên thực hiện vào ban đcm để đám bảo cung
cấp đủ nhu cầu năng lượng cho bệnh nhân.
Ăn nhỏ giọt hoặc nhỏ giọt thức ăn từng bừa theo trọng lực hoặc quabơm điều chinh, quasyringer bơm là
phương pháp chỉ thích hợp với bệnh nhân nằm viện. Phương pháp bơm thức ăn qua bơm điều chính hoặc qua
syringer có thể dề dàng điều chỉnh cho phù hợp với tình trạng của từng bệnh nhân. Phương pháp này thường được
áp dụng đối với trẻ sơ sinh, với bệnh nhân mới bắt đầu ăn qua sonde, khi tình trạng bệnh nhân quá nặng, khi nuôi

dưỡng qua sonde tá tràng hoặc hông tràng. Đôi với người lớn, không cho quá 40 - 60 ml/giờ trong 18- 24 giờ. Đối
với trẻ em, không quá 20- 40 ml/giờ trong 8-12 giờ đầu, có thể tăng dần lượng sữa đổ tăng dần khả năng dung nạp
đối với sữa công thức. Tốc độ tăng này xấp xỉ khoảng 25 ml mồi 8-12 giờ. Tốc độ tối đa cho phép là 50-100 ml/giờ
cho mồi 8-12 giờ. Sữa nhược trương (300mos/kg) có thê cho khởi đầu với đậm độ toàn phần, còn sữa ưu trương
(500mos/kg) thì nên khởi đầu bàng việc pha loãng một nửa. Khi cho ăn bằng cách đưa thức ăn trực tiếp qua tá tràng
hay ruột non, cần theo dõi chặt chẽ trôn máy trong vòng 2 tuần hoặc hơn. Trường hợp không dung nạp sữa công
thức thì nồng độ nên giảm còn một nứa và gia tăng dần lên đến nồng độ tối đa khi dung nạp hoàn toàn. Tốc độ cũng
có thể giảm và tăng dần lên để phù hợp với nhu cầu bệnh nhân. Tốc độ và đậm độ không nên gia tăng cùng một lúc.
Sữa công thức cho ăn theo phương pháp nhỏ giọt liên tục không được phép treo để lâu quá 4-8 giờ và sữa mới
không nên thêm vào sữa cũ đang còn[15].
s Nuôi ăn nhó giọt ngắt quãng giữa các bừa ăn (intermittent):


Chỉ số sinh tồn hiện diện thường là lý do cho sự khởi đầu chế độ nuôi dưỡng nhỏ giọt ngắt quãng, nó cho
phép các bệnh nhân có thời gian nghỉ ngơi và tự chủnhiều hơn so với truyền nhỏ giọt liên tục. Nhưng cách cho ăn
này có thể được cung cấp bởi bơm trọng lực. Các bữa ăn trong ngày được phân bố từ 4-6 bữa ăn/ ngày được chỉ định
ngắt quãng 20-60 phút. Công thức chi định được bắt đầu từ 100-150 ml mỗi bừa ăn và tăng dần cho đến khi chấp
nhận được. Sự thành công của phương pháp cho ăn này phụ thuộc phần lớn vào mức độ của sự thay đổi, sự tinh táo
và sự thúc đẩy của bệnh nhân để chấp nhận chế độ ăn. Nuôi ăn nhỏ giọt ngắt quãng cũng như bơm ăn từng bừa
không nên sử dụng với bệnh nhân khó thở[ 15].
N Nuôi ăn bằng cách bơm trực tiếp (bolus'):
Tống lượng thức ăn hàng ngày được chia đều thành nhiều bữa (thông thường 6 bừa/ngày), mồi lần khoảng
250-300 ml. Những thức ăn nhược trương có thể khởi đầu với nồng độ toàn phần, trong khi thức ăn ưu trương nồng
độ nên giám còn một nửa ớ ngày đầu tiên. Thời gian bơm thức ăn ít nhất 15 phút và phái kèm theo 25-60 ml nước.
Nước cho thêm sau khi ăn rất quan trọng vì để ngăn ngừa mất nước ưu trương do lượng chất tan quá tải, đồng thời
đề súc rửa ống thông vì protein trong thức ăn có khuynh hướng đông vón lại khi nó tiếp xúc với acid dạ dày và gây
tắc nghẽn ống. Ngoài ra, nước có vai trò trong việc hấp thu thức ăn vào. Điều này thường phù họp với những loại
sữa có đậm độ năng lượng cao 1,5 kcal/ml hoặc hơn, vì lượng nước tự do của những loại sữa này thường thấp hơn
60% tồng lượng sừa[15].
Ớ người lớn, đòi hỏi khoảng 1 ml nước cho mồi kcal hoặc 35 ml cho mồi kg trọng lượng cơ thể.Ở trẻ cm, cần

cung cấp 70-100 ml/kg thể trọng và trẻ nhũ nhi là 150 ml/kg. Hầu hết sữa công thức ăn qua đường tiêu hóa chứa 8085% là nước.Khi đã nuôi ăn 5 ngày mà lượng thức ăn được dung nạp vẫn không đáp ứng đủ nhu cầu dinh dưỡng của
bệnh nhân, thì những thức ăn có đậm độ năng lượng cao hơn nên được chỉ định.
Bơm thức ăn trực tiếp qua ống thông vào đường tiêu hóa có thể sử dụng được cho bệnh nhân trong bệnh viện
và cũng có thể dùng được ở nhà, nơi không có sằn bơm tiêm điện, cho phép mức độ dao động lớn hơn.Nuôi ăn bằng
cách bơm trực tiếp được chỉ định rộng rãi cho bệnh nhân ở nhiều tư thế khác nhau như đứng, ngồi hoặc nằm đầu cao
30°. Trường hợp bệnh nhân nặng nên duy trì tư thế nằm đầu cao 30° trong khi cho ăn và sau đó ít nhất 30 phút đế
hạn chế nguy cơ trào ngược thức ăn vào đường hô hấp. Điều này cũng được áp dụng đối với nuôi ăn nhỏ giọt liên
tục qua sonde mũi- dạ dày.


Khi áp dụng phương pháp nuôi ăn bàng cách bơm trực tiếp cần chú ý kiểm tra lượng thức ăn còn đọng lại
trong dạ dày bàng cách hút dịch dạ dày kiểm tra để đảm bảo rằng còn lại rất ít lượng thức ăn chưa được tiêu hóa của
lần ăn trước. Lượng thức ăn chưa tiêu này có thể gây tắc nghẽn hoặc khó tiêu ở dạ dày, vi vậy cần giải quyết vấn đề
này trước khi tiếp tục cho ăn. Lượng thức ăn còn lại trong dạ dày ở mức cho phép tối đa là 100-150 ml [15].
* Các tai biến khi nuôi dường qua ống thông
- Các tai biến và biến chứng đường hô hấp như: khó chịu vùng mũi họng, ăn mòn và hoại tử mũi, loét thanh
quản, nhiễm trùng tai, mũi như viêm xoang cấp, viêm tai giữa, rò khí quản, thực quản, đặt sonde nhầm chỗ vào khí
quản.
- Các tai biến và biến chứng ở đường tiêu hỏa: Ăn mòn và hoại tử thực quản, ăn mòn và hẹp thực quản, trào
ngược và viêm thực quản, thủng dạ dày, tá tràng.
- Tẳc ống thông: Sự kết tủa protein trong huyết thanh do pH acid và do tác động của một số thuốc khi bơm
qua sonde là nguyên nhân quan trọng của tắc ống thông. Tình trạng này có thổ giảm được nếu có sự theo dõi và
chăm sóc chu đáo đồng thời có thể hạn chế được bằng việc rửa ống thông trước và sau khi cho ăn hoặc dùng thuốc.
- Trào ngược: là nguy cơ tiêm tàng và nguy hicm nhât của nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa. Tỷ lệ trào ngược
còn tùy thuộc vào từng bệnh nhân, theo thống kê chiếm khoảng 1% tổng số bệnh nhân. Trong một nghiên cứu khác
của Mullen và cộng sự (1992) thì tỷ lệ này là 2,4 trên 1.000 ngày nuôi, không có trường hợp bệnh lý và tử vong do
trào ngược gây ra. Một số tác giả cho thấy nguy cơ trào ngược có thể giảm được nhờ việc nâng cao giường 30 - 45°
trong suốt quá trình ăn và 30 - 45 phút sau khi ăn [37],
- Tiêu chảy: là biên chứng hay gặp nhât khi nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa. Ticu chảy được xác định khi đi
ngoài >3 lần/ngày. Sự nhiễm khuẩn cứa thức ăn cũng là nguyên nhân gây nên tình trạng tiêu chảy. Vì vậy điều cần

thiết là phái đảm báo kỳ thuật vô trùng tránh tình trạng dịch nuôi bị ô nhiễm [44],
- Táo bón cũng là một trong nhũng biến chứng có thố gặp ở khoảng 15% tổng số bệnh nhân được nuôi dưỡng
qua sonde trong thời gian dài.
- Buồn nôn và nôn có thể xảy ra ở khoảng 20% sổ bệnh nhân. Các triệu chứng không điển hình bao gồm co
cứng cơ bụng, chướng bụng xảy ra do việc đưa vào qua nhanh một lượng lớn thức ăn trong thời gian ngắn hoặc là
do sự rối loạn chức năng của ruột.


* ưu điểm của nuôi dường bằng đường tiêu hóa.
So với nuôi dưỡng ngoài đường tiêu hóa thì nuôi dưỡng bằng đường tiêu hóa hợp sinh lý, an toàn, năng lực
hấp thu của đường tiêu hóa được sử dụng, cấu trúc và chức năng cùa ruột được duy trì, ít biến chứng và giá thành
thấp hơn đáng kể. Các nghiên cứu cho thấy, nếu đường ruột không được sử dụng sẽ làm "phẳng hóa" các vi nhung
mao của niêm mạc ruột và làm giảm tiết các men cần thiết cho sự tiêu hóa thức ăn. Nuôi dưỡng đường ruột còn có
tác dụng tăng dòng máu tới ruột, dự phòng teo niêm mạc ruột và tuyến nhầy, tăng quá trình sử dụng các chất dinh
dưỡng. Trên thực nghiệm cho thấy chỉ cần 50% tổng năng lượng theo nhu cầu được đưa vào thì cũng đã đủ đế đảm
bảo tính toàn vẹn của ruộtvà ngăn chặn sự di chuyển của vi khuấn từ ruột vào máu.
Trong một thời gian dài, vai trò của dinh dưỡng đã được chứng minh một cách rõ ràng trong việc phục hồi
sau chấn thương và bệnh lý. Mặt khác, nuôi dưỡng bằng đường ruột không đòi hỏi kỹ thuật cao, ít phải theo dõi
người bệnh hơn, ít gặp các rối loạn chuyển hóa, những biến chứng có liên quan như nhiễm khuấn cũng ít hơn, duy
trì trạng thái bình thường của sinh lý học đường tiêu hóa và của hệ thống miền dịch.
1.3. Tình trang dinh dưỡng của bênh nhântai bcnh viên
1.3.1. Trên thế giói
Suy dinh dưỡng liên quan tới bệnh tật, khẩu phần ăn uống không đầy đủ, nghèo đói và do thiếu hiểu biết. Suy
dinh dưỡng do bệnh tật xảy ra khi khẩu phần dinh dưỡng không đáp ứng được nhu cầu dinh dưỡng, tăng nhu cầu
dinh dưỡng và do rối loạn hấp thu và sử dụng các chất dinh dưỡng trong cơ thể.Khẩu phần không đủ là nguycn nhân
chính dần đến SDD và tiếntriển của SDD. Có nhiều yếu tố hạn chế khấu phầndinh dưỡng và được xếp thành 2
nhóm: thứ nhất là các yếu tố liên quan tới bệnh tật làm giảm khấu phần cho dù thực phấm sẵn có, thứ 2 là các yếu tố
làm giảm khấu phần khi không sằn có thực phẩm hoặc chất lượng thực phấm không đảm bảo[55].
Suy dinh dưỡng gây ra nhiều hậu quả đối với cấu trúc và chức năng của cơ thể. Suy dinh dưỡng làm suy
giảm hệ thống miền dịch dần tới dễ mắc các bệnh nhiễm trùng, chậm lành vết thương, tăng nguy cơ loét các điểm tỳ

đè của cơ thế và gây yếu cơ. Suy dinh dưỡng làm cơ hô hấp yếu đi nên bệnh nhân khó ho và khạc đờm do vậy làm
tăng nguy cơ các nhiễm trùng ở lồng ngực. Yếu cơ hô hấp cũng làm khó khăn cho việc ngừng thông khí nhân tạo
cho bệnh nhân. Cơ tim yếu làm giảm khối lượng tuần hoàn và nguy cơ trụy tim mạch. Việc giảm khối cơ dần đến
giảm vận động, tăng nguy cơ huyết khối, tăng nguy cơ loét do tỳ đè. Suy dinh dưỡng gây nên thay đối cấu trúc và
suy giảm chức năng đường tiêu hóa dẫn đến rối loạn tiêu hóa và hấp thu.Bên cạnh đó, suy dinh dưỡng còn tạo ra sự
lãnh đạm, thờ ơ, buồn chán làm suy sụp tinh thần và giảm khá năng hồi phục [55],


Suydinh dưỡng đang là hiện tượng phổ biến của bệnh nhân nằm viện. Mặc dù ởnhiều nước trên thế giới, chế
độ ăn uống của bệnh nhân được các bác sĩ chỉ định như thuốc trong điều trị nhưngSDD trong bệnh viện vần chiếm tỉ
lệ khá cao. Theo Hiệp hội Dinh dưỡng lâm sàng Châu Âu thì tỷ lệ suy dinh dưỡng chiêm 20-60% bệnh nhân năm
viện và có đên 30-90% bị mât cân đôi trong thời gian điều trị. Tý lệ suy dinh dưỡng ở bệnh nhân phẫu thuật thường
chiếm tỷ lệ cao hơn. Sau phẫu thuật, ngoài lý do người bệnh bị SDD từ tarớc thì chính cuộc phẫu thuật đã làm thay
đổi về chuyển hóa, về sinh lý đường ruột khiến cho tình trạng dinh dường của người bệnh ngày càng xấu. Nhất là
đối với các bệnh nhân sau phẫu thuật đường tiêu hóa, chấn thương sọ não, tổn thương đầu, thần kinh... Ở những
bệnh nhân này thường nhu động ruột kém, một số bị liệt ruột nhẹ, đó cũng là những lý do làm cho người bệnh
thường bị chướng bụng, tiêu chảy, không dung nạp thức ăn sau mổ. Ngoài ra tình trạng dinh dưỡng kém còn làm
chậm lành vết thương, giảm khả năng thông khí, giảm miễn dịch, tăng nguy cơ nhiễm khuẩn, kể cà nhiễm khuẩn
huyết, tăng tỷ lệ biến chứng, tỷ lệ tử vong, tăng thời gian nằm viện, tăng chi phí điều trị,...[26],[31],[36],[38],
Suy dinh dưỡng là một vấn đề phổ biến của bệnh nhân nhập viện ở Cannada.Các tác giả đà xác định 31%
bệnh nhân nhập viện có nguy cơ cao về suy dinh dưỡng và 14% có nguy cơ trung bình[59].
Ket quả nghiên cứu tại Tây Ban Nha cho thấytỷ lệ suy dinh dưỡng gặp ở khoảng 50% số bệnh nhân ngoại
khoa. Khi bệnh nhân có tình trạng dinh dưỡng tốt thì thời gian nằm viện ngắn hơn, đồng nghĩa với việc chi phí cho
chăm sóc y tế ít hơn so với nhóm bệnh nhân bị suy dinh dưỡng [54],
Một nghiên cứu khác tại Đức cho biết tỷ lệ suy dinh dưỡng của bệnh nhân điều trị bệnh viện là 53,6% theo bộ
công cụ SGA và 44,6% theo bộ công cụ NRS. Tỷ lệ suy dinh dưỡng cao hơn ớ nhóm bệnh nhân bị bệnh lý gan mật
và tiêu hoá, trầm cảm hoặc chứng sa sút trí tuệ[52].
Nghiên cứu cúa Zheng năm 2015 tại 3 bệnh viện cúa Trung Quốc cho thấysuy dinh dưỡng là một vấn đề phổ
biến và quan trọng có ảnh hưởng lớn đến kết quả điều trị và các diễn biến lâm sàng của bệnh nhân nằm viện. Liệu
pháp hồ trợ dinh dưỡng cùng rất quan trọng để cải thiện tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân. Tác giả cũng cho biêt,

tỷ lệ suy dinh dưỡng gặp ở 29,3% sô bệnh nhân nghiên cứu [69].
1.3.2. Tại Việt Nam
Các nghiên cứu và thực tế tại Việt Nam gần đây cho thấy, số bệnh nhân đang điều trị nội trú có tình trạng suy
dinh dưỡng chiếm tỷ lệ khá cao. Một trong những nguyên nhân là do nhu cầu dinh dưỡng thay đối khác nhau
theotình trạng bệnh tật, biến chứng cúa điều trị, trong khi đó người bệnh không được đáp ứng đủ nhu cầu. Phần lớn
người bệnh khi vào viện chỉ chú ý tới việc dùng thuốc trị bệnh và hỗ trợ sức khỏe mà quên mất chế độ dinh dưỡng.


Hậu quả của thiếu hụt dinh dưỡng có thể rất nghicm trọng như tăng khả năng xảy ra biến chứng do suy giảm miễn
dịch, suy giảm sức đề kháng, tăng chi phí điều trị cho bệnh bệnh nhân. Đã có không ít bệnh nhân tứ vong không
phải vì bệnh mà vì suy kiệt, thiếu hụt dinh dưỡng.
Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Lâm, khoảng 50% bệnh nhân đã có biểu hiện suy dinh dường ngay khi
nhập viện nhưng chỉ 12,5% bệnh nhân được phát hiện[12]. Suy dinh dưỡng làm cho các vết thương, tổn thương lâu
lành, suy giám khá năng miền dịch cúa cơ thể, kéo dài thời gian nàm viện, tăng tỷ lệ biến chứng, tử vong và chi phí
điều trị. Ngoài ra, hậu quả của việc suy dinh dưỡng ở người bệnh còn làm thay đổi chức năng đường tiêu hóa, giảm
mức lọc cầu thận, thay đổi chức năng hệ tim mạch, thay đổi dược động học của thuốc, tỷ lệ tái nhập viện cao, chất
lượng cuộc sống giảm. Trên bệnh nhân suy dinh dưỡng, tỉ lệ xuất hiện biến chứng nhiều hơn từ 2 đến 20 lần.
Nguyễn Đồ Huy nghiên cứu tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên năm 2012 cho thấy tỷ lệ thiếu năng lượng
trường diễn là 17,9% và tỷ lệ có nguy cơ suy dinh dường là 14,1% và chỉ có 0,9% bệnh nhân bị suy dinh dưỡng
(theo SGA). Chưa thấy sự khác biệt có ý nghTa thống kê (p>0,05) về tình trạng dinh dưỡng của người bệnh theo
giới tính và theo khoa Nội, khoa Ngoại. Tỷ lệ bệnh nhân thiếu dinh dưỡng theo BMI có xu hướng giám đi theo thời
gian nằm viện. Nhưng tỷ lệ nguy cơ SDD và SDD có xu hướng tăng lên theo thời gian nằm viện khi đánh giá theo
thang SGA[9].
Trong một nghiên cứu khác, tác giá Nguyễn Đồ Huy thực hiện trên đối tượng bệnh nhân tại bệnh viện đa
khoa tỉnh Điện Biên, kết quả cho thấy khi đánh giá TTDD theo tiêu chuẩn BMI thì tỷ lệ thiếu năng lượng trường
diễn chiếm 18,6% nhưng cũng có tới 17,0% đối tượng thừa cân-béo phì (16,5% ở nam và 17,9% ở nữ). Tỷ lệ bệnh
nhân thiếu năng lượng trường diễn rất khác nhau, tùy theo bệnh. Tỷ lệ mắc cao nhất ở khoa ung bướu (34,5%), hô
hấp (24,1%) rồi đến khoa kiêu hóa và thần kinh (18,2%) và khoa Ngoại (15,7%). Sự khác biệt về tình trạng dinh
dưỡng bệnh nhân giữa các khoa có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Còn kết quả đánh giá bằng SGA cho thấy tỷ lệ
SDD và nguy cơ SDD của bệnh nhân cao hơn (33,4%). Tỷ lệ mắc ở nam giới (39,4%) cao hơn so với nữ giới

(22,7%) với p<0,05. Tỷ lệ SDD và nguy cơ SDD theo SGA cũng rất khác nhau giữa các khoa lâm sàng, nhưng nhìn
chung đều cao hơn so tương đối so với tỷ lệ thiếu năng lượng theo đánh giá theo BMI. Tỷ lệ SDD và nguy cơ SDD
theo SGA cao nhất ở khoa Ung bướu (75,9%), tiếp đến là khoa Tiêu hóa và Thần kinh là 31,8%,Tim mạch là 29,2%,
Nội tiết là 18,2%, khoa Ngoại là 30,8%. Kết quả nghiên cứu này cũng cho thấy với cả hai cách đánh giá TTDD bằng


BMI hay SGA thì tỷ lệ bệnh nhân SDD đều có xu hướng tăng lên theo thời gian nàm viện, nhất là với cách đánh giá
theo SGA. Như vậy, thời gian nằm viện càng lâu thì nguy cơ suy dinh dưỡng càng cao[8].
Tác giả Lưu Ngân Tâmnghiên cứu về tình trạng dinh dưỡng trước mổ và biến chứng nhiễm trùng sau phẫu
thuật gan, mật, tụy tại bệnh viện Chợ Rầy cho thấy ti lệ suy dinh dưỡng của bệnh nhân trước phẫu thuật lần lượt là
25,8% theo BMI; 56,7%SGA-B, SGA-C;18,3% với albumin/huyết thanh < 3,5 g/dl; 55,8% với prealbumin/ huyết
thanh < 20 mg/dl. Suy dinh dưỡng (SGA-B, SGA-C) trước mô gặp ở tât cả bệnh nhân có biên chứng nhiêm trùng
vết mổ và ở 76,5% bệnh nhân có biến chứng xì rò sau phẫu thuật[17].
Nghiên cứu của Phạm Thu Hương về TTDD bệnh nhân nhập viện khoa tiêu hóa và nột tiết tại bệnh viện
Bạch Mai thấy tý lệ thiếu năng lượng trường diễn BMI<18,5 là 25,2%, tỷ lệ này ở khoa tiêu hóa là 28,9%, cao hơn
khoa nột tiết là 21,7%[6].
Nghiên cứu của Trần Văn Vũ tại khoa Thận bệnh viện Chợ Rầy trong năm 2010 thấy tỷ lệ bệnh nhân suy
thận mạn giai đoạn cuối chưa lọc thận bị SDD daođộng từ 22,2% đến 78,9% tùy theo chỉ số đánh giá [24],
Một nghiên cứu khác cùa Trần Văn Vũ năm 2012 cho thấy trong số 118 bệnh nhân bệnh thận mạn có và
không có đái tháo đường thì tỷlệ suy dinh dưỡng xác định được bàng phương pháp BMI, albumin, SGA tương ứng
là 11,9%, 20,3%, 32,2%.Những rối loạn tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân bệnh thận mạn do đái tháo đường tương
tự bệnh nhân bệnh thận mạn không có đái tháo đường. Rối loạn dạng thừa cân/béo phì thường gặp ở những giai
đoạn đầu của bệnh thận mạn và càng tiến gần đến giai đoạn cuối thì tỷ lệ suy dinh dưỡng càng gia tăng. Tỷ lệ suy
dinh dưỡng và thừa cân béo phì ghi nhận được qua nghiên cứu khá cao nêu bật tầm quan trọng của việc tầm soát
những rối loạn này [25].
Lê Thị Diễm Tuyết đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân bị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại Bệnh
viện Bạch Mai năm 2014 cho thấy, tỷ lệ bệnh nhân bị thiếu dinh dưỡng theo chỉ số BM1 là 69,3%. Còn đánh giá
theo thangphân loại SGA thì có tới 92% số bệnh nhân có nguy cơ bị suy dinh dưỡng, trong đó nguy cơ suy dinh
dưỡng mức độ nhẹ và vừa là 54%, mức độ nặng là 38%[21].
1.4. Vai trò của dinh duỡng đối với bệnh nhân nằm viện và tình trạng nuôi ăn cho người bệnh nặng trong

bệnhviện
1.4.1. Vai trò của dinh dưỡng


Vai trò của dinh dường trong điều trị bệnh đã được biết đến từ lâu. Dinh dưỡng điều trị không những có tác
dụng trực tiếp tới căn nguyên gây bệnh và căn nguyên sinh bệnh như đối với các bệnh nhiễm khuấn, ngộ độc thức
ăn, hôn mê do ure huyết cao, thiếu Vitamin, suy dinh dưỡng, tai biến do xơ vữa động mạch... mà còn nhàm nâng cao
sức đề kháng chung của cơ thể nhằm chống lại bệnh tật.
Dinh dưỡng còn có ảnh hưởng đến các cơ chế điều hòa thần kinh, thế dịch. Sự rối loạn của cơ chế điều hòa
này ảnh hưởng đến quá trình diễn biến cúa bệnh và thường gây ra các rối loạn chức năng ở một số cơ quan và hệ cơ
quan của cơ thể. Nghiên cứu cùa Studley cho thấy nhóm người bệnh bị sụt cân trầm trọng trước phẫu thuật do loét
dạ dày thì tỷ lệ tử vong là 33%. Một nghiên cứu khác cho thấy, ở nhóm người bệnh thiếu dinh dưỡng thì 46% bị mắc
thêm các biến chứng, 26% bị nhiễm trùng huyết và tỷ lệ tử vong lên đến 33%.
Việc hấp thu thức ăn là nhờ nếp gấp của ruột, nhung mao và vi nhung mao tạo cho ruột có diện tích khoảng
300m2.ĐỜi sống của tế bào ruột ngắn, khoảng 2-3 ngày. Hệ thống lympho ở ruột tạo thành hàng rào máu - ruột có
vai trò rất quan trọng để ngăn chặn nhiễm trùng xâm nhập từ ruột vào máu.
Khi bị Stress hoặc bị nhiễm trùng, ruột là cơ quan dề bị thiếu Cbhơn nhiều cơ quan khác vì máu trong mạch
máu nuôi nhung mao ruột có dung tích hồng cầu (Hematocrite) chí thấp bàng Vámáu ở các nơi khác. Đường đi của
các mạch máu nuôi nhung mao tạo thành góc nên khó vận chuyền hồng cầu làm cho ruột lại càng dề thiếu c>2, dễ
hoại tử và thay đổi tính thấm. Đó là cơ sở cho sự thẩm lậu vi khuẩn và nội độc tố vi khuấn có sằn trong ruột vào
máu. Ruột là nguôn lớn nhât của cơ thê chứa các vi sinh vật và nội độc tô. Các vi khuẩn sống trong lòng ruột và bị
kiểm soát bởi hàng rào niêm mạc ruột. Khi nhung mao của ruột bị tồn thương (do thiếu máu hoặc chấn thương)sẽ
xảy ra hiện tượng di chuyển (translocation) các nội độc tố và vi khuẩn ở ruột vào hệ tuần hoàn chung qua các mạch
máu và bạch huyết ở vùng trung tâm của nhung mao. Hiện tượng xâm nhập của vi khuẩn và nội độc tố từ trong lòng
ruột vào máu và bạch mạch tới các nội tạng gây nên nhiễm trùng toàn thân và suy đa tạng được gọi là thẩm lậu vi
khuẩn và nội độc tố. Các nguyên nhân tiềm tàng chủ yếu là sự phá vỡ niêm mạc ruột, suy giảm quá trình miễn dịch
bảo vệ và tăng số lượng vi khuẩn trong lòng ruột.
Đã từ lâu người ta nhận thấy có mối liên quan mật thiết giữa đói ăn và bệnh tật, có khuynh hướng cho rằng
suy dinh dưỡng làm tăng tính mần cám đối với bệnh. Cácảnh hưởng lâm sàng của SDD rõ nhất ở những cá thể có
nhu cầu dinh dường đặc biệt, ví dụ: tỷ lệ người mắc các bệnh nhiễm khuấn nặng, chấn thương, trẻ nhỏ, người cao

tuổi. Suy dinh dưỡng nặng làm giám chức năng của hệ miễn dịch, chủ yếu cùa tế bào T do đó làm suy giảm đáp ứng
qua trung gian tế bào, đồng thời cũng làm giảm chức năng tế bào B và miễn dịch dịch thể.
1.4.2. Nhu cầu dinh duỡng của người bệnh
Khẩu phần ăn của người bệnh cần xem xét đến nhu cầu năng lượng, các chấtdinh dưỡng cho từng bệnh nhân
khác nhau phụ thuộc vào tuổi giới, cân nặng và tình trạng bệnh lý. Ăn uống tốt giúp cho bệnh nhân tránh được sự
phá hủy về thế chất và phục hồi những dự trữ đã mất.Nguyên tắc xây dựng khẩu phần cho người bệnh phải đảm
bảocung cấp đầy đủ năng lượng cần thiết, cân đối và đủ các chất dinh dưỡng, nước và điện giải.
* Cách tính nhu cầu năng lượng dựa vào cân nặng
-Điều trị tại giường không tự phục vụ được: 25kcal/kg/ngày
-Tự phục vụ, đi lại được: 30 kcal/kg/ngày
- Hoạt động vừa, tại nhà: 35 kcal/kg/ngày
-Hoạt động, lao động bình thường: 40 kcal/kg/ngày
- Nhu cầu Protein (tính theo g/kg/ngày):Tùy theo từng loại bệnh, theo mức độ hoặc giai đoạn của bệnh mà có
nhu cầu protein khác nhau. Nhu cầu protein:
0,8-1,0 protein/kg người trưởng thành
1.5- 2,0 g/kg đối với người bị sốt, gãy xương, nhiễm trùng, giảm protein máu
2,0- 2,5g/kg đối với người bị nhiễm trùng
1.5- 3,0g/kg đối với người bị bỏng giai đoạn cấp tính
- Như cầu Lipid:Năng lượng do lipit cung cấp trong khoảng 15 -20% tổng năng lượng khẩu phần. Tổng năng
lượng khẩu phần do các lipit bão hòa không vượt quá 10%.
- Nhu cầu Glucid:Lượng glucid trong khẩu phần nên cân đối với protein và lipid và dao động tùy theo bệnh
lý cụ thế. Thông thường chiếm 50 - 60%năng lượng khẩu phần. Tỷ lệ này giúp cơ thể hấp thu dễ dàng các chất dinh
dưỡng.
- Nhu cầu Vitamin và chất khoáng:Tốt nhất là các Vitamin có sẵn trong thức ăn.Có thể dùng các loại Vitamin
tống hợp như Vitamin Bi, B2,PP,C,D,K.


Phải cung cấp đủ cho bệnh nhân nước và muối khoáng cần thiết.Muốn biết đủ hay thiếu thì phải làm điện giải

đồ và có kế hoạch bồi phụ cho bệnh nhân.
1.4.3. Đặc điểm nuôi ăn qua ống thông dạ dày.
Nuôi ăn qua ổng thông dạ dày là đưa các chất dinh dưỡng tới dạ dày qua một ống thông đặt vào dạ dày. Các
chất dinh dưỡng bao gồm: sữa, bột, cháo xay và các sản phẩm dinh dưỡng khác.
•Chỉ định và chông chỉ định:
Chỉ định: Tất cả những bệnh nhân không thể ăn uống được hoặc ăn uống không đủ so với nhu cầu.
+ Bệnh nhân hôn mê
+ Bệnh nhân có hỗ trợ hô hấp, đặt nội khí quản, thở máy.
+ Bệnh lý gây khó nuốt hay không thế nuốt: bỏng thực quản.
+ Bệnh lý liệt hầu họng: Hội chứng Guilain Barre, nhược cơ.
I Chấn thương hay dị tật bẩm sinh vùng hầu họng.
Chống chỉ định:
+ Sốc
+ Co giật
+ Xuất huyết tiêu hóa
+ Nghi ngờ bệnh ngoại khoa và giai đoạn đầu hậu phẫu đường tiêu hóa.
+ Đang suy hô hấp
1.4.4. Một số yếu tố ánh hưởng dến dinh dưỡng hỗ trợ cho bệnh nhân nặng trong bệnh viện.
Vấn đề dinh dưỡng hồtrợcho bệnh nhân nặng trong bệnh viện thường có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến chất
lượng phương pháp hồ trợ dinh dưỡng, đó là:
+ Tình trạng suy dinh dường cúa bệnh nhân nếu không được các y bác sỹ lâm sàng và các điều dưỡng nhận
biết sẽ ảnh hưởng rất nhiều đến việc tính toán chế độ ăn, phương pháp nuôi dường và kỹ thuật nuôi dưỡng cho bệnh
nhân.