Nghiên cứu kết quả điều trị chảy máu do loét dạ dày tá tràng bằng phương pháp điện đông lưỡng cực và phối hợp tiêm dung dịch adrenalin 110 000 qua nội soi

BỘ GIÁ O DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒ NG

HỌC VIỆN QUÂ N Y

LÊ QUANG ĐỨC

NGHIÊ N CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CHẢY MÁ U DO
LOÉ T DẠ DÀ Y TÁ TRÀ NG BẰNG PHƯƠNG PHÁP ĐIỆN ĐÔNG
LƯỠNG CỰC ĐƠN THUẦN VÀ PHỐI HỢP TIÊ M DUNG DỊCH
ADRENALIN 1/10.000 QUA NỘI SOI

LUẬN Á N TIẾN SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2017


BỘ GIÁ O DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒ NG

HỌC VIỆN QUÂ N Y

LÊ QUANG ĐỨC

NGHIÊ N CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CHẢY MÁ U DO
LOÉ T DẠ DÀ Y TÁ TRÀ NG BẰNG PHƯƠNG PHÁP ĐIỆN ĐÔNG
LƯỠNG CỰC ĐƠN THUẦN VÀ PHỐI HỢP TIÊ M DUNG DỊCH
ADRENALIN 1/10.000 QUA NỘI SOI

Chuyên ngành: Nội tiêu hóa
Mã số: 62.72.01.43

LUẬN Á N TIẾN SỸ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
1. PGS.TS Trần Việt Tú
2. PGS.TS Nguyễn Quang Duật

HÀ NỘI - 2017


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố
trong bất kỳ công trình nào khác.
Tác giả

Lê Quang Đức


MỤC LỤC
Trang
TRANG PHỤ BÌA
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN Á N
DANH MỤC CÁ C BẢNG
DANH MỤC CÁ C BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ

DANH MỤC ẢNH VÀ HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ.................................................................................................. 1
CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN .............................................................................. 3
1.1. ĐẠI CƯƠNG LOÉ T DẠ DÀ Y TÁ TRÀ NG VÀ BIẾN CHỨNG CHẢY
MÁ U TIÊ U HÓ A .............................................................................................. 3
1.1.1. Dịch tễ học ........................................................................................... 3
1.1.2. Cơ chế bệnh sinh của ổ loét chảy máu ................................................. 5
1.1.3. Một số yếu tố thuận lợi gây loét .......................................................... 9
1.2. CHẨN ĐOÁN CHẢY MÁ U DO LOÉ T DẠ DÀ Y - TÁ TRÀ NG ......... 11
1.2.1. Lâm sàng ............................................................................................ 11
1.2.2. Chụp cản quang động mạch thân tạng ............................................... 12
1.2.3. Nội soi dạ dày tá tràng ....................................................................... 12
1.2.4. Các yếu tố dự báo nguy cơ trên lâm sàng và nội soi ......................... 15
1.3. ĐIỀU TRỊ CHẢY MÁ U DO LOÉ T DẠ DÀ Y - TÁ TRÀ NG ................ 15
1.3.1. Điều trị nội khoa ................................................................................ 15
1.3.2. Cầm máu qua nội soi.......................................................................... 19
1.3.3. Điều trị ngoại khoa............................................................................. 19
1.3.4. Điều trị can thiệp mạch ...................................................................... 20


1.3.5. Chiến thuật điều trị............................................................................. 20
1.4. CÁC PHƯƠNG PHÁP CẦM MÁ U QUA NỘI SOI .............................. 21
1.4.1. Phương pháp nhiệt đông, điện đông .................................................. 21
1.4.2. Phương pháp tiêm cầm máu............................................................... 26
1.4.3. Phương pháp cơ học........................................................................... 30
1.4.4. Các phương pháp khác ....................................................................... 31
1.4.5. Các phương pháp phối hợp cầm máu ................................................ 32
1.5. NGHIÊ N CỨU VỀ ĐIỆN ĐÔNG CẦM MÁ U TRONG NỘI SOI ........ 35
1.5.1. Tình hình sử dụng điện đông trên thế giới......................................... 35
1.5.2. Nghiên cứu tại Việt Nam: .................................................................. 37

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 38
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊ N CỨU ................................................................. 38
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân ............................................................... 38
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ............................................................................. 38
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU............................................................ 39
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu............................................................................ 39
2.2.2. Các bước tiến hành............................................................................. 42
2.2.3. Phương tiện và kỹ thuật cầm máu ...................................................... 45
2.2.4. Nhận định kết quả và chỉ tiêu nghiên cứu ......................................... 53
2.2.5. Đạo đức nghiên cứu ........................................................................... 58
2.2.6. Xử lý số liệu ....................................................................................... 58
CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊ N CỨU ....................................................... 60
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG ............................................................................... 60
3.1.1. Tuổi và giới ........................................................................................ 60
3.1.2. Nghề nghiệp ....................................................................................... 62


3.2. TRIỆU CHỨNG LÂ M SÀ NG ................................................................. 62
3.2.1. Triệu chứng lâm sàng thường gặp ..................................................... 62
3.2.2. Một số xét nghiệm cận lâm sàng ....................................................... 64
3.2.3. Thang điểm tiên lượng Rockall và Blatchford .................................. 64
3.3. HÌNH ẢNH NỘI SOI VÀ KẾT QUẢ CẦM MÁ U................................. 65
3.3.1. Phân loại Forrest ................................................................................ 65
3.3.2. Vị trí và kích thước ổ loét .................................................................. 66
3.3.3. Kết quả cầm máu................................................................................ 67
3.3.4. Mối liên quan kết quả cầm máu và hình ảnh nội soi ......................... 74
3.4. ĐẶC ĐIỂM KỸ THUẬT VÀ TÍNH AN TOÀ N .................................... 77
3.4.1. Đặc điểm kỹ thuật và tính an toàn ..................................................... 77
3.4.2. Diễn biến lâm sàng............................................................................. 80
3.5. MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊ N QUAN KẾT QUẢ CẦM MÁ U ..................... 80

3.5.1. Liên quan giữa điểm Rockall, Blatchford và một số yếu tố .............. 80
3.5.2. Liên quan truyền máu và một số yếu tố ............................................. 82
3.5.3. Liên quan thời gian nằm viện và lâm sàng, nội soi ........................... 82
3.5.4. Tiên lượng chảy máu tái phát ............................................................ 83
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN ............................................................................... 86
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG ............................................................................... 86
4.1.1. Tuổi và giới ........................................................................................ 86
4.1.2. Nghề nghiệp ....................................................................................... 87
4.2. TRIỆU CHỨNG LÂ M SÀ NG VÀ CẬN LÂ M SÀ NG .......................... 88
4.2.1. Triệu chứng lâm sàng thường gặp ..................................................... 88
4.2.2. Một số xét nghiệm cận lâm sàng khi vào viện................................... 89
4.2.3. Các thang điểm tiên lượng ................................................................. 90


4.3. HÌNH ẢNH NỘI SOI VÀ KẾT QUẢ CẦM MÁ U................................. 91
4.3.1. Phân loại hình thái chảy máu theo Forrest......................................... 92
4.3.2. Vị trí và kích thước ổ loét .................................................................. 93
4.3.3. Kết quả cầm máu................................................................................ 94
4.3.4. Một số mối tương quan giữa tình trạng bệnh và đặc điểm kỹ thuật 109
4.3.5. Vai trò của phối hợp tiêm và điện đông........................................... 109
4.4. ĐẶC ĐIỂM KỸ THUẬT VÀ TÍNH AN TOÀ N .................................. 110
4.4.1. Đặc điểm kỹ thuật ............................................................................ 110
4.4.2. Một số mối tương quan giữa tình trạng bệnh và đặc điểm kỹ thuật 111
4.4.3. Tính an toàn ..................................................................................... 113
4.5. MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊ N QUAN VỚI KẾT QUẢ CẦM MÁ U ........... 114
4.5.1. Các thang điểm tiên lượng và mối liên quan với một số yếu tố ...... 114
4.5.2. Liên quan truyền máu và tiên lượng ................................................ 115
4.5.3. Thời gian nằm viện .......................................................................... 116
4.5.4. Tiên lượng chảy máu tái phát .......................................................... 117
KẾT LUẬN ................................................................................................... 119

KIẾN NGHỊ .................................................................................................. 121
DANH MỤC CÁ C CÔ NG TRÌNH CÔ NG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊ N CỨU
CỦA ĐỀ TÀ I LUẬN Á N
TÀ I LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN Á N
TT Phần viết tắt

Phần viết đầy đủ

1

Trường môn Tiêu hóa Hoa Kỳ (American College of

ACG

Gastroenterology)
2

ASGE

Hội nội soi tiêu hóa Hoa Kỳ (American Society of
Gastrointestinal Endoscopy)

3

BA

Bệnh án

4

BCL

Bờ cong lớn

5

BCN

Bờ cong nhỏ

6

BN

Bệnh nhân

7

CMTH

Chảy máu tiêu hoá

8

COX

Cyclo-oxygenase

9

CT

Chụp cắt lớp vi tính (Computer Tomography Scanner)

10

DD

Dạ dày

11

DD-TT

Dạ dày, tá tràng

12

ĐM

Động mạch

13

TM

Tĩnh mạch

14

EMR

Cắt bỏ niêm mạc qua nội soi (Endoscopic Mucosal
Resection)

15

ESD

Phẫu thuật nội soi cắt bỏ niêm mạc (Endoscopic
Submucosal Dissection)

16

ESGE

Hội nội soi tiêu hóa châu  u (Europian Society of
Gastrointestinal Endoscopy )

17

F

Forrest

18

Hb

Hemoglobin


TT Phần viết tắt

Phần viết đầy đủ

19

HC

Hồng cầu

20

He

Hematocrit

21

HP

Vi khuẩn Helicobacter Pylori

22

HSE

(Dung dịch Adrenalin và muối ưu trương)
Hyper Saline Epinephrine

23

LS

Lâm sàng

24

NSAIDs

Thuốc giảm đau chống viêm không steroid
(Non Steroidal Anti-Inflammatory Drugs)

25

PNED

Bảng phân loại nguy cơ chảy máu tiêu hóa Italia
(Italian Progetto Nazionale Emorragia Digestive score)

26

PPI:

Ức chế bơm proton (Proton Pump Inhibitor)

27

ROC

Đường biểu diễn R.O.C (receiver operating
characteristic curve)

28

SBA

Số bệnh án

29

SLT

Số lưu trữ

30

TT

Tá tràng


DANH MỤC CÁ C BẢNG
Bảng

Tên bảng

Trang

1.1.

Phân loại mức độ mất máu

13

2.1.

Mức độ mất máu trên lâm sàng

54

3.1.

Tuổi và giới

60

3.2.

Phân bố theo nhóm tuổi của nhóm nghiên cứu

61

3.3.

Nghề nghiệp

62

3.4.

Tần suất các triệu chứng lâm sàng

62

3.5.

Tình trạng huyết động khi vào viện

63

3.6.

Số lượng hồng cầu, nồng độ hemoglobin, hematocrit

64

3.7.

Điểm Rockall và Blatchford

64

3.8.

Hình ảnh nội soi trước cầm máu

65

3.9.

Kích thước ổ loét

66

3.10. Hình ảnh cầm máu kỳ đầu

67

3.11. Tình trạng 03 bệnh nhân không cầm máu trong lần cầm máu

68

ban đầu
3.12. Tỷ lệ chảy máu tái phát

69

3.13. Kết quả cầm máu lần 1

70

3.14. Kết quả cầm máu lần 2

71

3.15. Kết quả cầm máu chung

72

3.16. Hình ảnh nội soi sau 72 giờ

73

3.17. Kết quả cầm máu lần 1 và Forrest I

74

3.18. Kết quả cầm máu lần 1 và Forrest II

75

3.19. Kết quả cầm máu lần 1 và Forrest IIB

75

3.20. Thời gian nội soi

76

3.21. Số lượng máu truyền và số ngày điều trị

76

3.22. Nhận xét về kỹ thuật và tính an toàn

77


Bảng

Tên bảng

Trang

3.23. Mức độ nặng và đặc điểm kỹ thuật

78

3.24. Vị trí và kích thước ổ loét và đặc điểm kỹ thuật

79

3.25. Tình trạng huyết động sau khi can thiệp

80

3.26. Liên quan giữa điểm Rockall, Blatchford và vị trítổn thương

80

3.27. Liên quan giữa điểm Rockall, Blatchford và hình thái chảy máu

81

3.28. Liên quan giữa điểm Rockall, Blatchford và truyền máu

81

3.29. Liên quan truyền máu và một số yếu tố

82

3.30

82

Liên quan một số yếu tố lâm sàng, xét nghiệm và nội soi
với thời gian nằm viện

3.31. Các yếu tố tiên lượng chảy máu tái phát

83

3.32. Mối liên quan ngưỡng tuổi trên 83,5 tuổi chảy máu tái phát

84

3.33. Mối liên quan kích thước ổ loét trên 2,1cm và chảy máu tái phát

84

3.34. Mối liên quan số điểm Rockall trên 4,5 điểm và chảy máu tái

85

phát
3.35. Mối liên quan số điểm Blatchford trên 9,5 điểm và chảy máu tái

85

phát
4.1.

So sánh phân loại Forrest của một số nghiên cứu

91

4.2.

So sánh cầm máu ban đầu của một số nghiên cứu

96

DANH MỤC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ
Biểu đồ

Tên biểu đồ

Trang

2.1.

Sơ đồ thiết kế nghiên cứu

42

3.1.

Mức độ mất máu trên lâm sàng

63

3.2.

Vị tríổ loét chảy máu

66


DANH MỤC ẢNH VÀ HÌNH
Ảnh

Tên ảnh, hình

Trang

1.1.

Hình ảnh giải phẫu bệnh mạch máu ở đáy ổ loét

8

1.2.

Hình ảnh các hình thái chảy máu ổ loét theo Forrest

14

1.3.

Mô hình di chuyển của dòng điện đơn cực

23

1.4.

Mô hình di chuyển của dòng điện lưỡng cực

24

1.5.

Cơ chế tác dụng của đầu điện đông lưỡng cực

24

2.1.

Hình ảnh ổ loét có chỉ định cầm máu

39

2.2.

Hệ thống máy nội soi và nguồn điện đông

46

2.3.

Đầu dò điện đông lưỡng cực

47

2.4.

Kỹ thuật điện đông cầm máu ổ loét

49

2.5.

Điện đông với hình thái chảy máu Forrest IB

50

2.6.

Lấy bỏ cục đông và tiến hành điện đông

51

2.7.

Tiêm dung dịch adrenalin 1/10.000 và lấy bỏ cục đông

52

2.8.

Phối hợp tiêm dung dịch adrenalin và điện đông

53

3.1.

Diễn biến sau điện đông đơn thuần máu còn chảy, can thiệp

69

thêm
3.2.

Hình ảnh can thiệp chảy máu tái phát và kết quả sau 72 giờ

70

3.3.

Hình ảnh điện đông đơn thuần ổ loét tá tràng, Forrest IIA

71

3.4.

Hình ảnh điện đông lần 2, ổ loét tá tràng tái phát, Forrest IIB

72

3.5.

Điện đông phối hợp tiêm dung dịch adrenalin 1/10.000, ổ loét

73

hang vị, Forrest IB và kết quả sau 72 giờ
3.6.

Điện đông đơn thuần, loét tá tràng, Forrest IB

74

4.1.

Hình ảnh sử dụng phương pháp phối hợp điều trị ổ loét tá

104

tràng, Forrest IIB, có cục máu đông
4.2.

Điện đông điều trị chảy máu tái phát lần 2

105

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chảy máu đường tiêu hóa trên là một trong những cấp cứu y học
thường gặp, ở Hoa kỳ hàng năm có khoảng 300.000 ca nhập viện [23], [66],
gây nên một gánh nặng chi phí trên 2,5 tỷ đô la Mỹ [87]. Tỷ lệ mắc tùy theo
từng nước, ở Hoa Kỳ 100/100.000 dân, ở Scotland là 172, ở Hà lan thấp hơn
là 45/100.000 dân [87]. Chảy máu đường tiêu hoá trên do nhiều nguyên nhân
gây ra, nguyên nhân thường gặp nhất là chảy máu do loét dạ dày - tá tràng,
theo các nghiên cứu ở Anh năm 2007 là 36% [60], Pháp 2005 - 2006 là 35,6%
[139], các nghiên cứu gần đây, theo Rotondano G. (2014) là 31 - 67% [113],
theo Tiellman T. và cs (2015) tỷ lệ này là 20 - 67% [129]. Hiện nay, có rất
nhiều tiến bộ trong điều trị chảy máu do loét dạ dày - tá tràng, nhưng tỷ lệ tử
vong vẫn còn dao động từ 1,7% - 10,8%, trung bình là 8,8% [123]. Chính vì
vậy, thầy thuốc cần phải chẩn đoán sớm và có biện pháp điều trị đúng, kịp
thời nhằm cứu sống người bệnh, giảm tỷ lệ tử vong và biến chứng [66].
Điều trị chảy máu do loét dạ dày - tá tràng có nhiều phương pháp, như
nội khoa, ngoại khoa, nội soi, can thiệp mạch. Trong đó nội soi đóng vai trò
hết sức quan trọng giúp cho việc chẩn đoán chính xác vị trí tổn thương, mức
độ chảy máu, đồng thời qua nội soi có thể thực hiện được các biện pháp can
thiệp cầm máu, góp phần tăng hiệu quả điều trị, giảm số lượng máu truyền,
giảm tỷ lệ tử vong và tỷ lệ phẫu thuật, rút ngắn thời gian nằm viện [29].
Can thiệp cầm máu qua nội soi có nhiều phương pháp, bao gồm: tiêm
cầm máu bằng các loại dung dịch, sử dụng nhiệt đông, điện đông, argon
plasma coagulation, kẹp cầm máu v.v... Trong đó điện đông lưỡng cực là
phương pháp được hội nội soi tiêu hóa Hoa kỳ, hội nội soi tiêu hóa châu  u
và trường môn tiêu hóa Hoa kỳ đưa vào khuyến cáo mức độ mạnh với bằng

2

chứng có giá trị cao trong điều trị chảy máu do loét dạ dày - tá tràng [29],
[59], [79].
Tiêm cầm máu bằng dung dịch adrenalin là phương pháp đơn giản, rẻ
tiền, tuy nhiên hiệu quả cầm máu có giới hạn trong khoảng thời gian nhất
định, dễ tái phát [20], [48], [134], [135]. Theo Lau J.Y. (2012) thì tiêm dung
dịch adrenalin đơn thuần là chưa đủ, cần phải phối hợp với dùng nhiệt hoặc
cơ học mới có hiệu quả cầm máu tốt [88]. Tiêm dung dịch adrenalin có tác
dụng cầm máu tức thời, tạo điều kiện thuận lợi cho việc thực hiện các biện
pháp cầm máu khác, chính vì vậy, nhiều tác giả đã áp dụng biện pháp kết hợp
dung dịch adrenalin và điện đông lưỡng cực cho kết quả tốt, giảm tỷ lệ chảy
máu tái phát, số lượng máu truyền và rút ngắn thời gian điều trị [23], [33].
Tại Việt Nam, trong những năm gần đây máy nội soi và dụng cụ can
thiệp qua nội soi đã được trang bị đến nhiều tuyến y tế, việc đào tạo kỹ thuật
nội soi và các kỹ thuật can thiệp qua nội soi đã được mở rộng cho nhiều bác sĩ
lâm sàng, chính vì vậy, các phương pháp nội soi can thiệp đã và đang được áp
dụng ở nhiều bệnh viện, các phương pháp nội soi điều trị chảy máu do loét dạ
dày - tá tràng chủ yếu là tiêm các dung dịch cầm máu [2], [5], [11], [13], [14],
[20], và sử dụng clip kẹp cầm máu [8], [12]. Chưa có nghiên cứu nào về điện
đông lưỡng cực và phối hợp tiêm dung dịch adrenalin và điện đông, chính vì
vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm 2 mục tiêu:
1. Đánh giá kết quả điều trị chảy máu tiêu hóa do loét dạ dày - tá
tràng bằng phương pháp điện đông lưỡng cực đơn thuần và phối hợp tiêm
dung dịch adrenalin 1/10.000 qua nội soi.
2. Tìm hiểu ưu nhược điểm về mặt kỹ thuật, tính an toàn của hai
phương pháp trên trong điều trị chảy máu do loét dạ dày - tá tràng qua nội
soi và tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến kết quả cầm máu.

3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN

1.1. ĐẠI CƯƠNG LOÉ T DẠ DÀ Y TÁ TRÀ NG VÀ BIẾN CHỨNG
CHẢY MÁ U TIÊ U HÓ A
1.1.1. Dịch tễ học
Loét dạ dày tá tràng là một bệnh thường gặp trên thế giới cũng như ở
nước ta, qua nhiều thống kê cho thấy bệnh chiếm từ 5 - 10% dân số thế giới, ở
châu  u tỷ lệ mắc ở người trưởng thành là 4 - 12%, một nghiên cứu ở Bắc
Thụy Điển tỷ lệ mắc là 4,1% [103], năm 1995, ở Mỹ có 4 triệu bệnh nhân tới
khám vì loét dạ dày tá tràng tương đương 1500/100.000 dân [103], tỷ lệ mắc
trong cả cuộc đời với nam là 12%, nữ là 10% [131], tại Trung Quốc nghiên
cứu tại Thượng Hải là 17,2%, hai nghiên cứu khác tại Vũ Hán và Bắc Kinh là
22,4% và 16,0% [83]. Ước tính chi phí liên quan đến loét dạ dày tá tràng hàng
năm ở Mỹ là 5,65 - 10 tỷ đô la [105], [131].
Chảy máu do loét dạ dày tá tràng là một biến chứng nặng của bệnh.
Trong những năm cuối thế kỷ 20, nghiên cứu dịch tễ học tại Mỹ và châu  u
tỷ lệ dao động từ 28-59% [133]. Những năm gần đây tỷ lệ này cũng chưa có
nhiều thay đổi, theo Hearnshaw S. và cs nghiên cứu trên 208 bệnh viện tại
Anh năm 2007, cho thấy tỷ lệ chảy máu do loét DD-TT là 36% [60], còn ở
Pháp theo Zeiton J. và cs nghiên cứu trong hai năm 2005 - 2006 thì tỷ lệ chảy
máu do loét DD-TT là 35,6% [139].
Nghiên cứu của Loperfido S. và cs so sánh sự thay đổi về tỷ lệ chảy
máu do loét dạ dày tá tràng từ 32,7% thời kỳ 1983 - 1985 xuống 19,5% thời
kỳ 2002 - 2004 [91]. Theo nghiên cứu của Lanas và cs (2011) đánh giá tỷ lệ
nhập viện vì chảy máu tiêu hóa từ năm 1996 so với 2005 ở Tây Ban Nha, kết

4

quả cho thấy chảy máu do loét dạ dày tá tràng giảm từ 54,6% (1996) xuống
25,8 % (2005) [82]. Tương tự theo nghiên cứu của Tiellman T. và cs (2015)
thì tỷ lệ mắc chảy máu tiêu hóa do loét DD-TT có xu hướng giảm ở những
năm đầu thế kỷ 21, ở Mỹ năm 1994 là 108/100.000 dân xuống 78/100.000
năm 2009, tỷ lệ này ở Tây ban nha năm 1996 là 54,6 và 25,8 năm 2005, ở
Italy năm 2001: 64,4 và 35,9 năm 2010, Hà lan năm 1993: 61,7 và năm 2000:
47,7; ở New Zealand năm 2001-2005 là 53,6 đến 2006-2010 là 45,8 [129].
Tuy nhiên về đặc điểm lâm sàng có sự thay đổi: tuổi mắc bệnh trung
bình có xu hướng tăng, dùng thuốc chống viêm không steroids tăng, có nhiều
bệnh phối hợp, tỷ lệ nam/nữ giảm [91]. Ở Việt Nam, nghiên cứu của Nguyễn
Duy Thắng cho thấy tỷ lệ chảy máu tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng là 33,1%
[16].
* Tỷ lệ tử vong:
Theo Avery Jones (1947) tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân chảy máu do loét
dạ dày tá tràng ở Anh là 16%, đến năm 1997, một nghiên cứu ở Anh có kết
quả là 14% (trích theo Church N.I.)[45]. Mặc dù hiện nay đã có nhiều tiến bộ
trong điều trị, nhưng tỷ lệ tử vong do chảy máu do loét dạ dày - tá tràng dao
động từ 1,7% - 10,8%, phụ thuộc vào từng báo cáo và tỷ lệ tử vong trung bình
là 8,8%. Tuổi cao, các bệnh lý kết hợp, sốc do rối loạn huyết động, chảy máu
tái phát và phẫu thuật là những yếu tố dự báo quan trọng của tử vong ở BN
chảy máu tiêu hóa do loét sau điều trị nội soi [123]. Hơn nữa, điều trị muộn
quá 24h cũng là những vấn đề quan trọng cần xem xét. Gần đây, 2 nghiên cứu
quan sát ở Mỹ cho thấy những bệnh nhân nhập viện muộn sau nhiều giờ có tỷ
lệ tử vong cao hơn, các tác giả cho rằng kết quả này có liên hệ với sự chậm trễ
trong việc can thiệp sớm [123]. Tuy nhiên, không phải tất cả trường hợp tử
vong đều có liên quan đến chảy máu không kiểm soát được. Trong một

nghiên cứu đơn trung tâm ở Hong Kong trên 10.428 trường hợp xác nhận


5

chảy máu do loét dạ dày - tá tràng, chỉ có 25% bệnh nhân tử vong do liên
quan đến chảy máu. Các bệnh kết hợp như bệnh lý tim mạch, bệnh lý hô hấp,
mạch máu não, suy đa tạng, tình trạng nhiễm trùng và bệnh ác tính giai đoạn
cuối chiếm phần lớn trong các nguyên nhân gây tử vong ở nghiên cứu này
[123].
Một số tác giả nghiên cứu tỷ lệ tử vong trong 30 ngày, theo Cesaro P.
và cs (2013) nghiên cứu tại Italia thì tỷ lệ tử vong trong 30 ngày là 4,6% [41].
1.1.2. Cơ chế bệnh sinh của ổ loét chảy máu
1.1.2.1. Giải phẫu bệnh học loét dạ dày tá tràng
* Loét cấp tính
- Đại thể: Các ổ loét cấp thường gặp trên bề mặt dạ dày - tá tràng, kích
thước đa dạng, thường có hình tròn và ít khi ăn qua niêm mạc, đáy ổ loét có
màu nâu xám do sự giáng hóa của máu chảy ra. Loét có thể xuất hiện ở bất kỳ
vị trí nào của dạ dày tá tràng, các nếp niêm mạc xung quanh vùng ổ loét đa số
bình thường, vùng rìa và đáy ổ loét mềm mại [7].
- Vi thể: Loét cấp tính, nhất là do stress, là những tổn thương diễn ra rất
nhanh. Đáy ổ loét thường phủ chất hoại tử có máu hay chất nhầy hòa lẫn, tổ
chức ở dưới phù nề và xung huyết, tùy theo thời gian của loét, có khi hình
thành một tổ chức hạt mỏng, chưa sinh ra tổ chức xơ làm sẹo [7].
* Loét mạn tính
- Đại thể: Các vị trí thường gặp ở tá tràng hơn ở dạ dày, loét tá tràng
thường gặp ở đoạn đầu của tá tràng và thành trước thường hay bị tổn thương
hơn. Với loét dạ dày thường gặp ở bờ cong nhỏ, chính giữa hoặc xung quanh
vùng ranh giới giữa niêm mạc thân vị và hang vị. Số lượng thường có một ổ
loét đơn độc.

6

Hình thái thường có hình tròn, bầu dục, bờ gọn, niêm mạc rìa ổ loét có
thể nhô về phía lòng ổ loét, đặc biệt là ở mép trên của chu vi ổ loét. Những ổ
loét mới, niêm mạc vùng rìa thường bằng với niêm mạc xung quanh, không
có riềm rõ, bờ loét thoải tạo cho ổ loét có hình nón hay hình lòng chảo, nắn
còn mềm mại do tổ chức xơ chưa phát triển, niêm mạc xung quanh ổ loét
thường nề, xung huyết do viêm, chưa xuất hiện nếp gấp quy tụ hướng về ổ
loét. Với loét cũ tiến triển nhiều năm, niêm mạc rìa có thể hơi gồ cao, bờ
thường thẳng đứng tạo cho ổ loét có hình chiếc cốc, nắn chắc do tổn thương
xơ đã phát triển. Niêm mạc vùng xung quanh ít có biến đổi, thường có phù nề
và xung huyết, các nếp nhăn của niêm mạc nhận biết rõ, có hướng quy tụ về
phía ổ loét [7].
- Vi thể: Tổn thương hình thành rõ rệt ở nền loét và bờ loét với những
mức độ khác nhau tùy giai đoạn tiến triển của bệnh.
Nền loét: với các ổ loét đang hoạt động, nền loét tổn thương đi từ trong
ra ngoài gồm 4 lớp như sau:
Lớp hoại tử: là tổ chức hoại tử gồm các mảnh vụn tế bào bị thoái hóa,
như mủ và bạch cầu đa nhân thoái hóa lẫn với những sợi tơ huyết.
Lớp phù dạng tơ huyết: được coi là một tổn thương đặc trưng, do tác
dụng của acid HCl, nhuộm Van Gieson các sợi tạo keo sẽ bắt màu da cam rõ.
Ở lớp này có xâm nhiễm viêm không đặc hiệu với bạch cầu đa nhân chiếm ưu
thế.
Lớp mô hạt: được hình thành với những tế bào xơ non, sợi tạo keo,
nhiều huyết quản tân tạo và xâm nhiễm các loại tế bào viêm, trong đó chủ yếu
là bạch cầu đơn nhân.
Lớp xơ hóa: mô hạt còn lại trên một sẹo xơ chắc hơn hoặc có chứa sợi
tạo keo. Đặc điểm sẹo xơ là có hình quạt rộng và có thể phát triển tới sát

7

thanh mạc. Các mạch máu thành bị dày lên rõ rệt với sự xâm nhiễm viêm bao
quanh và đôi khi bị huyết khối.
Bờ loét và vùng kế cận: 80 -100% loét tá tràng và 70% loét dạ dày có
viêm niêm mạc mạn tính.
Trong quá trình tiến triển, loét dạ dày tá tràng mạn tính thường có
những đợt hoạt động và những giai đoạn lui bệnh. Đặc điểm cơ bản của
những đợt hoạt động là tổn thương hoại tử trên nền tổ chức sẹo đã được sửa
chữa của đợt trước do vậy có thể gây chảy máu hoặc thủng [7].
1.1.2.2. Cơ chế bệnh sinh
Tại các ổ loét, cùng với sự suy giảm của hàng rào bảo vệ, các tác nhân
gây loét ăn mòn vào thành dạ dày tá tràng, gây tổn thương máu mạch máu cỡ
trung bình ở đám rối mạch lớp dưới niêm mạc và gây nên tình trạng chảy máu
[49], [108]. Loét thành sau tá tràng và bờ cong nhỏ thường chảy máu do tổn
thương vào tiểu động mạch có đường kính lớn hơn, do vậy thường được đưa
vào nhóm loét nguy cơ cao [108], [128].
Chảy máu thường xảy ra ở hai giai đoạn kế tiếp của bệnh: đợt hoại tử
và giai đoạn xơ hóa của loét mới cũng như loét cũ [7].
Chảy máu do rách một động mạch về nguyên tắc thường xảy ra trong
một đợt tiến triển gây hoại tử mô, trường hợp vỡ động mạch lớn có thể gây
chảy máu sét đánh gây chảy máu đe dọa tính mạng bệnh nhân, tuy nhiên tai
biến này ít gặp, vì tổn thương xơ và huyết quản bị viêm ít nhiều cũng làm
viêm tắc mạch, hoặc vỡ mạch nhưng không gây chảy máu lớn vì đã có sự
hình thành huyết khối [7].
Chảy máu do thoát mạch thường kết hợp với rối loạn tuần hoàn, do
tăng phản ứng giãn mạch ở những lưới vi mạch bất thường nằm ở đáy ổ loét
hoặc rìa ổ loét trên một dạ dày viêm xung huyết. Nhiều điểm chảy máu nhỏ sẽ

8

dẫn đến hiện tưởng rỉ máu vào đáy ổ loét và lòng dạ dày, máu có thể trộn lẫn
với chất hoại tử hay chất nhầy quanh loét [7].
Kết quả mô bệnh học của ổ loét chảy máu được phẫu thuật ngoại khoa
cho thấy phần lớn các ca chảy máu do tổn thương động mạch đơn lẻ ở nền ổ
loét. Trong đó trên một nửa ổ loét chảy máu cấp là do tổn thương vào lớp
dưới niêm mạc. Các tổn thương thường thấy là giãn phình động mạch tại vị trí
chảy máu và viêm động mạch ở thành mạch máu cạnh đáy ổ loét [49].
Các nghiên cứu mô bệnh học của ổ loét chảy máu được thực hiện bởi
Swain C.P. và cs, cho thấy mạch máu ở đáy ổ loét, thường thấy ở lớp dưới
niêm mạc với đường kính trung bình 0,7 mm (dao động từ 0,1-1,8 mm) [128].
Một nghiên cứu chảy máu lớn gây tử vong do loét tá tràng thường gặp động
mạch có đường kính lớn, trung bình 1,0 mm, dao động 0,1-3,54 mm, trong đó
1/3 số trường hợp chảy máu gây tử vong do loét tá tràng có đường kính trên
2mm [93]. Nghiên cứu của Johnston J.H. cho thấy cục máu đông trên bề mặt
ổ loét thường chứa phía dưới mạch máu nhỏ hơn phía dưới [72].
Theo Swain C.P. ổ loét chảy máu là do quá trình ăn mòn vào các tiểu
mao động mạch cỡ trung bình ở đám rối mạch dưới niêm mạc, mặt sau tá
tràng và bờ cong nhỏ là nơi thường chảy máu và mức độ nặng là do sự ăn
mòn vào các mạch máu cỡ lớn hơn nằm dày đặc. Nội soi can thiệp thường có
hiệu quả làm ngừng chảy máu khi mạch máu nhỏ hơn 2mm [127].

Hình 1.1. Hình ảnh giải phẫu bệnh mạch máu ở đáy ổ loét
* Nguồn: theo Chen J.J. và cs (1997) [47]


9

Nghiên cứu nội soi kết hợp mô bệnh học của Chen và cs trong các
trường hợp ổ loét chảy máu thấy mạch máu ở đáy (Forrest IIA), cho thấy
đường kính trung bình mạch máu là 0,7 ± 0,4 mm, thành mạch máu có thể
đẩy lên trên hoặc dưới nền ổ loét [47].
1.1.3. Một số yếu tố thuận lợi gây loét
1.1.3.1. Vai trò của Helicobacter Pylori (H.P)
Hơn ba thập kỷ phát hiện ra H.P, đến nay nhiễm H.P được coi là một
yếu tố nguy cơ độc lập gây chảy máu do loét DD-TT, hơn nữa loét DD-TT có
nhiễm H.P kết hợp với tuổi cao hoặc sử dụng NSAIDs hay Aspirin làm tăng
nguy cơ chảy máu. Năm 2007, Gisbert J.P và cs nghiên cứu trên 400 BN chảy
máu do loét DD-TT đã được điều trị tiệt trừ H.P, không thấy trường hợp nào
có chảy máu tái phát sau 24 tháng theo dõi [57]. Đến năm 2012, Gisbert J.P
và cs tiếp tục nghiên cứu trên 1000 BN nữa cũng cho kết quả tương tự [58].
Theo nghiên cứu gần đây của Huang T.C. và cs (2014) diệt trừ H. P làm giảm
nguy cơ loét tái phát và nguy cơ chảy máu tái phát do loét [65].
Ở Việt Nam, nghiên cứu của Quách Trọng Đức và cs (2017) cho thấy
tỷ lệ nhiễm H.P ở BN CMTH do loét DD-TT là khá cao khoảng 92,4% [107].
Chính vì vậy, sau khi điều trị cầm máu, BN nên được điều trị tiệt trừ H.P làm
giảm nguy cơ chảy máu tái phát.
1.1.3.2. Các thuốc giảm đau chống viêm non steroid (NSAIDs)
Năm 1897 Felix Hoffman, một nhà khoa học của Đức sáng chế ra quy
trình sản xuất acid salicylic, sau đó 1899 Aspirin ra đời, từ đó đến nay các
thuốc NSAIDs được sử dụng rộng rãi bởi tính hiệu quả trong hạ sốt, giảm
đau, chống viêm và là nhóm thuốc được sử dụng nhiều nhất trên toàn thế giới.
Năm 1938, hai nhà nghiên cứu tại bệnh viện Guy (London) là Douthwaite và
Lintott đã chứng minh tác dụng làm viêm trợt niêm mạc dạ dày, sau đó


10

nghiên cứu của Cryer và Felman (1992), Soll và cộng sự (1991) cho thấy hầu
hết các thuốc NSAID đều gây tổn thương niêm mạc dạ dày và tá tràng (trích
theo Amaro I.F và cs)[25].
Các thuốc NSAID gây tổn thương niêm mạc dạ dày bằng cả hai cơ chế,
tổn thương tại chỗ và toàn thân qua tác dụng ức chế tổng hợp Protaglandin,
các nghiên cứu vẫn cho rằng tác dụng gây tổn thương chính vẫn là qua tác
dụng toàn thân hơn là tác dụng tại chỗ [25], [81].
1.1.3.3. Yếu tố thời tiết
Đây là yếu tố ngoại lai quan trọng liên quan tới tiến triển của ổ loét và
tình trạng chảy máu. Theo nghiên cứu của Nomura T. và cs (2001) tại Nhật
Bản từ năm 1996 đến 1999, cho thấy yếu tố khí hậu có vai trò quan trọng
trong chảy máu do loét dạ dày tá tràng, tỷ lệ mắc có liên quan đến nhiệt độ và
áp suất, giảm về mùa hè và tăng về mùa đông xuân [102].
1.1.3.4. Yếu tố căng thẳng tinh thần (stress)
Yếu tố stress là một vấn đề lớn của xã hội hiện đại, liên quan tới bệnh
loét DD-TT và chảy máu tiêu hóa [131]. Người ta thấy rằng từ những năm
1950 đến nay, ngày càng có sự gia tăng thêm số người bị loét dạ dày tá tràng
do các yếu tố stress, đặc biệt gặp nhiều trong các thảm họa thiên tai hoặc do
con người [117]. Theo Yamanaka K. và cs nghiên cứu tại Nhật Bản sau thảm
họa sóng thần năm 2011, cho thấy tỷ lệ chảy máu do loét DD-TT tăng rõ rệt,
đặc biệt là trong 10 ngày đầu sau thảm họa [137].
1.1.3.5. Các yếu tố khác:
- Thuốc lá: Hút thuốc góp phần vào bệnh sinh của loét dạ dày tá tràng,
tuy nhiên cơ chế còn chưa rõ [87], [131].


11

- Rượu: Rượu hấp thu vào máu, qua niêm mạc đường tiêu hóa, rượu

mạnh còn gây tổn thương dạ dày bằng cách làm ứ trệ máu ở tĩnh mạch đồng
thời làm thiếu máu ở niêm mạc dạ dày, rượu là yếu tố gây loét tái phát [75],
[117].
- Corticoids: là một trong những yếu tố nguy cơ gây chảy máu do loét,
nghiên cứu của Tseng C.L. và cs (2015), cho thấy sử dụng glucocorticoids 728 ngày có liên quan rõ ràng với chảy máu do loét DD-TT [130].
- Các bệnh mạn tính phối hợp: nguy cơ của chảy máu tăng theo tuổi,
ngoài những giải thích bởi tỷ lệ cao của nhiễm khuẩn HP, bởi sự tiêu thụ một
số lượng lớn NSAIDs và bởi sự thường gặp bệnh kết hợp ở người cao tuổi
[122].
1.2. CHẨN ĐOÁN CHẢY MÁ U DO LOÉ T DẠ DÀ Y - TÁ TRÀ NG
1.2.1. Lâm sàng
- Nôn ra máu: là triệu chứng thường gặp, tuỳ theo vị trí chảy máu, số
lượng máu và thời gian chảy máu mà có thể biểu hiện khác nhau, chảy máu
nhiều thường nôn ra máu đỏ tươi, nôn ra máu cục lẫn thức ăn, chảy máu ít
máu đọng lâu trong dạ dày lại thường nôn ra dịch có màu nâu đen.
- Đi ngoài phân đen: số lượng, hình thái, màu sắc phân phụ thuộc mức
độ chảy máu. Khi mất 60 ml máu trở lên phân bắt đầu có màu đen, nếu nhiều
thì phân có màu đen bóng, nhão, mùi thối khẳn, theo Rahhal F. và cs thì phân
đen xuất hiện sau chảy máu 14 giờ, nếu máu chảy ồ ạt thì phân có thể có màu
đỏ, đây là một dấu hiệu nặng của bệnh, khi số lượng máu mất trên 1 lít [108].
Phân vàng là tiêu chuẩn khẳng định chắc chắn máu đã ngừng chảy.
- Tình trạng toàn thân:


12

+ Tình trạng toàn thân có sốc hay không, đó là biểu hiện tình trạng mệt
lả, thờ ơ, vã mồ hôi, da lạnh ẩm, sắc mặt xanh nhợt, thiểu niệu. Có sốc là biểu
hiện tình trạng mất máu nặng cần phải điều trị nhanh chóng.
+ Diễn biến của mạch, huyết áp có thể cho thầy thuốc những thông tin

quan trọng để đánh giá tình trạng bệnh nhân có nặng hay không, liệu còn chảy
máu hay không, nếu tình trạng mạch dao động là có biểu hiện máu còn chảy,
huyết áp hạ ở tư thế nằm >10mmHg, mạch tăng >20 lần/phút thì có thể lượng
máu mất khoảng 20% và nếu còn mất nữa có thể dẫn đến sốc.
+ Các xét nghiệm cận lâm sàng cần làm ngay là các xét nghiệm công
thức máu, nhóm máu, xét nghiệm đông máu và các xét nghiệm sinh hoá.
1.2.2. Chụp cản quang động mạch thân tạng
Chụp cản quang siêu chọn lọc các nhánh của động mạch thân tạng cho
phép thấy rõ vị trí chảy máu, đặc biệt là cho biết tốc độ dòng chảy cũng như
sự thay đổi của thành mạch, đồng thời qua chụp, có thể tiến hành áp dụng các
biện pháp can thiệp có hiệu quả, phương pháp này đã và đang được áp dụng
và nghiên cứu tại một số trung tâm lớn tại Châu  u, Mỹ, Nhật Bản [38].
1.2.3. Nội soi dạ dày tá tràng
Vai trò của nội soi trong chẩn đoán và điều trị xuất huyết đường tiêu
hóa trên đã có đột phá trong khoảng trên 25 năm gần đây. Trong những năm
1980, người ta vẫn còn tranh cãi rằng việc nội soi một cách thường quy ở
những bệnh nhân bị xuất huyết tiêu hóa trên là không có giá trị. Phải mất
thêm 10 năm nữa để chứng minh rằng vai trò của nội soi cầm máu là rất quan
trọng, góp phần làm giảm chảy máu tái phát, rút ngắn thời gian nằm viện,
giảm tỷ lệ phẫu thuật và làm giảm tỷ lệ tử vong [64].
Hiện nay nội soi đã trở thành phương pháp chủ yếu trong chẩn đoán và
điều trị chảy máu tiêu hoá. Khi tình trạng huyết động bệnh nhân ổn định có


13

thể tiến hành nội soi [39]. Qua nội soi thầy thuốc có thể xác định chính xác vị
trí, kích thước, mức độ của ổ loét chảy máu và tiên lượng khả năng tái phát
của ổ loét chảy máu. Nhờ đó mà thầy thuốc có thể đưa ra phương pháp điều
trị thích hợp [39].

* Các hình thái ổ loét chảy máu qua nội soi:
Qua nội soi, ổ loét dạ dày tá tràng có các hình ảnh sau [22], [39]:
- Ổ loét đang chảy máu:
+ Máu chảy thành tia do tổn thương các động mạch có đường kính >1
mm, hình ảnh này thường thấy ở mặt sau hành tá tràng (nơi có động mạch tá
tụy đi qua) và phần đứng BCN (vòng nối động mạch vành vị).
+ Máu đùn ra liên tục như mạch nước ngầm, thường là do tổn thương ở
tĩnh mạch có đường kính > 1,8 mm.
+ Máu rỉ rả thành dòng là do tổn thương mạch máu nhỏ ở đáy ổ loét.
- Máu cầm tạm thời, tương ứng với các hình thái chảy máu trên hình
ảnh nội soi là:
+ Ổ loét thấy rõ mạch máu ở đáy của ổ loét, cục máu đông trồi lên như
một cái gai (gai máu), một số tác giả gọi là hình ảnh miệng núi lửa.
+ Trên bề mặt ổ loét có một cục đông vồng lên màu đỏ (nếu mới cầm)
hoặc màu tím sẫm (đã cầm lâu).
+ Máu đọng ở đáy ổ loét, nếu mới cầm máu đọng có màu đỏ và sẫm
màu dần theo thời gian chảy máu.
* Phân loại mức độ chảy máu qua nội soi:
Năm 1971, Forrest J.A và cs đã đưa ra các chỉ tiêu đánh giá hình thái
chảy máu tiêu hoá qua nội soi [55], được bổ sung năm 1989 [101]. Đến nay