Phiếu thông tin người đại diện_ Phu luc 14

Phụ lục 14/Appendix 14.
PHIẾU THÔNG TIN VỀ ĐẠI DIỆN GIAO DỊCH CỦA NHÀ ĐẦU TƯ NƯỚC NGOÀI
(Ban hành kèm theo Thông tư số 213/2012/TT-BTC ngày 6 tháng 12 năm 2012 của Bộ Tài chính
hướng dẫn hoạt động của nhà đầu tư nước ngoài trên thị trường chứng khoán Việt Nam)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
....,ngày ... tháng ... năm ...
PHIẾU THÔNG TIN
1. Họ và tên :

Nam/ Nữ

Bí danh ( nếu có ):
2. Ngày tháng năm sinh :
3. Nơi sinh :
4. Số chứng minh thư nhân dân (hoặc hộ chiếu, các tài liệu chứng thực khác):
5. Quốc tịch :
6. Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú :
7. Địa chỉ liên lạc (thường xuyên):
Tel:

Fax

Email:

Fax

Email:

8. Chỗ ở hiện nay tại nước ngoài:
Tel:

9. Chỗ ở hiện nay tại Việt Nam (nếu có)
Tel:

Fax:

Email:

10. Trình độ văn hoá:
11. Trình độ chuyên môn:
12. Nơi làm việc (tên đầy đủ, tên viết tắt của tổ chức nơi làm việc):
Địa chỉ nơi làm việc
Tel

Fax

Email

Vị trí công tác
13. Chứng chỉ hành nghề kinh doanh chứng khoán (CCHN):
Số:

Loại CCHN:

Nơi cấp:

1


14. Quá trình học tập, đào tạo chuyên môn

Thời gian

Nơi đào tạo

Chuyên ngành đào tạo

15. Quá trình công tác (chi tiết về các nghề nghiệp, chức vụ, vị trí công tác đã qua, kết quả công tác tại
từng vị trí):
Thời gian

Nơi làm việc

Chức vụ/Vị trí công tác/Trách nhiệm

16. Hoạt động giao dịch theo chỉ định của các nhà đầu tư trong và ngoài nước khác (nếu có):
STT

Tên nhà đầu tư

MSGD (nếu có)

Tài khoản lưu
ký/Thành viên lưu
ký

Tài khoản giao
dịch/Công ty chứng
khoán

Thời hạn hợp

đồng

1
2
…
17. Thông tin về tài khoản giao dịch cá nhân của đại diện giao dịch:
STT

Tên nhà đầu tư

Tài khoản lưu ký/Thành viên lưu ký

Tài khoản giao dịch/Công ty chứng
khoán

1
2
Tôi xin cam đoan về tính chính xác, trung thực và hoàn toàn chịu trách nhiệm về những nội dung trên.
Chứng thực chữ ký người khai

Người khai
( Ký, ghi rõ họ tên )

2


3