TỶ LỆ MẮC LAO VÀ KIẾN THỨC VỀ BỆNH LAO CỦA BỆNH NHÂN CÓ TRIỆU CHỨNG NGHI NGỜ LAO TẠI KHOA Y HỌC NHIỆT ĐỚI TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN ĐĂK TÔ NĂM 2016

ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH KON TUM
SỞ Y TẾ
---*---

TỶ LỆ MẮC LAO VÀ KIẾN THỨC VỀ BỆNH LAO
CỦA BỆNH NHÂN CÓ TRIỆU CHỨNG NGHI NGỜ
LAO TẠI KHOA Y HỌC NHIỆT ĐỚI
TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN ĐĂK TÔ NĂM 2016

Chủ nhiệm đề tài: NGÔ THỊ THO
Khoa khám - Hồi sức cấp cứu, Trung tâm y tế huyện Đăk Tô
Cộng sự:
- BS. PHẠM THỊ MAI NƯƠNG, Khoa khám – Hồi sức cấp cứu.
- ĐD. BÙI THỊ TRANG, Khoa y học nhiệt đới.
- ĐD. NGUYỄN THỊ HỒNG, Khoa khám – Hồi sức cấp cứu.
- ĐD. TRƯƠNG CÔNG ĐẠI, Khoa

khám – Hồi sức cấp cứu.

KON TUM – 2016


ii
MỤC LỤC
Lời cam đoan ................................................................................................................i
Mục lục ....................................................................................................................... ii
Các ký hiệu viết tắt .................................................................................................... iii
Danh mục các bảng .................................................................................................... iv
Danh mục biểu đồ........................................................................................................ v
Báo cáo tóm tắt ........................................................................................................... vi
ĐẶT VẤN ĐỀ .............................................................................................................. 1

Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU .......................................................................... 3
1.1. Tình hình bệnh lao ......................................................................................... 3
1.2. Đặc điểm bệnh lao ......................................................................................... 4
1.3. Dấu hiệu nghi ngờ và phương pháp phát hiện lao........................................... 8
1.4. Điều trị, quản lý và dự phòng bệnh lao .......................................................... 9
1.5. Sơ đồ khung lý thuyết nghiên cứu ................................................................ 13
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU............................. 14
2.1. Đối tượng nghiên cứu .................................................................................. 14
2.2. Thiết kế nghiên cứu ..................................................................................... 14
2.3. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ................................................................ 15
2.4. Cỡ mẫu ........................................................................................................ 15
2.5. Phương pháp chọn mẫu ............................................................................... 15
2.6. Biến số, chỉ số ............................................................................................. 15
2.7. Kỹ thuật và công cụ thu thập thông tin ......................................................... 18
2.8. Quy trình thu thập số liệu ............................................................................ 18
2.9. Quản lý, xử lý và phân tích số liệu ............................................................... 19
2.10. Đạo đức nghiên cứu ................................................................................... 19
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ...................................................................... 20
3.1. Đặc điểm chung và tỷ lệ mắc lao ................................................................. 20
3.2. Kiến thức về bệnh lao .................................................................................. 23
Chương 4. BÀN LUẬN.............................................................................................. 29
4.1. Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu và tỷ lệ mắc lao........................... 29
4.2. Kiến thức về bệnh lao .................................................................................. 31
KẾT LUẬN ................................................................................................................ 41


KHUYẾN NGHỊ........................................................................................................ 43
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

iii

DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT
AFB

: Acid Fast Bacilli
Trực khuẩn kháng acid cồn

AIDS

: Acquired Immunodeficiency Syndrome
Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải

BCG

: Bacille de Calmette et Guerin

BK

: Bacille de Koch
Vi khuẩn lao

CĐ, ĐH

: Cao đẳng, Đại học

Cs

: Cộng sự

DOTS

: Directly Observed Treatment Shortcourse
Hóa trị liệu có kiểm soát trực tiếp

HIV

: Human Immunodeficiency Vius

MDR TB

: Multi drug resistant tuberculosis
Bệnh lao đa kháng thuốc

MDR

: Multi drug Resistance
Đa kháng thuốc

N

: Số lượng

STT

: Số thứ tự

WHO

: World Health Organization
Tổ chức Y tế thế giới

XDR TB

: Extensively drug resistant tuberculosis
Bệnh lao siêu kháng thuốc

XDR

: Extensively drug resistance
Siêu kháng thuốc


iv

DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Sự phân bố về tuổi và giới ........................................................................... 20
Bảng 3.2. Đối tượng nghiên cứu mắc lao theo các nhóm tuổi....................................... 21
Bảng 3.3. Đối tượng nghiên cứu mắc lao theo dân tộc ................................................. 21
Bảng 3.4. Đối tượng nghiên cứu mắc lao theo nghề nghiệp.......................................... 22
Bảng 3.5. Đối tượng nghiên cứu mắc lao trình độ học vấn ........................................... 22
Bảng 3.6. Các yếu tố làm dễ mắc lao ........................................................................... 24
Bảng 3.7. Kiến thức về phát hiện bệnh lao ................................................................... 25
Bảng 3.8. Hiểu biết thuốc lao được cấp không mất tiền ............................................... 25
Bảng 3.9. Phổ biến kiến thức về bệnh lao .................................................................... 27
Bảng 3.10. Nguồn thong tin bệnh nhân biết về bệnh lao .............................................. 27


v

DANH MỤC HÌNH
Biểu đồ 3.1. Đối tượng mắc lao theo giới..................................................................... 20
Biểu đồ 3.2. Nguyên nhân gây lao ............................................................................... 23
Biểu đồ 3.3. Đường lây truyền bệnh lao ....................................................................... 23
Biểu đồ 3.4. Các dấu hiệu nghi ngờ mắc lao ................................................................ 24
Biểu đồ 3.5. Hiểu biết về chữa trị khỏi bệnh lao .......................................................... 25
Biểu đồ 3.6. Địa điểm khám bệnh khi có dấu hiệu nghi ngờ......................................... 26
Biểu đồ 3.7. Thời gian điều trị bệnh lao ....................................................................... 26
Biều đồ 3.8. Phương pháp làm hạn chế lây lan............................................................. 27
Biểu đồ 3.9. Các phương pháp phòng bệnh lao ............................................................ 28


vi
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Kiến thức về bệnh lao là một trong những vấn đề quan trọng trong việc phòng
chống bệnh lao. Kiến thức về nguyên nhân, đường lây truyền, triệu chứng nghi ngờ,
phương pháp phát hiện, thời gian điều trị đúng, tiếp cận các nguồn thông tin và các phương
pháp phòng bệnh lao sẽ giúp cho bệnh nhân có ý thức đến khám, phát hiện và chữa trị sớm.
Điều này sẽ giúp hạn chế khả năng lây lan, ngăn ngừa được diễn tiến nặng của bệnh và sự
hợp tác của bệnh nhân trong suốt thời gian điều trị.
Mục tiêu:
1. Xác định tỉ lệ mắc lao ở bệnh nhân có triệu chứng nghi ngờ lao tại khoa
Y học Nhiệt đới Trung tâm Y tế huyện Đăk Tô năm 2016.
2. Mô tả kiến thức về bệnh lao ở nhóm đối tượng này.
Đối tượng, phương pháp:
Đối tượng: 71 đối tượng là bệnh nhân có triệu chứng nghi lao đang được theo dõi và điều
trị lao tại khoa Y học Nhiệt đới Trung tâm y tế huyện Đăk Tô. Thời gian: từ tháng 12/2015
đến tháng 12/2016. Nghiên cứu theo phương pháp mô tả cắt ngang. Phỏng vấn trực tiếp đối
tượng tìm hiểu kiến thức về bệnh lao, tra cứu hồ sơ bệnh án ghi nhận bệnh nhân được chẩn

đoán, điều trị lao AFB(+) và AFB(-).
Kết quả:
1. Tỷ lệ mắc bệnh lao bệnh lao ở nhóm đói tượng có triệu chứng nghi lao là 39,4%; tỷ lệ
này cao hơn ở nam giới so với nữ giới (44,1% so với 35,1%). Tỷ lệ mắc lao nhiều hơn ở 2
nhóm tuổi dưới 30 và trên 60 tuổi ( 25% và 28,6%). Dân Kinh 14,3% mắc lao so với nhóm
dân tộc thiểu số 85,7% (p> 0,05). Nghề nông tỷ lệ mắc lao cao 92,9% (p< 0,05). Nhóm
trình độ cấp I và mù chữ có tỷ lệ mắc lao cao chiếm 35,7% và 28,6% (p> 0,05).
2. Kiến thức về bệnh lao: Có 46,5% biết nguyên nhân gây bệnh lao là do vi khuẩn, có
54,9% biết đường lây truyền chính qua hô hấp, có 60,6% biết tiếp xúc trực tiếp với nguồn
lây là yếu tố làm dễ mắc lao. Bệnh nhân biết phát hiện bệnh lao nhờ xét nghiệm đờm và X
quang phổi 76,1%, có 64,8% biết thuốc lao được cấp không mất tiền, có 49,3% biết đúng
thời gian điều trị, có 57,7% biết phòng bệnh lao bằng cách phát hiện sớm và điều trị triệt
để bệnh nhân lao.
Kết luận: Đối tượng nghiên cứu là bệnh nhân có triệu chứng nghi lao có kiến thức về bệnh
lao chưa cao.


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Lao là bệnh truyền nhiễm do vi khuẩn lao (Mycobacterium
tuberculosis) gây nên, có thể gặp ở hầu hết các bộ phận của cơ thể. Bệnh lây
truyền chủ yếu qua đường hô hấp mà phổi là cơ quan ảnh hưởng trước tiên và
nhiều nhất [33]. Mặc dù thuốc điều trị đặc hiệu bệnh lao đã có từ hơn 50 năm,
nhưng hiện nay bệnh lao vẫn còn là một trong những trở ngại lớn cho phát
triển kinh tế xã hội vì 75% người mắc lao nằm trong nhóm lao động chủ yếu
của xã hội. Nguy hiểm hơn, hàng ngày trên thế giới cứ 15 giây lại có một
người chết do bệnh lao, cứ mỗi giây trôi qua lại có một người mới nhiễm lao
[24].
Ở Việt Nam, trong những năm qua, tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong do lao đã

giảm nhiều nhưng vẫn còn ở mức cao. Ước tính hàng năm vẫn còn khoảng
130 000 người mới mắc lao, 180 000 hiện mắc lao và 17 000 người tử vong
do lao [24], [15].
Nguy cơ nhiễm lao của người tiếp xúc (hít chung bầu không khí với
người bị bệnh) tùy thuộc vào thời gian tiếp xúc, mật độ thân mật, đậm độ các
hạt nhiễm khuẩn trong không khí và yếu tố chủ thể, nguy cơ chuyển từ nhiễm
lao sang mắc bệnh lao khoảng 10%/năm [2].
Kiến thức về bệnh lao là một trong những vấn đề quan trọng trong việc
phòng chống bệnh này. Thường ngày, vẫn còn đó những bệnh nhân không tin
rằng chính họ có thể mắc lao, họ không nhận thấy nguy cơ của chính mình; vì
vậy khi có dấu hiệu nghi ngờ thì không đến khám tại các cơ sở y tế để phát
hiện sớm mà thường tự mua thuốc điều trị, đến giai đoạn muộn, bệnh nặng thì
mới được chẩn đoán bệnh lao nên việc điều trị thường khó khăn, khó hồi
phục. Còn khá nhiều bệnh nhân lao chủ quan khi điều trị giai đoạn đầu thấy
các triệu chứng giảm thì tự ý ngưng uống thuốc khiến bệnh nặng trở lại rất
khó điều trị. Bỏ trị vẫn là một thách thức lớn đối với chương trình chống lao,


2

do kéo dài thời gian lây nhiễm trong cộng đồng và khi được điều trị lại thì khả
năng thành công thấp và tỷ lệ kháng thuốc cao [22], [20].
Việc đánh giá kiến thức những người nghi lao và đang điều trị lao là
cần thiết, giúp hạn chế lây lan và ngăn ngừa được diễn tiến nặng của bệnh.
Ngoài ra, sự hợp tác của bệnh nhân trong suốt thời gian điều trị, những yếu tố
liên quan đến người bệnh như: tuổi, giới, trình độ văn hóa, dân tộc…có ý
nghĩa vô cùng quan trọng.
Bên cạnh những nỗ lực của Chương trình chống lao quốc gia, đóng góp
một phần nhỏ cho thành công của chương trình, việc phát hiện sớm những
bệnh nhân mắc lao trong cộng đồng, định hướng cho bệnh nhân tiếp cận được

với kiến thức về bệnh và được điều trị triệt để; ngoài phương pháp phát hiện
chủ động tại cơ cở, chúng tôi có thể phục vụ thường xuyên cho số đông bệnh
nhân khi có triệu chứng nghi lao đến khám tại khoa khám bệnh, chủ động
tuyên truyền, khám và phát hiện tại bệnh viện đạt hiệu quả cao, đỡ tốn kém
góp phần bảo vệ và chăm sóc sức khỏe của người dân tại địa phương.
Từ những lý do trên chúng tôi nghiên cứu đề tài “Tỷ lệ mắc lao và
kiến thức về bệnh lao của bệnh nhân có triệu chứng nghi ngờ lao tại khoa
Y học Nhiệt đới Trung tâm Y tế huyện Đăk Tô năm 2016” nhằm 2 mục
tiêu:
1. Xác định tỉ lệ mắc lao ở bệnh nhân có triệu chứng nghi ngờ lao tại
khoa Y học Nhiệt đới Trung tâm Y tế huyện Đăk Tô năm 2016.
2. Mô tả kiến thức về bệnh lao ở bệnh nhân có triệu chứng nghi ngờ lao
tại khoa Y học Nhiệt đới Trung tâm Y tế huyện Đăk Tô năm 2016.
.


3

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Tình hình bệnh lao
1.1.1. Tình hình bệnh lao trên thế giới
Công cuộc đấu tranh của loài người với bệnh lao đã trải qua nhiều thế
kỷ. Hiện nay trên thế giới không có một nước nào không có người bị nhiễm,
bị bệnh và chết vì lao [4], [19]. Theo số liệu ước tính của Tổ chức Y tế Thế
giới (World Health Organization: WHO), trong năm 2015 có 10,4 triệu người
mắc bệnh lao mới trong đó có 1,2 triệu người đồng nhiễm HIV, có 1,4 triệu
người chết do lao, trong đó có 0,4 triệu người chết ở người HIV dương tính.
Hơn một nửa số ca mắc bệnh lao trên thế giới (60%) tập trung ở 6 quốc gia:

Ấn Độ, Indonesia, Trung Quốc, Nigeria, Pakistan và Nam Phi. Cùng với HIV,
lao phổi đứng đầu danh sách 10 nguyên nhân gây tử vong hàng năm trên thế
giới [34].
Bệnh lao đa kháng thuốc (Multi drug Resistant tuberculosis: MDR TB)
đang là một thách thức rất lớn đối với nhân loại, ước tính năm 2015 khoảng
480.000 bệnh nhân mắc lao đa kháng thuốc với tỷ lệ 3,9% trong số bệnh nhân
lao mới mắc, con số này tăng lên đáng kể 3,3% so với năm 2014. Nguy hiểm
hơn là lao siêu kháng thuốc (Extensively drug Resistant tuberculosis: XDR
TB) ước tính khoảng 9,5% trong số bệnh nhân lao đa kháng và đã xuất hiện
trên 117 quốc gia năm 2015 [34].
1.1.2. Tình hình bệnh lao ở Việt Nam
Theo báo cáo của WHO (2016) ước tính năm 2015 có 128.000 người
mắc lao mới (tỷ lệ 137/100.000 dân số), tỷ lệ đa kháng thuốc trong số bệnh
nhân mới là 4,1%, trong số người đã từng điều trị lao là 25%, ước tính có
5200 bệnh nhân lao kháng thuốc trong năm 2015. Việt Nam hiện vẫn là nước
có gánh nặng bệnh lao cao, xếp thứ 12 trong số 22 nước có số người bệnh lao


4

nhiều nhất thế giới, đứng thứ 14 trong số 27 nước có gánh nặng bệnh lao đa
kháng thuốc [34], [20].
Năm 2015, cả nước đã phát hiện và điều trị cho tổng số 102.655 bệnh
nhân lao, tỷ lệ điều trị khỏi cao trên 90% và Việt Nam là một trong năm nước
trên thế giới đạt tỷ lệ điều trị thành công lao kháng thuốc [13].
1.1.3. Tình hình bệnh lao ở Kon Tum
Năm 2015, theo tổng kết của khoa lao - Trung tâm phòng chống bệnh
xã hội tỉnh, đã phát hiện 355 bệnh nhân lao các thể trong đó có 191 trường
hợp AFB(+) mới. Lao phổi AFB âm tính (AFB(-)), lao ngoài phổi khác là 136
bệnh nhân (38,3%). Bệnh nhân lao phổi tái phát, thất bại điều trị lại và

AFB(+) khác là 28 người, chiếm tỷ lệ 3,6% tổng số bệnh nhân lao. Riêng 6
tháng đầu năm 2016, phát hiện 88 bệnh nhân lao phổi AFB(+) mới chiếm
50,8% trong tổng số 173 bệnh nhân lao được đăng ký điều trị [31].
Riêng huyện Đăk Tô năm 2015 có 33 trường hợp lao các thể, có 21
trường hợp lao AFB(+) mới. Trong 6 tháng đầu năm 2016 phát hiện 26
trường hợp lao các thể, trong đó lao AFB(+) mới là 10 người [32], [18].
1.2. Đặc điểm bệnh lao
1.2.1. Bệnh lao là bệnh nhiễm khuẩn
Vi khuẩn lao do Robert Koch phát hiện (1882) vì vậy còn được gọi là
Bacille de Koch. Vi khuẩn lao thuộc họ Mycobacteriaccae, là vi khuẩn kháng
acid cồn, nhuộm Ziehl – Neelsen không bị tẩy màu bởi dung dịch acid cồn
nên vẫn bắt màu đỏ Fuchsin [3], [4], [26].
* Một số đặc điểm cơ bản của vi khuẩn lao:
- Vi khuẩn lao là một loại vi khuẩn hiếu khí: giải thích lao phổi là thể lao
phổ biến nhất và số lượng vi khuẩn nhiều nhất trong các hang lao có phế quản
thông [2].
- Vi khuẩn lao sinh sản chậm: trong điều kiện bình thường, chu kỳ là 12 24giờ/lần, nhưng có khi hàng tháng. Áp dụng đặc điểm này để điều trị bệnh


5

lao, chỉ uống thuốc một lần duy nhất trong ngày và phác đồ điều trị lao phải
cần thời gian dài mới có thể làm sạch vi khuẩn trong tổn thương, giảm nguy
cơ tái phát [2], [4].
- Vi khuẩn lao có khả năng kháng thuốc: vi khuẩn lao kháng thuốc là do
đột biến gen. Điều này giải thích các phác đồ điều trị lao phải phối hợp thuốc
và phải tuân thủ nguyên tắc điều trị chặt chẽ.
+ Kháng thuốc tiên phát: là kháng thuốc ở người bệnh chưa từng điều
trị thuốc lao, nay mắc bệnh lao kháng thuốc do lây nhiễm vi khuẩn từ người
bệnh bị lao kháng thuốc.

+ Kháng thuốc mắc phải: là kháng thuốc ở người bệnh đã điều trị lao,
nhưng do điều trị không đúng gây ra các chủng lao kháng thuốc.
+ Kháng thuốc ban đầu: là kháng thuốc ở người bệnh khai báo chưa
dùng thuốc lao bao giờ (nhưng không xác định được chắc chắn). Như vậy loại
này gồm cả kháng thuốc tiên phát và mắc phải.
+ Đa kháng thuốc (Multi drug Resistance: MDR): là kháng thuốc ở
người bệnh có vi khuẩn lao kháng với cả 2 loại Isoniazid và Rifampicin.
+ Siêu kháng thuốc (Extensively drug Resistance: XDR): là những
trường hợp lao đa kháng thuốc có kháng thêm với bất cứ thuốc nào trong
nhóm Quinolon và kháng với ít nhất một loại thuốc chống lao hàng 2 dạng
tiêm (Amikacin, Capreomycin hoặc Kanamycin) [6], [24], [34].
- Vi khuẩn lao có khả năng tồn tại lâu ở môi trường bên ngoài: vi khuẩn
lao có thể tồn tại 3- 4 tháng trong điều kiện tự nhiên. Trong đờm của bệnh
nhân lao ở phòng tối, ẩm sau 3 tháng vi khuẩn vẫn tồn tại và giữ nguyên độc
lực. Dưới ánh sáng mặt trời vi khuẩn lao bị chết sau 90 phút [1], [2].
1.2.2. Bệnh lao là một bệnh lây
Tất cả các bệnh nhân lao đều có thể là nguồn lây, nhưng mức độ lây
khác nhau. Đối với các thể lao ngoài phổi ( lao màng não, màng bụng, hạch,


6

xương khớp) được gọi là các thể lao kín, nghĩa là vi khuẩn ít có khả năng
nhiễm vào môi trường bên ngoài. Lao phổi là thể bệnh dễ đưa vi khuẩn ra môi
trường bên ngoài (lượng không khí lưu thông trong một chu kỳ hô hấp trung
bình là 500ml), vì vậy lao phổi là nguồn lây quan trọng nhất. Nhưng ngay đối
với lao phổi thì mức độ lây cũng khác nhau. Những bệnh nhân lao phổi trong
đờm có nhiều vi khuẩn có thể phát hiện bằng phương pháp nhuộm soi trực
tiếp thì khả năng lây cho người khác gấp 2 đến 10 lần các bệnh nhân lao phổi
phải nuôi cấy mới phát hiện được vi khuẩn. Bệnh nhân lao phổi có vi khuẩn

trong đờm phát hiện được bằng phương pháp soi trực tiếp là nguồn lây nguy
hiểm nhất (còn gọi là nguồn lây chính). Bệnh lao ở trẻ em không phải là
nguồn lây quan trọng vì có tới 95% bệnh lao ở trẻ em không tìm thấy vi
khuẩn trong các bệnh phẩm.
Vi khuẩn lao vào cơ thể qua đường hô hấp là phổ biến nhất. Bệnh nhân
lao phổi khi ho bắn các hạt rất nhỏ lơ lửng trong không khí, phân tán xung
quanh người bệnh, người lành hít các hạt này khi thở có thể bị bệnh. Ngoài ra
vi khuẩn có thể xâm nhập vào cơ thể bằng đường tiêu hoá (gây lao ruột),
đường da, niêm mạc (gây lao mắt...), nhưng các con đường này ít gặp. Vi
khuẩn cũng có thể lây nhiễm sang thai nhi bằng đường máu qua tĩnh mạch
rốn, nếu mẹ bị lao cấp tính (như lao kê), hoặc qua nước ối (khi chuyển dạ),
nếu mẹ bị lao niêm mạc tử cung, âm đạo. Trong thực tế con đường truyền
bệnh này lại càng hiếm gặp. Như vậy, con đường truyền bệnh quan trọng nhất
với bệnh lao là đường hô hấp.
Thời gian nguy hiểm của nguồn lây: đó là thời gian từ lúc người bệnh
có triệu chứng lâm sàng (hay gặp là ho khạc đờm) đến khi được phát hiện và
điều trị. Thời gian này càng dài có nghĩa là việc phát hiện bệnh lao càng
muộn, bệnh nhân càng được chung sống lâu với những người xung quanh và
càng lây nhiễm cho nhiều người. Khi bệnh nhân được phát hiện và chữa thuốc
lao thì các triệu chứng lâm sàng hết rất nhanh (trung bình 1 – 2 tuần), trong đó


7

có triệu chứng ho khạc đờm, tức là người bệnh giảm nhiễm khuẩn ra môi
trường xung quanh. Trách nhiệm của người thầy thuốc, cũng như người bệnh
(qua giáo dục truyền thông) là cần phải rút ngắn “thời gian nguy hiểm” của
nguồn lây, nghĩa là cần phát hiện sớm bệnh lao [2], [3], [4].
1.2.3. Bệnh lao có quá trình diễn biến qua hai giai đoạn
Đa số tác giả quan niệm bệnh lao có hai giai đoạn: giai đoạn lao nhiễm

và giai đoạn lao bệnh. Một khi cơ thể chưa bao giờ tiếp xúc với trực khuẩn
lao, nếu trực khuẩn lao xâm nhập lần đầu tiên là bắt đầu giai đoạn lao nhiễm.
Trực khuẩn lao xâm nhập vào cơ thể chủ yếu qua đường hô hấp vào tận phế
nang gây tổn thương viêm phế nang. Sau khoảng 3 tuần đến 3 tháng, dưới tác
động của vi khuẩn lao, cơ thể có sự chuyển biến về mặt sinh học, hình thành
dị ứng và miễn dịch đối với vi khuẩn lao, người bị lao ở tình trạng lao nhiễm.
Trong các vi khuẩn lao gây tổn thương ở phế nang có vi khuẩn bị tiêu
diệt, có vi khuẩn tiếp tục phát triển. Đa số người bị lây chỉ ở tình trạng lao
nhiễm, không chuyển sang giai đoạn lao bệnh. Người ta gọi lao bệnh là lao
thứ phát. Lao thứ phát chỉ xảy ra khi có sự mất thăng bằng giữa khả năng
gây bệnh của trực khuẩn lao và sức đề kháng của cơ thể. Khi có số lượng và
độc tính của vi khuẩn lao vượt quá sức đề kháng của cơ thể, sẽ có lao thứ
phát. [4], [9].
1.2.4. Bệnh lao có thể phòng và điều trị cho kết quả tốt
Phương pháp phòng bệnh lao là tiêm vắc xin BCG cho trẻ sơ sinh và trẻ
dưới một tuổi. Mặc dù vắc xin BCG chỉ có tác dụng hạn chế trong phòng
bệnh lao ở người lớn đã bị nhiễm lao, nhưng có thể tránh cho trẻ em khỏi bị
những thể lao nặng như lao màng não, lao kê.
Hiện nay, tất cả các thể lao được phát hiện sớm đều có thể điều trị khỏi
gần như hoàn toàn trong thời gian dưới một năm, bằng các thuốc chống lao
đặc hiệu [9], [18].
1.2.5. Bệnh lao là một bệnh xã hội


8

Trong từng chế độ xã hội, mức sống, hoàn cảnh sinh hoạt, các hiện
tượng xã hội như thiên tai, chiến tranh đều ảnh hướng đến bệnh lao. Bệnh lao
mang tính chất xã hội đã gây khó khăn và khiến cho công tác chống lao kém
hiệu quả, nhưng do những tiến bộ lớn về điều trị, đặc điểm đó ít được chú ý

trong nghiên cứu bệnh lao.
Điều cần chú ý là 95% bệnh nhân lao và 99% trường hợp tử vong lao
đều ở các nước đang phát triển; bệnh nhân tử vong có 80% thuộc lứa tuổi từ
15-60, đó là tuổi lao động. Có thể thấy rằng bệnh lao là một gánh nặng đối với
các nước đang phát triển về mặt xã hội, kinh tế [9].
1.3. Dấu hiệu nghi ngờ và phương pháp phát hiện bệnh lao
1.3.1. Dấu hiệu nghi ngờ
* Người nghi lao phổi khi có các triệu chứng sau:
- Ho kéo dài trên 2 tuần (ho khan, ho có đờm, ho ra máu) là triệu chứng
nghi lao quan trọng nhất.
- Gầy sút, kém ăn, mệt mỏi.
- Sốt nhẹ về chiều.
- Ra mồ hôi “trộm” ban đêm.
- Đau ngực, đôi khi khó thở.
* Nhóm nguy cơ cao cần chú ý:
- Người nhiễm HIV.
- Người tiếp xúc trực tiếp với nguồn lây, đặc biệt trẻ em.
- Người mắc các bệnh mạn tính: loét dạ dày-tá tràng, đái tháo đường,
suy thận mãn,...
- Người nghiện ma tuý, rượu, thuốc lá, thuốc lào.
- Người sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch kéo dài như Corticoid, hoá
chất điều trị ung thư,…
*Các trường hợp có bất thường trên X- quang phổi đều cần xem xét phát hiện
lao phổi [11].


9

1.3.2. Phương pháp phát hiện bệnh lao
- Phát hiện chủ động: cán bộ y tế chủ động đưa các phương tiện phát

hiện bệnh: kính hiển vi, máy chụp X -quang đến tận xã, phường, thôn bản để
tìm bệnh nhân. Đây là phương pháp chủ động đối với thầy thuốc nhưng thụ
động đối với bệnh nhân. Nếu tiến hành phương pháp này rất tốn kém về kinh
tế, lãng phí về nhân lực nên không thể làm thường xuyên do vậy kém hiệu quả.
- Phát hiện thụ động: là khi bệnh nhân thấy xuất hiện các triệu chứng
nghi ngờ mắc lao như: ho khạc đờm, sốt nhẹ về chiều kéo dài, ho ra máu, đau
ngực, gầy sút cân… họ chủ động đi khám bệnh chuyên khoa ở các cơ sở y tế,
được xét nghiệm tìm vi khuẩn lao trong đờm để chẩn đoán bệnh. Bằng
phương pháp này người thầy thuốc hoàn toàn thụ động song có thể phục vụ
thường xuyên cho số đông bệnh nhân và dân cư sống trong địa bàn quản lý
trong thời gian dài vì vậy đạt hiệu quả cao và đỡ tốn kém [4], [14].
Khi phát hiện được người lao phổi có trực khuẩn lao trong đờm, cơ sở
y tế phải tiến hành khám cho mọi người trong gia đình bệnh nhân ngoài việc
phải xét nghiệm đờm tìm trực khuẩn lao đối với bất kỳ người nào đến khám
vì nghi mắc lao hoặc có hình ảnh X-quang phổi bất thường [2], [14].
1.4. Điều trị, quản lý và dự phòng bệnh lao
1.4.1. Nguyên tắc điều trị bệnh lao
* Phối hợp các thuốc chống lao: điều trị phải phối hợp các thuốc lao
với nhau để tăng hiệu quả của thuốc và hiệu quả điều trị.
- Đối với lao không kháng thuốc: phối hợp ít nhất 3 loại thuốc điều
trị lao trong giai đoạn tấn công và ít nhất 2 loại trong giai đoạn duy trì.
- Đối với lao đa kháng: phối hợp ít nhất 4 loại thuốc điều trị lao hàng
hai còn hiệu lực trong giai đoạn tấn công và duy trì.
* Dùng thuốc đúng liều: các thuốc điều trị lao tác dụng hợp đồng, mỗi
thuốc có tác dụng với một nồng độ nhất định. Nếu dùng liều thấp sẽ không


10

hiệu quả và dễ tạo ra các chủng vi khuẩn kháng thuốc, nếu dùng liều cao dễ

gây tai biến. Đối với điều trị lao cho trẻ em, liều thuốc cần được điều chỉnh
hàng tháng theo cân nặng.
* Dùng thuốc đều đặn: Các thuốc chống lao phải được dùng cùng một
lần vào thời gian nhất định trong ngày và xa bữa ăn để đạt nồng độ cao nhất
trong máu và duy trì ở nồng độ đó để phát huy tác dụng tối đa.
* Dùng thuốc đủ thời gian và theo hai giai đoạn tấn công và duy trì:
- Bệnh lao không kháng thuốc: Giai đoạn tấn công kéo dài 2 – 3 tháng
nhằm tiêu diệt nhanh số lượng lớn vi khuẩn có trong các vùng tổn thương để
ngăn chặn các đột biến kháng thuốc. Giai đoạn duy trì kéo dài 4 – 5 tháng
nhằm tiêu diệt triệt để các vi khuẩn lao trong vùng tổn thương để tránh tái
phát. Tuy nhiên, trong trường hợp đặc biệt (lao màng não, lao xương
khớp…), thời gian điều trị giai đoạn duy trì kéo dài hơn.
- Bệnh lao đa kháng: Tùy theo từng phác đồ điều trị, cần có thời gian
tấn công ít nhất là 8 tháng, tổng thời gian điều trị cho một phác đồ ít nhất là
20 tháng.
Điều trị bệnh lao nhằm những mục đích: khỏi bệnh, giảm lây nhiễm
trong cộng đồng, giảm tỷ lệ tử vong và giảm tỷ lệ kháng thuốc. Bệnh lao có
thể được điều trị khỏi bằng thuốc chống lao nếu được phát hiện sớm, điều trị
kịp thời và đúng nguyên tắc. Nếu không phát hiện sớm, điều trị không kịp
thời và không tuân thủ nguyên tắc điều trị thì vi khuẩn lao có thể kháng lại
với thuốc chống lao và người bệnh sẽ mắc lao kháng thuốc, đặc biệt là lao đa
kháng và siêu đa kháng [24].
1.4.2. Nguyên tắc quản lý
- Tất cả các bác sỹ (công và tư) tham gia điều trị người bệnh lao phải
được tập huấn theo hướng dẫn của Chương trình Chống Lao Quốc gia và báo
cáo theo đúng quy định.
- Sử dụng phác đồ chuẩn thống nhất trong toàn quốc.


11

- Điều trị sớm ngay sau khi được chẩn đoán xác định.
- Điều trị phải được theo dõi và kiểm soát trực tiếp: kiểm soát việc tuân
thủ điều trị của người bệnh, theo dõi kết quả xét nghiệm đờm, theo dõi diễn
biến lâm sàng, xử trí kịp thời các biến chứng của bệnh và tác dụng phụ của
thuốc.
- Thầy thuốc cần tư vấn đầy đủ cho người bệnh trước, trong và sau khi
điều trị để người bệnh thực hiện tốt liệu trình theo quy định.
- Chương trình chống lao Quốc gia Việt Nam đảm bảo cung cấp thuốc
chống lao miễn phí, đầy đủ và đều đặn [9].
1.4.3. Dự phòng bệnh lao
Bệnh lao là bệnh lây truyền qua đường hô hấp do hít phải không khí có
chứa vi khuẩn lao được sinh ra trong quá trình ho, khạc hắt hơi hoặc nói
chuyện với người bị lao phổi trong giai đoạn tiến triển. Do vậy phát hiện sớm
và điều trị sớm làm giảm nhanh chóng khả năng lây truyền bệnh lao (sau 2-4
tuần).
Nguy cơ nhiễm lao của người tiếp xúc tùy thuộc vào thời gian tiếp xúc,
mức độ thân mật, đậm độ các hạt nhiễm khuẩn trong không khí và yếu tố chủ
thể.
Nguy cơ chuyển từ nhiễm lao sang mắc bệnh lao khoảng 10% trong đời
nếu một người bị nhiễm vi khuẩn lao từ lúc nhỏ, tuy nhiên ở những người suy
giảm miễn dịch như đồng nhiễm HIV thì nguy cơ chuyển từ nhiễm lao sang
bệnh lao sẽ tăng lên rất cao, khoảng 10%/năm.
Phòng bệnh lao là áp dụng các biện pháp nhằm:
- Giảm nguy cơ nhiễm vi khuẩn lao.
- Giảm nguy cơ chuyển từ nhiễm lao sang bệnh lao.
* Phòng lao cho cộng đồng (giảm nguy cơ nhiễm lao)
- Kiểm soát vệ sinh môi trường
+Tại các cơ sở y tế: cửa ra, vào và cửa buồng khám, khu chờ và buồng

12

bệnh cần được mở cho thông gió tự nhiên hoặc dùng quạt điện đúng chiều để
làm loãng các hạt nhiễm khuẩn và đẩy vi khuẩn ra ngoài, dưới ánh nắng mặt
trời vi khuẩn lao sẽ dễ bị tiêu diệt. Bố trí vị trí làm việc hợp lý theo chiều
thông gió: không để không khí đi từ người bệnh đến cán bộ y tế.
+ Tại nhà bệnh nhân: các thành viên trong gia đình người bệnh lao là
những người có nguy cơ bị nhiễm cao nhất. Vậy nên, cần tránh tiếp xúc với
nguồn lây nhiễm, chỉ tiếp xúc khi thật cần thiết. Nhà ở phải thông thoáng,
đầy đủ ánh sáng, đặc biệt những phòng mà người bệnh thường hay sinh
hoạt [21], [9].
+ Đối với bệnh nhân: dùng khẩu trang hoặc ít nhất có khăn che miệng
khi tiếp xúc nói chuyện với người khác, khi hắc hơi, ho. Khạc đờm vào giấy
hoặc ca cốc, bỏ đúng nơi quy định, rửa tay xà phòng thường xuyên. Lấy xét
nghiệm đờm đúng nơi quy định, tốt nhất là ngoài trời, môi trường thông
thoáng ít khả năng tiếp xúc của những người xung quanh.
+ Nhân viên y tế: sử dụng phương tiện phòng hộ cá nhân, cần dùng
khẩu trang đạt chuẩn như loại N95 hoặc tương đương trở lên.
- Giảm tiếp xúc nguồn lây
+ Phát hiện nguồn lây: muốn phòng lao cho cộng đồng có hiệu quả phải
phát hiện được tối đa có thể người lao phổi AFB(+) và chữa khỏi bệnh lao
cho những người này.
+ Cách ly: Nên có nơi chăm sóc điều trị riêng cho người bệnh lao phổi
AFB(+), đặc biệt với lao phổi kháng đa thuốc.
+ Trong các cơ sở đặc biệt như trại giam, trung tâm chữa bệnh, giáo
dục và lao động xã hội có thể có nhiều người HIV(+) khả năng lây nhiễm rất
cao, cần cách ly thỏa đáng những người bệnh để điều trị mới tránh được các
vụ dịch nghiêm trọng.
+ Nhân viên y tế cần tuân thủ quy trình khám, chăm sóc người bệnh:

tiếp xúc gián tiếp qua vách kính, khám, hỏi bệnh, thực hiện tư vấn để người
bệnh quay lưng lại. Không nhất thiết phải tiếp xúc trực tiếp.


13

+ Để bảo vệ cho người nhiễm HIV đến khám: cần xác định những người
nghi lao để hướng dẫn họ dùng khẩu trang, giấy che miệng, chuyển đến khu vực
chờ riêng và ưu tiên khám trước nhằm giảm thời gian tiếp xúc [4], [9].
* Phòng lao cho cá thể (giảm nguy cơ chuyển từ nhiễm lao sang bệnh lao)
- Tiêm vaccin BCG do chương trình tiêm chủng mở rộng thực hiện nhằm
giúp cho cơ thể hình thành miễn dịch chống lại bệnh lao khi bị nhiễm lao.
- Điều trị dự phòng lao bằng INH có sự hướng dẫn theo dõi của cán bộ
y tế chuyên trách lao xã phường: đối tượng là tất cả những người nhiễm HIV
(người lớn và trẻ em) đã được sàng lọc hiện không mắc bệnh lao tiến triển và
trẻ em dưới 5 tuổi tiếp xúc trực tiếp với nguồn lây là người bệnh lao phổi
AFB(+).
- Tăng sức đề kháng: nâng cao mức sống cho cộng đồng, hiệu quả đã
được chứng minh bằng hiện tượng thuyên giảm bệnh lao tự nhiên của dịch tễ
lao ở những nước phát triển. Điều trị tốt các bệnh lý nhiễm trùng, chú ý các
bệnh nhiễm siêu vi, đái tháo đường và các bệnh mạn tính khác. Giảm các yếu
tố độc hại như rượu, thuốc lá… [4], [10],[14],[22].
1.5. Sơ đồ khung lý thuyết nghiên cứu
Kiến thức chung về bệnh lao
- Nguyên nhân, đường lây truyền bệnh lao.
- Địa điển khám bệnh khi có dấu hiệu nghi ngờ.
- Phương pháp phát hiện, thời gian điều trị bệnh lao.
- Các phương tiện truyền thông về bệnh lao.
- Bệnh lao có thể chữa khỏi, thuốc chống lao được cấp
không mất tiền.

Nhận biết các dấu hiệu nghi ngờ và các
yếu tố nguy cơ làm dễ mắc lao

- Ho khạc đàm kéo dài, gầy sút cân,
sốt về chiều, ra mồ hôi trộm, đau
ngực khó thở.
- Người nhiễm HIV, tiếp xúc với
nguồn lây, nghiện thuốc lá – rượu –
ma túy, mắc các bệnh mạn tính…

Tỷ lệ mắc lao và kiến
thức về bệnh lao

Xác định lao phổi AFB (-) và AFB(+) được
điều trị theo phác đồ
Có kết quả xét nghiệm đờm kèm hình ảnh tổn
thương phổi trên XQ được nghi nhận trong
hồ sơ bệnh án. Các trường hợp lao phổi
AFB(-) được điều trị phác đồ lao sau khi có
biên bản hội chẩn toàn viện với tổ chống lao

Nhận biết các phương pháp phòng
tránh và hạn chế lây lan bệnh lao
-Tiêm BCG cho trẻ sơ sinh.
-Phát hiện sớm và điều trị triệt để bệnh
nhân lao.
-Tránh những tiếp xúc trực tiếp.
-Hạn chế yếu tố làm dễ.
-Khạc nhổ đúng chỗ,xử lý tốt đờm giải,

đồ dùng của người bệnh.


14

CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1.Tiêu chuẩn chọn:
- Không phân biệt tuổi, giới tính, dân tộc, tôn giáo.
- Phỏng vấn bệnh nhân có khả năng nghe, hiểu, trả lời phỏng vấn.
- Bệnh nhân có những triệu chứng nghi lao quan trọng bao gồm triệu
chứng lâm sàng và các trường hợp có bất thường trên X- quang phổi được
khoa khám bệnh phân loại, theo dõi lao phổi nhập vào khoa Y học nhiệt đới.
Người nghi lao phổi khi có các triệu chứng:
+ Ho kéo dài trên 2 tuần (ho khan, ho có đờm, ho ra máu)
+ Gầy sút, kém ăn, mệt mỏi.
+ Sốt nhẹ về chiều.
+ Ra mồ hôi trộm ban đêm.
+ Đau ngực, đôi khi khó thở.
- Bệnh nhân được chẩn đoán xác định lao phổi AFB(+) và AFB(-) được
điều trị lao theo phác đồ của Chương trình Chống lao Quốc gia: sau khi có kết
quả xét nghiệm đờm kết hợp với hình ảnh tổn thương phổi trên X- quang
được ghi nhận trong hồ sơ bệnh án. Các trường hợp lao phổi AFB(-) được
điều trị phác đồ lao sau khi có biên bản hội chẩn toàn viện với tổ chống lao.
2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ:
- Đối tượng không đồng ý tham gia nghiên cứu.
- Đối tượng mắc bệnh tâm thần, người già, suy kiệt nặng…

15

2.2. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện theo phương pháp mô tả cắt ngang.
2.3. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
2.3.1. Địa điểm nghiên cứu:
Đề tài được thực hiện tại khoa Y học Nhiệt đới thuộc Trung tâm y tế
huyện Đăk Tô.
2.3.2. Thời gian nghiên cứu:
Bắt đầu từ tháng 12/2015 đến tháng 12/2016. Thời gian thu thập thông
tin từ ngày 01/01/2016 đến ngày 15/12/2016.
2.4. Cỡ mẫu
71 đối tượng là bệnh nhân có triệu chứng nghi lao đang được theo dõi
và điều trị tại khoa Y học nhiệt đới.
2.5. Phương pháp chọn mẫu
Phỏng vấn toàn bộ bệnh nhân có triệu chứng nghi lao quan trọng theo
tiêu chuẩn chọn đang được theo dõi và điều trị lao tại khoa Y học Nhiệt đới
Trung tâm y tế huyện Đăk Tô từ ngày 01/01/2016 đến ngày 15/12/2016.
2.6. Biến số, chỉ số
Tên biến số

Định nghĩa biến

Phân loại

Thông tin chung
Tuổi

Số tuổi trong phiếu phỏng Rời rạc

vấn

Giới

Nam, Nữ

Dân tộc

Là dân tộc ghi trong phiếu Rời rạc
phỏng vấn, khi mã hóa thành
2 nhóm: kinh và nhóm còn
lại.

Nhị giá


16

Nghề nghiệp

Cán bộ viên chức, nông, Danh mục
công nhân, buôn bán, nghề
khác.

Trình độ học vấn

Mù chữ, cấp I, cấp II, cấp III, Danh mục
trên cấp III .

Chẩn đoán bệnh của khoa 1.Theo dõi lao

phòng

Nhị giá

2. Xác định lao AFB (+)
hoặc AFB (-)

Kiến thức về bệnh lao
Nguyên nhân gây bệnh

Di truyền, vi khuẩn lao, lao Danh mục
động quá sức, không biết

Đường lây truyền bệnh lao

Hô hấp, tiêu hóa, đường Danh mục
khác, không biết.

Dấu hiệu nghi ngờ mắc lao:
- Ho và khạc đờm kéo dài
- Gầy sút, kém ăn, mệt mỏi

Mỗi dấu hiệu có đánh dấu Nhị giá

- Sốt nhẹ về chiều

vào ô là có biết, để trống

- Ra mồ hôi trộm

không biết.

- Đau ngực, khó thở

Những yếu tố nguy cơ là dễ
mắc lao:
- Người nhiễm HIV/AIDS

Mỗi yếu tố có đánh dấu vào Nhị giá

- Người tiếp xúc trực tiếp với ô là có biết, để trống không
nguồn lây
- Người nghiện thuốc lá, rượu,
ma túy…

biết.


17

-Người mắc các bệnh mạn tính
Phương pháp phát hiện lao

Siêu âm, xét nghiệm máu, Danh mục
xét nghiệm đờm và XQ phổi,
kỹ thuật khác.

Bệnh lao có thể chữa khỏi

Có , Không

Nhị giá

Thuốc lao được cấp không mất Có, Không

Nhị giá

tiền
Khi có dấu hiệu nghi ngờ nên đi Phòng khám tư nhân, bệnh Danh mục
khám ở đâu

viện tỉnh, trạm y tế và trung
tâm y tế huyện

Thời gian điều trị bệnh lao

1-2 tháng, 6-8 tháng, 8-12 Danh mục
tháng, không biết.

Nhân viên y tế có phổ biến kiến Có, Không

Nhị giá

thức về bệnh lao
Nghe nói về bệnh lao qua các
loại hình truyền thông:
- Qua cán bộ y tế

Mỗi yếu tố có đánh dấu vào Nhị giá

- Qua sách báo tranh ảnh

ô là có biết, để trống không

- Nghe nhìn: ti vi, đài

biết.

- Qua chính quyền đoàn thể
-Qua chính bệnh nhân và người
nhà khi đến khám bệnh.

Phương phám làm hạn chế lây
lan:
- Khạc nhổ đúng nơi quy định

Mỗi phương pháp có đánh Nhị giá

- Ho phải che miệng

dấu vào ô là có biết, để trống


18

- Xử lý đờm, dịch máu đúng không biết.
cách
- Đeo khẩu trang
Các phương pháp phòng bệnh:
- Tiêm BCG cho mọi trẻ sơ sinh Mỗi phương pháp có đánh Nhị giá

- Phát hiện sớm và điều trị bệnh dấu vào ô là có biết, để trống
nhân lao triệt để

không biết.

- Tránh những tiếp xúc trực tiếp
- Hạn chế yếu tố làm dễ
- Khạc nhổ đúng chỗ…

2.7. Kỹ thuật và công cụ thu thập thông tin
2.7.1. Kỹ thuật thu thập thông tin
- Phỏng vấn trực tiếp đối tượng tại khoa sau đó ghi nhận các nội dung
vào phiếu phỏng vấn.
- Kiểm tra hồ sơ bệnh án để ghi nhận và đối chiếu các thông tin hành
chính: ngày vào viện, số vào viện, chẩn đoán vào viện và chẩn đoán điều trị
tại khoa để đảm bảo tính trung thực của nghiên cứu.
2.7.2. Công cụ thu thập thông tin
- Sử dụng bộ câu hỏi đã được thiết kế sẵn rõ ràng, ngắn gọn, dễ hiểu và
dễ trả lời.
- Nội dung phiếu phỏng vấn là những câu hỏi đóng và câu hỏi gồm
nhiều sự lựa chọn.
2.8. Quy trình thu thập số liệu
- Các thành viên trong nhóm thực hiện đề tài tiến hành đồng thời phỏng
vấn đối tượng nghi ngờ mắc lao và kiểm tra đối chiếu hồ sơ bệnh án, ghi nhận
các trường hợp chẩn đoán xác định lao phổi AFB(+) và AFB(-) vào phiếu
phỏng vấn.