Đánh giá mức độ hoạt động của bệnh Thận Lupus bằng thang điểm SLEDAI và Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến mức độ nặng của bệnh

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Lupus ban đỏ hệ thống (Systemic Lupus Erythematosus - SLE) là một
bệnh viêm hệ thống, có cơ chế tự miễn, gây tổn thương nhiều hệ cơ quan
trong cơ thể (da niêm mạc, thần kinh, tim mạch, hô hấp, thận, huyết học…).
Bệnh diễn biến mạn tính với sự xuất hiện những đợt tiến triển xen kẽ các đợt
lui bệnh [1]. Tổn thương thận rất thường gặp trong bệnh lupus ban đỏ hệ
thống, được gọi là bệnh thận Lupus, là một nguyên nhân quan trọng dẫn đến
tử vong. Chẩn đoán xác định tổn thương thận do lupus cần dựa vào kết quả
sinh thiết thận [2].
Trước một bệnh nhân LBHT, ngoài thăm khám, đánh giá triệu chứng
lâm sàng, cận lâm sàng, còn cần thiết phải đánh giá mức độ hoạt động của
bệnh, việc này có vai trò quan trọng trong chăm sóc bệnh nhân, để đưa ra
phác đồ điều trị và theo dõi bệnh. Tuy nhiên, việc đánh giá khá phức tạp do
triệu chứng bệnh đa dạng, tổn thương tại nhiều cơ quan. Hiện nay, đang có
nhiều thang điểm được sử dụng trong đánh giá mức độ hoạt động bệnh như
thang điểm SLEDAI (Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity
Index), ECLAM (European Consensus Lupus Activity Measurement), BILAG
(British Isles Lupus Assessment Group Index), SLAM (Systemic Lupus
Activity Measure), LAI (Lupus Activity Index) và SLAQ (Systemic Lupus
Erythematosus Activity Questionnaire) [3], [4], [5]. Mỗi thang điểm đều có
những ưu, nhược điểm riêng. Tuy nhiên thang điểm SLEDAI, sử dụng những
tiêu chí đánh giá đơn giản và dễ sử dụng, đồng thời có độ nhạy tương đối cao
[6], [7], đang là công cụ được ứng dụng phổ biến nhất trên thế giới cũng như
ở Việt Nam để đánh giá mức độ hoạt động của bệnh.


2

Trong những năm gần đây, ở Việt Nam, đã có những nghiên cứu đánh

giá mức độ hoạt động của bệnh LBHT trên những nhóm bệnh nhân khác nhau
và sử dụng các thang điểm khác nhau nhưng số lượng các nghiên cứu riêng
cho nhóm bệnh nhân có tổn thương thận do Lupus còn hạn chế [8], [9], [10] .
Bên cạnh đó, thang điểm được dùng phổ biến nhất hiện nay – SLEDAI, cũng
chưa phát huy hết được vai trò ứng dụng lâm sàng của mình.
Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với hai mục tiêu:
1.

Đánh giá mức độ hoạt động của bệnh thận Lupus bằng thang điểm

2.

SLEDAI.
Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến mức độ nặng của bệnh theo thang
điểm SLEDAI.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Bệnh Lupus ban đỏ hệ thống
1.1.1. Lịch sử bệnh lupus ban đỏ hệ thống
Thuật ngữ “lupus” bắt nguồn từ tiếng La-tinh có nghĩa là “chó sói” xuất
hiện đầu tiên bởi St. Martin từ thế kỷ X trên tạp chí “Biography”. Đầu thế kỷ
XIX, thuật ngữ lupus đã được dùng để mô tả bệnh lý có tổn thương trên da
mặt, phá hủy tổ chức xung quanh giống như mặt chó sói mà trong một thời
gian dài đã nhầm lẫn với tổn thương lao [11].
Năm 1845, Hebra mô tả tổn thương ngoài da như hình cánh bướm ở
mặt. Năm 1851, Cazenave và cộng sự đã đề xuất thuật ngữ “lupus ban đỏ” và

thông báo các đặc điểm lâm sàng thể ngoài da của bệnh, phân chia hai thể: thể
nhẹ tổn thương ngoài da và thể nặng có kèm theo tổn thương nội tạng. Đến
năm 1872, Kaposi chia LBHT thành hai thể lâm sàng: Lupus dạng đĩa và
Lupus lan tỏa, ông cũng nhấn mạnh diễn biến mạn tính của bệnh, xen kẽ các
đợt cấp tính và lui bệnh dài hoặc ngắn, cuối cùng thường dẫn tới tử vong [11].
Osler (1895-1904) là người có nhiều nghiên cứu về tổn thương nội tạng
trong LBHT. Ông là người đầu tiên mô tả những biểu hiện toàn thân của bệnh
LBHT: viêm khớp, viêm phổi, viêm cầu thận, biểu hiện thần kinh…Sau ông,
đã có nhiều nghiên cứu khác bổ sung về đặc điểm lâm sàng của bệnh. Năm
1948, Hargraves và cộng sự đã phát hiện ra tế bào LE, bắt đầu cho các nghiên
cứu sinh bệnh học – miễn dịch. Cuối cùng, sự phát hiện ra kháng thể kháng
nhân của Coombs và Frion năm 1957 đã đánh dấu mốc quan trọng khẳng định
lupus ban đỏ là bệnh tự miễn [11].


4

Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh lupus ban đỏ hệ thống được khởi xướng từ
năm 1944. Năm 1971, Hội Thấp khớp học Mỹ (ARA nay là ACR) đã đưa ra
được một bảng tiêu chuẩn chẩn đoán gồm 14 tiêu chuẩn. Sau đó vào năm
1982, cũng Hội Thấp khớp học Mỹ (ACR) đã sửa đổi lại và đưa ra một bảng
tiêu chuẩn gồm 11 tiêu chuẩn chẩn đoán, trong đó đã loại bỏ đi một số tiêu chuẩn
ít có tính đặc hiệu và thêm vào một số tiêu chuẩn mới. Hiện nay tiêu chuẩn này
vẫn được sử dụng rộng rãi trong chẩn đoán bệnh trên lâm sàng [12].
Từ năm 1958, liệu pháp corticoid được ứng dụng trong điều trị LBHT.
Sự xuất hiện và tác dụng tốt của corticoid đã làm thay đổi đáng kể tiên lượng
của bệnh nhân. Nó đã trở thành một trong những thuốc chính trong điều trị,
quản lý bệnh nhân LBHT [13], [14].
1.1.2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh
 Nguyên nhân

Nguyên nhân của bệnh lupus ban đỏ hệ thống còn chưa được sáng tỏ.
Tuy nhiên, một số yếu tố nguy cơ chắc chắn đã được xác định, có vai trò vào
sự nhạy cảm bệnh, hay vào sự kích hoạt hệ miễn dịch, gây ra những đáp ứng
viêm dẫn tới sự tiến triển của bệnh. Yếu tố gen đóng vai trò quan trọng,
những người có nhóm kháng nguyên HLA-DR2 và HLA-DR3 có tỷ lệ mắc cao
hơn. Bệnh có tần suất gặp cao hơn ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ, nhiều thống
kê cho thấy tỷ lệ thường gặp nữ/nam = 9/1. Và điều này đã được giải thích
bằng vai trò của yếu tố hormone sinh dục nữ - estrogen [15]. Các yếu tố môi
trường như hút thuốc, tia cực tím, virus và một số thuốc (như kháng sinh
nhóm sulfonamide) cũng đã được biết đến là yếu tố khởi phát lupus ban đỏ hệ
thống [16], [17].


5

 Cơ chế bệnh sinh

Cơ chế miễn dịch học đóng vai trò hàng đầu trong bệnh sinh bệnh lupus
ban đỏ hệ thống.
Nguồn gốc của những dòng lympho B sản xuất ra kháng thể kháng lại
kháng nguyên nhân còn chưa được biết rõ. Phân tích đặc tính hóa miễn dịch
của kháng thể kháng DNA ở bệnh nhân LBHT đã phân biệt được 2 typ tự
kháng thể kháng DNA: loại thứ nhất rất gần với một loại kháng thể tự nhiên
mà bản chất là IgM; loại thứ hai là kháng thể thuộc lớp IgG tác động đặc hiệu
hơn với DNA. Bệnh LBHT là do cơ thể tự sản sinh ra những kháng thể chống
lại những kháng nguyên của bản thân mình, trong đó kháng thể kháng nhân
và những thành phần của nhân đóng vai trò chủ yếu [1].
Một số tự kháng thể chính tìm thấy trong bệnh Lupus ban đỏ hệ thống [1]:
-

Kháng thể kháng nhân và các thành phần của nhân:

+ Kháng thể kháng DNA tự nhiên (DNA native).
+ Kháng thể kháng DNA đã phân giải (DNA denature).
+ Kháng thể kháng NucleoProtein hòa tan và không hòa tan.
+ Kháng thể kháng Sm.
+ Kháng thể kháng Ribonucleo Protein (RNP).
+ Kháng thể kháng Histon.
+ Kháng thể kháng RNA sợi đơn (Single Stranded RNA).
+ Kháng thể kháng RNA sợi kép (Double Sranded RNA).
+ Kháng thể kháng kháng nguyên nhân tế bào (Cell nuclear antigen).
-

Kháng thể kháng lại các thành phần của bào tương: kháng Ribosom,

-

kháng Lysosom, kháng Mitochondris, kháng Rho.
Kháng thể kháng một số yếu tố đông máu.
Kháng thể kháng Phospholipid.


6

-

Kháng thể kháng yếu tố màng tế bào: Kháng thể kháng hồng cầu,
kháng thể kháng bạch cầu, kháng thể kháng tiểu cầu.
Những kháng thể này hiện diện ở tất cả các lớp và dưới lớp của

globulin miễn dịch, đặc trưng nhất là IgG1 và IgG3, hai lớp kháng thể này có
vai trò đặc biệt trong bệnh sinh bệnh Lupus. Kháng thể kháng DNA được phát
hiện lần đầu tiên năm 1957 trong huyết thanh bệnh nhân Lupus ban đỏ hệ
thống, trong đó kháng thể kháng DNA tự nhiên (DNA native) được coi là có
tính đặc hiệu nhất.
Vai trò của bổ thể và phức hợp miễn dịch: Sự hình thành các phức hợp
miễn dịch lưu hành trong máu và lắng đọng tại mô, tổ chức là yếu tố khởi
động quá trình viêm. Trong bệnh thận Lupus, miễn dịch huỳnh quang và hiển
vi điện tử cho thấy rõ những lắng đọng globulin miễn dịch và bổ thể ở khoang
gian mạch, dưới biểu mô, dưới nội mô và trong màng đáy cầu thận [1].
1.1.3. Đặc điểm lâm sàng – cận lâm sàng
1.1.3.1. Đặc điểm lâm sàng
Lupus ban đỏ hệ thống có đặc điểm lâm sàng đa dạng. Biểu hiện trên
nhiều hệ cơ quan trong cơ thể. Các triệu chứng ban đầu có thể biểu hiện sốt,
mệt mỏi, gầy sút cân, tốc độ máu lắng tăng. Kèm theo biểu hiện ban cánh
bướm ở mặt, nhạy cảm ánh sáng, đau khớp, rụng tóc, protein niệu, trụ niệu…
[1], [13], [18], [19]
Thời kỳ toàn phát, bệnh biểu hiện thành từng đợt cấp tính nối tiếp nhau,
tiến triển nặng lên, biểu hiện các triệu chứng lâm sàng với mức độ khác nhau
trên mỗi bệnh nhân.
 Biểu hiện toàn thân

Sốt là triệu chứng thường gặp nhất, sốt dai dẳng kéo dài không rõ
nguyên nhân thường gặp và xuất hiện khá sớm, sốt không có tính chu kỳ, ít
đáp ứng với thuốc hạ sốt, thường kèm theo mệt mỏi và gầy sút.


7

 Tổn thương da, niêm mạc
-

Là triệu chứng rất thường gặp, có thể gặp:
Ban cánh bướm ở mặt: hình thái điển hình nhất của LBHT, có đặc điểm là ban

-

dạng dát đỏ có thể sờ thấy, có vảy mịn lan từ gò má lên mũi và cánh mũi.
Ban dạng đĩa ở mặt và thân: tổn thương có dạng vòng tròn teo lõm ở giữa, có

-

vảy, có thể xuất hiện trên nền sẹo cũ.
Da nhạy cảm với ánh sáng, rụng tóc, loét niêm mạc miêng họng cũng rất

-

thường gặp.
Hội chứng Raynaud trong một số ít các trường hợp có thể gặp.

Hình 1.1: Hình ảnh ban cánh bướm ở bệnh nhân LBHT
 Tổn thương cơ xương khớp

Đau cơ, viêm khớp là dấu hiệu sớm thường gặp của bệnh. Viêm khớp
đơn thuần hay thấy ở các khớp nhỏ nhỡ như khớp ngón gần, khớp bàn ngón,
khớp cổ tay, khớp cổ chân,…Hoại tử đầu xương có thể gặp ở 10% các trường
hợp mà không phải do dử dụng corticoid.
 Biểu hiện thần kinh – tâm thần

Biểu hiện thần kinh: Cơn động kinh toàn thể có thể gặp ở 15% các
trường hợp, đáp ứng tốt với các thuốc chống co giật và corticoid [20]. Bệnh


8

nhân có thể đau đầu và cơn migraine, ngất. Tổn thương thần kinh sọ não, thần
kinh ngoại biên, liệt do viêm tủy cắt ngang, múa vờn hiếm gặp.
Rối loạn tâm thần là một trong những biểu hiện nặng của bệnh, tiên
lượng xấu. Cần phân biệt với rối loạn tâm thần do sử dụng corticoid.
 Các biểu hiện huyết học

Thiếu máu là một trong các biểu hiện thường gặp nhất của LBHT,
thường thiếu máu kiểu viêm (bình sắc, kích thước hồng cầu bình thường),
thiếu máu huyết tán với test Coombs dương tính. Ngoài ra, giảm bạch cầu,
giảm tiểu cầu cũng là biểu hiện hay gặp. Hạch to, lách to thường gặp trong
những đợt kịch phát của bệnh. Có thể gặp rối loạn đông máu có nguy cơ tăng
đông gây huyết khối động, tĩnh mạch.
 Tổn thương hệ tim mạch và hô hấp

Tim mạch: Hay gặp viêm màng ngoài tim có tràn dịch màng tim. Ngoài
ra, có thể có tình trạng viêm nội tâm mạc kiểu Libman-Sack, viêm cơ tim, tổn
thương mạch vành, huyết khối động tĩnh mạch.
Hô hấp: Viêm màng phổi có hay không có tràn dịch màng phổi, viêm
phổi kẽ và xơ phổi kẽ. Hội chứng suy hô hấp và chảy máu phế nang rất nặng
nề và gây tử vong ở bệnh nhân LBHT.
 Biểu hiện hệ thận – tiết niệu

Là yếu tố tiên lượng hàng đầu đối với bệnh nhân LBHT, tuy nhiên
không phải lúc nào cũng tương ứng với bệnh cảnh lâm sàng nên phải đối

chiếu với kết quả thăm dò chức năng thận và sinh thiết thận.Trên lâm sàng có
thể gặp hội chứng thận hư, hội chứng cầu thận cấp, protein niệu đơn thuần,
đái máu, suy thận.
 Biểu hiện khác


9

Tiêu hóa: Rối loạn tiêu hóa như nôn, buồn nôn, tiêu chảy, đau bụng.
Rối loạn chức năng gan, cổ trướng. Có thể viêm tụy cấp, viêm mạch ruột.
Mắt: Hội chứng Sjogren, viêm kết mạc. Biểu hiện nặng gồm viêm võng
mạc, xuất tiết võng mạc, viêm thần kinh thị giác.
1.1.3.2. Đặc điểm cận lâm sàng
 Các xét nghiệm không đặc hiệu
- Công thức tế bào máu ngoại vi: Biểu hiện thiếu máu hồng cầu giảm,

Hemoglobin giảm. Giảm bạch cầu, cả trung tính và lympho, nhưng chủ yếu là
-

giảm bạch cầu lympho. Tiểu cầu giảm cũng thường gặp.
Tốc độ máu lắng tăng.
Điện di protein huyết thanh: Gamma globulin tăng, miễn dịch điện di thay

-

đổi.
Xét nghiệm nước tiểu: phần lớn bệnh nhân LBHT có thay đổi về xét nghiệm

nước tiểu, thường gặp là protein niệu, trụ niệu, tế bào niệu.
 Các xét nghiệm đặc hiệu

- Kháng thể kháng nhân (ANA), Kháng thể kháng ds-DNA.
- Tế bào Hagraves (Tế bào LE)
- Các kháng thể đặc hiệu khác: Kháng thể kháng phospholipid, kháng thể
-

kháng Sm,…
Sinh thiết da thấy lắng đọng Globulin miễn dịch IgM, IgG và bổ thể thành

-

một lớp giữa thương bì và trung bì, có thể gặp ở 70% các trường hợp.
Sinh thiết thận cho thấy tổn thương tất cả các thành phần cấu trúc của thận
nhưng chủ yếu là tổn thương cầu thận.
1.1.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán Lupus ban đỏ hệ thống
Các tiêu chuẩn để chẩn đoán LBHT đã được nghiên cứu và đưa ra.
Năm 1982, Hội thấp khớp học Mỹ (American College of Reumatology –
ACR) đã đưa ra các tiêu chuẩn chẩn đoán và được sử dụng rộng rãi. Tiêu
chuẩn này đã được sửa đổi hoàn thiện hơn vào năm 1997 (bảng 1.1). Gần đây,
năm 2012, Nhóm trung tâm hợp tác quốc tế về Lupus hệ thống (Systemic Lupus


10

Collaborating Clinics – SLICC) đưa ra một bảng tiêu chuẩn mới với độ nhạy cao
hơn có thể cho phép chẩn đoán sớm hơn bệnh nhân LBHT (bảng 1.2).
1.1.4.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán LBHT theo ACR (American College of
Rheumatology) – 1997 (độ nhạy 83%, độ đặc hiệu 96%) [12], [17].


11

Bảng 1.1: Tiêu chuẩn chẩn đoán LBHT theo ACR
(American College of Rheumatology) - 1997
1
2
3
4
5

Ban đỏ cánh bướm ở mặt.
Ban đỏ dạng đĩa ở mặt và thân.
Tăng cảm thụ với ánh sáng.
Loét niêm mạc miệng họng.
Viêm đa khớp không có hình bào mòn.
Viêm màng:
6
- Tràn dịch màng phổi và/ hoặc.
- Tràn dịch màng ngoài tim.
Biểu hiện thận.
7
- Có Protein niệu thường xuyên và/hoặc.
- Có trụ niệu (trụ hạt, trụ hồng cầu).
Biểu hiện thần kinh tâm thần:
8
- Co giật không rõ nguyên nhân cụ thể khác.
- Rối loạn tâm thần không rõ nguyên nhân cụ thể khác.
Huyết học: Có một hoặc nhiều biểu hiện sau:
- Thiếu máu tan máu có tăng hồng cầu lưới.
9
- Giảm bạch cầu < 4 Giga/l.

- Giảm tiểu cầu < 100 Giga/l.
- Giảm Lymphô bào < 1.5 Giga/l.
Rối loạn miễn dịch:
- Có tế bào LE.
10 - Có kháng thể kháng DNA tự nhiên.
- Có kháng thể kháng Sm hoặc các tự kháng thể khác.
- Có phản ứng giang mai dương tính giả trên 6 tháng.
11 Kháng thể kháng nhân dương tính.
Bệnh lupus ban đỏ hệ thống được chẩn đoán xác định khi có 4/11 tiêu
chuẩn.
1.1.4.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán LBHT theo SLICC (Systemic Lupus
Collaborating Clinics – SLICC) - 2012 (độ nhạy 97%, độ đặc hiệu 84%).
[17], [21].
Bảng 1.2: Tiêu chuẩn chẩn đoán LBHT theo SLICC
(Systemic Lupus Collaborating Clinics – SLICC) - 2012


12

Tiêu chuẩn lâm sàng
1. Tổn thương da cấp tính do lupus.
2. Tổn thương da mạn tính do lupus.
3. Loét niêm mạc miệng, mũi.
4. Rụng tóc.
5. Viêm khớp.
6. Viêm thanh mạc.

Tiêu chuẩn xét nghiệm
1. Có kháng thể kháng nhân (ANA).
2. Có kháng thể kháng chuỗi kép DNA

(Anti-DsDNA).
3. Có kháng thể Anti-Sm.
4. Có kháng thể Anti-Phospholipid.
5. Giảm bổ thể (C3,C4, CH50).
6.Test Coombs trực tiếp dương tính
(khi không có thiếu máu tan huyết).

7. Triệu chứng thận:
- Protein/Creatine niệu > 0,5g/24 giờ.
- Trụ hồng cầu.
8. Triệu chứng thần kinh.
9. Thiếu máu tan huyết.
10. Giảm bạch cầu <4000/ml hoặc giảm
bạch cầu lympho < 1000/ml.
11. Giảm tiểu cầu <100 000/ml.
Chẩn đoán lupus ban đỏ hệ thống khi có ≥ 4 tiêu chuẩn (có ít nhất 1 tiêu chuẩn
lâm sàng và 1 tiêu chuẩn cận lâm sàng) hoặc bệnh thận lupus được chứng minh
trên sinh thiết kèm với sự có mặt của ANA hoặc anti-DsDNA.
1.2. Tổn thương thận trong Lupus ban đỏ hệ thống
1.2.1 Các hình thái tổn thương
Các rối loạn về mô học của bệnh thận lupus bao gồm: Viêm cầu thận,
bệnh lý mạch thận và bệnh lý ống – kẽ thận.
 Tổn thương cầu thận:

Do lắng đọng các globulin miễn dịch, các kháng nguyên đặc hiệu của
chúng và hoạt hoá bổ thể, gây ra tổn thương tế bào do viêm. Tổn thương cầu
thận có thể chia thành 3 loại: tổn thương gian mạch, tổn thương nội mạch và
tổn thương biểu mô. Trong tổn thương thận do lupus, thường thấy có các dạng
tổn thương khác nhau trên sinh thiết nên trên lâm sàng gặp các bệnh cảnh
phối hợp.

13

Bảng 1.3 : Phân loại mô bệnh học của viêm cầu thận lupus theo ISN/RPS
2003 (International Society of Nephrology/ Renal Pathology Society) [2]
Phân

Đặc điểm tổn thương

loại

Viêm cầu thận Lupus tăng sinh gian mạch tối thiểu
Class I Các cầu thận bình thường dưới kính hiển vi quang học, nhưng có
lắng đọng miễn dịch dưới nhuộm miễn dịch huỳnh quang.
Viêm cầu thận lupus tăng sinh gian mạch
Class
II

Chỉ duy nhất tăng sinh tế bào gian mạch ở bất cứ mức độ nào
hoặc gian mạch giãn rộng dưới kính hiển vi quang học với sự lắng
đọng miễn dịch.
Viêm cầu thận lupus dạng ổ

Class
III

Viêm cầu thận ổ hoạt động hoặc không hoạt động, mảnh hoặc lan
tỏa trong và ngoài tế bào với sự tham gia của < 50% tổng số cầu
thận, đặc biệt với lắng đọng miễn dịch cục bộ dưới nội mô có

hoặc không có tổn thương gian mạch.

Class
III (A)
Class
III
(A/C)
Class
III (C)
Class
IV

Tổn thương hoạt động: Viêm cầu thận tăng sinh cục bộ.
Tổn thương hoạt động và mạn tính: Viêm cầu thận xơ hóa và tăng
sinh cục bộ.
Tổn thương mạn tính không hoạt động với sự hàn gắn cầu thận:
Viêm cầu thận xơ hóa cục bộ.
Viêm cầu thận lupus lan tỏa
Viêm cầu thận mảnh, lan tỏa hoặc toàn bộ cầu thận hoạt động
hoặc không hoạt động, với sự tham gia của ≥ 50% tổng số cầu
thận, đặc biệt với lắng đọng miễn dịch cục bộ dưới nội mô có
hoặc không có tổn thương gian mạch. Class này được chia thành


14

viêm cầu thận lupus mảnh lan tỏa (IV-S) khi ≥50% tổng số cầu
thận có tổn thương mảnh, and viêm cầu thận lupus lan tỏa toàn bộ
(IV-G) khi ≥50% tổng số cầu thận có tổn thương toàn bộ. Mảnh
được định nghĩa như là tổn thương cầu thận khi tổn thương cầu

thận ở dưới một nửa diện tích cầu thận.
Class
IV-S
(A)
Class
IV-G
(A)
Class
IV - S
(A/C)
Class
IV - S
(C)
Class
IV - G
(C)

Các tổn thương hoạt động: Viêm cầu thận lupus tăng sinh mảnh
lan tỏa.
Các tổn thương hoạt động: Viêm cầu thận lupus tăng sinh lan tỏa
toàn bộ cầu thận.
Các tổn thương hoạt động và mạn tính: Viêm cầu thận lupus tăng
sinh mảnh lan tỏa và viêm cầu thận lupus xơ hóa. Các tổn thương
hoạt động và mạn tính: Viêm cầu thận lupus tăng sinh lan tỏa toàn
bộ cầu thận và viêm cầu thận lupus xơ hóa.
Vùng tổn thương mạn tính không hoạt động: Viêm cầu thận lupus
xơ hóa mảnh lan tỏa.
Vùng tổn thương mạn tính không hoạt động: Viêm cầu thận lupus
xơ hóa lan tỏa toàn bộ cầu thận.
Viêm cầu thận lupus màng

Lắng đọng phức hợp miễn dịch dưới nội mô toàn bộ các cầu thận
hoặc mảnh hoặc hình ảnh dưới kính hiển vi quang học và miễn

Class V dịch huỳnh quang hoặc kính hiển vi điện tử, có hoặc không có tổn
thương gian mạch. Viêm cầu thận Class V có thể xuất hiện trong
sự phối hợp với III hoặc IV trong trường hợp này chẩn đoán cả
hai giai đoạn.


15

Class
VI

Viêm cầu thận lupus xơ hóa
≥ 90% cầu thận xơ hóa toàn bộ không dấu hiệu hoạt động.

 Các tổn thương mạch máu thận:

Rất thường gặp trong viêm thận lupus, các biến chứng này làm lâm
sàng nặng nề hơn và điều trị khó khăn hơn.
Bệnh mạch máu thận trong lupus bao gồm: lắng đọng phức hợp miễn
dịch ở mạch máu, bệnh mạch máu hoại tử không do viêm, huyết khối vi
mạch, viêm mạch thận và huyết khối tĩnh mạch thận.
 Tổn thương ống thận

Thâm nhiễm tế bào lympho và mono vào ống thận, ít tế bào B, tương bào
và tế bào T diệt, thường thấy trong thể hoạt động. Ở thể mạn tính thấy có tăng
kích thước khoảng kẽ do tăng lắng đọng collagen. Một số bệnh nhân bị viêm
kẽ thận gây suy thận cấp mà không có tổn thương ở cầu thận.

1.2.2. Chẩn đoán bệnh thận lupus
Để chẩn đoán bệnh thân lupus, trước hết phải khẳng định bệnh nhân có
2 tiêu chuẩn [18]:
-

Đủ tiêu chuẩn của bệnh lupus ban đỏ hệ thống: có 4/11 tiêu chuẩn theo ACR

-

1997.
Có tổn thương thận: dựa trên kết quả sinh thiết thận là chắc chắn nhất; hoặc
có protein niệu > 0,5g/24 giờ, có thể kèm theo hồng cầu, trụ niệu hoặc suy
thận.
1.3. Mức độ hoạt động của bệnh và thang điểm SLEDAI
1.3.1. Mức độ hoạt động bệnh
Sự hoạt động của bệnh được định nghĩa là những rối loạn về lâm sàng
hoặc cận lâm sàng, phản ánh hệ miễn dịch và tình trạng viêm của cơ quan
trong SLE ở một thời điểm cụ thể nhất định. Hai loại công cụ đánh giá mức


16

độ hoạt động bệnh đã được phát triển. Chỉ số toàn thể mô tả toàn diện gánh
nặng của bệnh lý viêm, trong khi chỉ số đặc hiệu cơ quan đề cập đến hoạt
động bệnh trong mỗi cơ quan.
Các chỉ số toàn thể: European Consensus Lupus Activity Measurement
(ECLAM), Systemic Lupus Activity Measure (SLAM), Lupus activity index
(LAI), SLE activity index score (SIS)...
Chỉ số đặc hiệu cơ quan: British Isles Lupus Assessment Group (BILAG),
Renal Outcome Measures, Measures of Disease Activity over Time.

Bảng 1.4: So sánh một số thang điểm sử dụng trong
đánh giá mức độ hoạt động bệnh lupus ban đỏ hệ thống
Số mục đánh giá
Số hệ thống
cơ quan
Thời gian đánh giá
Cho điểm theo
mức độ biểu hiện
Thông số
miễn dịch

SLEDAI
24

SLAM
30

LAI
14

ECLAM
30

BILAG
86

9

9

8

10

8

28 ngày
Một
phần

28 ngày

Có

Không

10 ngày

28 ngày 14 ngày

Không

Không

Không

Có

Không

Có

Có

Tổng
Tổng
Từng hệ
Tổng thể
thể
thể
cơ quan
1.3.2. Thang điểm SLEDAI (Systemic Lupus Erythematosus Disease
Tính điểm

Tổng thể

Activity Index).
Chỉ số SLEDAI phát triển ở trường đại học Toronto năm 1992 [6]. Đây
là chỉ số đánh giá dựa trên 24 đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng liên quan
mật thiết đến sự tiến triển của bệnh SLE, chỉ số này ghi điểm dựa vào sự có
mặt hoặc không có hoạt của các triệu chứng trong 10 ngày. Điểm số ghi được
trong khoảng từ 0 đến 105 và là một chỉ số toàn cầu phản ánh hoạt động bệnh.
Chỉ số SLEDAI cũng bao gồm các kết quả của các xét nghiệm miễn dịch.


17

Công cụ này đã được khẳng định là công cụ rất giá trị, hữu hiệu với độ nhậy
cao [6], [7], [22].
Kể từ sau khi bản SLEDAI đầu tiên được công bố, đã có rất nhiều cải

biến của SLEDAI. Những cải biến đó bao gồm: MEX- SLEDAI, SELENASLEDAI, SLEDAI- 2K . Một cải biến mới của SLEDAI xuất hiện ở Safety of
Estrogens in Lupus Erythematosus National Assessment (SELENA). Cải biến
SELENA- SLEDAI có nhiều định nghĩa cụ thể cho mỗi đặc điểm riêng biệt:
Bảng 1.5 : Thang điểm SELENA – SLEDAI
(Safety of Estrogens in Lupus Erythematosus National Assessment –
Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index) [23]
STT
1

Dấu hiệu
Co giật
Rối loạn

2

tâm thần

Định nghĩa
Mới xuất hiện, loại trừ nguyên nhân do thuốc
chuyển hoá hoặc nhiễm trùng.
Các khả năng và chức năng bình thường bị thay đổi
như: ảo giác, ngôn ngữ lộn xộn, nói lạc đề, ý nghĩ kì
dị không logic, biểu hiện tăng trương lực loại trừ

Điểm
8

8

nguyên nhân do tăng ure máu và do thuốc.

Mất khả năng định hướng trí nhớ hoặc tư duy với
sự thay đổi nhanh những dấu hiệu lâm sàng bao
gồm: ý thức mù mờ, giảm khả năng tập trung,
3

Hội chứng
não thực tổn

mất khả năng duy trì sự chú ý đến môi trường
cộng với ít nhất 2 trong số tiêu chuẩn sau: rối

8

loạn nhận thức, lời nói lộn xộn, mất ngủ hoặc ngủ
gà về ban ngày hoặc tăng hoặc giảm hoạt động
tâm thần vận động loại trừ nguyên nhân chuyển

4

hoá, nhiễm trùng hoặc thuốc.
Rối loạn thị Những thay đổi võng mạc của SLE gồm: xuất

8


18

huyết võng mạc, viêm xuất tiết nặng hoặc xuất
giác

huyết màng mạch, viêm thần kinh thị giác, viêm
củng mạc và trên củng mạc. Loại trừ nguyên
nhân thuốc và chuyển hoá.

Rối loạn
5

thần kinh sọ
não

6

Đau đầu
lupus
Tai biến

7

mạch máu
não

Rối loạn thần kinh vận động hoặc cảm giác của
thần kinh sọ mới xuất hiện.

8

Đau đầu nặng dai dẳng, cảm giác nặng đầu có thể
là cơn migraine, không đáp ứng với thuốc giảm

8

đau.
Tai biến mới xuất hiện loại trừ xơ vữa động mạch
và các nguyên nhân gây tăng huyết áp.

8

Loét, hoại tử xuất hiện các cục căng nề ở ngón
8

9

Viêm mạch

Viêm khớp

10 Viêm cơ

11 Trụ niệu
12 Đái ra máu

tay, nhồi máu rìa móng tay, xuất huyết rải rác trên
da, hoặc chụp mạch hoặc sinh thiết có viêm
mạch.
Đau và các biểu hiện viêm ở nhiều hơn 2 khớp
(sưng, nóng đỏ hoặc tràn dịch khớp).
Đau cơ gốc chi kết hợp tăng nồng độ
creatininphosphokinase hoặc aldolase hoặc thay
đổi trên điện cơ đồ hoặc sinh thiết cho thấy có
viêm cơ.

Trụ niệu do hồng cầu, trụ bạch cầu…
> 5 hồng cầu/vi trường loại trừ nhiễm khuẩn, do

sỏi hoặc do nguyên nhân khác.
13 Protein niệu > 0,5g/24 giờ, mới xuất hiện hoặc tăng gần đây.
14 Đái ra mủ
> 5 bạch cầu/vi trường loại trừ nhiễm khuẩn.
15 Ban mới
Xuất hiện lần đầu hoặc tái phát dạng ban viêm.
16 Loét niêm Xuất hiện lần đầu hoặc tái phát của những lần

8

4

4

4
4
4
4
2
2


19

mạc
17 Rụng tóc
18

19

hoặc tái phát.
Viêm màng Đau ngực với tiếng cọ màng phổi, có biểu hiện
phổi
Viêm màng
ngoài tim

20 Giảm bổ thể
21

trước.
Rụng tóc bất thường dạng mảng hoặc lan toả mới

Tăng Ds-

DNA
22 Sốt
Giảm tiểu
23
cầu
Giảm bạch
24
cầu

tràn dịch màng phổi hoặc dày dính màng phổi.
Đau ngực cùng với ít nhất một trong những biểu
hiện sau: tiếng cọ màng tim, biểu hiện tràn dịch
trên điện tâm đồ hoặc siêu âm tim.

Giảm CH50, C3 hoặc C4 ở dưới hoặc ở giới hạn
thấp của bệnh.
Tăng hiệu giá kháng thể anti-dsDNA > 25% hoặc
trên khoảng giới hạn bình thường của test.
>38 độ C, loại trừ do nhiễm khuẩn.

2
2

2

2
2
1

<100 G/l loại trừ do thuốc.

1

<3 G/l loại trừ do thuốc.

1

SLEDAI được ví như công cụ chỉ dẫn, dễ thực hiện và khách quan. Tuy
nhiên, công cụ này cũng còn một số hạn chế như không đánh giá được các
triệu chứng nguy hiểm đến tính mạng như chảy máu phế nang, thiếu máu
huyết tán, xuất huyết giảm tiểu cầu, huyết khối. Chỉ số này cũng không đề cập
đến mức độ nặng của triệu chứng, chỉ tính điểm khi có triệu chứng xuất hiện.
Dựa vào số điểm tính được, mức độ hoạt động của bệnh được đánh giá:
Bảng 1.6 : Mức độ hoạt động bệnh Lupus theo SLEDAI [23]

Chỉ số SLEDAI
SLEDAI = 0
SLEDAI = 1 đến 5
SLEDAI = 6 đến 10
SLEDAI = 11 đến 19
SLEDAI ≥ 20

Mức độ hoạt động
Không hoạt động
Hoạt động nhẹ
Hoạt động vừa
Hoạt động cao
Hoạt động rất cao


20

1.4. Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước
1.4.1. Nghiên cứu trong nước
Năm 2010, tác giả Nguyễn Thị Thu Hương nghiên cứu trên 78 bệnh nhân
Lupus ban đỏ hệ thống điều trị nội trú tại khoa Cơ Xương Khớp và Trung tâm
Dị Ứng – Miễn Dịch Lâm Sàng, Bệnh viện Bạch Mai ghi nhận chỉ số
SLEDAI là công cụ rất tốt để đánh giá mức độ hoạt động bệnh. Đa số bệnh
nhân nhập viện trong tình trạng bệnh hoạt động ở mức độ mạnh (SLEDAI >
12 điểm). Trong 3 chỉ số SLEDAI, SLAM, ECLAM thì SLEDAI có thể được
áp dụng tốt nhất với các cơ sở y tế tuyến trung ương [10].
Các tác giả Nguyễn Thị Ngọc Dung, Huỳnh Thoại Loan và Lê Khánh
Diệu cũng đã nghiên cứu trên 85 bệnh nhi tại khoa Thận, Bệnh viện Nhi Đồng
1 từ tháng 7/2008 đến 8/2010, đánh giá mức độ hoạt động bệnh LBHT ở trẻ
em theo thang điểm SLEDAI và ECLAM, đồng thời so sánh với tổn thương

giải phẫu bệnh. Nghiên cứu cho thấy các bệnh nhi đều vào nhập viện với mức
độ hoạt động bệnh cao, SLEDAI trung bình 20,9 ± 10; 94,1% ở mức độ hoạt
tính cao và rất cao [9].
Năm 2011, tác giả Nguyễn Văn Toàn nghiên cứu trên 235 bệnh nhân
Lupus ban đỏ hệ thống tại khoa Cấp Cứu bệnh viện Bạch Mai trong việc áp
dụng chỉ số SLEDAI trong tiên lượng bệnh nhân ghi nhận giá trị SLEDAI
≥15 có giá trị chẩn đoán đợt cấp và chỉ số SLEDAI cũng có giá trị tiên lượng
tử vong ở bệnh nhân [8].
Gần đây,tác giả Phạm Minh Trãi nghiên cứu 55 bệnh nhân LBHT tại khoa
Nội Thận – Cơ Xương Khớp bệnh viện Trung Ương Huế từ tháng 05/2015
đến tháng 03/2016. Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ bệnh nhân vào viện với mức độ
hoạt động bệnh nhẹ thường gặp nhất (34,5 %). Tuy nhiên tỷ lệ bệnh nhân ở
mức độ hoạt động nặng vẫn cao: hoạt động nặng (23,6%), hoạt động rất nặng
(5,5%) [24].
1.4.2. Nghiên cứu ngoài nước


21

Bombardier C., Gladman D., Urowitz M.B. đã công bố một nghiên cứu
trên 574 bệnh nhân và kết luận SLEDAI là đơn giản và dễ sử dụng trong lâm
sàng, điểm tối đa theo lý thuyết là 105 nhưng trong thực hành rất ít bệnh có
điểm cao hơn 45 [6].
Hawker G.,Gabriel S., Bombardier C., Goldsmith C., Caron D., Gladman
D đã tiến hành một nghiên cứu về độ đáng tin cậy của chỉ số SLEDAI với 3
học viên và 9 bệnh nhân Lupus ban đỏ hệ thống, kết quả cho thấy SLEDAI dễ
dàng phân biệt giữa các bệnh nhân (p=0,0009) và sự khác biệt giữa các bác sĩ
không có ý nghĩa thống kê (p=0,27). Nó là một công cụ đáng tin cậy cho các
bác sĩ ít kinh nghiệm để đánh giá mức độ hoạt động bệnh [25].
Năm 2004, Uribe AG và cộng sự đã nghiên cứu trên 92 bệnh nhân ở 3

khu vực địa lý nước Mỹ và đưa ra kết luận SLAM-R, MEX-SLEDAI, và
Modified SLEDAI-2K là lựa chọn thích hợp cho đánh giá mức độ hoạt động
bệnh SLE, các công cụ trên cũng ít tốn kém hơn so với SLEDAI-2K [26].
Các tác giả Gladmann D., Ward M., Chang E. và cộng sự cũng đã đưa ra
các nghiên cứu so sánh giữa các thang điểm sử dụng để đánh giá mức độ hoạt
động của bệnh và cho thấy SLEDAI là công cụ được sử dụng dễ dàng trong
đánh giá đồng thời có độ nhạy thay đổi với mức độ hoạt động của bệnh theo
thời gian [5], [27], [28].

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Nghiên cứu 100 bệnh nhân được chẩn đoán xác định là bệnh thận Lupus
vào điều trị tại khoa Thận – Tiết niệu, Bệnh viện Bạch Mai trong thời gian từ
tháng 08/2016 đến tháng 03/2017.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn


22

-

Được chẩn đoán xác định bệnh lupus ban đỏ hệ thống theo ACR

(American College of Reumatology) – 1997.
- Có tổn thương thận do LBHT.
- Chấp nhận tham gia nghiên cứu.
 Bệnh nhân được chẩn đoán LBHT khi có 4/11 tiêu chuẩn[12]:
1

Ban đỏ cánh bướm ở mặt.

2

Ban đỏ dạng đĩa ở mặt và thân.

3

Tăng cảm thụ với ánh nắng.

4

Loét niêm mạc miệng họng.

5

Viêm đa khớp không có hình bào mòn.

Viêm màng:
6
- Tràn dịch màng phổi và/ hoặc
- Tràn dịch màng ngoài tim.
Biểu hiện thận:
7
- Có Protein niệu thường xuyên và/hoặc
- Có trụ niệu (trụ hạt, trụ hồng cầu).
Biểu hiện thần kinh tâm thần:
8
- Co giật không rõ nguyên nhân cụ thể khác.
- Rối loạn tâm thần không rõ nguyên nhân cụ thể khác.

Huyết học: Có một hoặc nhiều biểu hiện sau:
- Thiếu máu tan máu có tăng hồng cầu lưới.
9
- Giảm bạch cầu < 4 Giga/l.
- Giảm tiểu cầu < 100 Giga/l.
- Giảm Lympho bào < 1,5 Giga/l.
Rối loạn miễn dịch:
- Có tế bào LE.
10
- Có kháng thể kháng DNA tự nhiên.
- Có kháng thể kháng Sm hoặc các tự kháng thể khác.
- Có phản ứng giang mai dương tính giả trên 6 tháng.
11
Kháng thể kháng nhân dương tính.
 Tổn thương thận do Lupus được chẩn đoán khi [18]:
- Bệnh nhân được chẩn đoán là LBHT và,
- Có tổn thương thận trên kết quả sinh thiết thận, hoặc,
- Có protein niệu ≥ 0,5 g/24h, có thể kèm theo hồng cầu niệu, trụ niệu.


23

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
-

Không chấp nhận tham gia nghiên cứu.
Bệnh nhân vào viện lần thứ hai trong thời gian nghiên cứu.
Loại các bệnh nhân vào viện truyền Endoxan (cyclophosphamide)
theo hẹn hàng tháng.

2.1.3. Các tiêu chuẩn khác
1. Chẩn đoán tăng huyết áp theo JNC VII (Joint National Committee VII) [29]:

Tăng huyết áp là khi huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm
trương ≥ 90 mmHg.
2. Các tiêu chuẩn về huyết học.
• Phân loại thiếu máu theo WHO 1982 [30]:
- Thiếu máu khi Hemoglobin < 120 g/l ở nữ, <130g/l ở nam.
- Thiếu máu nhẹ: Thiếu máu có hemoglobin > 90 g/l.
- Thiếu máu vừa: Hemoglobin từ 60 – 90 g/l.
- Thiếu máu nặng: Hemoglobin từ < 60 g/l.
• Các tiêu chí về giảm bạch cầu, giảm bạch cầu, giảm bạch cầu lympho theo
ACR 1997 [12]:
- Giảm bạch cầu: Số lượng bạch cầu < 4 G/l.
- Giảm bạch cầu lympho: Số lượng bạch cầu lympho < 1,5 G/l.
- Giảm tiểu cầu: Số lượng tiểu cầu < 100 G/l.
3. Chẩn đoán hội chứng thận hư dựa vào các biểu hiện [1]:
- Phù.
- Protein niệu ≥ 3,5 g/24h.
- Protein huyết thanh < 60g/l, Albumin huyết thanh < 30g/l.
- Tăng cholesterol máu ≥ 6,5 mmol/l.
- Có hạt mỡ lưỡng chiết, trụ mỡ trong nước tiểu.
Trong đó, tiêu chuẩn 2 và 3 là bắt buộc, các tiêu chuẩn khác có thể
không đầy đủ.
4. Tính mức lọc cầu thận (MLCT): Mức lọc cầu thận được tính công thức Cockcroft

– Gault :
(140 - tuổi) * Cân nặng cơ thể (kg) * k
MLCT (ml/ph) = -------------------------------------------------Creatinin huyết thanh (µmol/l) * 0.814

24

Nam: k = 1; Nữ: k = 0,85.
5. Phân loại giai đoạn bệnh thận mạn tính theo Hội thận học Hoa Kỳ 2002 [32]:

Bảng 2.1: Phân loại giai đoạn bệnh thận mạn tính
theo Hội thận học Hoa Kỳ 2012.
Giai đoạn
I
II
III
IV
V

Đánh giá
MLCT bình thường hoặc tăng
MLCT giảm nhẹ
MLCT giảm trung bình
MLCT giảm nặng
MLCT giảm rất nặng

MLCT (ml/ph/1,73m2
≥ 90
60 – 89
30 – 59
15 – 29
< 15

6. Xét nghiệm sinh hóa máu, miễn dịch, nước tiểu.

Theo tác giả Nguyễn Đạt Anh và Nguyễn Thị Hương, tài liệu “Các xét
nghiệm thường quy áp dụng trong thực hành lâm sàng” [31]:
Bảng 2.2: Giá trị bình thường các chỉ số xét nghiệm sinh hóa
Xét nghiệm

Chỉ số
Ure
Creatinin

Xét nghiệm sinh hóa

Xét nghiệm miễn dịch

Xét nghiệm nước tiểu

Calci máu
Natri máu
Kali máu
C3
C4
Hồng cầu niệu
Bạch cầu niệu
Protein niệu 24
giờ
Trụ niệu

2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu

Giới hạn bình thường
2,1 – 6,6 mmol/L.
Nam: 62 – 115 μmol/L.
Nữ: 44 – 88 μmol/L.
2,1 – 2,6 mmol/L.
135 – 145 mmol/L.
3,5 – 5,0 mmol/L.
0,9 – 1,8 g/L.
0,1 – 0,4 g/L
Không có hoặc < 10 hồng cầu/μl.
Không có hoặc < 25 bạch cầu/ul.
< 0,2 g/24 giờ
Âm tính


25

Thực hiện nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang. Các bệnh nhân được
tiến hành nghiên cứu theo các bước thống nhất.
2.2.2.Cỡ mẫu và chọn mẫu nghiên cứu
Lựa chọn bệnh nhân theo cỡ mẫu thuận tiện.
2.2.3. Địa điểm nghiên cứu
Khoa Thận – Tiết niệu, Bệnh viện Bạch Mai.
2.2.4. Thời gian nghiên cứu
Từ tháng 08/2016 đến tháng 03/2017.
2.2.5. Nội dung nghiên cứu
-

Bệnh nhân được đánh giá mức độ hoạt động bệnh theo chỉ số SLEDAI tại thời

điểm vào viện.
- Phân loại mức độ hoạt động theo SLEDAI.
- Tìm hiểu các yếu tố liên quan đến mức độ nặng của bệnh.
 Nội dung nghiên cứu cụ thể như sau
2.2.5.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
-

Tuổi.
Giới: Nam/nữ.
Nghề nghiệp: Học sinh – sinh viên, làm ruộng, công nhân, nhân viên công

-

chức, nghỉ hưu, nội trợ, tự do.
Nơi cư trú: Thành thị (thành phố, thị xã, thị trấn) và nông thôn.
Thời gian mắc bệnh: là khoảng thời gian từ khi có triệu chứng của bệnh đến

-

thời điểm nghiên cứu.
Tiền sử điều trị: chưa điều trị, đã điều trị, điều trị theo liệu pháp Corticoid hay
kết hợp Corticoid và các thuốc ức chế miễn dịch, tuân thủ điều trị hay không
tuân thủ.
2.2.5.2. Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

 Đặc điểm lâm sàng
- Tất cả các bệnh nhân được hỏi bệnh và thăm khám, phát hiện các triệu chứng
-

toàn thân và từng hệ cơ quan.

Triệu chứng toàn thân.: Sốt, phù, thiếu máu, tăng huyết áp.