Chẩn đoán và quản lý thai ngoài tử cung

Ch ẩn đo án và qu ản lý thai ngoài t ửcung
T ổng quan
Thai ngoài t ửcung x ảy ra khi m ột bu ồng tr ứ
ng được th ụtinh bên ngoài khoang
1 - 3
t ửcung bình th ườ
n g. , , Đó là m ột nguyên nhân ph ổbi ến gây b ệnh và th ỉnh
tho ảng t ửvong ở ph ụn ữđộ tu ổi sinh đẻ. C ăn nguyên c ủa thai ngoài t ửcung v ẫn
còn ch ư
a ch ắc ch ắn m ặc dù đã xác định được m ột s ốy ếu t ốnguy c ơ. 4 ch ẩn
đo án c ủa nó có th ểkhó kh ăn. Trong th ực ti ễn hi ện nay, ở các n ướ
c phát tri ển,
ch ẩn đo án d ựa trên k ết h ợp c ủa siêu âm quét và huy ết thanh huy ết thanh betang ườ
i chorionic gonadotrophin huy ết thanh ( β- hCG). 5 Thai ngoài t ửcung là m ột
trong s ốít các đi ều ki ện y t ếcó th ểđược qu ản lý tr ễ, y khoa ho ặc ph ẫu thu ật. 1 3 6

T ỷl ệ
Ở các n ước phát tri ển, kho ảng 1% đến 2% t ất c ảcác tr ườn g h ợp mang thai
được báo cáo là thai ngoài t ửcung (t ươn g đươn g v ới t ỷl ệsinh đô i t ựphát). 7 T ỷ
l ệnày được cho là cao h ơn ở các n ướ
c đa ng phát tri ển, nh ư
ng con s ốc ụth ể
v ẫn ch ưa được bi ết. M ặc dù t ỷl ệm ắc ở các n ướ
c đã phát tri ển v ẫn t ươ
n g đối ổn
định trong nh ữ
ng n ăm g ần đâ y, gi ữ
a n ăm 1972 và n ăm 1992, t ỷl ệt ửcung ngoài
8
t ửcung t ăng g ấp 6 l ần. S ựgia t ăng này được cho là do ba y ếu t ố: t ăng các y ếu
t ốnguy c ơnh ưb ệnh viêm khung ch ậu và hút thu ốc ở ph ụn ữđộ tu ổi sinh đẻ, s ử

d ụng công ngh ệsinh s ản h ỗtr ợ(ART) và t ăng nh ận th ứ
c v ềđi ều ki ện, t ạo đi ều
ki ện cho s ựphát tri ển c ủa các các đơn v ị mang thai s ớm (EPUs).

T ỷ l ệm ắc b ệnh và t ửvong
Ở Anh, thai ngoài t ửcung v ẫn là nguyên nhân hàng đầu gây t ửvong tam cá
nguy ệt đầu tiên ở thai k ỳ (0.35 / 1000 thai ngoài t ửcung). 3 6 9 Tuy nhiên, trong
th ếgi ới đa ng phát tri ển nó đã được ước tính r ằng 10% ph ụn ữnh ập vi ện v ới
ch ẩn đo án thai ngoài t ửcung cu ối cùng ch ết vì b ệnh này. 10 Thai ngoài t ửcung là
nguyên nhân đá ng k ểgây ra b ệnh su ất c ủa m ẹ, gây ra các tri ệu ch ứ
ng c ấp tính
nh ưđa u vùng ch ậu và ch ảy máu âm đạo và các v ấn đề dài h ạn nh ưvô sinh. 3
Các
h ậu qu ảng ắn h ạn và dài h ạn c ủa thai k ỳngoài t ửcung v ềch ất l ượ
n g cu ộc
s ống và các v ấn đề v ềm ất mát có th ểlà đá ng k ểnh ưng ch ưa được định l ượ
ng
chính th ứ
c.
Đi ểm thông đi ệp chính
•
▶ Bác sỹ lâm sàng nên nghi ngờ có thai ngoài tử cung ở bất kỳ phụ nữ
nào ở lứa tuổi sinh đẻ có biểu hiện đau bụng hoặc vùng chậu.


•

▶ Chẩn đoán thai ngoài tử cung có thể khó khăn và kéo dài.

•

▶ Chẩn đoán 'mang thai ở vị trí không rõ' nên tạo ra các phương pháp
chẩn đoán khác và theo dõi cho đến khi kết cục cuối cùng của thai kỳ được
biết đến.

•

▶ Quản lý y tế với methotrexate thành công đối với thai ngoài tử cung nhỏ,
ổn định.

Các y ếu t ố r ủi ro
Mặc dù phụ nữ có thai ngoài tử cung thường không có các yếu tố nguy cơ có thể
nhận diện, nhưng một nghiên cứu đối chứng ngẫu nhiên cho thấy rằng tăng
nhận thức về thai ngoài tử cung và hiểu biết về các yếu tố nguy cơ liên quan
giúp xác định những phụ nữ có nguy cơ cao hơn để dễ dàng chẩn đoán sớm
hơn và chính xác hơn. 11 Hầu hết các yếu tố nguy cơ có liên quan với nguy cơ
thiệt hại trước khi vào ống dẫn trứng ( Hộp 1 ). Những yếu tố này bao gồm bất
kỳ phẫu thuật vùng chậu hoặc ổ bụng trước đó, và nhiễm trùng vùng
chậu. 11 Chlamydia trachomatis có liên quan đến 30-50% của tất cả các lần mang
thai ngoài tử cung. 12Cơ chế chính xác của sự kết hợp này không được biết
nhưng nó đã được đề xuất rằng ngoài sự biến dạng của kiến trúc ống, có thể do
ảnh hưởng đến môi trường vi ống. 13
Hộp 1
Các yếu tố nguy cơ cho thai ngoài tử cung
•
▶ Hư hỏng ống dẫn trứng
•

Phẫu thuật ống hậu môn trước (bao gồm khử trùng nữ) và phẫu thuật
vùng chậu bao gồm mổ lấy thai và cắt buồng trứng

•

Phẫu thuật vùng bụng trước đây bao gồm phẫu thuật ruột thừa và phẫu
thuật ruột

•

Xác định nhiễm trùng bộ phận sinh dục và bệnh viêm khung chậu, thường
do nhiễm chlamydia

•

▶ Vô sinh

•

Bệnh hạch bằng liệu

•

Công nghệ sinh sản được hỗ trợ

•

Nội mạc tử cung

•

Vô sinh không rõ nguyên nhân

•

▶ Thất bại thai nghén


•

Thuốc ngừa thai chỉ có progestogen

•

Dụng cụ tránh thai nội soi

•

▶ Hút thuốc lá - kể cả phơi nhiễm trong quá khứ.

•

▶ Tuổi> 35 tuổi

•

▶ Mang thai ngoài tử cung trước

•

▶ phá thai tự phát trước đây hoặc phá thai

Thai ngoài tử cung phổ biến hơn ở những phụ nữ tham gia các phòng khám vô
sinh 14 ngay cả khi không có bệnh van. Thêm vào đó, việc sử dụng ART làm tăng
tỷ lệ mang thai ngoài tử cung. In vitro (IVF) có liên quan đến nguy cơ thai ngoài
tử cung của 2-5% và nó có thể cao hơn này, nơi có bệnh ống dẫn trứng. Thật
vậy, IVF đầu tiên có thai, trước khi sinh IVF đầu tiên, là một thai ngoài tử cung. 15
Một số loại ngừa thai, như thuốc ngừa thai chỉ có progestogen và dụng cụ tránh
thai tránh thai, có liên quan đến tỷ lệ mang thai ngoài tử cung tăng lên khi có sự
thụ thai thất bại, mà không nhất thiết làm tăng nguy cơ tuyệt đối của thai ngoài tử
cung. 16
Một phần ba số trường hợp mang thai ngoài tử cung được cho là có liên quan
đến hút thuốc lá. 17 Có một mối quan hệ liều hiệu dụng, với tỷ lệ chênh lệch được
điều chỉnh cao nhất (OR) (3,9) khi hút hơn 20 điếu thuốc mỗi ngày. 18 Một số cơ
chế hiệp hội này đã được đề xuất, trong đó có một hoặc nhiều điều sau đây: trì
hoãn rụng trứng, thay đổi ống dẫn trứng và tử cung nhu động và vi môi trường,
hoặc hệ miễn dịch bị thay đổi. 19 20
Nguy cơ thai ngoài tử cung tăng lên khi tuổi mẹ tăng lên, với độ tuổi trên 35 tuổi
là một yếu tố nguy cơ đáng kể. Các giả thuyết cho sự kết hợp này bao gồm khả
năng tiếp xúc với hầu hết các yếu tố nguy cơ khác với tuổi thọ, sự gia tăng bất
thường về nhiễm sắc thể trong mô trophoblastic và sự thay đổi liên quan đến
tuổi tác trong chức năng của ống thận trì hoãn việc vận chuyển trứng, kết quả là
cấy ghép ống. 18
Phụ nữ có tiền sử thai ngoài tử cung trước đó cũng có nguy cơ gia tăng, tăng
thêm theo tỷ lệ mang thai ngoài tử cung trước đó. Trong một nghiên cứu, OR có
thai ngoài tử cung là 12,5 sau một lần mang thai ngoài tử cung trước và 76,6 sau
hai. 18

Sinh học
Nguyên nhân chính xác của thai ngoài tử cung không rõ. Đáng chú ý rằng nó là
duy nhất cho con người, và có lẽ những con khỉ cao hơn, do đó không có mô

hình động vật tốt có thể được sử dụng để hiểu thêm của chúng tôi. 21 Tuy nhiên,
người ta cho rằng cấy ống dẫn trứng xảy ra như là kết quả của sự kết hợp giữa
bắt giữ phôi trong ống dẫn trứng và những thay đổi trong vi môi trường ống dẫn
trứng cho phép cấy sớm để xảy ra. 4Viêm trong ống dẫn đến nhiễm trùng hoặc
hút thuốc lá có thể ảnh hưởng đến vận chuyển ống dẫn trứng bằng cách phá vỡ
sự co bóp cơ trơn và hoạt động đánh nhịp tim và cũng có thể cung cấp tín hiệu
cấy ghép. Nghiên cứu phân tử nói chung bao gồm việc nghiên cứu sinh thiết
bằng ống dẫn trứng lấy từ những phụ nữ mang thai ngoài tử cung. Giải thích
được giới hạn bởi vì những mẫu phụ nữ có thai trong tử cung (IUP) hoặc trước
giai đoạn mang thai ngoài tử cung không thể so sánh được. Vì vậy, rất khó để
xác định xem bất kỳ thay đổi phân tử quan sát được là một nguyên nhân hoặc
hậu quả của cấy ghép ectopic. Các nghiên cứu mới tập trung vào các hệ quả
chức năng của việc hút thuốc và nhiễm trùng trên sinh lý học và sinh lý học ống
dẫn trứng.

Su trinh bay lam sang
Bệnh nhân có thai ngoài tử cung thường bị đau và chảy máu âm đạo trong
khoảng thời gian từ 6 đến 10 tuần. 1 Tuy nhiên, đây là những triệu chứng thông
thường trong giai đoạn đầu của thai kỳ, với 1/3 phụ nữ bị đau và / hoặc chảy
máu. 22 , - , 24Đau có thể kéo dài và nghiêm trọng và thường là đơn phương. Tuy
nhiên, cơn đau đơn phương không phải lúc nào cũng là dấu hiệu của thai kỳ
ngoài tử cung, như trong giai đoạn đầu của thai kỳ, một khối u trứng gây đau
đớn rõ rệt là phổ biến. Đau đầu vai, ngất và sốc xảy ra ở 20% phụ nữ và độ dẻo
dạ dày ở trên 75%. Việc kiểm tra sinh động, nếu được thực hiện, nên được thực
hiện thận trọng và nhẹ nhàng. Độ mềm dẻo cổ tử cung đã được báo cáo lên đến
67% trường hợp, và một khối u phụ có thể nhìn thấy được khoảng
50%. 23 , - , 25 Gần đây hơn, nó đã được thông báo rằng một phần ba số phụ nữ
có thai ngoài tử cung không có dấu hiệu lâm sàng và 9% không có triệu
chứng. 26 27

Một trường hợp thai ngoài tử cung vỡ nên được nghi ngờ nếu phụ nữ có kết quả
thử thai dương tính và có chứng ngất và các dấu hiệu sốc bao gồm nhịp tim
nhanh, nhịp tim nhanh và sụp đổ. Có thể bị căng phồng bụng và đau nhức rõ
rệt. Trong khi khám nghiệm sinh đôi có thể cho thấy sự dịu dàng, kích thích cổ tử
cung và khối u phụ, cần thận trọng vì điều này có thể làm trầm trọng thêm tình
trạng chảy máu. Khi thai ngoài tử cung ảnh hưởng đến tuổi trẻ, phù hợp với phụ
nữ, họ thường có thể thực hiện việc bồi thường huyết động đáng chú ý. Nhịp tim
nhanh là một dấu hiệu đặc biệt quan trọng, nhưng sự mất bù do sốc là dấu hiệu
của chảy máu trong ổ bụng. Trong trường hợp khẩn cấp, khi bệnh nhân sụp đổ


và có nghi ngờ lâm sàng cao về vỡ ống, việc khám lâm sàng rộng rãi là không
phù hợp và chỉ định can thiệp phẫu thuật ngay lập tức.
Thật không may, trình bày không điển hình cũng tương đối phổ biến. Mang thai
ngoài tử cung có thể bắt chước các rối loạn phụ khoa và các bệnh về đường tiêu
hóa hoặc dạ dày, bao gồm viêm ruột thừa, viêm màng não, vỡ nang lông hoặc
nang trứng, phá thai tự nhiên bị đe doạ hoặc không thể tránh khỏi, xoắn buồng
trứng và nhiễm trùng đường tiểu. Các cuộc điều tra bí mật về các báo cáo về Tử
vong của Mẹ Tháng 7 năm 1997 và 1999 đã nhấn mạnh rằng hầu hết phụ nữ
chết vì thai ngoài tử cung bị chẩn đoán sai trong điều trị ban đầu hoặc tai nạn và
các trường hợp khẩn cấp. 28 29Do đó, khuyến cáo rằng tất cả các bác sĩ lâm sàng
nên được thông báo về những diễn biến lâm sàng không điển hình về thai ngoài
tử cung. Mặc dù đã có sự suy giảm hoan nghênh về tỷ lệ tử vong ở phụ nữ
mang thai ngoài tử cung, nhưng một bài học quan trọng nhấn mạnh trong các
báo cáo này dường như không được học. Trong báo cáo của Trung tâm Nghiên
cứu Phụ nữ và Trẻ em 2006-2008 (CMACE), bốn trong số sáu phụ nữ tử vong
do thai ngoài tử cung sớm đã than phiền về bệnh tiêu chảy, chóng mặt hoặc nôn
như các triệu chứng sớm, không cần quan tâm đến việc mang thai ngoài tử cung
do nhân viên y tế của họ. 30
Tuy nhiên, vẫn khó có thể chẩn đoán được thai ngoài tử cung từ các yếu tố nguy

cơ, lịch sử và khám nghiệm một mình. Các bác sĩ lâm sàng nên nghi ngờ mang
thai ở bất kỳ phụ nữ nào có biểu hiện đau bụng hoặc vùng chậu và luôn luôn
phải nhớ đến khả năng có thai ngoài tử cung ở bất kỳ phụ nữ nào trong độ tuổi
sinh đẻ có triệu chứng bất kỳ triệu chứng nêu trên.

Ch ẩn đoán
Chẩn đoán thai ngoài tử cung đã được cải thiện đáng kể do tiến bộ trong công
nghệ siêu âm, xét nghiệm hóc môn huyết thanh nhanh và nhạy cảm, sự phát
triển của EPU và tăng nhận thức và hiểu biết về các yếu tố nguy cơ liên
quan. Mặc dù vậy, khoảng một nửa số phụ nữ có chẩn đoán thai ngoài tử cung
không được chẩn đoán ở lần trình bày đầu tiên của họ. 31 32 Chẩn đoán sớm làm
giảm nguy cơ vỡ ống và cho phép sử dụng nhiều phương pháp trị liệu bảo
thủ. 1 33
Hiện tại, chẩn đoán trong thai ngoài tử cung không bị đột qu is đạt được bằng
cách sử dụng kết hợp siêu âm âm đạo và đo nồng độ β-hCG trong huyết
thanh. Một trong những yếu tố chính trong chẩn đoán là loại bỏ IUP có khả thi
hoặc không hoạt động. Chẩn đoán có thể đơn giản khi một siêu âm qua đường
âm đạo (TVS) xác định một cách xác định IUP hoặc mang thai ngoài tử
cung 34 ( Hình 1 ). Tuy nhiên, TVS đã không xác định vị trí mang thai ở một số


lượng đáng kể phụ nữ và những phụ nữ này hiện đang được chẩn đoán là có
thai 'không biết vị trí' (PUL). 35 36

•

Tải xuống con số

•

Mở ra trong trang mới

•

Tải xuống powerpoint

Hình 1
Hình ảnh siêu âm qua âm đạo của thai ngoài tử cung (IUP) và thai ngoài tử
cung. (A) Một IUP lúc 6 tuần. Khu vực sẫm màu trung tâm là túi thai ngoài
tử cung và trong túi là một cấu trúc vòng tròn tròn là túi êtốt. Cấu trúc hình
bầu nhỏ dưới lòng đỏ trứng là bào thai. (B) Thai ngoài tử cung. Phía bên
phải hình ảnh là tử cung bình thường và bên trái tử cung là hình bầu thai
ngoài tử cung.
Báo cáo của CMACE 2006-2008 đã thu hút sự chú ý đến cái chết của người mẹ
do vỡ thai ngoài tử cung bị chẩn đoán PUL. 30Mặc dù hầu hết bệnh nhân có tiền
Pul sẽ sau đó được chẩn đoán là mắc hoặc là một IUP thất bại (một sẩy thai tự
nhiên) hoặc IUP khả thi, báo cáo nhấn mạnh rằng 7-20% sẽ được chẩn đoán là
bị thai ngoài tử cung. Do đó điều rất quan trọng là chẩn đoán PUL nên kích hoạt
thêm các phương pháp chẩn đoán và theo dõi cho đến khi kết quả cuối cùng của
thai kỳ được biết đến.
Khái niệm 'mức độ phân biệt đối xử β-hCG' đã được giới thiệu vào năm 1985 để
làm nổi bật nồng độ β-hCG trong huyết thanh khi một thai kỳ có thể nhìn thấy
trên siêu âm. Sử dụng kiểm tra siêu âm bụng, sau đó có báo cáo rằng sự vắng
mặt của thai ngoài tử cung ở nồng độ β-hCG trên 6500 IU / l có độ nhạy 100%,
độ đặc hiệu 96%, giá trị tiên đoán dương 87% và giá trị tiên đoán âm là 100% để
dự đoán thai ngoài tử cung. Trong bối cảnh tỷ lệ hiện nhiễm thai ngoài tử cung ở
nhóm nghiên cứu là 19,4%, mô hình chuẩn đoán này là 98% hiệu quả. 37 Với sự


ra đời của TVS độ phân giải cao, mức độ phân biệt β-hCG của 6500 IU / l bây

giờ ít hữu ích. 35 38 Có thể phát hiện có thai ngoài tử cung ở nồng độ β-hCG thấp
hơn mức này và không nên trì hoãn chụp siêu âm do nồng độ β-hCG thấp.

Siêu âm qua âm đạo
Siêu âm độ nét cao, đặc biệt là sử dụng đường âm đạo, đã cách mạng hóa việc
đánh giá bệnh nhân có vấn đề về chửa sớm, cho phép hình dung rõ hơn cả thai
kỳ bình thường và bất thường. 39 Trong một IUP lành mạnh, TVS nên xác định
túi thai trong tử cung với độ chính xác gần 100% ở tuổi thai 5.5 tuần. 40 41 Mặc dù
vậy, nó được công nhận thực hành chụp ảnh phóng xạ mà một IUP chỉ dứt
khoát được chẩn đoán bằng siêu âm trực quan của một túi noãn hoàng hay phôi,
thêm vào một túi thai kỳ. 42 , - ,44Điều này là do một thai ngoài tử cung có thể
được đi kèm với 'pseudosac', một bộ sưu tập chất dịch trong khoang nội mạc tử
cung, có thể là kết quả của sự suy giảm cục bộ của nội mạc tử cung bị suy
giảm. Tuy nhiên, vị trí trung tâm của nó trong khoang nội mạc tử cung phân biệt
nó từ túi mang thai rất sớm mà thường được đặt ở vị trí ngoại vi. 45 Ngoài ra,
chất giả giả là thoáng qua chứ không nhất quán và chúng không có phản ứng
phản ứng giảm xung quanh chúng. Các tính năng phôi bổ sung bao gồm túi
trứng và hoạt động của tim cần được nhìn thấy rõ sau 6 tuần mang thai. Một
máy siêu âm có kinh nghiệm trong việc kiểm tra thai sớm nên nói chung có thể
cho biết sự khác biệt giữa một túi giả và một túi đẻ sớm rỗng.
Việc nhận dạng IUP có thể loại trừ thai ngoài tử cung ở hầu hết các nơi ngoại trừ
nghi ngờ có thai dị dạng, nơi có thai ngoài tử cung cùng tồn tại với IUP. 46 Chúng
rất hiếm (1 trên 40 000), mặc dù phổ biến hơn sau khi thụ thai hỗ trợ, và khó
chẩn đoán.
Trong trường hợp không có túi mang thai, thai ngoài tử cung có thể được chẩn
đoán bằng sự hiện diện của khối u phụ, thường thấy trong ống dẫn trứng. Việc
xác định dương tính khối u ngoài nang với tử cung trống có độ nhạy 84-90% và
đặc hiệu 94-99% đối với chẩn đoán thai ngoài tử cung. 47 Trong một nghiên cứu
tiềm năng lớn của 6621 bệnh nhân, thai ngoài tử cung được chẩn đoán một cách
chính xác bởi TVS với độ nhạy 90,9% và độ đặc hiệu 99,9%. 24Tuy nhiên, các

triệu chứng giả mạo có thể xảy ra nếu các cấu trúc khác như luteum, ruột, túi
mật, hydrosalpinx hoặc endometrioma bị nhầm lẫn với thai ngoài tử cung. Sai
tiêu cực có thể xảy ra nếu ectopic là nhỏ hoặc nếu nó được che giấu bởi dị ứng
ruột hay tử cung như u xơ. Do đó, có thể có thai ngoài tử cung không được chú
ý khi siêu âm, đặc biệt nếu bệnh nhân không có triệu chứng.
Khoảng 80% thai ngoài tử cung sẽ ở cùng một phía với thể vàng trong buồng
trứng, việc xác định nó có thể giúp tìm kiếm khối u phụ. Khối lượng có thể xuất


hiện như là một khu vực sinh đôi không sinh sôi ở gần buồng trứng di chuyển
một cách riêng biệt với nó trên áp lực nhẹ nhàng; một túi mang thai bao quanh
bởi một vòng giảm áp (cái gọi là 'bagel' xuất hiện); hoặc túi có thai với cột thai,
có hoặc không có hoạt động của tim.
Nghi ngờ của một tăng thai ngoài tử cung nếu dịch tự do (đại diện cho máu)
được hình dung, hoặc xung quanh tử cung hoặc trong Pouch của
Douglas, 48 mặc dù một lượng nhỏ chất lỏng tự do trong Pouch của Douglas, một
transudate do tăng tính thấm thành mạch, là phổ biến trong giai đoạn đầu của
thai kỳ.
Hộp 2 tóm tắt các kết quả siêu âm rất hữu ích trong chẩn đoán thai ngoài tử
cung.
Hộp 2
Những phát hiện siêu âm hữu ích trong chẩn đoán thai ngoài tử cung
•
▶ Không có thai ngoài tử cung (IUP)
•

▶ Xác định tích cực khối u thai ngoài tử cung: khối u không sinh sản, túi
thai ngoài tử sản rỗng hoặc túi thừa bao gồm túi trứng hoặc cột thai

•

▶ Chất lỏng miễn dịch (máu): gợi ý mang thai ngoài tử cung khi không có
IUP, nhưng không chẩn đoán (có thể là sinh lý)

N ồng độ β-hCG trong huy ết thanh
Sự thay đổi nồng độ β-hCG huyết thanh theo thời gian đã được sử dụng để dự
đoán kết quả của PULs. 49 Kadar và Romero 50 là những người đầu tiên mô tả
những thay đổi nối tiếp trên cơ sở một mẫu nhỏ gồm 20 phụ nữ sử dụng khoảng
tin cậy 85% (CI). Họ cho thấy trong thời kỳ mang thai bình thường, tỷ lệ tăng βhCG tối thiểu là 66% trong 2 ngày. Trong một nghiên cứu gần đây của 287 bệnh
nhân bị đau hoặc chảy máu, tăng β-hCG tối thiểu đối với IUP có thể sống được
là 24% ở 24 giờ và 53% ở 48 giờ. 51Ngoài ra, Seeber et al. 52sản xuất dữ liệu với
KTC 99% cho thấy mức tăng tối thiểu bảo thủ là 35% trong 2 ngày. Trong thực tế
hiện nay hầu hết các đơn vị sử dụng một giá trị tối thiểu là từ 50% đến 66% cho
sự gia tăng 48 giờ trong β-hCG trong thai kỳ bình thường. 53 Một số IUP không
hoạt động cũng sẽ chứng minh sự gia tăng hàm lượng huyết thanh β-hCG tăng
dần, do đó thay đổi β-hCG bình thường không nhất thiết khẳng định khả năng
sống sót. Tuy nhiên, sự vắng mặt của sự gia tăng dự kiến này cho thấy sự thất
bại của thai kỳ sớm.
Sự suy giảm nhanh chóng nồng độ β-hCG trong 2 ngày, thường là từ 21-35%
trở lên, cho thấy có thai phá thai tự phát 52 hoặc giải quyết thai ngoài tử
cung. Trong thai ngoài tử cung, nồng độ β-hCG có xu hướng giảm, không có mô


hình duy nhất có thể mô tả đặc điểm của tình trạng này. 54 Tuy nhiên, 71% có giá
trị β-hCG trong huyết thanh nối tiếp làm tăng chậm hơn so với dự đoán với một
IUP khả thi và giảm chậm hơn so với dự đoán với một sẩy thai. 9
Nếu lịch sử không tương thích với phá thai tự nhiên, hoặc nồng độ β-hCG tiếp
tục tăng và vị trí chụp của thai kỳ vẫn chưa được biết, có thể có thai ngoài tử
cung và phải có một chiến lược quản lý rõ ràng.

Progesterone huy ết thanh
Mặc dù không có giá trị dứt khoát phân định giới tính ngoài tử cung từ IUP, việc
đo nồng độ progesterone huyết thanh là một kết hợp có thể hữu ích trong việc
đánh giá PULs. 55 Nồng độ progesterone huyết thanh trong IUP có thể đạt được>
50 ng / ml. Mặc dù việc đánh giá progesterone không thể phân biệt được giữa
thai ngoài tử cung và IUP 56 một số EPUs sử dụng progesterone thấp (<5ng / ml)
để phân biệt giữa bệnh nhân có nguy cơ thấp, khi PUL có thể thích hợp để quản
lý bảo tồn, những người có nguy cơ cao 'cần được điều trị dứt khoát. 57

Các chỉ thị sinh h ọc huy ết thanh khác
Mặc dù chỉ thị sinh học trong huyết thanh tiềm năng khác đã được đề
xuất, 58 không ai trong số chúng được sử dụng trong thực hành lâm sàng thường
gặp. Các dấu hiệu sinh học mới có lợi ích lâm sàng sẽ giúp ích cho việc cải thiện
chẩn đoán thai ngoài tử cung, với những lợi ích tiềm tàng của sự an toàn hơn và
giảm chi phí chẩn đoán. 5 32

N ội soi ch ẩn đoán
Trong trường hợp nghi ngờ có chửa ngoài tử cung và siêu âm không kết luận,
cần phải có phương pháp nội soi chẩn đoán. Điều này được nhiều người cho là
điều tra bằng 'tiêu chuẩn vàng' trong thai kỳ ngoài tử cung. Thực sự sự miễn
cưỡng hoặc chậm trễ trong việc thực hiện một nội soi chẩn đoán đã được nhấn
mạnh như là một yếu tố trong các trường hợp tử vong. 30 Tuy nhiên, một số
mang thai ngoài tử cung nhỏ có thể được bỏ qua tại thời điểm mổ nội soi hay mở
bụng. Trong một nghiên cứu, 2 trong số 44 (4,5%) phụ nữ cho biết không có
bằng chứng thai ngoài tử cung vào thời điểm nội soi ổ bụng sau đó được chẩn
đoán bằng một. 55Một phương pháp thay thế cho nội soi chẩn đoán có thể liên
quan đến việc kiểm tra siêu âm lặp lại, đặc biệt khi nồng độ β-hCG gần 1500 IU /
l. Các chiến lược khác bao gồm các xét nghiệm chẩn đoán thay thế, chẳng hạn
như progesterone huyết thanh hoặc sinh thiết nội mạc tử cung, hoặc điều trị y tế
thực nghiệm vì bệnh nhân có thể có thai ngoài tử cung. Nếu nồng độ β-hCG

giảm nhưng ectopic đã không được loại trừ, nên xem xét để thực hiện các phép


đo nối β-hCG cho đến khi mức độ trở nên không thể phát hiện, vì vỡ vẫn có thể
xảy ra. 40

Sinh thi ết n ội m ạc t ử cung
Trong những trường hợp được lựa chọn của PUL, sinh thiết nội mạc tử cung có
thể được thực hiện và phân tích cho sự hiện diện hoặc không có villi bào
thai. Sự vắng mặt của chúng trong sự có mặt của một tĩnh β-hCG gợi lên một
thai kỳ ngoài tử cung. Việc nong và nạo có thể hữu ích khi thực hiện cùng với
'laparoscopy chẩn đoán' âm tính cho nghi ngờ có thai ngoài tử cung. Bác sĩ lâm
sàng nên chắc chắn rằng việc mang thai, nếu có thai, không có khả năng xảy ra
và có sự đồng ý thích hợp, vì thủ thuật này có thể làm gián đoạn việc mang thai
tiếp diễn.

S ự quản lý
Thai ngoài tử cung có thể được điều trị bằng phẫu thuật, y khoa hoặc mong
đợi. Trong những ngày này, chẩn đoán và quản lý bệnh nhân ngoại trú ngày
càng tăng, điều quan trọng là phải nhớ những nguy cơ vỡ thai ngoài tử
cung. Các tài liệu hướng dẫn chẩn đoán và quản lý rõ ràng - với đánh giá lâm
sàng, siêu âm và sinh hóa của bệnh nhân - do đó rất quan trọng. Việc quản lý
nào phù hợp nhất phụ thuộc vào đánh giá liên tục và các yếu tố lâm sàng. Quản
lý được điều chỉnh cho từng bệnh nhân, dựa trên trình bày của họ và về mức độ
nghiêm trọng của tình trạng của họ, sự phù hợp của các lựa chọn điều trị và sự
ưu tiên bệnh nhân. Hình 2 thể hiện một chẩn đoán và lộ trình quản lý.


•

Tải xuống con số

•

Mở ra trong trang mới

•

Tải xuống powerpoint

Hình 2
Cách tiếp cận chẩn đoán và quản lý gợi ý cho nghi ngờ có thai ngoài tử
cung. Điều quan trọng là phải nhấn mạnh rằng con số 66% chỉ được sử
dụng như là một hướng dẫn thực tế và tất cả các trường hợp mang thai ở
vị trí không rõ cần được xem như là một thai ngoài tử cung tiềm ẩn cho
đến khi có kết quả đánh giá khác hoặc quản lý đã hoàn tất. β-hCG, betangười sinh dục gonadotrophin.

Ph ẫu thu ật
Quản lý phẫu thuật là bắt buộc trong các kịch bản lâm sàng của thai ngoài tử
cung vỡ ra. Phương pháp nội soi ổ bụng thích hợp với cách tiếp cận cởi mở ở
bệnh nhân ổn định huyết động. Thủ thuật nội soi kết hợp với thời gian phẫu thuật


ngắn hơn, giảm mỡ máu trong thời gian phẫu thuật, thời gian nằm viện ngắn
hơn và giảm các yêu cầu giảm đau. 59 , - , 61 Phẫu thuật nội soi nên được dành
riêng cho những bệnh nhân có vỡ và đang trong trạng thái bị sốc và suy thoái hạ
huyết áp. Nếu ống đối xứng là lành mạnh, lựa chọn được lựa chọn là cắt ống
mật, nơi mà toàn bộ ống dẫn trứng, hoặc đoạn bị ảnh hưởng có chứa thai ngoài
tử cung, được lấy ra ( Hình 3). Một salpingostomy là việc loại bỏ các thai ngoài
tử cung, bằng cách mổ xẻ nó ra khỏi ống, để lại ống dẫn trứng tại chỗ trong một

nỗ lực để bảo tồn khả năng sinh sản về phía đó.

•

Tải xuống con số

•

Mở ra trong trang mới

•

Tải xuống powerpoint

Hình 3
(A) Thai ngoài ổ bụng bên trái khi nội soi ổ bụng. (B) Mang thai ngoài tử
cung ở ống đã được cắt bỏ bằng phẫu thuật cắt phúc mạc.
Một số tổng quan có hệ thống đã kiểm tra kết quả sinh sản sau hai thủ thuật ở
bệnh nhân với một ống đối ngoại lành mạnh. Các nghiên cứu trong lĩnh vực này
có thể bị chỉ trích về lựa chọn bệnh nhân, kỹ thuật phẫu thuật và thời gian tiếp
theo 62 , - , 64 và một số nghiên cứu báo cáo các kết quả trái ngược nhau. 65 66 Tuy
nhiên, người ta thường chấp nhận rằng cơ hội của IUP tiếp theo không tăng lên
sau khi phẫu thuật cắt phúc mạc so với phẫu thuật cắt bỏ phúc mạc. Ngoài ra,
việc sử dụng các kỹ thuật phẫu thuật bảo thủ làm cho phụ nữ có nguy cơ nhỏ
chảy máu trong ống tuýp trong giai đoạn hậu phẫu ngay và nhu cầu cần tiếp tục
điều trị trophoblast liên tục. 9Điều này hỗ trợ các hướng dẫn hiện tại cho thấy
hoạt động của sự lựa chọn, nơi có một ống đối ngoại lành mạnh, là phẫu thuật
cắt laparoscopic. 67
Với sự xuất hiện của bệnh hạch van hai bên, cần phải xem xét phẫu thuật mở
bụng bằng phương pháp nội soi nếu muốn sinh sản trong tương lai. Trophoblast

liên tục là mối quan tâm chính sau khi phẫu thuật hạ tuần phúc mạc. Điều này


thường được phát hiện bởi sự thất bại của nồng độ β-hCG huyết thanh giảm và
phổ biến hơn sau khi xuất viện, trong đó cỡ thai ngoài tử cung> 2 cm hoặc nồng
độ β-hCG huyết thanh> 3000 IU / l hoặc tăng trước phẫu thuật. 68 Phụ nữ nên
được theo dõi với các phép đo nối β-hCG và điều trị bằng methotrexate có hệ
thống có thể được yêu cầu nếu các mức độ không giảm như mong đợi. Trong
khi chi phí ngắn hạn sau phẫu thuật và điều trị liên tục trophoblast là lớn hơn sau
khi phẫu thuật cắt phúc mạc, 69tránh tiềm ẩn những nhu cầu tiếp theo đối với việc
thụ thai được hỗ trợ sẽ làm cho nó hiệu quả về chi phí hơn so với phẫu thuật cắt
bỏ phúc mạc. 66

Đi ều trị b ằng methotrexate
Điều trị bằng y tế rất hữu ích cho những bệnh nhân có thai ngoài tử cung ngoài
tử cung không hoạt động ổn định về huyết động học và có các triệu chứng tối
thiểu và lượng dịch miễn dịch trong buồng tử cung thấp trong siêu
âm. 70 Methotrexate tiêm bút là phương pháp trị liệu được sử dụng rộng rãi và
thành công nhất cho thai ngoài tử cung và thường được sử dụng trong một liều
duy nhất. 34 69 Methotrexate là thuốc đối kháng axit folic mà mục tiêu nhanh
chóng phân chia tế bào và bắt giữ nguyên phân. 9 71Trong thời kỳ mang thai
ngoài tử cung, thuốc ngăn chặn sự gia tăng của các tế bào cytotrophoblast, giảm
khả năng di động và bài tiết β-hCG và do đó hỗ trợ progesterone cho thời kỳ
mang thai. Điều này tạo thuận lợi cho việc giải quyết thai ngoài tử cung và tái tạo
mô.
Sau khi đánh giá sự phù hợp của bệnh nhân đối với quản lý y tế ( Hộp 3 ), diện
tích bề mặt cơ thể được tính bằng cách sử dụng các phép đo chiều cao và cân
nặng. Ngoài ra, một số lượng mẫu máu cơ bản và các xét nghiệm chức năng
thận và gan được thu được. Nói chung, ngoại trừ một số khó chịu ở bụng 1-3
ngày sau khi điều trị và đầy bụng, các phản ứng phụ không phổ biến và trở lại

hoạt động bình thường nhanh hơn sau phẫu thuật. Các tác dụng phụ tiềm ẩn
nghiêm trọng như độc gan, độc tính tủy xương hoặc rụng tóc rất hiếm khi dùng
phác đồ điều trị có thai ngoài tử cung. Bệnh nhân cần theo dõi cẩn thận để đảm
bảo độ phân giải hoàn toàn của thai kỳ ngoài bằng cách sử dụng đánh giá hàng
loạt các mức độ β-hCG mỗi 4-7 ngày (các giao thức khác nhau giữa các đơn vị)
cho đến khi mức β-hCG <5 IU / l. 72
Hộp 3
Tiêu chuẩn thu nhận để quản lý y tế về thai ngoài tử cung với methotrexate
•
▶ Đặc điểm bệnh nhân
•

Sẽ thích tùy chọn y tế

•

Sẵn sàng tham gia theo dõi cho đến 6 tuần


•

Sẵn sàng kiêng rượu trong 7 ngày sau khi điều trị

•

Không bú sữa mẹ hoặc không ngừng nghỉ

•

▶ Các đặc điểm lâm sàng

•

Ổn định huyết động

•

Đau bụng tối thiểu

•

▶ Các phát hiện về siêu âm

•

Không có hoạt động của tim thai hoặc lòng đỏ trứng rõ ràng trong khối u
phụ

•

Nhỏ chất lỏng miễn phí

•

Không có khả năng mang thai trong thời kỳ mang thai sớm

•

▶ Nồng độ gonadotrophin (β-hCG) của người β-huyết thanh huyết thanh

•

Thông thường <3000 IU / l (mặc dù giới hạn <5000 IU / l được sử dụng ở
một số đơn vị và các nghiên cứu trước đó, tỷ lệ thành công điều trị cao hơn
khi áp dụng giới hạn dưới thông dụng hơn).

•

▶ Lịch sử y khoa

•

Không có bệnh loét dạ dày thực quản tích cực

•

•
•

Không có điều kiện y tế nghiêm trọng bao gồm bệnh thận, bệnh gan, thiếu
máu trầm trọng, giảm bạch cầu hoặc giảm tiểu cầu
▶ Không nên dùng thuốc cùng lúc
Các thuốc kháng viêm không steroid (NSAIDs), aspirin, penicillin,
sulfonamid, trimethoprim, tetracyclines, thuốc lợi tiểu, phenytoin, thuốc
chống sốt rét, ciclosporin, retinoid, probenecid, axit folic, thuốc hạ huyết áp,
vắc xin sống, thuốc độc độc hoặc thuốc gây độc hepatotoxic

Phác đồ điều trị bằng methotrexate đơn liều sử dụng đơn lẻ bao gồm tiêm bắp
sâu với liều 50 mg / m 2 của diện tích bề mặt cơ thể tính toán. Khoảng 14-20%
bệnh nhân được điều trị đơn liều sẽ cần liều lặp lại, 73 74 thường quyết định sau

khi giảm nồng độ β-hCG xuống dưới 15% từ ngày thứ 4 đến ngày 7 sau khi điều
trị. Thời gian này được sử dụng như methotrexate có thể gây ra sự gia tăng
thoáng qua trong huyết thanh β-hCG sau khi điều trị ban đầu. Khoảng 10% phụ
nữ sẽ phải can thiệp phẫu thuật, 75mặc dù phần lớn là đối với mức độ β-hCG
giảm dần chứ không phải là vỡ ống cấp tính. Tuy nhiên, vết vỡ vẫn còn khả


năng trong quá trình điều trị. Việc giám sát điều trị chặt chẽ và nhân viên và nhận
thức của bệnh nhân về sự thất bại điều trị có thể là rất quan trọng.
Hai lần sử dụng methotrexate ít phổ biến hơn trong điều trị thai ngoài tử cung là
phương pháp đa liều và tiêm trực tiếp methotrexate vào thai ngoài tử cung. Phác
đồ đa liều bao gồm điều trị bằng methotrexate trong Ngày 1, 3, 5 và 7 đến tối đa
bốn liều và leucovorine 'cứu chữa trị' ở liều 0,1 mg / kg vào các ngày thay thế 2,
4, 6 và 8. Việc điều trị này có thể thích hợp hơn cho những bệnh nhân có khối u
lớn hơn và nồng độ β-hCG ban đầu cao hơn (> 5000 IU / l). Tiêm trực tiếp
methotrexate vào túi ectopic, bằng laparoscopically hoặc với hướng dẫn siêu
âm, giới hạn độc tính hệ thống và duy trì mức độ điều trị cao hơn. Tuy nhiên,
tiêm chích ở địa phương không có lợi thế đáng kể ở hầu hết các bệnh nhân và
kèm theo đó là nguy cơ gây vỡ ống.
Điều trị bằng methotrexate rất thành công đối với các trường hợp mang thai
ngoài tử cung nhỏ ổn định. Một phân tích meta các nghiên cứu không ngẫu
nhiên cho thấy tỉ lệ thành công 93% (95% CI 89-96%) đối với các giao thức đa
liều và 88% (95% CI 86-90%) cho điều trị đơn liều. 76 IU / l, một lượng chất lỏng
tự miễn dịch ở mức trung bình hoặc lớn khi siêu âm, sự có mặt của hoạt động
của tim và tăng tiền điều trị trước khi tăng nồng độ β-hCG trong huyết thanh của
> 50% trong khoảng thời gian 48 giờ. Không rõ là liệu điều trị bằng methotrexate
có kết quả sinh tốt hơn phẫu thuật nhưng có thể đây là trường hợp khi thai ngoài
tử cung xuất hiện trong ống hoạt động duy nhất.

Qu ản lý k ỳ v ọng

Một số trường hợp thai ngoài tử cung tự phát thông qua hồi quy hoặc phá thai
bằng ống, mà không gây hại cho bệnh nhân. Quản lý kỳ vọng là một chiến lược
bảo thủ bao gồm quan sát và đánh giá xem liệu thai ngoài tử cung vẫn tiếp tục
giải quyết tự nhiên và thành công mà không cần can thiệp. 34Một ứng viên thích
hợp để quản lý kéo dài phải có thai ngoài tử cung không có dấu hiệu vỡ, ổn định
lâm sàng và không có triệu chứng, và giảm nồng độ β-hCG liên tục. Một
progesterone huyết thanh thấp cũng là một điểm đánh dấu khả năng thích hợp
cho cách tiếp cận mong đợi. Theo dõi nên được từ một đến ba lần mỗi tuần với
đo lường β-hCG và siêu âm theo yêu cầu. Quản lý kỳ vọng được báo cáo là hữu
ích nhất khi β-hCG ban đầu là <1000 IU / l. 58 Một mức độ β-hCG giảm nhanh
cũng có vẻ dự đoán kết quả tốt. 77 Tỷ lệ thành công giữa 47% và 82% được báo
cáo, tùy thuộc vào tình trạng ban đầu của bệnh nhân. 78
Tầm quan trọng của việc tuân thủ theo dõi và dễ tiếp cận với bệnh viện cần
được nhấn mạnh. Nếu nồng độ β-hCG vẫn còn tĩnh hoặc giảm dưới ngưỡng tối
ưu, cần xem xét để phục hồi cho việc quản lý phẫu thuật hoặc y tế.


Các vị trí b ất th ường c ủa c ấy ghép
Hơn 98% thai ngoài tử cung được cấy ghép vào ống dẫn trứng, trong vùng rúm
(70%), isthmus (12%) hoặc fimbria (11.1%). Phẫu thuật cấy ghép hoặc bướu cổ,
nơi cấy thai trong phần nội tâm của ống dẫn trứng, ít phổ biến hơn (2,4%) nhưng
có tỷ lệ tử vong gấp đôi so với bất kỳ loại hình nào của thai kỳ tử cung ở ống dẫn
trứng. 77 Hiếm khi, cấy mang thai ngoài tử cung ở vị trí ngoài vị trí, chẳng hạn
như cổ tử cung, buồng trứng, bụng, gan, lá lách hoặc mổ sẹo mổ. 1 Điều này tạo
ra một thách thức chẩn đoán và trợ giúp hình ảnh Doppler màu trong việc xác
định thai ngoài tử cung bằng cách tạo ra nhận thức về mạch máu cung cấp thời
gian cấy ghép. 77Điều trị bằng phẫu thuật là methotrexate khó và có hệ thống
được coi là điều trị đầu tiên, với việc sử dụng sớm hơn một liều, đối với phần lớn
các trường hợp mang thai ngoài tử cung ngoài tử cung. 78 Mô tả chi tiết hơn về
việc quản lý các trường hợp bất thường nằm ngoài phạm vi của tổng quan này.

Mang thai sau đó
Các nghiên cứu cho thấy khoảng 60% phụ nữ bị ảnh hưởng bởi thai ngoài tử
cung tiếp tục có một IUP khả thi. 79 Con số này bao gồm những người không có
kế hoạch mang thai thêm và vì vậy tỷ lệ này sẽ cao hơn nếu có kế hoạch mang
thai tiếp theo. Có thể có 5-20% nguy cơ tái phát thai ngoài tử cung với một lần
mang thai ngoài tử cung trước và nguy cơ 32% hoặc nhiều hơn sau nhiều hơn
một trường hợp ectopic trước đó. 79 Tuy nhiên, nguy cơ bị giảm sau mỗi lần IUP
sau này. 80 Ngay cả khi đã được phẫu thuật cắt bỏ hai bên song song, vẫn có
nguy cơ mang thai ngoài tử cung trong ống kẽ hoặc trong ống dẫn trứng còn sót
lại sau IVF. Phụ nữ nên được chẩn đoán sớm trong lần mang thai kế tiếp để loại
trừ trường hợp mang thai ngoài tử cung tái phát.

Tương lai
Đã có những tiến bộ đáng kể trong chẩn đoán và quản lý thai ngoài tử cung
trong suốt 20 năm qua. Tuy nhiên, ngay cả bây giờ một tỷ lệ đáng kể các trường
hợp mang thai ngoài tử cung không được chẩn đoán lúc trình bày và có nhiều
sự khác biệt trong chiến lược quản lý giữa các đơn vị khác nhau. Các phương
pháp sàng lọc hiện tại có tỷ lệ dương tính giả cao và không hiệu quả về chi
phí. Do đó, có một số nghiên cứu đang tiến hành phát triển các chỉ thị sinh học
cho phép chẩn đoán dứt khoát. 53 58 81Ngoài ra, còn thiếu các thử nghiệm ngẫu
nhiên nhằm điều trị tối ưu việc mang thai ngoài tử cung, đặc biệt tập trung vào tỷ
lệ tái phát và ảnh hưởng đến khả năng sinh sản trong tương lai. Kết quả đang
chờ đợi từ một thử nghiệm ngẫu nhiên lớn so sánh phẫu thuật cắt bỏ bằng phẫu
thuật bằng laparoscopic với phẫu thuật hạ đường huyết.82


L ời cảm ơn
Các tác giả cảm ơn Ronnie Grant về hỗ trợ đồ hoạ và Tiến sĩ Graeme Walker
cho hình ảnh.

Tài liệu tham khảo
1.

↵
1.

Walker JJ

. Thai ngoài tử cung . Clin Obstet Gynecol 2007 ; 50 : 89 - 99 .
CrossRefPubMedWeb của Khoa họcGoogle Scholar
2.

↵
1.

Della-Giustina D ,

2.

Denny M

. Thai ngoài tử cung . Bệnh viện Emerg Med North Am 2003 ; 21 : 565 - 584 .
CrossRefPubMedWeb của Khoa họcGoogle Scholar
3.

↵
1.

Varma R ,

2.

Gupta J

. Thai sản buồng trứng ngoài tử cung . Clin Evid (Online) 2009 ; 2009 :
pii: 1406 .
Google Scholar
4.

↵
1.

Shaw JL ,

2.

Dey SK ,


3.

Critchley HO ,

4.

et al

. Kiến thức hiện tại về tính sinh học của thai ngoài tử cung của người . Hum
Reprod Cập nhật năm 2010 ; 16 : 432 - 444 .

Tóm tắt / FREE toàn vănGoogle Scholar
5.

↵
1.

Horne AW ,

2.

Duncan WC ,

3.

Critchley HO

. Sự cần thiết phải phát triển biomarker huyết thanh để chẩn đoán và loại trừ
thai ngoài tử cung . Acta Obstet Gynecol Scand 2010 ; 89 : 299 - 301 .
PubMedWeb của Khoa họcGoogle Scholar
6.

↵
1.

Farquhar CM

. Thai ngoài tử cung . Lancet 2005 ; 366 : 583 - 591 .
CrossRefPubMedWeb của Khoa họcGoogle Scholar
7.

↵
1.

Goldner TE ,

2.

Lawson HW ,

3.

Xia Z ,

4.

et al

. Giám sát thai ngoài tử cung - Hoa Kỳ, 1970-1989 . Cuộc Khảo sát về CDW
của CDCnăm 1993 ; 42 : 73 - 85 .


PubMedGoogle Scholar
8.

↵
1.

Chang J ,

2.

Elam-Evans LD ,

3.

Berg CJ ,

4.

et al

. Giám sát tử vong liên quan đến việc mang thai - Hoa Kỳ, 1991-1999 . Khảo
sát về MMWR Summ 2003 ; 52 : 1 - 8 .
PubMedGoogle Scholar
9.

↵
1.

Nama V ,

2.

Manyonda I

. Mang thai ngoài tử cung: chẩn đoán và quản lý . Arch Gynecol
Obstet 2009 ; 279 : 443 - 453 .
CrossRefPubMedWeb của Khoa họcGoogle Scholar
10.

↵
1.

Leke RJ ,

2.

Goyaux N ,

3.

Matsuda T ,

4.

et al

. Thai ngoài tử cung ở Châu Phi: một nghiên cứu dựa vào dân số . Obstet
Gynecol 2004; 103 : 692 - 697 .
PubMedWeb của Khoa họcGoogle Scholar


11.

↵
1.

Karaer A ,

2.

Avsar FA ,

3.

Batioglu S

. Các yếu tố nguy cơ cho thai ngoài tử cung: một nghiên cứu bệnh
chứng . Aust NZ Năm sản khoa Gynaecol 2006 ; 46 : 521 - 527 .
CrossRefPubMedWeb của Khoa họcGoogle Scholar
12.

↵
1.

Akande V ,

2.

Turner C ,

3.

Horner P ,

4.

et al

.; Hiệp hội Sinh sản Anh . Tác động của bệnh Chlamydia trachomatis trong bối

cảnh sinh sản: Hướng dẫn của Hội sinh sản Anh Quốc về thực hành . Hum
Fertil (Camb) 2010 ; 13 : 115 - 125 .
CrossRefPubMedGoogle Scholar
13.

↵
1.

Shaw JL ,

2.

Wills GS ,

3.

Lee KF ,

4.

et al

. Nhiễm trùng chlamydia trachomatis làm tăng prokr2 ở vòi trứng thông qua
việc kích hoạt TLR2 và NF? B gây ra môi trường vi mô có khuynh hướng
mang thai ngoài tử cung . Am J Pathol 2011 ; 178 : 253 - 260 .


CrossRefPubMedWeb của Khoa họcGoogle Scholar
14.

↵
1.

Clayton HB ,

2.

Schieve LA ,

3.

Peterson HB ,

4.

et al

. Nguy cơ mang thai ngoài tử cung với các quy trình công nghệ sinh sản được
hỗ trợ . Obstet Gynecol 2006 ; 107 : 595 - 604 .
PubMedWeb của Khoa họcGoogle Scholar
15.

↵
1.

Steptoe PC ,

2.

Edwards RG

. Tái bẩm sinh của một phôi người mang thai sau
đó . Lancet 1976 ; 1 : 880 - 882 .
PubMedWeb của Khoa họcGoogle Scholar
16.

↵
1.

Furlong LA

. Thai ngoài tử cung có nguy cơ khi ngừa thai thất bại. Xem lại . J Reprod
Med 2002 ; 47 : 881 - 885 .
PubMedWeb của Khoa họcGoogle Scholar
17.

↵
1.

Ankum WM ,

2.

Mol BW ,


3.

Van der Veen F ,

4.

et al

. Các yếu tố nguy cơ cho thai ngoài tử cung: một phân tích meta . Fertil
Steril1996 ; 65 : 1093 - 1099 .
PubMedWeb của Khoa họcGoogle Scholar
18.

↵
1.

Bouyer J ,

2.

Coste J ,

3.

Shojaei T ,

4.

et al

. Các yếu tố nguy cơ cho thai ngoài tử cung: một phân tích toàn diện dựa trên
một trường hợp kiểm soát lớn, nghiên cứu dân số ở Pháp . Am J
Epidemiol 2003 ; 157 : 185 - 194 .
Tóm tắt / FREE toàn vănGoogle Scholar

19.

↵
1.

Shaw JL ,

2.

Oliver E ,

3.

Lee KF ,

4.

et al

. Phơi nhiễm cotinine làm tăng sự biểu hiện của PROKR1 ở ống dẫn trứng
thông qua nicotinic AChRalpha-7: một cơ chế tiềm ẩn giải thích mối liên quan
giữa hút thuốc lá và thai ngoài tử cung . Am J Pathol 2010 ; 177 : 2509 - 2515 .
CrossRefPubMedWeb của Khoa họcGoogle Scholar
20.

↵


1.

Talbot P ,

2.

Riveles K

. Hút thuốc lá và sinh sản: ống dẫn trứng như là một mục tiêu của khói thuốc
lá . Reprod Biol Endocrinol2005 ; 3 : 52 .
CrossRefPubMedGoogle Scholar
21.

↵
1.

Corpa JM

. Thai ngoài tử cung ở động vật và người . Sinh sản năm
2006 ; 131 : 631 - 640 .
Tóm tắt / FREE toàn vănGoogle Scholar
22.

↵
1.

Hasan R ,

2.

Baird DD ,

3.

Herring AH ,

4.

et al

. Các mẫu và dự báo chảy máu âm đạo trong ba tháng đầu của thai kỳ . Ann
Epidemiol2010 ; 20 : 524 - 531 .
CrossRefPubMedWeb of ScienceGoogle Scholar
23.

↵
1.

Weckstein LN ,

2.

Boucher AR ,

3.

Tucker H ,

4.

et al

. Chẩn đoán chính xác thai ngoài tử cung đầu . Obstet
Gynecol 1985 ; 65 : 393 - 397 .
PubMedWeb của Khoa họcGoogle Scholar
24.

↵
1.

Jehle D ,

2.

Krause R ,

3.

Braen GR

. Thai ngoài tử cung . Bệnh viện Emerg Med ở Bắc Mỹ năm
1994 ; 12 : 55 - 71 .
PubMedGoogle Scholar
25.

↵
1.

Chez RA ,

2.

Moore JG

. Chẩn đoán sai lầm trong quản lý thai ngoài tử cung . Surg Gynecol
Obstet 1963 ; 117 : 589 - 596 .
PubMedWeb của Khoa họcGoogle Scholar
26.

↵
1.

Tay JI ,

2.

Moore J ,

3.

Walker JJ

. Thai ngoài tử cung . BMJ 2000 ; 320 : 916 - 919 .
FREE Full TextGoogle Scholar
27.

↵


1.

Kaplan BC ,

2.

Dart RG ,

3.

Moskos M ,

4.

et al

. Thai ngoài tử cung: nghiên cứu tiền cứu với độ chính xác chẩn đoán được
cải thiện . Ann Emerg Med năm 1996 ; 28 : 10 - 17 .
CrossRefPubMedWeb of ScienceGoogle Scholar
28.

↵
1.

Lewis G ,

2.

Drife J

. Tại sao các bà mẹ chết 1997-1999: Các yêu cầu bí mật về tử vong mẹ ở
Vương quốc Anh . London, Anh: RCOG Press, 2001 .

Google Scholar
29.

↵
1.

Lewis G

. Cuộc điều tra bí mật về sức khoẻ bà mẹ và trẻ em (CEMACH). Tiết kiệm đời
sống của các bà mẹ: Xem xét tử vong bà mẹ làm mẹ an toàn 20032005 . London, Anh : RCOG Press , 2007 .
Google Scholar
30.

↵
1.

O'Herlihy C

. Tử vong trong giai đoạn đầu của thai kỳ. Trong: Cantwell R, Clutton-Brock T,
Cooper G etal . (eds), Trung tâm Yêu cầu Bà mẹ và Trẻ em (CMACE). Tiết
kiệm đời sống của các bà mẹ: Xem xét tử vong bà mẹ làm mẹ an toàn 20062008 . London, Anh: RCOG Press, 2011; 81 - 84