Nghiên cứu chẩn đoán và xử trí chửa ngoài tử cung năm 2008 và năm 2003 tại bệnh viện phụ sản trung ương

đặt vấn đề
Chửa ngoài tử cung( CNTC ) là hiện tượng thai không làm tổ trong
buồng tử cung, là một cấp cứu chảy máu trong 3 tháng đầu của thai kỳ, nếu
không được chẩn đoán và điều trị kịp thời khối chửa có thể vỡ đột ngột gây
chảy máu trong ổ bụng và có thể dẫn đến tử vong. [1], [13], [51].
Hiện nay chửa ngoài tử cung đang là một vấn đề bức xúc của chăm sóc
sức khoẻ sinh sản ở trên thế giới cũng nh ở Việt Nam vì nó ảnh hưởng trực
tiếp đến sức khoẻ , tính mạng cũng nh khả năng sinh sản của người phụ nữ
trong lứa tuổi sinh đẻ.
Tại Việt Nam còng nh trên thế giới tần suất CNTC ngày càng gia tăng .
Tại Mỹ năm 1970 tỷ lệ CNTC là 4,5/1000 các trường hợp mang thai, năm
1997 tỷ lệ này đã là 19,7/1000 [32], [38]. Ở Việt Nam năm 2000 tỷ lệ CNTC
là 30,7/1000, năm 2002 là 40,06/1000 [6], [15]. Tuy nhiên tỷ lệ tử vong do
CNTC lại giảm, theo De Cherney và Meyer tỷ lệ này là 3,5/1000 vào năm
1970 chỉ còn 0,4/1000 năm 1989 [36], [51]. Có tới 50% CNTC chẩn đoán
muộn do thầy thuốc không phát hiện được hoặc do bệnh nhân đến muộn và có
thÓ giảm 50% tử vong do CNTC nếu được chẩn đoán sớm [32], [38], [51].
Như vậy tiên lượng của bệnh phụ thuộc rất nhiều vào việc chẩn đoán sớm hay
muộn và phương pháp xử trí.
Tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương số bệnh nhân CNTC không ngừng
tăng lên hàng năm từ 673 trường hợp năm 2000 lên 1272 năm 2005 [18]. Như
vậy nếu chúng ta có thể chẩn đoán sớm CNTC ở giai đoạn khối chửa chưa vỡ
thì sẽ giảm được tỷ lệ tử vong của bệnh và bệnh nhân sẽ được áp dụng những
phương pháp điều trị tối ưu như: phẫu thuật nội soi bảo tồn vòi trứng hay điều
1
trị nội khoa Góp phần bảo vệ khả năng sinh sản cho phụ nữ còn có nhu cầu
sinh đẻ.
Mét trong những nguyên nhân gây tử vong của CNTC là phát hiện
bệnh muộn, khối chửa vỡ gây mất máu cÊp. Ngày nay nhờ áp dụng các
phương tiện hiện đại trong chẩn đoán như: siêu âm đầu dò âm đạo, siêu âm
Dopler màu, định lượng β hCG, nội soi chẩn đoán , nên chửa ngoài tử cung

ngày càng được chẩn đoán sớm và điều trị có hiệu quả.
Chúng tôi tiến hành đề tài: " Nghiên cứu chẩn đoán và xử trí chửa
ngoài tử cung năm 2008 và năm 2003 tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương".
Với mục tiêu:
So sánh chẩn đoán và xử trí chửa ngoài tử cung năm 2008 với năm
2003 tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương
2
Chương 1
tổng quan
1.1. Lịch sử chửa ngoài tử cung:
Chửa ngoài tử cung là trường hợp thai không làm tổ trong buồng tử
cung. Như vậy CNTC có thể gặp ở nhiều vị trí khác nhau, Tuy nhiên có hơn
95% CNTC xảy ra ở vòi tử cung. Ngoài ra có thể gặp chửa trong ổ bụng ,
chửa ở buồng trứng, chửa ở ống cổ tử cung. [1], [4], [13], [32], [51].
CNTC được Albucasis đề cập lần đầu tiên vào năm 936 . Vào thế kỷ 17
Mauriceau rồi Rilani và Vassal đã mô tả CNTC trên tử thi. Cuối thế kỷ này
các thầy thuốc cũng cho rằng bào thai CNTC là nguyên nhân gây chết mẹ vì
vậy họ đã dùng các biện pháp làm chết thai như: nhịn ăn, dùng thuốc tẩy [7],
[39], [53].
Năm 1759 John Bard và Huck đã chẩn đoán đúng và xử trí thành công
một trường hợp CNTC ở New York. Bệnh nhân được cứu sống và vết thương
liền sau 10 tuần nằm viện. [39]
Năm 1876 Parry và Lea đã dựa vào kết quả nghiên cứu 500 bệnh nhân
CNTC đã xuất bản cuốn sách :" Chửa ngoài tử cung : nguyên nhân, hình thái,
giải phẫu , bệnh học, triệu chứng lâm sàng, chẩn đoán, tiên lượng và điều trị".
Tới năm 1883 Robert Lowson Tait là một bác sỹ người Anh cho rằng khi mổ
thắt mạch máu của vòi tử cung có hiệu quả trong việc cứu sống người bệnh.
Phẫu thuật cắt vòi tử cung bên có khối chửa và truyền máu là một tiến bộ lớn
trong điều trị CNTC cuối thế kỷ 20. [36], [38].
Năm 1962 Panmer giới thiệu phương pháp dùng que đốt đơn cực trong

điều trị CNTC. Năm 1977 Bruhat là người đầu tiên thực hiện bảo tồn vòi tử
3
cung qua nội soi. Hiện nay phẫu thuật nội soi đã trở thành phương pháp điều
trị chủ yếu trong điều trị CNTC, phương pháp này không còn giới hạn ở các
nước phát triển mà đã trở thành phổ biến trên thế giới trong đó có Việt Nam.
[12], [20], [39], [52], [54].
Năm 1982 Tanaka là người đầu tiên dùng MTX điều trị CNTC tại Mỹ.
Từ đó đến nay phương pháp này được áp dụng rộng rãi ở các nước .
Tại Việt Nam điều trị CNTC bằng MTX được áp dụng từ 1998 tới
năm2003 phương pháp này được áp dụng tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương
và ngày càng phổ biến . [12], [16], [43], [48].
1.2. sơ lược giải phẫu, mô học và sinh lý vòi tử cung:
Vòi tử cung là một ống dẫn , bắt đầu mỗi bên từ sừng tử cung kéo dài
tới sát thành chậu hông và mở thông với ổ bụng ở sát bề mặt của buồng trứng,
có nhiệm vụ đưa noãn và trứng về buồng tử cung. [7], [13], [46], [51].
Vòi tử cung được chia làm 4 đoạn: [32], [38], [51].
- Đoạn kẽ: nằm trong thành tử cung, dài khoảng 1cm, hẹp duới 1mm.
- Đoạn eo: dài khoảng 2 - 4cm, khẩu kính khoảng 1mm.
- Đoạn bóng: dài khoảng 5 - 7cm, trong lòng không đều do các nếp gấp
cao của niêm mạc, là nơi noãn và tinh trùng gặp nhau tạo nên sù thô tinh.
- Đoạn loa dài khoảng 2cm, hình phễu và có từ 10 - 12 tua, mỗi tua dài
1- 1,5cm. Tua dài nhất là tua Richard dính vào dây chằng vòi - buồng trứng.
Có nhiệm vụ hứng noãn được phóng ra khỏi buồng trứng vào vòi tử cung.
Về mô học vòi tử cung được cấu tạo bởi 4 líp:
- Ngoài cùng là lớp thanh mạc bản chất là phúc mạc.
- Tiếp theo là lớp mô liên kết mỏng có mạch máu và thần kinh.
4
- Lớp thứ ba là lớp cơ gồm cơ dọc ở ngoài và cơ vòng ở trong.
- Trong cùng là lớp niêm mạc, lớp niêm mạc gồm ba loại tế bào:
+ Tế bào có lông.

+ Tế bào chế tiết.
+ Tế bào hình thoi ở lớp đệm có khả năng phát triển giống như tế bào
đệm của nội mạc tử cung có thể biệt hoá thành tế bào màng rụng trong
CNTC.
Sinh lý và chức năng của vòi tử cung: [8], [17], [53].
Thời gian di chuyển của phôi trong vòi tử cung 6 - 7 ngày. Noãn, tinh
trùng, phôi được vận chuyển trong VTC nhờ 3 yếu tố:
+ Sù co bóp của lớp cơ VTC chủ yếu là vai trò lớp cơ dọc.
+ Sù di chuyển các lông của tế bào lông đẩy noãn và phôi về phía tử cung.
+ Tác dụng cả dòng nước trong vòi tử cung .
Tất cả các nguyên nhân cản trở quá trình di chuyển của trứng về buồng
tử cung đều dân đến CNTC.[4], [13], [35], [44].
1.3. Nguyên nhân gây bệnh:
1.3.1. Các yếu tố cơ học làm trứng di chuyển chậm lại:
- Viêm vòi tử cung: đây là nguyên nhân hàng đầu gây CNTC. Tác nhân
gây viêm làm huỷ hoại lớp niêm mạc gây tắc hoàn toàn hoặc không hoàn toàn
vòi tử cung. [4], [38], [44], [47].
- Dính quanh VTC do viêm tiểu khung, lạc nội mạc tử cung. [51], [53]
- Bất thường về giải phẫu vòi tử cung như có túi thừa, thiểu sản. [44], [51]
5
- Tiền sử bị CNTC thì tỷ lệ bị bệnh ở lần có thai sau tăng lên 7 - 10%.
[13], [51].
- Tiền sử phẫu thuật vòi tử cung.[7].
- Nạo hút thai nhiều lần. [15], [24].
- Khối u: u xơ tử cung, u buồng trứng, u tiểu khung làm rối loạn chức
năng vòi trứng.[32], [38], [51]
- Dụng cụ tử cung tăng nguy cơ CNTC gÊp 2 lần.[24], [51].
1.3.2. Các yếu tố cơ năng làm trứng chậm di chuyển về hướng tử cung:
Một số tác giả cho rằng sự mất cân bằng các hormon sinh dục Estrogen
và Progesteron gây rối loạn chức năng của vòi tử cung.[51], [53].

Thời gian di chuyển của noãn dài hơn bình thường trong trường hợp
noãn được phóng từ buồng trứng bên này lại đi sang để thụ tinh ở vòi tử cung
bên đối diện. [42], [51].
1.3.3. Sự bất thường của phôi: [32], [51].
Do phôi phát triển quá nhanh trong quá trình phân bào hoặc chửa nhiều
thai nên đường kính của nó lớn hơn VTC và bị giữ lại, làm tổ trong vòi tử cung.
1.4. triệu chứng :
1.4.1. Triệu chứng lâm sàng:
1.4.1.1. Triệu chứng cơ năng:
Chậm kinh: đây là triệu chứng thường gặp. Có mét số bệnh nhân ra
máu âm đạo trùng với ngày kinh nên rất khó phân biệt, cần khai thác kỹ tiền
sử kinh nguyệt để có thể phân biệt.[1], [4], [22], [36].
6
Ra máu âm đạo do bong nội mạc tử cung vì chức năng nội tiết không
hoàn chỉnh của rau thai. Ra máu Ýt một, sẫm màu, liên tục hay không liên
tục có thể lẫn Ýt màng, khoảng 80% CNTC có triệu chứng này. [13], [51].
Đau bông: đau một hoặc hai bên hố chậu, hạ vị, mức độ đau khác
nhau, nếu CNTC vỡ đau khắp ổ bụng. [13], [38], [51].
Đôi khi đau bụng kèm theo mót rặn, đái dắt do khối máu tụ kích thích
vào trực tràng hoặc bàng quang. [13], [52].
1.4.1.2.Triệu chứng toàn thân:
Khi CNTC vỡ có choáng mất máu, đau khắp bụng, bụng chướng
Biểu hiện sớm của choáng mất máu là mạch nhanh và huyết áp tụt. Đôi khi
bệnh nhân có ngất do quá đau và mất máu khi khối chửa vỡ, đây là triệu
chứng hiếm gặp nhưng có giá trị chẩn đoán. [13], [51], [52].
1.4.1.3. Triệu chứng thực thể:
Thăm âm đạo tử cung to hơn bình thường nhưng không tương xứng
tuổi thai, mật độ mềm do ảnh hưởng của nội tiết thai nghén. Sờ nắn thấy khối
cạnh tử cung mềm, ranh giới không rõ, đau gặp khoảng 20% sè người bệnh.
Túi cùng sau đầy và rất đau khi có chảy máu trong.[13], [24], [32].

1.4.2. Triệu chứng cận lâm sàng:
1.4.2.1. hCG ( human Chorionic Gonadotropin ):
Bình thường sau thô tinh 7 - 9 ngày hCG đã được chế tiết nhưng hàm
lượng nhỏ vì vậy khó phát hiện, xét nghiệm thường có giá trị sau chậm kinh 1
tuần khi mà trứng đã làm tổ chắc chắn trong buồng tử cung.[3], [8], [15], [34].
Trong thai nghén bình thường thời gian tăng gấp đôi của hCG từ 36 -
48 giờ. Tỷ lệ tăng Ýt nhất là 66%. Nếu tăng Ýt hoặc không tăng là biểu hiện
của thai bất thường nh: CNTC, thai chết lưu, sẩy thai.[33], [37], [41], [45].
7
Braustein nhận thấy 3/4 các trường hợp CNTC có nồng độ hCG dưới
ngưỡng bình thường. nhiều nghiên cứu cho rằng CNTC có nồng độ hCG thấp
là do trứng không làm tổ trong buồng TC nên hCG được chế tiết Ýt.[34],
[36].
Do cÊu tạo của chuỗi β hCG có tính đặc hiệu nên định lượng β hCG có
độ chính xác hơn rất nhiều so với định lượng hCG toàn phần. Trong ba tháng
đầu trung bình lượng β hCG tăng gấp đôi sau 48 giờ. Nhiều nghiên cứu cho
thấy trong CNTC nồng độ β hCG huyết thanh :[45], [46]
- Tăng hoặc giảm Ýt hoặc ở dạng bình nguyên.
- Thời gian tăng gấp đôi kéo dài ≥ 7 ngày.
- 15% CNTC có nồng độ β hCG huyết thanh giống thai trong tử cung.
- 10% thai trong tử cung có nồng độ β hCG huyết thanh giống CNTC.
- Nồng độ β hCG huyết thanh và vị trí CNTC không liên quan đến
nhau.
Vì vậy định lượng β hCG huyết thanh định kỳ trong thai nghén sẽ giúp
Ých nhiều trong việc chẩn đoán phân biệt giữa CNTC, sẩy thai không hoàn
toàn hoặc theo dõi một CNTC còn tồn tại sau điều trị bảo tồn với một thai
nghén bình thường.
1.4.2.2. Siêu âm:
Chẩn đoán xác định CNTC cũng vẫn cần kết hợp hình ảnh siêu âm với
định tính hCG trong nước tiểu hay định lượng β hCG huyết thanh. Những

hình ảnh siêu âm của CNTC bao gồm:
- Hình ảnh của tử cung: kích thước có thể to hơn bình thường, không
thấy tói thai trong buồng TC, niêm mạc phát triển do tác dụng của nội tiết thai
nghén tạo thành hình ảnh một vệt đậm âm. Đôi khi thấy hình ảnh túi ối giả do
8
dịch ứ đọng trong buồng tử cung. Nếu chậm kinh 2 tuần mà không thấy hình
ảnh túi thai trong buồng tử cung là hình ảnh gợi ý CNTC.[5], [21], [37].
- Hình ảnh chửa vòi tử cung: ở giai đoạn đầu thấy có khối đường kính 1
- 3cm, ở giữa thưa âm vang viền xung quanh bởi vùng âm vang dày, đều. Tạo
nên hình ảnh chiếc nhẫn một vòng. Nếu trong lòng " cái nhẫn" đó mà có âm
vang thai hoặc túi noãn hoàng thì tính đặc hiệu rất cao. Khi thấy hoạt động
của tim thai thì thường là muộn và nguy cơ vỡ cao. [5], [21], [37], [44], [54].
- Hình ảnh chửa trong ổ bụng: tử cung to, niêm mạc tử cung phát triển.
Bờ khối thai không đều, mặt bánh rau không không phẳng, nuớc ối thường
Ýt. Mạc nối, ruột, tổ chức rau tạo thành hình ảnh một vỏ dày.[11], [19], [50].
- Dịch ở túi cùng Douglas: khi thấy hình ảnh này thì thường là muộn do
khối thai bị vỡ hoặc rỉ máu.[2], [51], [55].
Siêu âm kết hợp với xét nghiệm hCG thì giá trị rất cao.
1.4.2.3. Mối liên quan giữa siêu âm và β hCG trong chẩn đoán CNTC:
Kadar và cộng sự (1981) cho rằng : khi nồng độ βhCG trong huyết
thanh ≥ 6000mUI/ml mà không thấy túi thai trong trong tử cung bằng siêu âm
đầu dò đường bụng thì phải nghĩ đến CNTC. [40], [45].
Năm 1985 Nyber đã hạ ngưỡng phân biệt siêu âm qua đường bụng để
thấy túi thai xuống còn 3600 mUI/ml.[44]
Năm 1990 Cacciarore nhận thấy siêu âm phát hiện túi thai trong buồng
tử cung khi nồng độ βhCG trong huyết thanh từ 467 - 935 mUI/ml.[37].
Năm 1999 Job - Spira nhận thấy 60,8% CNTC chưa vỡ có nồng độ
βhCG nhỏ hơn 1000mUI/ml khi nghiên cứu 849 trường hợp CNTC.[42].
Năm 2001 Phan Văn Quyền cho rằng 45% bệnh nhân CNTC có nồng
độ βhCG trong huyết thanh nhỏ hơn 1000mUI/ml .[23].

9
Năm 2002 theo Vương Tiến Hoà thì nồng độ βhCG trong huyết thanh ≥
700mUI/ml có giá trị nhất trong chẩn đoán và là ngưỡng kết hợp với siêu âm
đầu dò âm đạo mà không thấy túi thai trong buồng tử cung thì SOB.[15].
Năm 2006 Huang YY cho rằng so với việc chỉ định lượng βhCG một
lần, việctheo dõi nồng độ βhCG huyết thanh cung cấp những bằng chứng
quan trọng hơn cho việc chẩn đoán sớm CNTC. Nên kết hợp siêu âm đầu dò
âm đạo để chẩn đoán CNTC.[41].
1.4.2.4. Định lượng progesteron huyết thanh:
Trong 8 - 10 tuần đầu thai nghén, hàm lượng progesteron thay đổi Ýt,
phản ánh sự hoạt động của hoàng thể thai nghén . Xét nghiệm này có thể dùng
để kiểm soát thai nghén nói chung và CNTC nói riêng. Khi nồng độ
progesteron huyết thanh < 15ng/ml phải nghĩ tới thai nghén bất thường: nh
CNTC, thai chết lưu Tuy nhiên xét nghiệm này Ýt được sử dụng trong thực
tế.[52].
1.4.2.5. Nạo niêm mạc tử cung:
Nếu thấy có hiện tượng Arias - Stella thì chắc chắn là thai trong tử
cung. Nếu chỉ thấy màng rụng thì rất có thể là một CNTC. XÐt nghiệm này
cho kết quả không chắc chắn và phải đợi 3 - 4 ngày mới có kết quả. Vì vậy
nạo sinh thiết nội mạc tử cung chỉ đặt ra khi bệnh nhân chảy máu nhiều, kết
quả siêu âm không phù hợp.[13], [33].
1.4.2.6.Chọc dò túi cùng Douglas:
Do hiệu quả của các phương pháp thăm dò hiện đại thủ thuật này Ýt đ-
ược sử dụng. Dịch chọc hút được có thể làm xét nghiệm định lượng βhCG.
[1], [4], [52].
1.4.2.7. Soi ổ bụng:
10
Hình ảnh CNTC qua soi ổ bụng là một khối tím, sẫm màu, làm căng
phồng vòi tử cung, kích thước phụ thuộc vào từng trường hợp và có nhiều
mạch máu. Có thÓ thấy rỉ máu qua loa hoặc có máu ở túi cùng Douglas.[11],

[12], [39].
Theo Vương Tiến Hoà ( 2002 ) khi nồng độ βhCG trên 700mUI/ml và
siêu âm dầu dò âm đạo không thấy túi thai trong buồng tử cung thì nên soi ổ
bụng chẩn đoán. [15].
Theo Phan Trường Duyệt - Đinh Thế Mỹ ( 2003 ) thì nếu hCG dương
tính, siêu âm không thấy túi thai trong buồng tử cung thì nên soi ổ bụng chẩn
đoán.[4]
1.4.2.8. Giải phẫu bệnh lý:
Về đại thể: nếu được chẩn đoán sớm ở giao đoạn khối chửa chưa vỡ thì
khối chửa vòi tử cung giống như miếng dồi lợn màu tím, kèm theo xung
huyết toàn bộ vòi tử cung, mặt cắt theo chiều dọc có thể thấy túi ối, bào thai,
rau lẫn máu cục.[13], [42], [53].
Vi thể: chẩn đoán xác định CNTC khi thấy gai rau và tế bào nuôi trên
tiêu bản bệnh phẩm. [22], [25], [51].
1.5. Phân loại chửa ngoài tử cung:
1.5.1. Phân loại theo lâm sàng:
1.5.1.1. Chửa ngoài tử cung chưa vì:
Lâm sàng: bệnh nhân có chậm kinh, ra huyết âm đạo, đau hạ vị, toàn
trạng bình thường. Thăm âm đạo thấy cổ tử cung mềm, tím, có thể thấy khối
cạnh tử cung , đau, khu trú rõ ràng. Các túi cùng thường không đau.[7], [38],
[51] Phản ứng có thai dương tính.[2], [16], [34].
11
Siêu âm không có thai trong buồng tử cung, cạnh tử cung có thể thấy
khối hình "nhẫn", không có dịch cùng đồ.[5], [44], [22]
Theo Dương Thị Cương (1991) chẩn đoán sớm CNTC tại Bệnh viện
Phụ sản Trung ương là 2%, theo Vương Tiến Hoà (2002) tỷ lệ này là 69%.
1.5.1.2. Chửa ngoài tử cung vỡ lụt máu trong ổ bụng:
Nổi bật là tình trạng chảy máu trong ổ bụng, bệnh xuất hiện đột ngột
nhanh chóng. Toàn thân biểu hiện mất máu cấp, bụng chướng, đau khắp
bụng, thăm âm đạo thấy cảm giác tử cung bập bềnh trong dịch, túi cùng

Douglas rất đau. Cũng có trường hợp lụt máu ổ bụng nhưng diễn ra từ từ ,
người bệnh phần nào thích nghi được nên các dấu hiệu choáng không rõ.[13],
[53], [55].
1.5.1.3. Chửa ngoài tử cung thể giả sẩy:
Khi có những biến đổi nội tiết toàn bộ nội mạc tử cung bong ra và bị đẩy ra
ngoài, bệnh nhân đau bụng cơn, cổ tử cung hé mở dễ nhầm với sẩy thai.Xét
nghiệm giải phẫu bệnh tổ chức để chẩn đoán xác định.[13], [44], [51].
1.5.1.4. Chửa ngoài tử cung thể huyết tụ thành nang:
Biểu hiện lâm sàng là rong huyết kéo dài, thiếu máu, vàng da, sốt nhẹ.
Khám thấy cạnh tử cung có khối không rất đau, không rõ ranh giới. Có thể
thấy các triệu chứng của đường tiêu hoá như bán tắc ruột, táo bón, kích thích
trực tràng hoặc đái rắt do bàng quang bị kích thích bởi khối huyết tụ.[13],
[32], [51]
1.5.2. Phân loại theo vị trí khối chửa:
1.5.2.1. Chửa ở vòi tử cung:
12
Chửa ở vòi tử cung chiếm khoảng 95% các trường hợp CNTC. Trong
đó khối chửa ở đoạn bóng - loa là 95%, đoạn eo là 4% và đoạn kẽ từ 2 - 4%.
Các vị trí khác chiếm khoảng 5%.[9], [33], [49], [51]
1.5.2.2. Chửa ở buồng trứng:
Người bệnh có các triệu chứng chung của CNTC , thường chỉ chẩn
đoán được khi mổ mở hay nội soi ổ bụng. [11], [13], [38].
1.5.2.3. Chửa trong ổ bụng:
Có thể là nguyên phát hay thứ phát, tỷ lệ khoảng 10/ 100.000 trường
hợp đẻ. Trên lâm sàng là triệu chứng có thai, kèm theo là bán tắc ruột không
thường xuyên. Sờ nắn thấy các phần của thai nằm ngay dưới da bụng, đặc biệt
không thấy có cơn co tử cung. Siêu âm thấy khối thai, rau nằm bên cạnh tử
cung.[10], [28], [55].
1.5.2.4. Chửa ống cổ tử cung:
Hiếm gặp tỷ lệ khoảng 1/18.000 trường hợp có thai tự nhiên .

Thăm khám có thể thấy cổ tử cung phình to, mở rộng, dễ nhầm với cổ
tử cung đang xoá trong doạ sẩy thai.
Vi thể: các gai rau ăn sâu vào tổ chức cơ cổ tử cung tạo thành rau cài
răng lược, khi rau bong thường gây chảy máu dữ dội thường phải cắt tử cung
để cầm máu. Nếu phát hiện sớm điều trị bằng MTX cho kết quả tốt.[29], [30].
1.5.2.5. Các vị trí hiếm gặp khác:
Phối hợp chửa trong và ngoài tử cung khoảng1/30.000 trường hợp có thai.
Ngoài ra còn có thể gặp chửa trong dây chằng rộng, chửa trong các
tạng gan, lách và chửa trong cơ tử cung. [13], [21], [51].
1.5.3. Phân loại theo diễn biến bệnh:
13
Tại hội thảo quốc tế chuyên đề về chửa ngoài tử cungvà vô sinh do
nguyên nhân vòi tử cung - Vichy, Pháp 1995, các tác giả đề nghị 3 mức độ
hoạt năng sinh học khác nhau của CNTC dựa vào βhCG và progesteron trong
máu:[18], [52].
- CNTC có hoạt năng sinh học cao: nồng độ βhCG tăng đáng kể trong
vòng 48 giê hay nồng độ βhCG lớn hơn 10.000mUI/ml và progesteron lớn hơn
10ng/ml, chứng tỏ CNTC đang tiến triển mạnh và nguy cơ thất bại cao khi thực
hiện điểu trị bảo tồn. Những trường hợp này đòi hỏi phải phẫu thuật cắt bỏ vòi tử
cung hoặc mở vòi tử cung lấy tổ chức thai và điều trị bổ xung bằng MTX.
- CNTC không có hoạt năng sinh học: nồng độ βhCG giảm, nồng độ
progesteron nhỏ hơn 5ng/ml, chứng tỏ CNTC không tiến triển, những trường
hợp này có thể thái triển tự nhiên mà không cần có sự can thiệp của thầy thuốc.
- CNTC có hoạt năng sinh học trung bình: các trường hợp không nằm
trong hai hình thái kể trên được xem là CNTC có hoạt năng sinh học trung
bình. Những trường hợp này có thể được điều trị bảo tồn qua nội soi ổ bụng
hoặc bằng MTX.
1.6. chẩn đoán chửa ngoài tử cung:
Chẩn đoán xác định CNTC dựa vào các triệu chứng lâm sàng và cận
lâm sàng. Tuy nhiên CNTC có nhiều thể lâm sàng và vị trí khác nhau nên đôi

khi rất khó chẩn đoán . Chính vì thế khi nghi ngờ CNTC cần làm xét nghiệm
hCG, siêu âm, có điều kiện thi soi ổ bụng để chẩn đoán sớm.
Chẩn đoán sớm CNTC là khi khối thai chưa vỡ hoặc rỉ một lượng máu
Ýt trong ổ bụng ≤ 50ml. Tại BVPSTƯ tỷ lệ chẩn đoán sớm CNTC tăng lên
qua các năm. Theo Nguyễn Minh Nguyệt ( 1991 ) tỷ lệ này là 49,63%, Theo
Phạm Thanh Hiền (1998) tỷ lệ này là 69,9%, theo Nguyễn Thị Tuyết Mai
(2005) tỷ lệ này là 76,33%.
14
1.7. các phương pháp điều trị chửa ngoài tử cung:
1.7.1. Điều trị ngoại khoa:
1.7.1.1. Mổ mở:
Phẫu thuật cắt bỏ vòi tử cung bên có khối chửa là phương pháp cổ điển
trong điều trị CNTC. Có thể tiến hành bảo tồn vòi tử cung bằng cách rạch dọc
bờ tự do của vòi tử cung lấy khối thai, cầm máu không khâu hoặc hoặc khâu
lại vòi tử cung bằng chỉ tiêu một lớp mũi rời. Phẫu thuật viên có kinh nghiệm
có thể tiến hành nối tận - tận vòi tử cung khi đoạn còn lại có độ dài trên 4cm.
[49], [54]
Tỷ lệ cắt bỏ vòi tử cung trong điều trị CNTC tại BVPSTƯ năm 1998 là
95%, năm 2002 là87,7% và năm 2005 là 87,26%.
- Chửa ngoài tử cung chưa vỡ: phẫu thuật cắt vòi tử cung hay điều trị
bảo tồn tuỳ trường hợp phụ thuộc vào các yếu tố như : nhu cầu sinh đẻ, tình
trạng vòi tử cung bên đối diện, khả năng của phẫu thuật viên [13], [38], [52].
- Chửa ngoài tử cung thể lụt máu trong ổ bụng: vừa hồi sức vừa phẫu
thuật cầm máu, kẹp, cắt bỏ vòi tử cung vỡ, khâu cầm máu. Có thể truyền máu
hoàn hồi. [1], [13], [55].
- Thể huyết tụ thành nang: phẫu thuật có thể trì hoãn được, khi phẫu
thuật gỡ các quai ruột ra khỏi ổ máu tụ, lấy bỏ khối chửa tụ máu, rửa ổ bụng,
cầm máu.[13], [51]
- Chửa trong ổ bụng: nếu thai dưới 7 tháng thì mổ lấy thai ngay, sau 7
tháng có thể chờ đợi đến khi thai đủ tháng mới mổ lấy thai. Sa khi lấy thai

không cố tình bóc rau mà để bánh rau lại, trừ trường hợp rau đã bong. [10],
[19], [52].
15
- Chửa ở ống cổ tử cung: trường hợp chưa có con thì nên giữ lại tử
cung. Sau nạo chèn gạc vùng rau bám để cầm máu. Nếu không kết quả hoặc
nhưng trường hợp đã có đủ con thì cắt tử cung hoàn. Nếu chẩn đoán sớm có
thể điều trị bằng MTX. [29], [30].
1.7.1.2. Phẫu thuật nội soi(PTNS):
Năm 1974 phẫu thuật nội soi được Bruhat M.A thực hiện làn đầu tiên
tại Pháp. Năm 1997 ông là người đầu tiên thực hiện bảo tồn VTC qua nội soi.
Ngày nay PTNS trở thành phổ biến để điều trị chửa ngoài tử cung. [39], [50].
Tại Việt Nam điều trị CNTC bằng nội soi được áp dụng lần đầu tiên để
điều trị CNTC năm 1993 tại Bệnh viện Từ Dũ, năm 1998 kỹ thuật này được
áp dụng tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương . Phẫu thuật nội soi dần trở thành
phương pháp chính để điều trị CNTC, mổ mở chỉ đặt ra khi có chống chỉ định
PTNS. Nội soi ổ bụng còn là một phương pháp để chẩn doán CNTC trong tr-
ường hợp khó.[12], [20].
a. Chống chỉ định:[13], [49], [54].
- Chống chỉ định của PTNS:
+ Chống chỉ định tuyệt đối: bệnh nhân có chống chỉ định của gây mê,
tình trạng choáng, chửa kẽ vòi tử cung.
+ Chống chỉ định tương đối: bệnh nhân béo bệu, dính vùng tiểu khung,
CNTC thể huyết tụ thành nang.
- Chống chỉ định của điều trị bảo tồn:
+ Chống chỉ định tuyệt đối: kích thước khối chửa trên 6cm, lượng
βhCG trên 20.000mUI/ml.
+ Chống chỉ định tương đối: có dấu hiệu chảy máu cấp, kích thước
khối chửa trên 4cm.
16
b. Kỹ thuật:[50], [54].

- Cắt vòi tử cung:
+ Đánh giá ổ bụng, hút hết máu, rửa ổ bụng nếu có máu chảy. Đánh giá
vòi tử cung bên đối diện.
+ Cầm máu từ eo VTC, vừa cầm máu vừa cắt bằng kéo dọc theo bờ
mạc treo của VTC.
+ Cho bệnh phẩm vào túi plastic rồi lấy qua thành bụng.
+ Rửa, hút sạch ổ bụng.
- Bảo tồn vòi tử cung:
+ Rửa và hút sạch ổ bụng nếu có chảy máu.
+ Béc lộ khối chửa, đánh giá VTC bên đối diện.
+ Mở dọc bờ tự do của VTC ở vị trí khối chửa khoảng 1cm.
+ Lấy mô rau thai ra .
+ Cầm máu: dùng dao lưỡng cực cầm máu tối thiểu mép vết rạch.
Trong 10 năm từ 1995 - 2004 tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương tỷ lệ bảo tồn
vòi tử cung 15,6%.[11].
- Nội soi để điều trị CNTC bằng MTX: [44].
Nội soi ổ bụng, đưa mét kim chọc dò tuỷ sống cỡ 19 qua thành bụng
vào khối chửa, bơm qua kim này 2 - 5ml dung dịch chứa 10 - 40 mg MTX.
Hiện nay phương pháp này đã không còn được áp dụng tại BVPSTƯ.
1.7.2. Điều trị nội khoa:
1.7.2.1. Điều trị chửa ngoài tử cung bằng Methotrexat:
17
Năm 1982 Tanaka là người đầu tiên áp dụng phương pháp này cho
những trường hợp CNTC chưa vỡ tại Mỹ. Từ đó đến nay điều trị CNTC chưa
vỡ bằng MTX đã được áp dụng rộng rãi. [48].
Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:[15], [51].
- Chửa ngoài tử cung chưa vì.
- βhCG < 5.000mUI/ml .
- Kích thước khối chửa trên siêu âm < 3cm.
- Không có tim thai.

- Tuổi thai dưới 8 tuần.
Liều lượng và cách dùng: thường dùng MTX với liều 50mg/m
2
da, tiêm
bắp mét lần. Dùng liều hai cách liều mét 5 ngày nếu theo dõi thấy liều một
chưa kết quả và bệnh nhân không có chống chỉ định dùng MTX .
Chống chỉ định: Suy gan, suy thận, cho con bú, thiếu máu, suy tuỷ,
nhiễm khuẩn, viêm loét đường tiêu hoá.
Tác dụng không mong muốn và độc tính: chán ăn, buồn nôn, đau đầu,
suy tuỷ
Tại Việt Nam dùng MTX để điều trị CNTC được áp dụng từ năm
1998. Năm 2000 một nghiên cứu tại BV Hùng Vương cho thấy tỷ lệ thành
công của phương pháp là 90,9%. Năm 2003 Nguyễn Viết Tiến đã thông báo
một trường hợp dùng MTX điều trị chửa ống cổ tử cung thành công. Năm
2005 nghiên cứu của Nguyễn Văn Học tại Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng thì
tỷ lệ thành công của phương pháp là 83%. [16], [27].
Tỷ lệ thành công của phương pháp điều trị CNTC bằng MTX từ 70 -
95% tuỳ theo cách lựa chọn bệnh nhân. Tỷ lệ vòi tử cung thông sau điều trị là
80,6%, tỷ lệ có thai là 67,8%. [16], [18], [30], [43].
1.7.2.2. Theo dõi không can thiệp với chửa ngoài tử cung tự thoái triển :
18
Stovall và Ling đa ra tiêu chuẩn theo dõi những trường hợp CNTC thể
tự thoái triển nh sau: [48], [52].
- Lượng βhCG giảm dần.
- Tói thai khu trú ở vòi tử cung và nhỏ dần đi.
- Kích thước tói thai < 3,5cm.
- Tói thai chưa vì.
Theo Phan Trường Duyệt - Đinh Thế Mỹ thì khi lượng βhCG
<1000mUI/ml hoặc giảm dần thì thai ngoài tử cung có thể teo đi. Với các
phương tiện hiện đại phát hiện chửa ngoài tử cung thoái triển 50 - 60%.

Theo Nguyễn Đức Hinh thì CNTC mà βhCG thấp và giảm dần thì theo
dõi và không cần can thiệp.
Chương 2
đối tượng và phương pháp nghiên cứu
2.1. Đối tượng nghiên cứu:
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:
- Những bệnh nhân được chẩn đoán lâm sàng và điều trị CNTC tại
Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2003 và năm 2008.
- Các thông tin và các yếu tố nghiên cứu được ghi đầy đủ trong hồ sơ.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ:
Hồ sơ không đủ thông tin cho nghiên cứu.
2.2. Phương pháp nghiên cứu:
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu:
19
Chúng tôi thiết kế nghiên cứu theo phương pháp nghiên cứu hồi cứu
mô tả, so sánh các yếu tố chẩn đoán và xử trí CNTC năm 2003 với năm 2008.
2.2.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu trong nghiên cứu:
Giả thiết kết quả nghiên cứu có độ tin cậy 95% và độ sai lệch kết quả
5% thì số bệnh án được rót ra nghiên cứu dựa vào công thức áp dụng cho
nghiên cứu mô tả tìm tỷ lệ là:
N = Z
2
1 -
α
/2
.p.q / d
2
Trong đó: p là tỷ lệ CNTC trong tổng số có thai dựa vào các nghiên cứu
trước là: 0, 013; q = 1- p ; d = p x ε ( ε là độ sai lệch với thực tế lấy là 10% ).
Qua quá trình tính toán tổng số bệnh nhân nghiên cứu là : 29169. Trong

đó số bệnh nhân CNTC là: 29169 x 0,013 = 380. Lấy tròn số là 400 bệnh
nhân.
2.2.3. Kỹ thuật thu thập thông tin nghiên cứu :
Các số liệu nghiên cứu thu thập từ bệnh án thuộc diện nghiên cứu được
ghi chép đầy đủ theo mẫu bệnh án nghiên cứu thiết kế sẵn.
2.2.4. Các chỉ số nghiên cứu:
2.2.4.1. Các chỉ số độc lập:
- Tuổi bệnh nhân.
- Tiền sử sản phụ - khoa.
- Tiền sử nạo hút thai.
- Tiền sử điều trị CNTC.
- Tiền sử mổ lấy thai.
- Tiền sử phẫu thuật vùng tiểu khung.
20
2.2.4.2. Các chỉ số phụ thuộc:
* Triệu chứng lâm sàng:
- Triệu chứng cơ năng: chậm kinh, đau bụng, ra máu âm đạo.
- Triệu chứng toàn thân: choáng, không choáng.
- Triệu chứng thực thể:
Khối nề, đau cạnh tử cung.
Phản ứng thành bụng.
Cùng đồ sau đầy đau.
Di động tử cung đau.
Tử cung và hai phần phụ bình thường.
Chọc dò túi cùng Douglas: có máu hoặc không.
* Cận lâm sàng:
- Xét nghiệm βhCG: số bệnh nhân được xét nghiệm βhCG, số lần xét
nghiệm
- Siêu âm: số lần siêu âm và kết quả siêu âm.
+ Có túi thai trong buồng tử cung, không có túi thai trong buồng tử cung.

+ Hình ảnh điển hình của chửa ngoài tử cung: là khối giống hình chiếc
nhẫn một vòng, ở giữa là một vùng thưa âm, viền xung quanh là vòng đậm âm.
+ Hình ảnh không điển hình: khối âm vang không đồng nhất, vùng thưa
âm xen lẫn vùng đậm âm.
+ Âm vang thai và tim thai: có hoặc không.
+ Dịch Douglas: có hoặc không.
21
+ Nạo buồng tử cung làm giải phẫu bệnh.
+ Nội soi chẩn đoán.
* Kích thước khối chửa khi phẫu thuật: dưới 3cm, từ 3 - 5cm, trên 5cm.
* Tình trạng khối chửa khi phẫu thuật: chưa vỡ, rỉ máu, vỡ, huyết tụ
thành nang.
* Vị trí khối chửa: vòi tử cung, buồng trứng, góc tử cung, ống cổ, ổ bụng.
* Lượng máu trong ổ bụng khi phẫu thuật:
- Có, không.
- Lượng máu ≤ 500ml.
- Lượng máu từ 500ml đến 1000ml.
- Lượng máu > 1000ml.
* Số bệnh nhân được truyền máu, truyền máu hoàn hồi, truyền máu
ngoài hoặc phối hợp.
* Các phương pháp điều trị: mổ mở, PTNS, điều trị nội khoa.
* Cách thức xử trí khi phẫu thuật: Cắt vòi tử cung, bảo tồn vòi tử cung,
cắt vòi tử cung bên có khối chửa, cắt tử cung bán phần, cắt tử cung hoàn toàn,
cắt góc buồng trứng, cắt góc tử cung.
* Thời gian từ khi vào viện đến khi được phẫu thuật.
* Thời điểm phẫu thuật:
- Trong giờ làm việc.
- Ngoài giờ làm việc.
* Thời gian phẫu thuật tính bằng phút: mổ mở. mổ nội soi.
22

* Thời gian nằm viện tính bằng ngày: mổ mở, mổ nội soi, điều trị nội
khoa.
* Các biến chứng sau mổ : sốt, chảy máu, nhiễm trùng vết mổ.
2.2.5. Hạn chế sai sè trong nghiên cứu và phân tích số liệu:
- Lựa chọn các bệnh án vào nghiên cứu tuân thủ chặt chẽ các tiêu chuẩn
đã đề ra trong đề cương nghiên cứu.
- Thu thập thông tin nghiên cứu do mét người thực hiện nên hạn chế
được sai số hệ thống.
- Số liệu được nhập và xử lý, phân tích trên phần mềm thống kê y học
SPSS 15.0.
- Các biến số độc lập và phụ thuộc được trình bày theo tần số, tỷ lệ %.
- Test χ
2
để so sánh sự khác nhau giữa 2 tỷ lệ.
- Test t - student để so sánh sự khác nhau giữa 2 giá trị trung bình.
- Tính tỷ xuất chênh (OR), khoảng tin cậy (CI).
2.2.6. Khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu:
Đây là một nghiên cứu hồi cứu, mô tả không có bất kỳ một can thiệp
nào vào đối tượng nghiên cứu.
Các thông tin cá nhân của đối tượng nghiên cứu được giữ bí mật. Các
thông tin thu được chỉ sử dụng cho nghiên cứu không sử dụng vào mục đích
nào khác.
23
Chương 3
dự kiến kết quả nghiên cứu
3.1. một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu:
3.1.1. Phân bè theo tuổi:
Bảng 3.1. Phân bố theo tuổi:
Nhóm tuổi
2003 2008

P
n % n %
< 20
20 - 24
24
25 - 29
30 - 34
35 - 39
40 - 44
Trên 45
Tổng
Tuổi trung bình
Nhận xét: Phân bè theo nhóm tuổi của các bệnh nhân CNTC được mô
tả trong bảng 3.1.
25