mau so 13 bhyt bao cao ket qua ky hop dong kham benh chua benh bhyt

BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM
BẢO HIỂM XÃ HỘI ……………………

TT

(1)
1
2
2.1
2.2
3
3.1
3.2
4

Cơ sở y tế

(2)
Bệnh viện A
Bệnh viện B
Cơ sở 1
Cơ sở ….
Bệnh viện huyện C
Trạm y tế …
Trạm y tế …
Bệnh viện huyện D
Tổng cộng

Mẫu số 13/BHYT

BÁO CÁO KẾT QUẢ KÝ HỢP ĐỒNG KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BHYT

Năm ………….
Quỹ khám,
chữa bệnh ban
Đăng ký ban đầu
đầu
Mã
Tuyế
Loại Phạm
Mã
Hạng
cơ
n
hình
vi
Số
cấp
bệnh
Phí
Khả
sở y
CMK
hoạt
hoạt
Định
thẻ
CSS
trên
viện
dịch
năng

Trẻ
tế
T
động động
suất
đã
K cán
vụ
tiếp
em
(%)
tiếp
bộ
(%)
nhận
nhận
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)
(10)
(11)
(12)
(13)
(14)

Ngoại

tỉnh
(15)

..........., ngày...tháng...năm...
Người lập biểu
(Ký, họ tên)

Trưởng phòng Kế hoạch-Tài chính
(Ký, họ tên)

Giám đốc
(Ký, họ tên, đóng dấu)