Đánh giá kết quả chăm sóc nhiễm trùng vết mổ mở sau phẫu thuật tiêu hóa tại khoa Ngoại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội (FULL TEXT)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BÙI THỊ LUNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CHĂM SÓC NHIỄM TRÙNG
VẾT MỔ MỞ SAU PHẪU THUẬT TIÊU HÓA TẠI
KHOA NGOẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN ĐIỀU DƯỠNG
KHÓA 2012 – 2016

HÀ NỘI - 2016


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BÙI THỊ LUNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CHĂM SÓC NHIỄM TRÙNG
VẾT MỔ MỞ SAU PHẪU THUẬT TIÊU HÓA TẠI
KHOA NGOẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN ĐIỀU DƯỠNG

KHÓA 2012 – 2016

Hướng dẫn khoa học:
ThS. Hoàng Văn Hậu

HÀ NỘI - 2016


CHỮ VIẾT TẮT

1. BMI

Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể)

2. BC

Bạch cầu

3. CDC

Center for Disease Control and Prevention
(Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ)

4. CRP

C- Reactive Protein (Protein phản ứng C)

5. ĐTĐ

Đái tháo đường

6. NK

Nhiễm Khuẩn

7. NKBV

Nhiễm khuẩn bệnh viện

8. NNIS

National Nosocomial Infections Surveillance system
(chỉ số nguy cơ)

9. NTVM

Nhiễm trùng vết mổ

10.THA

Tăng huyết áp

11.VSV

Vi sinh vật


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................ 3
1.1. Sơ lược về giải phẫu đường tiêu hóa ...................................................... 3
1.1.1. Miệng ................................................................................................ 3
1.1.2. Thực quản ......................................................................................... 3
1.1.3. Dạ dày ............................................................................................... 3
1.1.4. Ruột non ............................................................................................ 4
1.1.5. Ruột già ............................................................................................. 5
1.1.6. Hậu môn ............................................................................................ 5
1.1.7. Gan .................................................................................................... 5
1.1.8. Mật .................................................................................................... 5
1.1.9. Tụy .................................................................................................... 5
1.2. Nhiễm trùng vết mổ ................................................................................ 5
1.2.1. Khái niệm nhiễm trùng ..................................................................... 5
1.2.2. Nhiễm trùng bệnh viện .................................................................... 6
1.2.3. Khái niệm NTVM ............................................................................. 6
1.2.4. Chẩn đoán NTVM ............................................................................ 6
1.2.5. Sự phát sinh NTVM và phản ứng viêm của cơ thể .......................... 9
1.2.6. Các yếu tố quy định của NTVM ..................................................... 12
1.2.7. Các vi sinh vật gây nhiễm trùng vết mổ ......................................... 14
1.3. Các yếu tố nguy cơ liên quan đến nhiễm trùng vết mổ ........................ 15
1.3.1. Yếu tố bệnh nhân ............................................................................ 15
1.3.2. Yếu tố phẫu thuật ............................................................................ 16
1.3.3. Chuẩn bị trước mổ .......................................................................... 17
1.3.4. Chăm sóc sau mổ ............................................................................ 17
1.3.5. Yếu tố môi trường ........................................................................... 17
1.4. Chăm sóc NTVM .................................................................................. 17
1.5. Hậu quả của nhiễm trùng vết mổ .......................................................... 19


1.6. Các biện pháp ........................................................................................ 19

1.6.1. Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ ......................................................... 19
1.6.2. Trong phẫu thuật ............................................................................. 20
1.6.3. Chăm sóc vết thương sau mổ .......................................................... 20
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 22
2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 22
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ........................................................................ 22
2.1.2. Tiêu chuẩn xác định bệnh nhân có nhiễm trùng vết mổ ................. 22
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ .......................................................................... 22
2.2. Số lượng bệnh nhân .............................................................................. 22
2.3. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 22
2.4. Các biế n số nghiên cứu ......................................................................... 23
2.4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu .................................... 23
2.4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của NTVM ........................... 24
2.4.3. Phương pháp chăm sóc NTVM tiêu hóa. ....................................... 25
2.4.4. Kết quả chăm sóc NTVM ............................................................... 25
2.5. Các bước tiến hành nghiên cứu............................................................. 26
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 27
3.1. Đặc điểm chung của tất cả bệnh nhân................................................... 27
3.1.1. Đặc điểm nhân khẩu học của đối tượng ......................................... 27
3.1.2. Tình trạng thể lực của bệnh nhân.................................................... 28
3.1.3. Một số yếu tố bệnh lý liên quan khi vào viện và điều trị ............... 29
3.1.4. Thời gian phẫu thuật của bệnh nhân ............................................... 30
3.1.5. Tỷ lệ NTVM và mức độ NTVM..................................................... 30
3.2. Đặc điểm lâm sàng của NTVM ............................................................ 31
3.2.1. Tình trạng sốt của bệnh nhân NTVM ............................................. 31
3.2.2. Triệu chứng lâm sàng của NTVM .................................................. 32
3.2.3. Thời gian xuất hiện NTVM ............................................................ 32
3.3. Triệu chứng cận lâm sàng của NTVM.................................................. 33
3.3.1. Số lượng BC và hàm lượng CRP của bệnh nhân NTVM ............... 33

3.3.2. Kết quả nuôi cấy vi khuẩn .............................................................. 34
3.3.3. Loại vi khuẩn .................................................................................. 34
3.3.4. Siêu âm dịch dưới vết mổ ............................................................... 35
3.4. Chăm sóc NTVM .................................................................................. 35
3.4.1. Chăm sóc vết mổ khi bệnh nhân có NTVM ................................... 35
3.4.2. Thay băng vết mổ trong giai đoạn bệnh nhân có NTVM ............... 36
3.4.3. Đặt dẫn lưu vết mổ.......................................................................... 36
3.5. Đánh giá kết quả chăm sóc NTVM ...................................................... 37
3.5.1. Tình trạng vết mổ và kết quả chăm sóc NTVM khi ra viện ........... 37
3.5.2. Thời gian nằm điều trị sau mổ của bệnh nhân NTVM ................... 37
Chương 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 39
4.1. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân NTVM ........................................... 39
4.1.1. Tiền sử bệnh lí kèm theo................................................................. 39
4.1.2. Tỉ lệ NTVM .................................................................................... 39
4.1.3. Dấu hiệu NTVM ............................................................................. 40
4.2. Đặc điểm cận lâm sàng ......................................................................... 41
4.2.1. Bạch cầu và CRP ............................................................................ 41
4.2.2. Vi khuẩn .......................................................................................... 42
4.2.3. Siêu âm............................................................................................ 43
4.3. Chăm sóc ............................................................................................... 43
4.3.1. Chăm sóc và thay băng vết mổ ....................................................... 43
4.3.2. Dẫn lưu vết mổ và thời gian rút dẫn lưu ......................................... 44
4.4. Đánh giá kết quả chăm sóc ................................................................... 45
4.4.1. Kết quả chăm sóc ............................................................................ 45
4.4.2. Thời gian nằm viện ......................................................................... 45
KẾT LUẬN .................................................................................................... 49
TÀ I LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 3.1:

Đặc điểm nhân khẩu học của đối tượng.................................... 27

Bảng 3.2:

Một số yếu tố bệnh lý liên quan khi vào viện và điều trị ......... 29

Bảng 3.3:

Thời gian phẫu thuật của bệnh nhân ......................................... 30

Bảng 3.4:

Tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ .......................................................... 31

Bảng 3.5:

Thời gian xuất hiện NTVM sau mổ của bệnh nhân.................. 32

Bảng 3.6:

Số lượng BC và hàm lượng CRP của bệnh nhân NTVM ......... 33

Bảng 3.7:

Kết quả nuôi cấy vi khuẩn của bệnh nhân NTVM ................... 34

Bảng 3.8:

Loại vi khuẩn cấy được ở bệnh nhân NTVM ........................... 34

Bảng 3.9:

Chăm sóc vết mổ khi bệnh nhân NTVM .................................. 35

Bảng 3.10:

Tần suất thay băng vết mổ khi xuất hiện NTVM ..................... 36

Bảng 3.11:

Tình trạng dẫn lưu vết mổ của bệnh nhân NTVM.................... 36

Bảng 3.12:

Tình trạng vết mổ và kết quả chăm sóc vết mổ khi ra viện ...... 37

Bảng 3.13:

Thời gian nằm điều trị sau mổ của bệnh nhân NTVM ............. 38


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1:

Tỷ lệ BMI của bệnh nhân tham gia nghiên cứu ...................... 28

Biều đồ 3.2:

Tỷ lệ bệnh nhân nhiễm trùng vết mổ ...................................... 31

Biểu đồ 3.3:

Tình trạng sốt của bệnh nhân NTVM ..................................... 31

Biểu đồ 3.4:

Các triệu chứng lâm sàng của vết mổ nhiễm trùng ................. 32

Biểu đồ 3.5:

Tỷ lệ dịch dưới vết mổ của bệnh nhân NTVM ....................... 35

Biểu đồ 3.6:

Thời gian nằm viện điều trị sau mổ của bệnh nhân NTVM và
bệnh nhân không NTVM ........................................................ 38


DANH MỤC CÁC HÌ NH

Hình 1.1: Hình vẽ minh họa đường tiêu hóa .................................................. 4
Hình 1.2: Đường cắt ngang thành bụng biểu diễn phân loại phẫu thuật
NTVM theo CDC ........................................................................... 8
Hình 1.3: Phản ứng viêm của cơ thể ............................................................ 10

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm khuẩn bệnh viện luôn là vấn đề quan tâm đặc biệt của các thầy
thuốc lâm sàng cũng như các nhà quản lý, ở các nước phát triển cũng như các
nước đang phát triển. Nhiễm khuẩn bệnh viện gây nên nhiều hậu quả nghiêm
trọng không những cho bản thân người bệnh, cho bệnh viện mà còn cho cả cộng
đồng. Các nhiễm khuẩn mắc phải trong bệnh viện đã làm tăng tỷ lệ mắc bệnh,
kéo dài thời gian nằm viện, tăng chi phí điều trị và tăng tỷ lệ tử vong.
Theo NNIS, nhiễm trùng vết mổ là một trong ba nhiễm khuẩn bệnh viện
thường gặp nhất, chiếm khoảng 14 - 16% [17]. Một nghiên cứu dịch tễ trên
diện rộng đã chỉ ra có ít nhất 2% số bệnh nhân phẫu thuật bị nhiễm trùng vết
mổ, trong khi các dữ liệu khác cho thấy tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ dao động
trong khoảng 3 đến 20%, tỷ lệ này cao hơn ở nhóm bệnh nhân nguy cơ [14].
Tại các nước đang phát triển, tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ thường cao hơn do những
hạn chế về vệ sinh môi trường bệnh viện, chất lượng chăm sóc trước mổ và do
điều kiện kinh tế nói chung.
Theo một nghiên cứu tại Mỹ năm 2008 thì tỷ lệ NTVM chiếm 2 – 5 %
NKBV, sinh khoảng 500.000 trường hợp NTVM, mỗi trường hợp này phải
nằm viện thêm 7 – 10 ngày sau mổ và có nguy cơ tử vong cao gấp 2 – 11 lần
so với những trường hợp không có NTVM, chi phí cho NTVM lên tới 10 tỉ
USD mỗi năm [4].
Tại Việt Nam các thông kê về NTVM còn ít được công bố. Tại bệnh viện
Việt Đức, theo nghiên cứu của Nguyễn Mạnh Nhâm (1991) [19] trong 1098
trường hợp mổ thì tỷ lệ NTVM là 22,6%, trong đó mổ phiên là 19,5%, mổ cấp
cứu là 22,7%. Năm 2008 tỷ lệ này là 8,5% (Nguyễn Tiến Quyết, 2008) [21].
Mặc dù nhiễm trùng vết mổ không thể hoàn toàn được loại bỏ, nhưng
việc giảm tỉ lệ nhiễm xuống một mức độ tối thiểu có thể có lợi ích đáng kể, vì

2

nó giảm tỷ lệ mắc bệnh hậu phẫu và tử vong, giảm lãng phí các nguồn lực chăm
sóc sức khỏe. Một bệnh lý có từ trước, thời gian phẫu thuật kéo dài, loại vết
thương và vết thương nhiễm bẩn là các yếu tố nguy cơ cao dẫn đến nhiễm trùng
vết mổ. Do đó việc điều trị, chăm sóc, theo dõi và xử lí vết thương là phương
tiện hiệu quả nhất để giảm tỷ lệ nhiễm trùng vết thương xuống mức tối thiểu.
Nghiên cứu: ‘‘Đánh giá kết quả chăm sóc nhiễm trùng vết mổ mở sau
phẫu thuật tiêu hóa tại khoa Ngoại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội”
Với 2 mục tiêu:
1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhiếm trùng vết mổ mở trên
bệnh nhân phẫu thuật tiêu hóa từ 09/10/2015 – 14/04/2016.
2. Đánh giá kết quả chăm sóc nhiễm trùng vết mổ mở trên bệnh nhân
phẫu thuật tiêu hóa từ 09/10/2015 – 14/04/2016.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Sơ lược về giải phẫu đường tiêu hóa [1]
Chức năng chính của hệ tiêu hóa là cung cấp chất dinh dưỡng cho toàn
cơ thể, có nhiệm vụ hấp thu (nhận thức ăn), tiêu hóa (nghiền thức ăn), thẩm
thấu (chuyển thức ăn vào hệ tuần hoàn), bài tiết (thải chất loại bỏ của hệ tiêu
hóa). Hệ tiêu hóa dài 9m gồm:
1.1.1. Miệng
Miệng là nơi nhận thức ăn, răng nghiền thức ăn giai đoạn đầu, nước bọt

làm mềm thức ăn, lưỡi vo tròn thức ăn thành từng khối nhỏ và đưa xuống thực
quản. Ngoài ra tuyến nước bọt cũng tiết ra amylase thủy phân tinh bột thành
maltose. Tuyến nước bọt tiết ra 1000 – 1500ml nước bọt/ngày.
1.1.2. Thực quản
Ống thực quản là một ống cơ có nhiệm vụ đưa thức ăn xuống dạ dày, nó
được lót bởi biểu mô lát tầng không sừng với các tế bào gốc nằm rải rác trong
lớp đáy. Thực quản dài 25cm.
1.1.3. Dạ dày
Dạ dày, giống như ruột non, là một cơ quan hỗn hợp vừa nội tiết vừa
ngoại tiết có vai trò tiêu hóa thức ăn và tiết hormon. Dạ dày là phần phình to
của ống tiêu hóa có các vai trò chính là tiếp tục quá trình tiêu hóa các
carbohydrate khởi phát từ miệng, thêm dịch acid vào thức ăn, co bóp chuyển
dạng thức ăn thành khối sệch (dưỡng chấp), khởi phát quá trình tiêu hóa protein
với enzyme pepsin. Dạ dày còn tiết lipase để tiêu hóa triglyceride. Về đại thể,
dạ dày có bốn vùng: Tâm vị, đáy vị, thân vị và môn vị.


4

Dạ dày là nơi chứa thức ăn và nhào trộn thức ăn với dịch dạ dày. Dạ dày
chỉ hấp thu một số chất đơn giản như nước, thuốc, rượu, điện giải. Dạ dày tiết
2500ml dịch vị/ngày (chứa pepsinogen, HCl, Lipase, yếu tố nội tại).

Hình 1.1: Hình vẽ minh họa đường tiêu hóa [1]
1.1.4. Ruột non
Ruột non gồm: tá tràng, hỗng tràng, hồi tràng, dài 7m. Ruột non của người
Việt Nam dài khoảng 5,5m làm nhiệm vụ tiêu hóa và hấp thu thức ăn và tiết
hormone trong ống tiêu hóa. Các quá trình tiêu hóa đều hoàn thành ở ruột non nơi
các chất dinh dưỡng (sản phẩm của sự tiêu hóa) được hấp thu bởi các tế bào của
biểu mô phù. Ruột non tiết 3000ml dịch/ngày (chứa enterokinase, amylase,

peptidase, aminopeptidase, maltose, sucrose, lactose, lipase).


5

1.1.5. Ruột già
Ruột già dài 1,5 – 2m gồm manh tràng, ruột thừa, đại tràng lên, đại tràng
ngang, đại tràng xuống, đại tràng sigma, trực tràng. Nhiệm vụ của ruột già là
hấp thu nước và các điện giải, hình thành phân, chứa phân, đóng thành khối.
Phân gồm nước, vi trùng, các khoáng chất không tan, các chất không tiêu hóa
được, sắc tố mật, chất nhầy ruột.
1.1.6. Hậu môn
Hậu môn là phần cuối cùng của ống tiêu hóa, làm nhiệm vụ thoát phân
ra ngoài.
1.1.7. Gan
Gan nặng khoảng 2 – 3kg ở người lớn. Nhiệm vụ chức năng tuần hoàn là
chứa và lọc máu, bài tiết mật, chuyển hóa đường, chất béo, protein, bilirubin, tích
trữ vitamin, dự trữ sắt, thải độc, thoái biến thuốc và hormo ở gan.
1.1.8. Mật
Mật tiếp nối với gan qua ống mật gan phải và trái tạo thành ống gan chung:
khi tiếp nhận ống túi mật tạo thành ống mật chủ và xuống tá tràng. Mật bài tiết
mỗi ngày 1000ml, có nhiệm vụ tiêu hóa chất béo.
1.1.9. Tụy
Tụy gồm tuyến ngoại tiết tiết ra 700ml dịch tụy/ngày, chứa amylase,
lipase, trypsinogen, chymotrypsinogen, có nhiệm vụ tiêu hóa carbohydrate,
protein và chất béo. Tuyến tụy nội tiết tiết ra insulin.
1.2. Nhiễm trùng vết mổ
1.2.1. Khái niệm nhiễm trùng
 Nhiễm trùng là sự xâm nhập và sinh sản trong mô cơ quan của các vi
sinh vật (VSV) gây bệnh dẫn tới sự xuất hiện hoặc không xuất hiện của

bệnh lý nhiễm trùng [26].


6

 Trường hợp những VSV kí sinh trong cơ thể nhưng không xâm nhập vào
mô cơ quan thì không được gọi là nhiễm trùng. Trong số các VSV kí
sinh này, phần lớn là không gây bệnh nhưng khi gặp điều kiện thuận lợi
(sự đề kháng cơ thể giảm) chúng có thể sẽ gây bệnh. Chúng được gọi là
VSV gây bệnh cơ hội. Nhiễm trùng cơ hội gặp không ít trong bệnh viện
đối với bệnh nhân và nhân viên y tế, nhưng chủ yếu là ở bệnh nhân vì
khả năng đề kháng của họ suy yếu [26].
1.2.2. Nhiễm trùng bệnh viện [2]
Theo tiêu chuẩn của CDC (Center For Disease Control and Prevention)
người mắc bệnh lý nhiễm khuẩn trong thời gian nằm viện có nghĩa là:
 Không có bất cứ biểu hiện nhiễm trùng hoặc ủ bệnh lúc nhập viện.
 Nhiễm khuẩn xuất hiện tối thiểu 48 giờ sau khi vào viện.
 Chẩn đoán dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng.
1.2.3. Khái niệm NTVM [10]
 Nhiễm trùng vết mổ là những nhiễm khuẩn tại vị trí phẫu thuật trong
thời gian từ khi phẫu thuật cho đến 30 ngày sau phẫu thuật với phẫu thuật
không có cấy ghép và cho tới một năm sau mổ với phẫu thuật có cấy
ghép bộ phận giả.
 Nhiễm trùng vết mổ là hiện tượng viêm nhiễm xảy ra khi cơ thể bị tổn
thương, với các biểu hiện: Sưng, nóng, đỏ, đau.
1.2.4. Chẩn đoán NTVM
1.2.4.1. Lâm sàng [13],[7]
 Biểu hiện viêm: Sưng, nóng, đỏ, đau xung quanh vết mổ và chân chỉ.
 Người bệnh có biểu hiện không sốt hoặc sốt khi đo nhiệt độ tại nách với
các mức độ:

7
 Sốt nhẹ: từ 37,5 - 38°C.
 Sốt vừa: 38°C < nhiệt độ <39°C.
 Sốt cao: từ 39 – 40°C.
 Sốt quá cao: > 40°C.
 Vết mổ có thể có mủ, tổ chức hoại tử, nhiều ngóc ngách, mức độ tổn
thương rộng lớn và thường sâu.
1.2.4.2. Cận lâm sàng [7]
 Công thức máu: Số lượng BC tăng cao trên 10000/mm³ là sự phản ứng
tự vệ của cơ thể trước tác nhân xâm nhập của môi trường, số lượng BC
tăng cao trong máu ngoại vi, đặc biệt là số lượng BC đa nhân trung tính.
Trường hợp nhiễm trùng nặng, có khi BC tăng từ 15000 – 20000/mm³.
 Xét nghiệm protein phản ứng C (CRP): CRP là một loại protein được
tổng hợp trong quá trình viêm hay tổn thương mô cấp tính, CRP có giá
trị trong chẩn đoán sớm, theo dõi diễn biến và đánh giá hiệu quả điều trị
các biến chứng như NTVM. Giá trị CRP càng cao mức độ nhiễm trùng
càng nặng.
 Bình thường dưới 10mg/l.
 10 – 40 mg/l: tăng nhẹ theo tuổi.
 40 – 200 mg/l: viêm hoạt động, nhiễm trùng.
 Trên 200 mg/l: nhiễm trùng nặng và bỏng.
 Cấy vi khuẩn vết mổ, loại vi khuẩn: cấy dịch, tổ chức từ vết mổ phân lập
đươc vi khuẩn.
 Siêu âm dịch dưới vết mổ.


8

1.2.4.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán NTVM [10]
Theo mức độ nhiễm trùng: Gồm 3 loại
-

Nhiễm trùng vết mổ nông.

-

Nhiễm trùng vết mổ sâu.

-

Nhiễm trùng vết mổ khoang hoặc cơ quan.

Hình 1.2: Đường cắt ngang thành bụng biểu diễn phân loại phẫu thuật
NTVM theo CDC (Mô hình phỏng theo Horal TC et all (1992)) [10].
 Nhiễm trùng vết mổ nông: là nhiễm khuẩn ở da và tổ chức dưới da (áp
xe chỉ khâu không được coi là nhiễm khuẩn) và có ít nhất một trong các
dấu hiệu sau:
 Dấu hiệu viêm tại chỗ: Sưng, nóng, đỏ, đau.
 Chảy mủ vết mổ.
 Cấy phân lập có hoặc không có vi khuẩn.


9

 Nhiễm trùng vết mổ sâu: là nhiễm khuẩn lớp cân, cơ phía dưới và có ít
nhất một trong các dấu hiệu sau:
 Chảy mủ vết mổ.
 Sốt > 38°C, đau tự nhiên, toác vết mổ.

 Ổ áp xe ở lớp xác định qua thăm khám, chẩn đoán hình ảnh
hoặc mổ lại.
 Có thể kèm theo NTVM nông.
 Nhiễm khuẩn cơ quan hoặc khoang: là nhiễm khuẩn ở tạng hay khoang
giữa các tạng của cơ thể đã xử lý và phẫu thuật và có ít nhất một trong
các dấu hiệu sau:
 Chảy mủ từ ống dẫn lưu nội tạng.
 Cấy dịch ở dẫn lưu và phân lập được vi khuẩn.
 Sốt > 38 °C.
 Ổ áp xe trong khoang, cơ quan cơ thể, phát hiện qua thăm
khám, chẩn đoán hình ảnh hoặc mổ lại.
1.2.5. Sự phát sinh NTVM và phản ứng viêm của cơ thể [5],[23]
Tất cả vết mổ đều chứa sản phẩm phân hủy của vi khuẩn và vi khuẩn,
nhưng thực tế chỉ có một phần số ít các trường hợp có biểu hiện nhiễm trùng.
Trong phần lớn ở các bệnh nhân, nhiễm trùng không phát triển vì hệ thống
phòng thủ bẩm sinh có khả năng loại bỏ những sản phẩm, chất gây ô nhiễm tại
vết mổ. Khi rạch qua da, 5 yếu tố khởi đầu quan trọng của phản ứng viêm của
cơ thể được hoạt hóa như sau (hình 1.3).


10

YẾU TỐ HOẠT HÓA PHẢN ỨNG VIÊM
đường rạch

Vết cắt

vết bỏng
nhễm trùng cấp tính

Vết trầy da

YẾU TỐ KHỞI ĐẦU PHẢN ỨNG VIÊM
Sự đông máu

Tiểu cầu

Tế bào Mast

Bổ thể

Bradykinin

PHA 1 CỦA PHẢN ỨNG VIÊM
Giãn mạch
Tăng tuần hoàn máu
Tăng sinh mạch máu

PHA 2 CỦA PHẢN ỨNG VIÊM
Bạch cầu xuyên mạch
Bạch cầu thực bào vi khuẩn

Tiêu hủy tổ chức
Cytokines

Hình 1.3: Phản ứng viêm của cơ thể [5]
Đông máu và tiêu cầu được hoạt hóa ngay từ đầu như một phần hệ thống
cầm máu của cơ thể. Tế bào mast và bổ thể hoạt động, các kinin huyết tương
(bradykinin) gây giãn mạch. Ảnh hưởng của 5 yếu tố dẫn tới giãn mạch và tăng
tuần hoàn máu tại chỗ, tăng khối lượng tuần hoàn, kèm theo giảm tốc độ máu

tạo điều kiện thuận lợi cho bạch cầu bám vào nội mạc mạch. Đồng thời xuất


11

hiện tăng tính thấm thành mạch và tăng tân tạo mạch máu, dẫn tới hiện tượng
phù do khoảng cách giữa các tế bào nội mô. Tăng tính thấm thành mạch cũng
tạo điều kiện cho tế bào xuyên mạch và thực bào mô tổn thương.
Sự hoạt hóa giải phóng các chất hóa học trung gian từ 5 yếu tố trên,
hấp dẫn bạch cầu trung tính, bạch cầu mono và bạch cầu lympho tập trung tại
vết mổ. Điểm quan trọng ở đây là thảo luận về phản ứng viêm với tổn thương
khởi đầu sau khi rạch da, hóa ứng động bạch cầu tập trung tại vết mổ cho tới
trước khi vi khuẩn gây nhiễm xuất hiện. Sự hóa ứng động này do hệ thống
phòng thủ bẩm sinh đảm nhiệm trước khi xuất hiện sự tập trung có ý nghĩa của
vi khuẩn trong quá trình phẫu thuật, tạo điều kiện thuận lợi cho bênh nhân có
khả năng đề kháng với các tác nhân gây bệnh.
Sự ảnh hưởng qua lại với nhau giữa bạch cầu đa nhân trung tính và tế
bào nội mô, bạch cầu trung tính thò chân giả lách qua khe hở giữa giữa các tế
bào nội mô, xuyên qua lớp tế bào xơ thành mạch tập trung tại ổ viêm. Khi đó
bạch cầu thực bào tiêu hủy mô tổn thương và vi khuẩn gây bệnh.
Trong vòng 24 giờ sau khi rạch ra bạch cầu mono tập trung tại vết mổ
khi vi khuẩn hiện diện với số lượng tối thiểu và sự di chuyển của bạch cầu trung
tính có thể khống chế được sự có mặt của vi khuẩn, tăng sinh nguyên bào sợi
và lắng đọng collagen ở mạng lưới fibrin. Yếu tố hoại tử mô và tổ chức là sản
phẩm và được giải phóng bởi bạch cầu mono. Yếu tố hoại tử mô kích thích
bạch cầu trung tính thực bào vi khuẩn và kích thích giải phóng các men hủy
hoại tế bào (hydrolase) như vậy phản ứng viêm toàn bộ được tăng cường
Interleukin (IL) – 1, IL – 6 và các Cytokin được giải phóng bởi bạch cầu mono
và nội tiết tố có thể kích thích gây sốt, kích thích của pha phản ứng hoạt động
và kích thích các phản ứng khác.

12

Ảnh hưởng mạnh mẽ của chuỗi kích thích bạch cầu trung tính, sự phân
hủy mô và sự kích thích liên tục của các yếu tố khởi đầu trong viêm là vết mổ
- một môi trường cho vi khuẩn hoạt động. Rút cuộc, vết mổ bao gồm: mô hoại
tử, bạch cầu đa nhân trung tính thoái hóa, vi khuẩn, xác của chúng tạo thành
mủ, tổ chức bên cạnh vết mổ vẫn phát triển và tăng sinh. Sưng, nóng, đỏ, đau
là dấu hiệu của tăng tuần hoàn máu, dịch rỉ viêm, tổn thương tổ chức. Chảy mủ
từ vết mổ qua vết rạch hoàn thành lịch sử tự nhiên của nhiễm trùng vết mổ.Kết
quả của phản ứng viêm quan trọng cho sự hiểu biết dấu hiệu lâm sàng của
nhiễm trùng.
1.2.6. Các yếu tố quy định của NTVM [5]
Thông thường các yếu tố chính làm phát triển NTVM cũng chính là yếu
tố gây nhiều loại nhiễm trùng khác. Có 4 yếu tố quan trọng dẫn tới NTVM hoặc
làm chậm liền vết mổ bao gồm: loại vi khuẩn, động lực vi khuẩn, môi trường
vết mổ, miễn dịch bẩm sinh và miễn dịch mắc phải.
1.2.6.1. Chủng loại vi khuẩn
Là yếu tố quan trọng nhất, chủng loại và số lượng vi khuẩn luôn hiện
diện tại vết mổ trong suốt quá trình phẫu thuật. Vi khuẩn gây bệnh xâm nhập
vào vết mổ từ không khí trong phòng mổ, từ dụng cụ, từ phẫu thuật viên, đó là
yếu tố lây truyền. Mặc dù chuẩn bị tốt cho vùng da phẫu thuật, nhưng vẫn luôn
có mặt vi khuẩn kí sinh ở da. Một số lượng lớn vi khuẩn xuất hiện tạ nơi phẫu
thuật khi tiến hành phẫu thuật liên quan đến cấu trúc cơ thể, cấu trúc thường
chứa số lượng lớn vi khuẩn, ví dụ như ruột. Đoạn xa của ruột non có từ 103 –
104 vi khuẩn/ml, 105 – 106 vi khuẩn /ml ở đại tràng phải và 1010 – 1012 vi
khuẩn /ml trong phân ở đại tràng sigma. Cũng có số lượng vi khuẩn xuất hiện
ở dạ dày của người già có giảm độ acid. Bắt gặp sự tập trung có ý nghĩa của vi
khuẩn ở đường mật khi bệnh nhân trên 70 tuổi hoặc tắc mật cấp tính hoặc mạn

tính.


13

1.2.6.2. Động lực của vi khuẩn
Là yếu tố quan trọng thứ hai, động lực của vi khuẩn chống lại sự thực
bào và chống lại sự phân hủy vi khuẩn trong tế bào. Với vi khuẩn gram (+) nhất
là tụ cầu vàng có men coagulase (+) là vi khuẩn thường gặp gây nhiễm trùng
vết mổ. Chỉ cần sô lượng vi khuẩn ít hơn loại vi khuẩn có coagulase (-), đa số
nằm trong nhóm Entrobacteriaceae thường gặp nhất là E.coli sinh nội độc tố
gây nhiễm khuẩn đường ruột, NTVM. Với nhóm kị khí, loại Clostridium
Pefringes fragilis... Động lực và loại vi khuẩn cư trú trên bệnh nhân có vai trò
quan trọng dẫn tới NTVM và không dễ dàng kiểm soát bằng chiến lược phòng
bệnh.
1.2.6.3. Môi trường vết mổ
Là yếu tố quan trọng thứ ba, nó là sản phẩm hoặc kết quả của quá trình phẫu
thuật gây nhiễm trùng lâm sàng do nhiễm loại vi khuẩn khác. Hemoglobin tại
vết mổ là chất phụ trợ, nó giải phóng ra sắt trong quá trình phân giản của hồng
cầu tránh sự thưc bào của hệ thống miễn dịch. Những yếu tố ngoại lai của cơ
thể, chỉ khâu và chỉ không tiêu là nơi ẩn nấp của vi khuẩn và tăng nguy cơ
nhiễm trùng. Khoảng chết ở vết mổ là môi trường kích thích nhiễm trùng.
1.2.6.4. Sự toàn vẹn của hệ thống miễn dịch
Sự suy giảm của hệ thống bảo vệ cơ thể do bẩm sinh và mắc phải. Sự
suy yếu bẩm sinh dẫn tới sự quan sát rõ nét ở một số bệnh nhân và ít ảnh hưởng
ở bệnh nhân khác. Thành phần chức năng bạch cầu khác nhau và sản phẩm
trung gian của đại thực bào là yếu tố thay đổi thấy ở tất cả bệnh nhân khác nhau.
Trong khi cơ chế bảo vệ bẩm sinh khác nhau có thể dẫn tới NTVM ở một số
bệnh nhân có tổn thương và một số khác có khả năng đề kháng nhiễm trùng.
Ngược lại, sự suy yếu mắc phải của hệ thống phòng thủ chỉ rõ ràng tỷ lệ

NTVM. Sốc và giảm độ bão hòa oxy trong máu có liên quan đến nhiễm trùng,


14

đặc biệt ở bệnh nhân có sốc chấn thương. Tương tự, bệnh mãn tính, giảm
albumin huyết và suy dinh dưỡng là yếu tố có ý nghĩa trong nhiễm trùng. Giảm
thân nhiệt và tăng glucose máu cũng được nhận ra là yếu tố làm giảm sức đề
kháng của cơ thể. Trong khi corticoid và dược phẩm khác cũng có thể là yếu tố
bất lợi cho bệnh nhân tăng tỷ lệ NTVM.
1.2.7. Các vi sinh vật gây nhiễm trùng vết mổ
1.2.7.1. Staphylococcus aureus (tụ cấu vàng) [15]
Tụ cầu vàng là vi khuẩn gây bệnh thường gặp nhất và có khả năng gây
nhiều loại bệnh khác nhau. Vi khuẩn thường trú ở da, đường hô hấp trên của
người và động vật.
Nhiễm khuẩn ngoài da, nhiễm độc thức ăn, NKBV do tụ cầu (nhất là
NTVM), hội chứng da phồng rộp, hội chứng sock nhiễm độc lan truyền trực tiếp
qua đường mũi họng hoặc gián tiếp qua bàn tay, dụng cụ, nước. Hiện nay đã xuất
hiện nhiều chủng tụ cầu kháng lại nhiều loại thuốc kháng sinh làm cho nhiễm khuẩn
thường nặng, cách điều trị tốt nhất là dựa vào kết quả kháng sinh đồ.
1.2.7.2. Enterococci (liên cầu đường ruột) [22]
Cầu khuẩn Gr (+) có khả năng gây ra nhiều bệnh ở người, NK tiết niệu,
viêm nội tâm mạc, NK các vết thương, viêm phổi, viêm hạch… cư trú thông
thường ở ruột người và động vật. Hầu hết các nhiễm khuẩn huyết là nội sinh
hoặc NK chéo trong bệnh viện.
1.2.7.3. Escherichia coli (E.coli) [6]
E.coli là trực khuẩn Gr (-), hiếu kị khí tùy tiện trong đường tiêu hóa, E.coli
chiếm khoảng 80% các vi khuẩn hiếu khí. Nhưng E.coli cũng là vi khuẩn gây bệnh
đứng hàng đầu trong các vi khuẩn gây ỉa chảy, viêm đường tiết niệu, viêm đường

15

mật, đứng hàng đầu trong các căn nguyên gây nhiễm khuẩn huyết. E.coli có thể
gây nhiều bệnh khác như viêm phổi, viêm màng não, NTVM.
Các vi khuẩn này thường có tỷ lệ kháng kháng sinh cao. Có rất nhiều loại
kháng sinh để điều trị bệnh do trực khuẩn gây ra nhưng tính kháng thuốc của
chúng thay đổi rất nhanh chóng. Vì vậy việc điều trị cần phải dựa vào kháng
sinh đồ.
1.2.7.4. Pseudomonas aeruginosa (trực khuẩn mủ xanh) [16]
Trực khuẩn mủ xanh là một trong những vi khuẩn chủ yếu gây ra NKBV.
Là trực khuẩn Gr (-), có động lực cao trên những bệnh nhân suy giảm miễn
dịch, xâm nhập vào cơ thể từ bên ngoài qua các vết thương hở (nhất là bỏng).
Tại chỗ xâm nhập, chúng gây viêm các phủ tạng như xương, đường tiết niệu,
tai giữa, phế quản, màng não hoặc gây bệnh toàn thân như nhiễm khuẩn huyết,
viêm nội tâm mạc. Trực khuẩn mủ xanh lây truyền gián tiếp qua nước, dụng cụ
khử khuẩn không tốt.
1.2.7.5. Nấm [18]
Một sô loài nấm như candida albicans, Aspergillus, Cryptococcus
neoforman là những căn nguyên gây nhiễm trùng cơ hội ở người điều trị kháng
sinh kéo dài hoặc bị suy giảm hệ thống miễn dịch. Đây là những nguyên nhân
chính gây nhiễm trùng hệ thống ở bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch. Đặc biệt
khi xây dựng bệnh viện, môi trường rất dễ bị nhiễm các loại VSV như loài
Aspergillus trong bụi đất.
1.3. Các yếu tố nguy cơ liên quan đến nhiễm trùng vết mổ
1.3.1. Yếu tố bệnh nhân
Đó là các yếu tố tuổi, giới, tình trạng kinh tế, thời gian nằm viện trước
mổ kéo dài, người bệnh mắc các bệnh kèm theo như bệnh đái tháo đường

16

(ĐTĐ), tăng huyết áp (THA), suy giảm miễn dịch mắc phải, mắc các bệnh
nhiễm trùng khác.
Bệnh nhân béo phì hay bị suy dinh dưỡng: có thể phân loại thể trạng
bệnh nhân dựa vào chỉ số BMI (Body Mass Index).
 Gầy/suy kiệt: BMI < 18.
 Trung bình: BMI từ 18 – 25.
 Béo: BMI > 25
Tuổi nhỏ hoặc tuổi già đều có sức đề kháng kém đối với nhiễm khuẩn do
vậy dễ mắc NTVM hơn các người bệnh cùng phẫu thuật. Suy dinh dưỡng cũng
là yếu tố làm tăng nguy cơ NTVM do sức đề kháng kém nên dễ mắc nhiễm
khuẩn cơ hội [24].
1.3.2. Yếu tố phẫu thuật
Cách thức mổ: Mổ nội soi có ưu thế hơn mổ mở, bệnh nhân ít đau hơn,
vết mổ nhỏ, nguy cơ nhiễm trùng thấp, sớm phục hồi và nhanh ra viện, sẹo mổ
để lại có tính thẩm mĩ cao.
Hình thức mổ: Các chỉ định mổ cấp cứu có biến chứng xảy ra cao hơn
so với mổ phiên như cấp cứu do tai nạn, bệnh tật bất ngờ.
Thời gian mổ: thời gian phẫu thuật càng ngắn càng giảm nguy cơ nhiễm
trùng vết mổ.
Diễn biến trong mổ: Các cuộc mổ có tổ chức bị loại bỏ (ví dụ như cắt dạ
dày) sẽ làm tăng nguy cơ NTVM. Sự có mặt của các chất ngoại lai, các thủ
thuật xâm lấn, có dẫn lưu, kinh nghiệm của phẫu thuật viên cũng làm tăng nguy
cơ NTVM.
Vị trí vết mổ: Vết mổ gần vùng gần cơ quan sinh dục dễ bị nhiễm trùng.