Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu ổ cối và ứng dụng điều trị phẫu thuật gãy trật khớp háng trung tâm (FULL TEXT)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

LÊ VĂN TUẤN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU Ổ CỐI
VÀ ỨNG DỤNG ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT
GÃY TRẬT KHỚP HÁNG TRUNG TÂM

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

HÀ NỘI – 2017


MỤC LỤC
TRANG PHỤ BÌA
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC CÁC HÌNH
THUẬT NGỮ ANH VIỆT
BẢNG CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN ............................................................................ 4
1.1. Đặc điểm về giải phẫu của ổ cối khớp háng .......................................... 4
1.1.1. Tổ chức sụn ổ cối ............................................................................ 4
1.1.2. Trụ sau ............................................................................................. 7

1.1.3. Trụ trước.......................................................................................... 8
1.1.4. Diện vuông .................................................................................... 10
1.1.5. Chỏm xương đùi............................................................................ 10
1.1.6. Mạch máu của ổ cối ...................................................................... 11
1.2. Sinh cơ học của khớp háng .................................................................. 12
1.2.1. Thay đổi và hậu quả về cơ sinh học khi gãy ổ cối ........................ 15
1.2.2. Các đặc tính tiếp xúc trong khớp .................................................. 16
1.2.3. Sự mất vững của khớp háng .......................................................... 17
1.3. Đặc điểm tổn thương giải phẫu trong gãy ổ cối ................................... 18
1.3.1. Cơ chế chấn thương ...................................................................... 18
1.3.2. Vị trí thương tổn ............................................................................ 19


1.3.3. Tương thích thứ phát ..................................................................... 20
1.4. Gãy trật khớp háng trung tâm .............................................................. 21
1.4.1. Phân loại gãy ................................................................................. 21
1.4.2. Chẩn đoán hình ảnh trong gãy trật khớp háng trung tâm ............. 29
1.4.3. Điều trị gãy trật khớp háng trung tâm ........................................... 32
CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......... 44
2.1.Đối tượng nghiên cứu ............................................................................ 44
2.1.1. Nghiên cứu về giải phẫu ............................................................... 44
2.1.2. Nghiên cứu trên lâm sàng ............................................................. 44
2.2. Phương pháp nghiên cứu...................................................................... 45
2.2.1. Nghiên cứu về đặc điểm giải phẫu ................................................ 45
2.2.2. Nghiên cứu trên lâm sàng ............................................................. 57
2.2.3. Xử lý số liệu .................................................................................. 67
2.2.4. Đạo đức nghiên cứu ...................................................................... 67
CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..................................................... 68
3.1. Kết quả nghiên cứu về đặc điểm giải phẫu .......................................... 68
3.1.1. Kết quả nghiên cứu giải phẫu trên xương khô .............................. 68

3.1.2. Kết quả nghiên cứu giải phẫu trên phim CT scan ......................... 70
3.2. Kết quả nghiên cứu lâm sàng ............................................................... 71
3.2.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu............................................................. 71
3.2.2. Kết quả điều trị .............................................................................. 80
3.2.3. Khảo sát một số yếu tố liên quan trong nghiên cứu lâm sàng ...... 84
3.2.4. Kết quả chung ............................................................................... 92
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN .............................................................................. 94
4.1. Về nghiên cứu đặc điểm giải phẫu ....................................................... 94
4.1.1. Kết quả nghiên cứu giải phẫu trên xương chậu khô ..................... 94
4.1.2. Kết quả nghiên cứu giải phẫu trên phim CT scan ......................... 98


4.2. Về nghiên cứu trên lâm sàng .............................................................. 103
4.2.1. Đặc điểm nhóm nghiên cứu ........................................................ 103
4.2.2. Về kết quả điều trị ....................................................................... 116
4.2.3. Các biến cố và biến chứng .......................................................... 118
KẾT LUẬN .................................................................................................. 125
KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 127
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU XƯƠNG KHÔ
BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU
BỆNH ÁN MINH HỌA
DANH SÁCH BỆNH NHÂN


DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng

Tên bảng

Trang

2.1.

Bảng phân loại Southampton .......................................................... 65

2.2.

Đánh giá cơ năng khớp háng của Merle d’Aubigné ....................... 66

3.1.

Kích thước của diện vuông ............................................................. 68

3.2.

Góc hợp bởi trụ trước, trụ sau với diện vuông................................ 69

3.3.

Kích thước trụ trước liên quan với ổ cối ......................................... 69

3.4.

Kích thước trụ sau liên quan với ổ cối ............................................ 69

3.5.

Kích thước phần xương chứa sụn khớp của ổ cối ........................... 70

3.6.

Góc hợp bởi trụ trước, sau với tiếp tuyến của ổ cối ........................ 71

3.7.

Số đo góc Matta trên các phim........................................................ 74

3.8.

Mức độ di lệch chỏm xương đùi ..................................................... 75

3.9.

Tổn thương phối hợp ....................................................................... 76

3.10.

Chi tiết các tổn thương phối hợp ..................................................... 77

3.11.

Thời điểm phẫu thuật ...................................................................... 78

3.12.

Các đường mổ được sử dụng .......................................................... 78

3.13.

Số lươ ̣ng ne ̣p dùng kết xương ổ cối và khung chậu ........................ 79

3.14.

Số lươ ̣ng ne ̣p kết xương ta ̣i ổ cố i (nep̣ thẳ ng và ne ̣p móc) ............. 80

3.15.

Đánh giá kết quả nắn chỉnh sau mổ ................................................ 81

3.16.

Đánh giá sự lành vế t thương theo Southampton ............................. 81

3.17.

Đánh giá kết quả cơ năng ................................................................ 82

3.18.

Biến chứng sau mổ .......................................................................... 82

3.19.

Thời gian theo dõi ........................................................................... 83

3.20.

Liên quan giữa kết quả nắn chỉnh và tổn thương phối hợp ........... 84

3.21.

Liên quan giữa kế t quả nắ n chỉnh và phân loa ̣i Carnesale............. 85

3.22.

Liên quan giữa kết quả nắn chỉnh và độ di lệch chỏm xương đùi . 85

3.23.

Liên quan kế t qủa nắ n chin̉ h và thời điể m phẫu thuâ ̣t ................... 86


3.24.

Liên quan giữa kết quả nắn chỉnh và đường mổ .......................... 86

3.25.

Liên quan giữa kết quả nắn chỉnh và dụng cụ kết xương ............ 87

3.26.

Liên quan giữa kế t quả cơ năng và phân loa ̣i Carnesale.............. 87

3.27.

Liên quan giữa kết quả cơ năng và thời điểm phẫu thuật ............ 88

3.28.

Liên quan giữa kết quả cơ năng và kết quả nắn chỉnh ................. 89

3.29.

Liên quan giữa đường mổ và phân loa ̣i Carnesale....................... 89

3.30.

Liên quan giữa hư khớp háng và phân loa ̣i Carnesale ................. 90

3.31.

Liên quan giữa hư khớp háng và độ di lêch chỏm ....................... 90

3.32.

Liên quan giữatạo xương lạc chỗ và phân loa ̣i Carnesale ........... 91

3.33.

Liên quan giữa tạo xương lạc chỗ và độ di lêch chỏm ................ 91

3.34.

Kết quả nắn chỉnh và một số yếu tố liên quan ............................. 92

3.35.

Kết quả cơ năng và một số yếu tố liên quan ................................ 92


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ

Tên biểu đồ

Trang

3.1.

Phân bố theo giới ....................................................................... 72

3.2.

Phân bố theo tuổi........................................................................ 72

3.3.

Tỉ lệ nguyên nhân tai nạn ........................................................... 73

3.4.

Phân loại gãy theo Carnesale ..................................................... 73

3.5.

Vị trí gãy .................................................................................... 74


DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình

Tên hình

Trang

1.1.

Xương chậu

5

1.2.

Vòm ổ cối

6

1.3.

Trụ trước và trụ sau theo phân loại của AO

7

1.4.

Đường gãy thường gặp ở trụ trước

9

1.5.

Diện vuông

11

1.6.

Mạch máu của ổ cối

12

1.7.

Lực tác động ở khớp háng

13

1.8.

Sự phân bố của lực trong mối liên quan xoay trong, ngoài của

19

chỏm xương đùi với ổ cối

1.9.

Phân lọai gãy ổ cối theo Letournel và Judet

22

1.10.

Phân loại gãy ổ cối theo AO

23

1.11.

Phân loại chi tiết của AO

25

1.12.

Phân loại trật khớp háng trung tâm của Carnesale

29

1.13.

Góc Matta trên các phim X quang thẳng, chéo chậu và chéo

30

bịt
1.14.

Đường mổ Kocher-Langenbeck

35

1.15.

Đường mổ chậu bẹn

37

2.1.

Các du ̣ng cu ̣ đo giải phẫu ổ cố i trên xương khô

46

2.2.

Đo kić h thước diện vuông

47

2.3.

Đo góc trụ trước với diện vuông

48

2.4.

Đo góc trụ sau với diện vuông

48

2.5.

Đo trụ trước

49

2.6.

Đo diện sụn ổ cối

50

2.7.

Đo đường kính của ổ cối

51


2.8.

Đo khoảng cách từ gai chậu trước trên tới gai ngồi

51

2.9.

Đo khoảng cách từ khuyết eo đến gai chậu trước dưới

52

2.10.

Các lát cắt trên CT scan khung chậu

53

2.11.

Hình ảnh CT scan cắ t ngang tâm chỏm và ổ cố i bên phải

53

2.12.

Hình ảnh từ điểm rìa của trụ trước ổ cối bên trái đo vào 5mm

54

trên CT scan
2.13.

Hình ảnh góc hợp bởi trụ trước với tiếp tuyến của ổ cối bên

55

trái trên CT scan
2.14.

Hình ảnh từ điểm rìa của trụ sau ổ cối bên trái đo vào 5mm

55

trên CT scan
2.15.

Hình ảnh góc hợp bởi trụ sau với tiếp tuyến của ổ cối bên trái

56

trên CT scan
2.16.

Thước ngắm độ tự chế và cách đặt thước khi bắt vít

57

2.17.

Hình ảnh đo góc Matta trên X quang

58

2.18.

Hình ảnh đo độ di lệch chỏm xương đùi trên X quang

59

2.19.

Trơ ̣ cu ̣ phẫu thuâ ̣t khung châ ̣u và nẹp vít

62

2.20.

Sử dụng thước tự chế trong phẫu thuật

63

3.1.

Gãy trật khớp háng trung tâm

76

4.1.

Khung ngắ m chữ T với 2 góc khoan cố định

102

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT - ANH
Tiếng Việt

Tiếng Anh

Lực cơ dạng

Abductor force (ABD)

Gãy ổ cối

Acetabular fracture

Diện vuông

Acetabular quadrant

Ổ cố i

Acetabulum

Trụ trước

Anterior column

Vách trước

Anterior wall

Trọng lượng cơ thể

Body weight (BW)

Gãy trật khớp háng trung tâm

Central acetabular fracturedislocation

Chỏm xương đùi

Femoral head

Đường chậu bẹn

Ilioinguinal approach

Phản lực của khớp háng

Joint reactive force (JRF)

Trụ sau

Posterior column

Vách sau

Posterior wall

Vòm chịu lực

Weight bearing dome

Gờ vô danh

Pelvic brim

Gãy dưới vòm

Infratectal fracture

Gãy cận vòm

Juxtatectal fracture

Gãy ngang vòm

Transtectal fracture


BẢNG CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Từ viết tắt

Từ đầy đủ

GCTD

Gai chậu trước dưới

GCTT

Gai chậu trước trên

ĐM

Động mạch


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thương gãy khung chậu là loại chấn thương nặng và không hiếm
gặp, phần lớn do tai nạn giao thông. Ngoài gãy xương phức tạp di lệch lớn
còn thường gặp những tổn thương kết hợp (chấn thương sọ não, chấn thương
ngực, bụng, tiết niệu…), là một cấp cứu ngoại khoa đe dọa đến tính mạng
người bệnh, nguy cơ gây tử vong. Do đó cần thiết lập một hệ thống cấp cứu
tại hiện trường hay hệ thống bệnh viện có đủ khả năng điều trị các tổn thương
này [46].
Vỡ ổ cối là một dạng gãy khung chậu vì ổ cối do các thành phần của
khung chậu cấu tạo thành. Trong số các loại gãy ổ cối, có một dạng đặc biệt là
gãy trật khớp háng trung tâm. Đây là loại gãy đáy ổ cối đồng thời có sự di
lệch của chỏm xương đùi và diêṇ vuông vào phía bên trong tiểu khung. Nếu
không kéo nắn chỏm xương đùi về vị trí giải phẫu và phục hồi lại diện khớp
của đáy ổ cối sẽ dẫn đến hạn chế biên độ vận động và thoái hóa nhanh khớp
háng [95], [107].
Bên cạnh việc chụp X quang qui ước khung châ ̣u [4], hiện nay hầu hết
các trường hợp được chụp cắt lớp điện toán để chẩn đoán. Hình ảnh trên phim
chụp cắt lớp tái tạo không gian ba chiều cho thấy rõ chi tiết từng tổn thương.
Nhờ đó, phẫu thuật viên đưa ra chỉ định điều trị thích hợp, dự kiến kế hoạch
điều trị bảo tồn hay phẫu thuật một cách chi tiết và tiên lượng các biến cố biến

chứng có thể xảy ra.
Trước đây, phương pháp điều trị gãy khung chậu để người bệnh nằm
bất động và kéo tạ trong nhiều ngày. Phương pháp điều trị này đơn giản, an
toàn nhưng tỉ lệ phục hồi chức năng, nguy cơ thoái hóa khớp háng rất cao. Dễ
hiểu vì di lệch, biến dạng của ổ cối đòi hỏi phải được nắn chỉnh tốt nhất và cố


2

định vững thì người bệnh mới có thể tập phục hồi sớm [22], [92], [98], [105].
Phẫu thuật mở nắn và cố định đối với gãy ổ cối chỉ thật sự phát triển từ những
năm 1980, khi mà Letournel thông báo những thành công đồng thời cho xuất
bản cuốn sách đầu tiên về gãy ổ cối năm 1974 [30]. Sau này đã có thêm nhiều
công trình nghiên cứu khẳng định tính hiệu quả của điều trị phẫu thuật đối với
gãy ổ cối cũng như gãy trật khớp háng trung tâm [35], [44], [58], [65], [85]. Ở
Việt Nam, từ khoảng những năm 2000, một số tác giả trong nước đã mạnh
dạn thực hiện phẫu thuật kết xương đối với gaỹ ổ cối, trong đó có gãy trật
khớp háng trung tâm. Một số ít những báo cáo bước đầu đã cho thấy việc
mạnh dạn nắn chỉnh mở, cố định sớm và vững chắc đã mang lại những kết
quả khả quan [5], [6], [7], [8], [11], [12]. Tuy nhiên đây cũng chỉ là thông báo
những kết quả ban đầu, chưa thấy có công trình nào tập trung nghiên cứu
riêng về điều trị phẫu thuật gãy trật khớp háng trung tâm. Do đó đòi hỏi phải
có một nghiên cứu về vấn đề này với số mẫu đủ lớn và thời gian theo dõi đủ
dài.
Thực hiện kết xương ở xương chậu và đặc biệt là ổ cối bằng nẹp vít cho
thấy có hiệu quả, nhưng do không thể quan sát trực tiếp khớp háng, đường
gãy thường phức tạp nên việc đặt nẹp và bắt các vít đúng vị trí thật sự là một
thử thách. Vít có thể vào trong tiểu khung, có thể thấu khớp và là nguyên
nhân của những biến cố, biến chứng. Một số tác giả như Benedeti, Wang,
Ebraheim… đã nghiên cứu, khảo sát số đo kích thước của diện vuông, cột trụ

trước, cột trụ sau, đường kính ổ cối, độ dày của xương vùng đáy ổ cối trên
xương khô và trên phim chụp cắt lớp điện toán. Đây là những căn cứ để phẫu
thuật viên lựa chọn đường mổ , cách nắ n chin̉ h di lê ̣ch và lựa chọn phương
tiêṇ kế t xương phù hợp với từng vị trí gãy [28], [112]. Tuy nhiên, các nghiên
cứu trên không có đo đạc toàn diện các số đo của ổ cối liên quan đến phẫu
thuật kết xương. Hiện không có công trình nào nghiên cứu giải phẫu ổ cối cho


3

riêng dân số Việt Nam. Vì vậy, ngoài việc tham khảo, kế thừa kết quả nghiên
cứu của những tác giả đi trước trên thế giới, cần thiết phải có một nghiên cứu
về giải phẫu để xác định toàn diện các số đo liên quan đến ổ cối trên người
Việt Nam trưởng thành.
Xuất phát từ đòi hỏi của thực tiễn lâm sàng, sự thường gặp của tổn
thương, những khó khăn trong quá trình điều trị và khả năng hồi phục chức
năng của khớp bị tổn thương… chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu đặc
điểm giải phẫu ổ cối và ứng dụng điều trị phẫu thuật gãy trật khớp háng
trung tâm”. Với hai mục tiêu:
1. Xác định một số chỉ số giải phẫu ổ cố i trên xương chậu khô, ứng
dụng trong phẫu thuật gãy trật khớp háng trung tâm.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật kết xương điều trị gãy trật khớp háng
trung tâm.


4

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. ĐẶC ĐIỂM VỀ GIẢI PHẪU CỦA Ổ CỐI KHỚP HÁNG

Ổ cối nằm khuất sâu với sự che chắn của chậu hông, là một phần quan
trọng của khớp háng, bao bọc đến ba phần tư chỏm xương đùi, truyền toàn bộ
trọng lượng của cơ thể xuống hai chân. Khi cơ thể ở trạng thái đi hoă ̣c đứng
thì toàn bộ trọng lượng sẽ dồn xuống khớp háng qua một cấu trúc xương
tương đối nhỏ hình móng ngựa, đó chính là ổ cối.
Có thể thấy, thành phần quan trọng nhất của ổ cối là lớp tổ chức sụn
khớp. Những tổn thương sụn khớp do nguyên nhân chấn thương sẽ làm cho
khả năng chịu lực sụt giảm xuống dưới mức bình thường. Tế bào sụn nhanh
chóng bị thương tổn và khi bị thương tổn thì không còn khả năng tái sinh
[31].
Khi ổ cối bị gãy, tùy theo mức độ nặng nhẹ tổn thương ít nhiều đến sụn
khớp là đương nhiên. Mục đích của điều trị là làm thế nào để giảm đi sự mất
mát thứ phát bởi sự bào mòn và khả chịu lực không còn được bình thường của
ổ cối. Can thiệp của người thầy thuốc thực chất là nỗ lực tái tạo lại diện khớp
càng gần với giải phẫu ban đầu càng tốt mới hy vọng chức phận của khớp có
điều kiện phục hồi chức phận được tối đa [107]. Nghiên cứu về giải phẫu cho
thấy ổ cối khớp háng có một số đặc điểm sau đây:
1.1.1. Tổ chức sụn ổ cối
Sụn khớp ổ cối có cấu trúc mỏng ở phía trước và tương đối dày ở phía
sau. Các nghiên cứu về lực tác động lên khớp háng đều nhận thấy toàn bộ mặt
khớp giữ vai trò chịu lực quan trọng. Ngay cả khi mất một mảnh nhỏ sụn
khớp ở phía sau cũng làm thay đổi áp lực trên khớp. Khe khớp rộng khoảng 4


5

– 5mm trên phim chụp khớp háng theo bình diện trước sau. Như vậy phần sụn
khớp ở trần ổ cối là dầy nhất và đây chính là vị trí chịu lực nhiều nhất [107].

Hình 1.1. Xương chậu

Nguồn: Atlas giải phẫu người (2001) [9]


6

Vòm ổ cối: nhìn phía bên ổ cối thấy hình ảnh đặc biệt của mặt khớp,
nhất là ở phía trên, nơi chịu lực liên quan đến vòm ổ cối. Vòm ổ cối có ý
nghĩa lâm sàng quan trọng, trải từ gai chậu trước dưới và đến trụ sau. Trên
phim X quang khung chậu ở bình diện trước sau, vòm ổ cối là một thành
xương có mặt khớp, đây là thành phần quan trọng nhất của ổ cối liên quan
đến khả năng chịu lực của khớp háng. Khi kẻ một đường thẳng từ tâm ổ cối
đến khuyết eo và từ tâm ổ cối đến bờ dưới gai chậu trước trên, vùng xương ổ
cối nằm giữa 2 vùng này là vùng chịu lực của ổ cối [33], [34], [76].

Hình 1.2. Vòm ổ cối
Nguồn: Campbell’s Operative Orthpaedics (2013) [30]


7

Phim X quang nghiêng và CT scan cho ước lượng tốt hơn phần xương
nhỏ nhưng vô cùng quan trọng này.
Nhìn bên ngoài, khi chỏm xương đùi được lấy ra khỏi ổ cối có thể thấy
ổ cối được giữ bởi các cánh tay đòn hình Y ngược.
1.1.2. Trụ sau
Gọi là trụ để nói về những cấu trúc xương dầy và khỏe của xương chậu
tham gia cấu tạo nên ổ cối. Trụ sau khỏe, hình tam giác, bắt đầu nơi mô
xương đặc ở khuyết hông lớn, phần xương khỏe nhất của chậu hông trải rộng
xuống qua trung tâm ổ cối để đến gai ngồi và ụ ngồi. Phía mặt trong là vách ổ
cối và mặt trước là mặt sau của ổ cối [33], [107]. Nắm vững đặc điểm giải

phẫu này giúp cho phẫu thuật viên có thể thực hiện tốt cố định xương bên
trong bằng các vít.

Hình 1.3. Trụ trước và trụ sau theo phân loại của AO.
Nguồn: Campbell’s Operative Orthpaedics (2013) [30]
Về giải phẫu trụ sau: năm 1992, tác giả Ebraheim đã nghiên cứu giải
phẫu nhằm xác định hướng bắt vít ở trụ sau. Trong nghiên cứu tác giả thực


8

hiện những lát cắt song song, vuông góc với trụ sau, đi qua ổ cối và cách nhau
1cm, từ những lát cắt này xác định góc bắt vít không phạm khớp. Kết quả
nghiên cứu cho thấy chiều rộng trung bình của trụ sau là 4,8cm. Tại vị trí cách
bờ ngoài ổ cối 2cm và 3cm, bắt vít vuông góc trụ sau với góc nghiêng trong
450 và 150 sẽ không phạm khớp. Một nghiên cứu khác của Wang Xian Quan,
thực hiện trên 20 mẫu [111]. Kết quả cũng ghi nhận được các góc bắt vít an
toàn ở trụ sau.
Có nhiều nghiên cứu giải phẫu cho kết quả về đường kính ổ cối như
Wei-dong Mu [20] và Wang Xian Quan [111] là 54,7cm, của tác giả Viktor
Krebs là 53,7 ± 3,47 mm ở nam và 47 ± 2,47 mm ở nữ [18].
Như vậy, nhìn chung các nghiên giải phẫu ổ cối ứng dụng trong điều trị
phẫu thuật của các tác giả trên thế giới chưa thật toàn diện vì không có nghiên
cứu nào cho đầy đủ các số đo của ổ cối. Do đó cần thiết phải có các nghiên
cứu toàn diện, đầy đủ hơn về ổ cối.
1.1.3. Trụ trước
Trụ trước cũng là một cấu trúc xương dày trải từ mào chậu đến khớp
mu và vách trước ổ cối. Khi nó đi xuống trong chậu hông, trụ trước xoay 90 0
ngay trên mặt khớp để tiến đến khớp mu. Mặt trước của trụ uốn lượn ở bên
dưới bó mạch thần kinh. Vì vậy, lồi củ chậu lược là điểm mốc quan trọng để

nhận định vít cố định trụ trước là nằm trong hay ngoài ổ khớp. Bờ trong của
trụ trước là viền của chậu hông thật [33], [76].


9

Gãy giữa 2 gai chậu

Gãy dưới GCTD

Gãy phía sau GCTT

Hình 1.4. Đường gãy thường gặp ở trụ trước
Nguồn: AO Principles of Fracture Management (2007) [24]
Benedetti và cộng sự (1996) nghiên cứu trên 15 xác tươi và 30 xác khô
về hình dạng cột trước ổ cối và rút ra hướng bắt vít an toàn [28]. Mỗi mẫu xác
tươi được cắt lát với khoảng cách 2 lát là 1cm bắt đầu từ bờ dưới ổ cối. Lát
cắt được cắt vuông góc với cột trước. Hình chiếu của bờ trong ổ cối lên cột
trước được xác định trên mỗi mặt cắt. Kết quả cho thấy bề rộng trung bình
của cột trước ổ cối ở các vị trí cách bờ dưới ổ cối 1, 2, 3 cm lần lượt là 30 ±
4,7 mm, 34,2 ± 5,1 mm, 39,4± 6,2 mm. Từ các điểm trên tiến hành đo các góc
có thể bắt vít. Tác giả rút ra hướng bắt vít an toàn và chiều dài của vít tương
ứng như sau:
Vùng dưới trong gờ chậu lược đến chỗ hẹp phía trên của ngành chậu
mu (từ bờ dưới ổ cối đến điểm trên bờ dưới 1cm): vít dài 20mm bắt hướng
vào trong 250 ở vị trí cách gờ chậu 0,5 cm đến vít dài 25mm bắt hướng 450 tại
vị trí cách gờ chậu 1,5cm. Vùng gờ chậu lược (từ 1 đến 2cm trên bờ dưới ổ
cối) : vít dài 20mm bắt hướng 290 tại vị trí cách gờ chậu 0,5cm đến vít dài

10

25mm bắt hướng 450 tại vị trí cách gờ chậu 1,5cm. Vùng giữa gai chậu trước
trên và gờ chậu lược (từ 2 đến 3cm trên bờ dưới ổ cối) : vít dài 45mm bắt
hướng 200 tại vị trí cách gờ chậu 0,5cm đến vít dài 50mm bắt hướng 400 tại vị
trí cách gờ chậu 1,5cm.
Năm 2010, tác giả Wang Xian Quan, nghiên cứu chi tiết hơn trên 46
mẫu khung chậu, được cắt thành các lát song song qua ổ cối, nhằm mục đích
cho ra các số đo tham chiếu để tránh bắt vít vào ổ cối khi đặt nẹp đường trước
[112]. Tác giả nghiên cứu chia ra thành 2 vùng, vùng nguy cơ và vùng chắc
chắn bắt vít vào khớp. Trên gờ vô danh tác giả cũng cho rằng hướng khoan và
bắt vít song song với diện vuông thì nguy cơ vít vào ổ cối cũng nhỏ nhất, điều
này cũng tương tự như nhận định của tác giả Letournel trước đây. Wang chọn
các mốc 5mm, 10mm, 15mm tính từ rìa gờ vô danh, tác giả cũng đo góc tiếp
tuyến với ổ cối để tránh đặt vít vào khớp háng. Kết quả cho thấy chiều rộng
của trụ trước tại vùng tâm ổ cối là 33.3mm. Tại các điểm cách gờ vô danh
5mm, 10mm, 15mm các góc bắt vít hướng vào trong, không phạm khớp
tương ứng là 8,20, 14,90, và 26,10.
1.1.4. Diện vuông
Xoay nửa chậu hông để xem mặt trong sẽ thấy cấu trúc ba chiều của ổ
cối. Hai trụ nằm hai bên ổ cối và gặp nhau ở giữa tạo nên vách trong ổ cối, đó
là diện vuông. Diện vuông là cấu trúc để ngăn di lệch vào trong của chỏm
xương đùi, đó là vách trong của ổ cối [107].
1.1.5. Chỏm xương đùi
Chỏm xương đùi được giữ bởi 3 mặt sụn của ổ cối, đó là trụ trước – trụ
sau và vòm. Ở giữa 3 mặt này tiếp nối với khuyết chỏm xương đùi. Nếu lấy
chỏm xương đùi ra khỏi ổ cối sẽ thấy khuyết chỏm là nơi bám của dây chằng
tròn. Ở phần xa, khuyết chỏm tiếp giáp với diện vuông ổ cối ở vị trí bờ trên lỗ

11

bịt. Nếu lực mạnh đáng kể tác động vào mấu chuyển lớn, chỏm sẽ làm thủng
diện vuông gây trật khớp háng trung tâm [57], [107].

Hình 1.5. Diện vuông
Nguồn: Campbell’s Operative Orthpaedics (2013) [30]
1.1.6. Mạch máu của ổ cối
Mạng mạch máu cung cấp cho ổ cối phía trong bao gồm nhánh động
mạch chậu lưng, động mạch bịt, động mạch thắt lưng bốn và phía ngoài bởi
các nhánh động mạch mông trên, động mạch mông dưới, động mạch mũ đùi
trong [26], [31]. Động mạch chậu lưng xuất phát từ thân sau của động mạch
chậu trong hoặc từ động mạch bịt. Động mạch bịt chia vài nhánh cấp máu cho
diện vuông, phần trên ngành chậu mu trước khi chui qua lỗ bịt. Đôi khi động
mạch này cho nhánh thông nối với với động mạch mũ đùi trong, cung cấp
nhánh cho ổ cối, đi vào khớp háng dưới dây chằng ngang. Nên bảo tồn nhánh
động mạch này khi thao tác trên diện vuông. Động mạch mông trên là nhánh
quan trọng nhất cung cấp máu cho phần ngoài ổ cối. Động mạch này thông
nối với các nhánh động mạch chậu lưng, động mạch mũ chậu thành mạng


12

động mạch vòng cánh chậu ngay mức mào lược và khuyết ngồi lớn. Trong khi
đó, động mạch mông dưới chia hai nhánh: một nhánh nhỏ đi sâu dưới nhóm
cơ xoay và cấp máu cho vách sau ổ cối; một nhánh thông nối với động mạch
mũ đùi trong và cấp máu cho phía sau ổ cối [26], [31].

Hình 1.6. Mạch máu của ổ cối
Nguồn: Fractures of the Pelvis and Acetabulum [31].

1.2. SINH CƠ HỌC CỦA KHỚP HÁNG
Các lực cơ học tác động qua khớp háng là phức tạp và không dễ để có
thể định lượng chính xác. Các lực này tác động qua khớp háng lớn nhất khi
đứng và xuất phát từ hai nguồn chính là trọng lượng cơ thể và moment cơ
dạng. Khi đứng trên một chân, hai lực này cân bằng nhau, lực dạng thì lớn
hơn trọng lượng cơ thể vì cánh tay mô men lực của nó ngắn hơn. Sao cho
BWxa=ABDxb. Trong đó BW là trọng lượng cơ thể, ABD là lực cơ dạng, a:
khoảng cách từ tâm chỏm xương đùi đến đường giữa, b: khoảng cách từ tâm
chỏm đến vectơ lực cơ dạng [107].
Phản lực của khớp háng là tổng số các lực cơ học tác động qua khớp
háng và được diễn tả bằng vectơ trên sơ đồ. Lực này trong tư thế đi ở mặt
phẳng bằng khoảng 2,5-2,8 lần trọng lượng cơ thể và khoảng 0,1-0,5 lần trọng


13

lượng cơ thể khi co chân (không chịu lực) trị số này tăng 4,8-5,5 lần trọng
lượng cơ thể khi chạy lúp xúp và tăng lên 8 lần trọng lượng cơ thể khi đột
ngột trượt chân.

BW

ABD
JRF

Hình 1.7. Lực tác động ở khớp háng
Nguồn: M. Tile (2003) [107]
(ABD: Lực cơ dạng, BW: Trọng lượng cơ thể, JRF: Phản lực của khớp háng)
Dù rằng phản lực của khớp háng là con số được tính trên tổng số lực
tác động qua khớp, áp lực tiếp xúc với khớp có thể được đo một cách trực

tiếp. Với dáng đi bình thường, áp lực tiếp xúc ở khớp khoảng 3-5 Mpa khi
đứng, lúc co chân 0,5 Mpa, đỉnh điểm áp lực là 3-5 Mpa. Khi đứng lên từ ghế,
đỉnh áp lực tăng 3 lần, nơi vách sau áp lực đến 18 Mpa do tác động của co cơ
[107].
Nhiều nghiên cứu cho thấy vùng tiếp xúc tùy thuộc vào lực mang. Với
kỹ thuật nhuộm màu vùng chịu lực và vùng không chịu lực cho thấy diện tích


14

vùng tiếp xúc giữa chỏm và ổ cối gia tăng lực mang. Tuy nhiên, một nghiên
cứu khác chứng tỏ lực mang của khớp hầu như chỉ có ở vùng phía trên, ngay
cả khi lực mang thấp.
Công trình của Bay và cộng sự gợi ý đối với ổ cối của mô hình có làm
thay đổi tương đối sự phân phối lực so với chậu hông bình thường của cơ thể
sống, do tác động cơ học của cơ dạng. Điều này hỗ trợ cho lý thuyết của sự
mất tương thích do một phần của biến dạng đàn hồi sinh lý của chậu hông
bình thường khi có chịu lực. Tiến trình ngăn cản biến dạng của mô hình hoặc
thay đổi cấu trúc trong gãy xương ổ cối cho thấy vùng tiếp xúc tập trung ở
phần trên của ổ cối trong thực nghiệm [17].
Cơ chế bệnh sinh của thoái hóa khớp sau gãy xương cho đến nay vẫn
có những điểm chưa rõ ràng mặc dù đã có nhiều nghiên cứu và giả thuyết
được đề cập. Tuy nhiên đơn thuần về lâm sàng, chắc chắn có sự liên hệ mật
thiết giữa việc nắn chỉnh lại hình thể giải phẫu chưa tốt của mặt khớp sẽ luôn
tỷ lệ thuận tốc độ thoái hóa khớp. Theo Bay, tuy chưa rõ yếu tố là nào là
chính trong quá trình phát triển thoái hoá khớp sau chấn thương, nhưng sự
thay đổi sinh cơ học ở khớp là một yếu tố quan trọng [17].
Các nghiên cứu tập trung về các vùng tiếp xúc và áp lực trong ổ cối đã
qui cho sự gia tăng áp lực quá khả năng chịu đựng của sụn khớp làm tăng tốc
độ thoái hóa dẫn đến thoái hóa khớp. Có chứng cứ lâm sàng, khi áp lực gia

tăng đến đỉnh điểm, nhất là vùng phía trên của ổ cối, dẫn đến thoái hóa khớp.
Các kiểu gãy thông thường được nghiên cứu như gãy vách sau, vách trước,
trụ trước và gãy ngang… là sự thay đổi kiểu tiếp xúc đồng đều đến vùng có
gia tăng tiếp xúc và đỉnh cao của áp lực xảy ra ở phần vòm ổ cối. Gãy vách
sau là kết quả gia tăng đỉnh áp lực và vùng tiếp xúc ở vòm ổ cối với đồng thời
giảm áp lực và vùng tiếp xúc ở vách trước và vách sau. Kích thước khác nhau
của các mảnh gãy vách sau làm thay đổi diện tiếp xúc tương ứng [94] .