Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh và kết quả điều trị phẫu thuật tắc hệ thống dẫn lưu não thất ổ bụng

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Não úng thủy (Hydrocephalus), từ này có nguồn gốc tiếng Hy Lạp, có
nghĩa là “nước trong đầu” là tình trạng tích tụ dịch não tủy trong các não thất
quá mức bình thường dẫn đến tình trạng giãn các não thất, và tăng thể tích
dịch não tủy trong sọ vì vậy làm tăng áp lực nội sọ [1], tuy nhiên tình trạng
này không bao gồm tình trạng teo não. Nguyên nhân có thể do rối loạn các
quá trình sinh sản, lưu thông và hấp thu dịch não tủy [2],[3].
Theo một số thống kê tỷ lệ mắc bệnh dao động từ 1 – 1,5% dân số, bệnh
đầu nước bẩm sinh có tỷ lệ 0,9 – 3,5/1000 trẻ sơ sinh sống [4].
Có nhiều cách phân loại bệnh não úng thủy, sau đây chúng tôi đưa ra
phân loại theo chức năng, não úng thủy thường được chia thành hai loại: thể
tắc nghẽn (non-communicating hydrocephalus) và thể thông (communicating
hydrocephalus) [4]. Não úng thủy thể tắc nghẽn là hiện tượng tắc nghẽn lưu
thông dịch não tủy do nhiều nguyên nhân khác nhau gây ra, vị trí tắc xẩy ra
trong hệ thống não thất, trước khi dịch được thoát ra khổi hệ thống não thất
(lỗ Luschka và lỗ Magedie), đặc trưng bằng giãn hệ thống não thất trước vị trí
tắc. Còn não úng thủy thể thông là không có sự tắc nghẽn lưu thông dịch não
tủy nhưng có sự rối loạn quá trình bài tiết và hấp thu dịch não tủy, đặc trưng
của thể này là giãn tất cả hệ thống não thất trên và dưới lều [3],[4],[5].
Phương pháp dẫn lưu não thất - ổ bụng là dẫn lưu dịch não tủy từ não
thất xuống ổ bụng nhờ một hệ thống ống làm bằng vật liệu mềm được luồn
dưới da. Phương pháp được thực hiện đầu tiên bởi Kausch năm 1908 [6].
Phương pháp này có thể áp dụng điều trị giãn não thất cho các nguyên nhân
khác nhau như não úng thủy, giãn não thất mắc phải do chấn thương, xuất
huyết dưới nhện, lao, u não... Thành công của phương pháp dẫn lưu não thất ổ bụng gắn liền với sự ra đời và phát triển của các hệ thống van dẫn lưu.


2

Bên cạnh những hiệu quả được ghi nhận từ phẫu thuật dẫn lưu não thất ổ
bụng [2],[4],[7],[8] thì sự cố (malfunction) của dẫn lưu vẫn đang là một vấn
đề nổi cộm hiện nay. Sự cố hay gặp là nhiễm trùng, tắc nghẽn, tụ máu, lộ van,
… điều này làm cho bệnh nhân trải qua nhiều lần phẫu thuật tiếp theo để tháo
bỏ hoặc và thay dẫn lưu [9],[10].
Tắc nghẽn xẩy ra khi dẫn lưu không hoạt động tốt, thường do tắc một
phần hoặc tắc hoàn toàn. Dịch não tủy sẽ ứ lại từ vị trí tắc và nếu không được
sửa chữa, tất cả các triệu chứng của não úng thủy sẽ xuất hiện trở lại. Tắc dẫn
lưu có thể xẩy ra ở bất kỳ bộ phận nào, có thể xẩy ra ở đầu gần (đầu catheter
trong não thất), tắc do valve, tắc ở đầu xa (catheter trong phúc mạc) [11]. Tắc
nghẽn có thể liên quan với tình trạng nhiễm trùng sau mổ, tình trạng lộ van,
chảy máu ổ mổ…[7].
Chẩn đoán dựa vào tiền sử phẫu thuật, triệu chứng lâm sàng, và dấu hiệu
cận lâm sàng trên phim chụp cắt lớp vi tính (CT) và phim cộng hưởng từ
(MRI) [7].
Phẫu thuật dẫn não thất-ổ bụng vẫn đang được thực hiện phổ biến ở Việt
Nam đã làm giảm tỷ lệ tử vong cũng như góp phần cải thiện đáng kể tình
trạng của bệnh nhân não úng thủy. Tuy nhiên đến nay một số vấn đề như: đặc
điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh, biến chứng và hiệu quả của phương
pháp dẫn lưu não thất-ổ bụng vẫn chưa được làm sáng tỏ. Chính vì những lý
do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm
sàng, hình ảnh và kết quả điều trị phẫu thuật tắc hệ thống dẫn lưu não
thất - ổ bụng”.
Với mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học của bệnh lý tắc hệ thống dẫn
lưu não thất-ổ bụng
2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật người bệnh bị tắc dẫn lưu não
thất ổ bụng.

3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Lịch sử nghiên cứu
1.1.1. Lịch sử nghiên cứu trên thế giới
Trước thế kỷ XX
Cho đến cuối thế kỷ XIX, điều trị bệnh não úng thủy còn mang tính
quan sát nhiều hơn can thiệp. Hippocrates (thế kỷ thứ V trước Công nguyên)
được cho là người đầu tiên mô tả và đưa ra phương pháp điều trị não úng thủy
[12],[13],[14].
Galen (130-200 sau Công nguyên) đã mô tả về độ mỏng của não và hộp
sọ có liên quan với tình trạng bệnh. Trong thời Trung Cổ, Bác sĩ Abul-Qasim
Al-Zahrawi (Ả Rập) được biết đến trong y văn Abulcasis, đã đề cập đến phẫu
thuật thần kinh trong điều trị não úng thủy [12],[14].
Cotugno (1774) đã chứng minh rằng khoang não thất được lấp đầy với
chất lỏng. Monro cũng đã minh họa sự hiện diện của các của các lỗ thông
trong hệ thống não thất [12],[13],[14].
Đến thế kỷ XIX, sự hiểu biết về giải phẫu và sinh lý của hệ thống não
thất và dịch não-tủy được cải thiện đáng kể.
Năm 1859, tìm ra sự hiện diện của lỗ giữa Magendie và hai lỗ bên
Luschka. Một mốc quan trọng là tập bản đồ giải phẫu cổ điển của Retzius,
trong đó mô tả chi tiết các màng não, các khoang dưới nhện, bể chứa và các
não thất, các lông nhung màng nhện, mô tả gần như toàn bộ lưu thông dịch
não-tủy từ sản xuất đến sự hấp thụ [13],[14].
Quincke (1891) lần đầu tiên chọc dò ống sống để điều trị não úng thủy.
Johann Von Mikulic (1850-1905) lần đầu tiên thực hiện việc thoát dịch nãotủy tạm thời từ não thất bên với các khoang dưới màng cứng và dưới màng
nhện [12],[13].

4

Từ thế kỷ XX đến nay
Năm 1908 Payr, giới thiệu hệ thống thoát nước vào hệ thống mạch
máu. Trong năm đó, Kausch sử dụng một ống dẫn cao su để thoát dịch từ não
thất bên vào khoang phúc mạc. Phương pháp này đã không nhận được nhiều
sự ủng hộ tuy nhiên vẫn được thực hiện phổ biến ở trẻ bị não úng thủy tại Hoa
Kỳ [15]. Trong cuối những năm 1930 và đầu những năm 1940, Putnam và
Scarff đưa ra kỹ thuật đốt nội soi đám rối màng mạch đến nay kỹ thuật này đã
phần lớn bị bỏ quên [15],[16].
Dandy (1914) đề xuất thoát dịch não thất qua chỗ hẹp cống Sylvius và
kỹ thuật này được cải tiến bởi Stookey và Scarff, mặc dù tỷ lệ tử vong còn
khá cao tỷ lệ bệnh nhân sống sót sau phẫu thuật khoảng 70%. Hiện nay kỹ
thuật này đã được sử dụng tương đối rộng rãi trên thế giới. Những nỗ lực để
chuyển hướng dịch não-tủy xuống các khoang xa của cơ thể cũng được
nghiên cứu và luôn được cải tiến hai vị trí được lựa chọn là tâm nhĩ phải và
khoang phúc mạc để đặt dòng rẽ tắt [6], [15].
Năm 1952 Nulsen và Spitz cùng với John Holter báo cáo việc sử dụng
thành công dòng rẽ tắt điều chỉnh dòng chảy bởi một lò xo và van bi. Thời
gian này Pudenz và cộng sự sản xuất ra van một chiều bằng silicon [15], [16].
Sự phát triển của hệ thống van kết hợp với các ứng dụng của vật liệu sinh học
mới cho phép sự dẫn lưu an toàn và đáng tin cậy của dịch não-tủy giảm thiểu
các biến chứng do sự thoát dịch não-tủy được kiểm soát. Ngày nay điều trị
não úng thủy bằng phương pháp dẫn lưu não thất ổ bụng đang là một lựa chọn
hàng đầu của các nhà ngoại thần kinh trên thế giới [17]. Tuy nhiên, có thể
phân ra hai loại: van áp lực điều chỉnh được (giá thành đắt) và van áp lực cố
định lúc chế tạo (có ba loại là áp lực cao, áp lực trung bình và áp lực thấp) [7].
Những năm 1980 và 1990, sử dụng phương pháp nội soi thông sàn não thất
III, đóng một vai trò quan trọng trong phẫu thuật thần kinh. Peretta và cộng sự
nghiên cứu trên 482 trường hợp mở sàn não thất III tỷ lệ thành công 91,7%,

có 2% phải chuyển sang đặt dòng rẽ tắt (Shunt) [18].


5

1.1.2. Tình hình nghiên cứu ở Việt Nam
Việt Nam bắt đầu triển khai phẫu thuật để điều trị não úng thủy theo
phương pháp dẫn lưu não thất-ổ bụng từ năm 1978 đến nay [19], [20].
Ở Việt Đức, từ năm 2000, Đồng Văn Hệ và cộng sự đã dùng ống nội
soi thực hiện thành công mở thông sàn não thất III cho bệnh nhân giãn não
thất cho kết quả tốt [21].
Năm 2008 Bệnh viện Chợ Rẫy mổ 155 trường hợp kết quả thành công
là 87,1%, biến chứng là 1-3%. Nguyễn Quang Bài từ 1974 đến 1996 đã
nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng và căn nguyên gây bệnh cũng như đánh giá
hiệu quả can thiệp dẫn lưu dịch não tủy theo đường não thất ổ bụng. Tuy
nhiên, kết quả nghiên cứu còn mang tính khái quát, kỹ thuật và ống thông dẫn
lưu trong thời gian đó còn lạc hậu và thời gian theo dõi ngắn chỉ hết giai đoạn
hậu phẫu, do đó ít có giá trị tổng kết [12], [20].
Năm 2010, Kiều Đình Hùng [22] đánh giá kết quả đặt valve dẫn lưu
não thất ổ bụng tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội.
Năm 2012, Nguyễn Thế Hào [23] đánh giá kết quả dẫn lưu não thất ổ
bụng trên bệnh nhân giãn não thất mạn tính sau chấn thương. Hầu hết các
nghiên cứu này chủ yếu là đánh giá hiệu quả trong thời gian ngắn sau can thiệp,
đối tượng đặt dẫn lưu lần đầu và không toàn diện nên ít có giá trị [12].
1.2. Sinh lý dịch não tủy
1.2.1. Dịch não tủy
Dịch não tủy là một chất dịch không màu, thể tích khoảng 90 – 150ml ở
người lớn.
Dịch não tủy có 2 chức năng [24],[3]:
- Chức năng dinh dưỡng: Sự ổn định về thành phần của dịch não tủy tham

gia vào việc duy trì môi trường bên ngoài cho các tế bào thần kinh. Dòng dịch
chuyển một chiều của nước não tủy từ não thất đến khoang dưới nhện rồi đổ


6

vào hệ thống tĩnh mạch không những có vai trò vận chuyển các chất chuyển
hóa có hại cho não mà còn vận chuyển các nội tiết tố thần kinh (neurohormon)
do các tế bào thần kinh (neuron) vùng dưới đồi tiết ra đến mô đích.
- Chức năng bảo vệ: dịch não tủy được ví như một cái đệm nước cho toàn
bộ hệ thống thần kinh trung ương trong một hộp sọ cứng, làm cho não nổi và
không bị đụng dập, xoắn vặn khi đầu cử động cũng như khi bị va đập.
1.2.2. Tuần hoàn dịch não tủy

Hình 1.1. Tuần hoàn dịch não tủy
(Nguồn: httpyhoccongdong.comthongtinchoc-ong-song-that-lung-lumbar-puncture)
Dịch não tủy được bài tiết ở các đám rối mạch mạc, chủ yếu là đám rối
mạch mạc của não thất bên. Một lượng nhỏ dịch não tủy được tiết ra từ các
mao mạch của não [24]. Lượng dịch não tủy bài tiết khoảng 0,35ml/phút,
khoảng 500ml/ngày [25].
Dịch não tủy sản xuất trong các não thất bên, đi qua lỗ Monro để xuống
não thất III. Từ não thất III, nước não tủy xuống não thất IV qua cống Sylvius
và đi ra khoang dưới nhện qua hai lỗ Luschka (lỗ bên) và Magendie (lỗ giữa).


7

Dịch não tủy được di chuyển một cách chậm chạp qua bể hành tiểu não
và cầu não, sau đó được bơm lên trên vào khoảng không của lều tiểu não đến
phần dưới của bề mặt đại não. Bây giờ nó được di chuyển bên ngoài bề mặt

não và sang hai bên mỗi bán cầu đại não. Một ít dịch não tủy được di chuyển
xuống dưới, ở khoang dưới nhện xung quanh tủy sống và chùm đuôi ngựa. Sự
đập của mạch máu não và tủy sống và sự vận động linh hoạt của cột sống làm
cho dịch não tủy được bơm từ từ dạng làn sóng khắp trong hệ thống não thất
và khoang dưới nhện [26].
Dịch não tủy được hấp thu vào máu thông qua các nhung mao màng
nhện (còn gọi là các hạt Pacchioni). Dịch não tủy được hấp thu thông qua
việc tạo thành các hạt không bào. Các hạt này có chức năng như những cái
van làm nước não tủy chỉ đi theo một chiều từ khoang dưới nhện vào máu
tĩnh mạch [24],[26].
1.3. Sinh bệnh lý não úng thủy
1.3.1. Phân loại não úng thủy
Có nhiều cách phân loại não úng thủy [7], [4].
1.3.1.1. Não úng thủy thể tắc nghẽn

Hình 1.2. Não úng thủy thể tắc nghẽn
(Nguồn: httpbenhhocnam.com Sinh-benh-hoc-va-neu-cac-nguyen-nhanthuong-gap-cua-hoi-chung-tang-ap-luc-noi-so.html)


8

Vị trí tắc nghẽn xẩy ra trong hệ thống não thất, trước khi dịch não tủy
thoát ra khỏi hệ thống não thất, đặc trưng bằng giãn hệ thống não thất trước
chỗ tắc, ví dụ tắc tại não thất III do u tuyến yên, u sọ hầu, hẹp cống sylvius,
tắc lỗ luschka và megendie, trong dị tật bẩm sinh Arnold chiari…[4].
1.3.1.2. Não úng thủy thể thông

Hình 1.3. Não úng thủy thể thông
Nguồn: (httpcasemed.case.educlerkshipsneurologyWeb%20Neuroradnph02.htm)
Có đặc điểm giãn tất cả hệ thống não thất trên và dưới lều, tình trạng

này là do tắc nghẽn lưu thông ở khoang dưới nhện, sau khi dịch não tủy ra
khỏi lỗ luschka và lỗ megendie. Vẫn còn sự thông thương giữa hệ thống não
thất và khoang dưới nhện. Nguyên nhân có thể gây ra do viêm màng não, xuất
huyết dưới nhện hoặc vô căn. Nguyên nhân có thể tăng sản sinh dịch não tủy
quá mức, nhiều hơn khả năng hấp thu bình thường dịch não tủy, nguyên nhân
có thể là u nhú đám rối mạch mạc.
1.3.1.3. Não úng thủy áp lực bình thường (normal pressure hydrocephalus)
Là loại não úng thủy thể thông, đặc trưng bởi tam chứng: rối loạn dáng
đi, tiểu không tự chủ, sa sút trí tuệ và có hình ảnh học của giãn hệ thống não
thất trên và dưới lều. Lý do gọi là bệnh não úng thủy áp lực bình thường vì:


9

tại một thời điểm nào đó đo áp lực nội sọ hoặc áp lực mở khi chọc dò thắt
lưng sẽ có áp lực trung bình trong giới hạn bình thường, tuy nhiên nếu đo áp
lực nội sọ liên tục và ghi lại trên biểu đồ sẽ thấy có những sóng cho áp lực nội
sọ tăng. Sự tăng áp lực nội sọ không liên tục tác động lên nhu mô não sẽ gây
thiếu máu cục bộ nhu mô não và gây giãn não thất. Hay gặp ở người lớn tuổi,
tuy nhiên cơ chế vẫn chưa rõ ràng và có nhiều bàn cãi [27].
1.3.2. Nguyên nhân não úng thủy [11]
1.3.2.1. Lưu thông dịch não tủy ở khoang dưới nhện bị tắc nghẽn: do viêm
màng não, viêm màng não mủ, lao màng não, xuất huyết dưới nhện, ung thư
di căn màng não, thoát vị hạnh nhân tiểu não qua lỗ chẩm, khối choán chộ nội
sọ (u tân sinh hoặc không tân sinh).
1.3.2.2. Hấp thu dịch não tủy bị khiếm khuyết: do không có hạt màng nhện
bẩm sinh, tăng áp lực hệ thống xoang tĩnh mạch.
1.3.2.3. Bất thường dịch não tủy: dịch não tủy được tạo ra nhiều vượt mức
bình thường, với áp lực cao trong u nhú đám rối mạch mạc, tăng áp lực keo
dịch não tủy, trong u sợi thần kinh sống (neurofibromas).

1.3.2.4. Có thể không xác định được nguyên nhân.
1.3.3. Cơ chế bệnh sinh não úng thủy
Hậu quả của sự ứ đọng dịch não-tủy trong hệ thống não thất hay
khoang dưới nhện là tăng áp lực, tăng thể tích não thất ép lên mô não làm bề
dày mô não mỏng dần cuối cùng có thể gây ra các triệu chứng thần kinh như
co giật, chậm phát triển tâm thần và động kinh.
Những dấu hiệu này xảy ra sớm hơn ở người lớn do hộp sọ không thể
mở rộng để thích ứng với thể tích chất lỏng tăng bên trong hệ thống não thất.
Ở bào thai, trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ khi bị não úng thủy có "khoảng thích nghi"
qua hình thức kích thước vòng đầu tăng nhanh một cách bất thường, không
bao gồm mặt. Áp lực của dịch não-tủy tăng làm cho xương sọ bị đẩy lồi ra


10

bên ngoài dẫn đến các đường khớp sọ tách xa nhau. Một dấu hiệu khác
thường gặp ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ là đặc tính cố định của kết mạc mắt khi
nhìn xuống tạo nên dấu hiệu "mặt trời lặn".
Áp lực trong sọ cao có thể gây ra chèn ép lên hệ thống não bộ, dẫn đến
tổn thương não và các biến chứng khác. Tuy nhiên, cùng một bệnh lý nhưng ở
mỗi cá nhân bị ảnh hưởng cũng rất khác nhau. Nếu các lỗ của não thất thứ tư
hoặc cống não bị hẹp hoặc tắc nghẽn, dịch não-tủy có thể tích lũy trong hệ
thống não thất. Tình trạng này được gọi là não úng thủy thể tắc nghẽn và kết
quả là gây tăng áp lực dịch não-tủy.
Sản xuất dịch não-tủy vẫn tiếp tục do đó chất lỏng tích tụ trong não thất
ngày càng nhiều, gây tăng áp lực làm giãn não thất và nén các mô thần kinh
làm cho bề dầy mô não bị ép mỏng lại dẫn đến tổn thương não. Nếu sự nén
liên tục sẽ dẫn đến tổn thương không hồi phục.
Ở trẻ nhỏ, xương sọ chưa hoàn toàn cố định khi xảy ra não úng thủy, áp
lực và thể tích não thất cũng có thể làm cho đường khớp sọ giãn rộng, thể tích

hộp sọ tăng lên. Các lỗ trong hệ thống não thất và cống não có thể bị tắc tại
thời điểm trong bào thai hoặc khi sinh hoặc có thể bị tắc sau này vì một nang
hoặc khối u đang phát triển trong thân não chèn ép. Não úng thủy thể tắc
nghẽn có thể do một số nguy cơ như nhiễm khuẩn thần kinh hoặc chảy máu
dưới nhện làm ngăn chặn sự lưu thông của dịch não [27].
1.4. Chẩn đoán và thái độ xử trí não úng thủy
1.4.1. Não úng thủy thể cấp tính
Là biểu hiện của tăng áp lực nội sọ cấp tính mà cơ chế bù trừ chưa
được hình thành hoặc còn kém. Triệu chứng lâm sàng thường rất rầm rộ
nhưng tình trạng giãn não thất trên triệu chứng hình ảnh học có thể chưa
nhiều hoặc thậm chí không thấy giãn não thất.


11

+ Đau đầu: đau cả đầu, có khi khu trú ở vùng trán hai bên. Đau tăng lên
vào nửa đêm gần về sáng, đau tăng lên khi nằm và giảm đi với thuốc giảm
đau và ở tư thế đứng.
+ Nôn và buồn nôn: bệnh nhân thường nôn vọt, hiếm khi có triệu chứng
đau vùng thượng vị, sau khi nôn bệnh nhân thường thoải mái hơn và bớt đau đầu.
+ Thay đổi tri giác, hôn mê
+ Phù gai thị: gây giảm thị lực, ám điểm, thay đổi thị lực [4].
1.4.2. Não úng thủy thể mạn tính
Các triệu chứng thường diễn biến thầm lặng, thường xẩy ra trong nhiều
tháng, nhiều năm. Do cơ chế bù trừ đã được thiết lập, nên có tình trạng thích
nghi với tăng áp lực nội sọ kéo dài.
1.4.2.1. Lâm sàng
+ Rối loạn dáng đi: hay gặp trong não úng thủy áp lực bình thường,
bệnh nhân thường đứng không vững, có khunh hướng dạng hai chân, khi
bước đi thường lê hai bàn chân trên sàn nhà, không đưa bàn chân lên cao

được, khó khăn trong thay đổi tư thế. Phân biệt với bệnh Parkinson và hội
chứng tháp nhờ sự phối hợp nhịp nhàng của cử động đánh tay và bước chân.
(bệnh não úng thủy không ảnh hưởng tới cử động của tay).
+ Rối loạn tiểu tiện: tiểu tiện không tự chủ là triệu chứng hay gặp, biểu
hiện bằng tiểu gấp, không nhịn được tiểu, tiểu nhiều lần, lắt nhắt, cảm giác
không hết nước tiểu. Nguyên nhân gây tình trạng này là do tổn thương các
đường dẫn truyền của các sợi thần kinh cùng cụt bó vỏ gai.
+ Sa sút trí tuệ: biểu hiện thường muộn với triệu chứng: giảm trí nhớ,
không tập trung được khi làm việc, mất khả năng lập kế hoạch.
+ Khiếm khuyết thần kinh cao cấp: giảm sự chú ý, giảm nhận thức.
+ Thay đổi hành vi: trầm cảm, dễ tức giẫn, mất khả năng kiềm chế [4].


12

1.4.2.2. Hình ảnh học
 Siêu âm qua thóp: với trẻ sơ sinh
 Cắt lớp vi tính (CT- scanner) và cộng hưởng từ (MRI):
Trong khi cả MRI và CT đều có thể đánh giá được hệ thống não thất và
kích thước các cuốn não thì MRI ưu điểm hơn CT trong chẩn đoán nguyên
nhân não úng thủy bởi nó cho phép quan sát được các dấu hiệu kèm theo của
não úng thủy, và cung cấp các thông tin bổ sung giúp loại trừ các bệnh lý tiềm
tàng khác trong khi chẩn đoán phân biệt. Tuy nhiên, CT giá thành rẻ hơn và
phù hợp với mục đích sàng lọc.
Não thất to (Ventriculomegaly)
Một tiêu chuẩn trên CT và MRI là não thất giãn to:
+ Sừng trán của não thất bên giãn to, hình quả bóng
+ Nhìn thấy sừng thái dương của não thất bên. Bình thường sừng thái
dương của não thất bên khó thấy trên CLVT. Một số tác giả cho rằng trong
não úng thủy kích thước sừng thái dương của não thất bên (TH) ≥ 2mm

+ Hình ảnh giãn não thất III: Não thất III giãn rộng kết hợp với giãn
sừng trán của não thất bên tạo thành hình ảnh dấu hiệu tai chuột Mickey. Một
số tác giả đã đưa ra chỉ số cụ thể để đánh giá tình trạng giãn của não thất III.
Theo Giáo sư Hoàng Đức Kiệt, đối với người Việt Nam, nếu kích thước
não thất III > 6mm có thể được coi là tràn dịch não.
+ Hình ảnh giãn toàn bộ hệ thống não thất trong trường hợp não úng
thủy lưu thông hoặc tắc các lỗ Magendie, Luschka.
+ Hình ảnh xóa mờ các rãnh cuộn não và rãnh Sylvius.
+ Hình ảnh thấm dịch ra tổ chức xung quanh não thất (thể hiện giảm tỷ
trọng ở các vùng não lân cận hệ thống não thất).
Tuy nhiên não thất giãn hơn bình thường có thể gặp ở người cao tuổi do
hậu quả của tình trạng teo vỏ não tiến triển; tốc độ giãn tăng lên sau tuổi 60.
Nhìn chung, teo não kế thợp với tuổi hoặc giảm trí nhớ do thoái hóa thần kinh
cũng góp phần tạo ra sự giãn của cả não thất và các khe cuốn não.


13

Một số tác giả đưa ra một số chỉ số đánh giá mức độ giãn rộng của sừng
trán não thất bên như:
Tỷ lệ
Trong đó, FH (Frontal horn): là độ dài chỗ rộng nhất giữa hai sừng trán
của não thất bên, ID (Internal diameter): là khoảng cách giữa hai bản trong
xương sọ cùng mức với FH. Bình thường, tỷ lệ này < 40%, trong trường hợp
> 50%, được coi là tràn dịch não.
Chỉ số Evans =
BPD (Biparietal diameter): đường kính ngang của hộp sọ.
Não thất to được xác nhận nếu tỉ lệ Evans lớn hơn 0,31. Nó được tính
bằng cách đo tỉ lệ đường kính lớn nhất giữa hai sừng trán của não thất bên (ở
lát cắt mà sừng trán rộng nhất) so với chiều rộng lớn nhất của khoang nội sọ ở

mức bản trong xương sọ ở cùng lát cắt đo ở trên.

Hình 1.4. Các chỉ số đo trên hình ảnh cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ
*Nguồn: Handbook of neurosurgery ed.7 [28]
Teo vỏ não rõ, được xác định bởi sự giãn các khe cuốn não lan tỏa, là
biểu hiện chống lại chẩn đoán não úng thủy thể thông và là yếu tố xác định
khả năng kém phục hồi và cải thiện sau đặt dẫn lưu. Trong một nghiên cứu, ví
dụ: khi đo đạc khe cuốn não ở thùy trán hoặc vùng đỉnh có kích thước dưới


14

1,9mm thường đi kèm với sự cải thiện chung khi đặt dẫn lưu. Các nghiên cứu
khác cũng cho thấy hình ảnh khe cuốn não rộng thường không loại trừ khả
năng cải thiện sau đặt dẫn lưu.

Hình 1.5. Giãn não thất và teo não
A - Hình ảnh trên T2WI ở mức não thất bên ở một bệnh nhân Alzheimer
cho thấy có sự tăng kích thước hệ thống não thất với sự góp phần của tình
trạng giãn các khe cuốn não và giảm thể tích nhu mô não
B - Hình ảnh T2WI ở một bệnh nhân não úng thủy thể thông cho thấy
giãn não thất mà không có giãn các khe cuốn não
Tiêu chuẩn chẩn đoán não úng thủy trên cắt lớp vi tính, cộng hưởng
từ
Theo Mark S. Greenberg (2010) tiêu chuẩn chẩn đoán não úng thủy trên
CLVT và/hoặc CHT gồm:
Tiêu chuẩn chính:
Chẩn đoán xác định não úng thủy khi có một trong hai tiêu chuẩn sau:
- Bề rộng của cả hai sừng thái dương não thất bên TH > 2mm. Các rãnh
Sylvius, liên bán cầu, các khe giữa các cuộn não không nhìn thấy.

15

- Bề rộng của sừng thái dương não thất bên TH > 2mm và tỷ lệ > 0,5.
Một số tiêu chuẩn gợi ý đến não úng thủy:
- Sừng trán của não thất bên hai bên và não thất III giãn to như quả bóng
tạo thành não thất “hình chuột Mickey” (bình thường não thất III chỉ là một
khe hẹp).
- Hình ảnh thấm DNT ra tổ chức quanh não thất: vùng quanh não thất
giảm tỷ trọng trên CLVT, tăng cường độ tín hiệu trên chương trình T2W.
- Tỷ lệ .
Trong đó nếu < 40%: Bình thường.
: 40-50%: Nghi ngờ.
> 50%: Nghĩ đến não úng thủy.
- Chỉ số Evans > 0,3.
1.4.3. Thái độ xử trí
1.4.3.1. Điều trị nội
Dùng thuốc Acetazolamide (Diamox) giảm chế tiết dịch não tủy, với
liều trung bình 80-100mg/kg/ngày. Ngoài ra có thể dùng Furocemid (Lasix)
liều 2-4mg/kg/ngày để thay thế. hoặc chọc dò thắt lưng lặp lại nhiều lần có
thể làm giảm triệu chứng bệnh não úng thủy. Những phương pháp này chỉ tạm
thời nên không có tác dụng điều trị lâu dài. Vai trò của phương pháp này như
nghiệm pháp đánh giá hiệu quả điều trị, từ đó lựa chọn phương pháp điều trị
phẫu thuật [4], [8], [29].
1.4.3.2. Dẫn lưu não thất ra ngoài [30]
- Trong những trường hợp điều trị bệnh căn không hiệu quả hoặc không thể tiến
hành như giãn não thất cấp tính trên bệnh nhân chảy máu màng não, nhiễm
khuẩn.
Những vấn đề đặt ra đối với dẫn lưu ra ngoài:

+ Điều trị tạm thời
+ Tỷ lệ bệnh nhân nhiễm khuẩn.
+ Khó khăn trong việc đi lại của BN
+ Luôn phải chú ý giữ áp lực nội sọ dương tính


16

1.4.3.3. Dẫn lưu não thất-ổ bụng [7]
- Trong những trường hợp không có nhiễm khuẩn và dịch não tủy giàu protein
- Phù hợp với mọi loại não úng thủy
- Kỹ thuật:
- Rạch da vùng mạn sườn dài khoảng 3cm.
- Luồn catheter giữa 2 đường mổ.
- Chọc đưa đầu trên catheter vào trong não thất bên.
- Mở phúc mạc. Đưa đầu dưới catheter vào trong ổ bụng.
- Cố định các đầu catheter.
- Đóng các vết mổ
1.4.3.4. Dẫn lưu não thất-tim [29]
Chuẩn bị tư thế tương tự
- Đặt 1 ống dưới da để nối 2 vết mổ
- Mở tĩnh mạch cánh tay, hoặc thân cảnh trong hoặc thân cảnh ngoài, đặt
catheter vào buồng nhĩ phải (cách mắt 33cm)
- Đặt 1 catheter từ não thất đến van rồi nối với tim
1.4.3.5. Phẫu thuật nội soi [31]
Ý định mở thông sàn não thất III đã được thực hiện lần đầu tiên năm
1918 bởi Dandy để điều trị não úng thủy do chít hẹp cống não [32]. Năm
1923 Mixter dùng ống nội soi bàng quang nhỏ thực hiện thành công mở thông
sàn não thất III ở một bé gái 9 tuổi được chẩn đoán đầu nước tắc nghẽn.
Mixter đưa ống nội soi vào não thất bên sau đó qua lỗ Monro vào não thất III

và tiếp cận với sàn não thất III.
Vries (1978) dùng ống nội soi có đường kính nhỏ và nguồn sáng tốt hơn
để mở sàn não thất III cho 5 bệnh nhân tràn dịch não tắc nghẽn. Phẫu thuật
thành công và không biến chứng xảy ra, thời gian thực hiện 10 – 15 phút.


17

Từ đấy trở đi đã có nhiều báo cáo của các tác giả khác trong những năm
đầu của thế kỷ 21 cũng đã ghi nhận tỷ lệ thành công của phẫu thuật nội soi
mở thông sàn não thất III là 62% - 93%.
1.5. Điều trị não úng thủy bằng phương pháp dẫn lưu não thất ổ bụng

Hình 1.6. Dẫn lưu não thất ổ bụng
(Nguồn: httpwww.cnsneurosurgery.com.auresourceshydrocephalus)
1.5.1. Chuẩn bị bệnh nhân
 Gây mê nội khí quản.
 Tư thế bệnh nhân: Bệnh nhân nằm ngửa đầu nghiêng sang bên đối diện, đầu
cao 15 độ.
 Chọn bán cầu dẫn lưu: thường chọn bán cầu kém ưu thế.
 Lựa chọn điểm chọc catheter vào não thất bên: có nhiều điểm chọc khác nhau
nhưng có một số điểm hay sử dụng sau [29], [33]:
+ Điểm Keen: Là giao điểm của 2 đường thẳng trên và sau vành tai 3cm,
hướng chọc là hướng tới đồng tử bên đối diện.
+ Điểm Kocher: là điểm nằm trên đường thẳng đứng dọc và trước khớp
trán – đỉnh (Coronal) 1cm, hướng chọc vuông góc với bề mặt não.
+ Điểm Frazier: Là điểm cách đường giữa 3cm và trên u chẩm ngoài
6m, hướng chọc vuông góc với bề mặt não.

18

Hình 1.7. Vị trí chọc catheter vào não thất bên
(Nguồn: httpwww.seattlechildrens.orgmedical-conditionsbrain-nervoussystem-mental-conditionshydrocephalus)
1.5.2. Các loại dẫn lưu và lựa chọn dẫn lưu [7]
1.5.2.1. Các loại dẫn lưu
Có ba loại dẫn lưu
a) Loại không có van áp lực (dây dẫn lưu đơn thuần)
b) Loại dẫn lưu tự điều chỉnh áp lực, đây là loại tốt nhất, nhưng giá thành
cao
c) Loại có van áp lực cố định lúc chế tạo, gồm có ba loại: (áp lực cao, áp
lực trung bình, áp lực thấp)
+ Van áp lực cao: chỉ hoạt động khi áp lực nước não tủy cao, ưu điểm là ít
nguy cơ chảy máu trong sọ do giảm áp lực, nhược điểm dễ tắc dẫn lưu sau mổ
+ Van áp lực thấp: cho dịch não tủy chảy qua ngay cả khi áp lực thấp, ưu
điểm là ít bị tắc dẫn lưu, nhược điểm gây chảy dịch não tủy quá nhiều, giảm
áp lực nội sọ nhanh, dễ gây chảy máu nội sọ sau mổ.
+ Van áp lực trung bình: cho dịch não tủy ở áp lực trung bình và cao chảy qua.


19

1.5.2.2. Cách chọn dẫn lưu
Khi không có van tự điều chỉnh áp lực thì có thể lựa chon như sau:
- Não thất giãn nhiều: nên chọn van có áp lực cao
- Não thất giãn ít: nên chọn van có áp lực thấp
- Não thất giãn vừa: nên chọn van áp lực trung bình
1.5.3. Kỹ thuật mổ [7]
1.5.3.1. Thì 1: Chọn vị trí rạch da (với người thuận tay phải, bán cầu
ưu thế bên trái)

+ Vùng trán: trán phải, cách cung mày 12cm, cách đường giữa 3cm về
bên phải
+ Ngã ba não thất: điểm trên và sau tai 3cm
+ Sừng chẩm: điểm cách đường giữa 3cm, trên ụ chẩm ngoài 6 – 8 cm
Rạch da 3cm, tách màng xương, đặt vén da tự động để cầm máu và mở rộng
trường mổ, khoan sọ 1 lỗ, cầm máu xương, bộc lộ màng cứng.
1.5.3.2. Thì 2: Mở bụng: có thể mở bụng ở hố chậu phải, mạng sườn phải,
nhưng vị trí dưới sườn phải hay sử dụng nhất
Rạch da 3cm, tách cân cơ, bộc lộ phúc mạc (chưa mở phúc mạc)
1.5.3.3. Thì 3: Tạo đường hầm, luồn dẫn lưu
Dùng trocart luồn dưới da từ vết mổ vùng đầu đến vết mổ vùng bụng.
Dây van được luồn vào lòng trocart bằng đây kéo có sẵn.
Kiểm tra van, dây dẫn lưu, đuổi khí
1.5.3.4. Thì 4: Đưa ống dẫn lưu vào não thất
Dùng dao điện đơn cực đốt màng cứng và vỏ não sau đó chọc dẫn lưu
vào não thất, với mỗi vị trí chọc có các hướng khác nhau
Tại sừng trán: chọc theo giao tuyến của hai mặt phẳng: mặt phẳng thứ
nhất đi qua 3 điểm (lỗ khoan sọ, hai mấu tai hai bên) mặt phẳng thứ hai: song
song với đường giữa đi qua lộ khoan sọ và gốc mũi


20

Tại sừng chẩm: đường song song với liềm não theo hướng tới cung
mày cùng bên
Tại ngã ba não thất: đường chọc vuông góc với bề mặt hộp sọ, song
song với đường nối giữa hai lỗ tai.
Khi chọc hững tay, thì đã vào não thất, rút nòng rẽ thấy nước não tủy
chảy ra, đẩy vào thêm 1cm.
Cố định valve vào dẫn lưu.

1.5.3.5. Thì 5: Luồn đầu dưới dẫn lưu vào ổ bụng
Kiểm tra đầu dưới xem có dịch ra không
Rạch phúc mạc, đưa đầu dưới dẫn lưu vào ổ phúc mạc theo hướng lên
phía cơ hoành, dưới gan
Khâu vòng phúc mạc bằng chỉ không tiêu
1.5.3.6. Thì 6: Đóng vết mổ
1.6. Những biến chứng sau mổ dẫn lưu não thất-ổ bụng
Trong một nghiên cứu do một nhóm bác sỹ tại Áo thực hiện về đánh
giá hiệu quả của dẫn lưu trong não thất ổ bụng cho thấy tỉ lệ biến chứng sau
mổ phải đặt lại dẫn là 45%, [34]. Một nghiên cứu tại Mỹ chỉ ra con số đặt lại
dẫn lưu là 40% - 50% ở trẻ em và 29% ở người lớn [35]. Trong một nghiên
cứu khác, điểm lại một cách hệ thống các nghiên cứu về dẫn lưu trong não
úng thủy thể thông cho thấy tỉ lệ biến chứng trung bình cộng dồn (pooled
mean shunt complication rate) là 38%, có 6% số bệnh nhân có biến chứng để
lại hậu quả vĩnh viễn về mặt thần kinh và tử vong và 22% cần phải phẫu thuật
lần thứ hai [36]. Một báo cáo về hậu quả đã được công bố với số lượng bệnh
nhân tương đối lớn (55 bệnh nhân) cho kết quả 53% số bệnh nhân cần phải
sửa lại dẫn lưu trong với thời gian theo dõi trên 6 năm [29], [37], [38].
Các biến chứng đã được thông báo bao gồm:
+ Tắc dẫn lưu


21

Khi dẫn lưu không hoạt động tốt, thường do tắc một phần hoặc tắc hoàn
toàn. Dịch não tủy sẽ ứ lại từ vị trí tắc và nếu không được sửa chữa, tất cả các
triệu chứng của não úng thủy sẽ xuất hiện trở lại. Dẫn lưu có thể bị tắc ở bất
kỳ bộ phận nào của nó [35].
Nguyên nhân tắc dẫn lưu:
Sau khi dẫn lưu não thất, nói chung các triệu chứng tăng áp lực trong sọ

không còn nữa. Nếu hệ thống dẫn lưu bị tắc, bệnh nhân sẽ biểu hiện các triệu
chứng của tăng áp lực sọ và còn nặng hơn khi chưa thực hiện dẫn lưu não thất
như: nhức đầu, liệt vận nhãn, giảm trí nhớ, khả năng tư duy suy kém hẳn. Các
nguyên nhân gây tắc hệ thống dẫn lưu có thể là:
Một mảnh nhỏ mô não, một cục máu đông gây tắc hoặc do đầu ống thúc
ngay vào đám rối mạch mạc...
Có thể do dẫn lưu não thất có kết quả và mô não khôi phục bề dày nên
đầu ống không còn nằm trong lòng não thất nữa...
Có thể tắc do tích tụ protein ở đầu dẫn lưu trong não thất.
Có thể khi cột dây để cố định ống vào van do xiết quá mạnh nên ống bị
đứt và trôi vào trong ống dẫn lưu hoặc bản thân van có thể bị vỡ do va chạm
trực tiếp nếu bị chấn thương, dù rất nhẹ.
Đầu dưới ống dẫn lưu cho vào ổ bụng, có thể bị tắc thường là do mạc nối
lớn hoặc giả mạc bám vào.
Có thể tắc thứ phát sau viêm hoặc khối u mới xuất hiện.
Trong trường hợp não úng thủy thể thông, có khi chính thủ thuật dẫn lưu
dịch não-tủy ra ngoài não thất lại biến nó trở thành trường hợp não úng thủy
không lưu thông, vì một mãnh nhỏ mô não hay một cục máu đông có thể trôi
xuống làm tắc kênh Sylvius.
Vị trí tắc:
- Tắc đầu ổ bụng do mạc nối lớn bít (phổ biến nhất) [38].
- Tắc trong não thất.
- Tắc tại các dụng cụ của dẫn lưu (van, bộ nối..)
Triệu chứng của tắc dẫn lưu:
Tất cả các triệu chứng tổn thương thần kinh trước khi đặt dẫn lưu xuất
hiện lại.


22

Xử trí:
- Ấn bóng kiểm tra: bình thường bóng đàn hồi, khi tắc sẽ căng chắc hoặc xẹp.
- Chọc bóng hút dịch não tủy kiểm tra, làm xét nghiệm.
- Bơm thuốc cản quang chụp X-quang kiểm tra vị trí tắc.
- Chụp CLVT sọ não kiểm tra.
- Bơm rửa dẫn lưu nếu không thông phải mở ra kiểm tra và xử lý.
- Nếu vẫn thất bại phải thay dẫn lưu.
+ Tụ dịch dưới màng cứng và máu tụ dưới màng cứng
Tụ dịch dưới màng cứng và máu tụ dưới màng cứng là các biến chứng
thường gặp nhất trong năm đầu tiên, với tỉ lệ 2-17%. Tỉ lệ cao hơn khi tiến hành
chụp định kỳ cắt lớp vi tính sọ não sau mổ. Trong hầu hết các trường hợp, nó
được cho là rách các tĩnh mạch cầu khi dẫn lưu hoạt động quá mức. Phẫu thuật
lấy bỏ máu tụ được chỉ định cho một số nhỏ các trường hợp bệnh nhân này.
+ Nhiễm trùng:
Sau khi đặt dẫn lưu hay gặp là nhiễm khuẩn vết mổ, nhiễm khuẩn não
thất hay viêm màng não, nhiễm khuẩn hệ thống van.
Các chủng vi khuẩn gồm có: tụ cầu ngoài da, tụ cầu vàng, Pseudomonas
aeruginosa, Klepsiella, E. coli ... [12].
Trong nghiên cứu của thomale và gebert (2013) đánh giá về tỷ lệ sống
của dẫn lưu thì tỷ lệ nhiễm khuẩn là 4,6%.
Khi đã có biểu hiện nhiễm khuẩn, phải điều trị bằng kháng sinh liều cao
đường tĩnh mạch, nếu sau 7-10 ngày không thấy kết quả phải rút bỏ toàn bộ
hệ thống dẫn lưu. Chỉ khi nào nhiễm khuẩn đã được thanh toán hẳn, xét
nghiệm dịch não-tủy về vi khuẩn và tế bào hoàn toàn bình thường mới có thể
đặt lại dòng rẽ tắt khác.
Viêm màng não do vi nấm cũng là một nguyên nhân gây não úng thủy, ít
gặp và khi chẩn đoán cũng ít khi nghĩ đến nó nên thường bỏ sót.


23

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Gồm tất cả các bệnh nhân não úng thủy đã được phẫu thuật dẫn lưu não
thất - ổ bụng, có tắc hệ thống dẫn lưu và được phẫu thuật lại tại khoa Phẫu
thuật thần kinh - Bệnh viện Việt Đức từ tháng 6/2016 đến tháng 6/2017. Chẩn
đoán xác định dựa vào lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu
+ Não úng thủy đã điều trị bằng phương pháp dẫn lưu não thất ổ bụng
+ Tắc dẫn lưu gây não úng thủy
+ Điều trị tắc dẫn lưu bằng phẫu thuật lại (thay toàn bộ hoặc một phần
dẫn lưu, thông dẫn lưu, đặt dẫn lưu não thất-tim)
+ Khám lại sau điều trị
+ Bệnh nhân có hồ sơ, bệnh án đầy đủ
+ Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
+ Bệnh nhân bị não úng thủy được điều trị theo các phương pháp khác
trước đó: nội khoa đơn thuần, nội soi thông sàn não thất III, nội soi đốt đám
rối mạc mạch hoặc các phương pháp thoát dịch não-tủy qua các tuyến: não
thất bên-tâm nhĩ phải (VA shunt), khoang màng phổi (VPL shunt) và thắt
lưng-ổ bụng (PL shunt).
+ Bệnh nhân bị tắc dẫn lưu não thất - ổ bụng được điều trị lại bằng phẫu
thuật mở thông sàn não thất III
+ Những bệnh nhân không được thăm khám, theo dõi từ khi nhập viện
lần đầu tiên hoặc mất liên lạc trong quá trình nghiên cứu.


24

2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Chúng tôi thực hiện phương pháp mô tả tiến cứu
2.2.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu
2.2.2.1. Cỡ mẫu: Tất cả bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu trong thời gian
từ năm 6/2016-6/2017 được lấy trong đối tượng nghiên cứu
2.2.2.2. Phương pháp chọn mẫu: Chúng tôi chọn mẫu theo phương pháp
thuận tiện.
2.2.3. Sơ đồ nghiên cứu

Bệnh nhân não úng thủy
đã đặt V-P shunt

Giãn não thất
do tắc shunt

Đối tượng nghiên
cứu

Làm hồ sơ bệnh án

Theo dõi

Phẫu thuật lại

Theo dõi sau mổ
Khám lại

Viết luận văn

25

2.3. Các biến số nghiên cứu
Bệnh được tiến hành thăm khám, tìm hiểu các yếu tố liên quan đến tiên
lượng bệnh, tiền sử gia đình, tiền sử bản thân, tiền sử phẫu thuật dẫn lưu não
thất ổ bụng, xét nghiệm máu, dịch não-tủy, chụp CLVT hoặc chụp CHT sọ
não, đánh giá tình trạng tắc dẫn lưu
2.3.1. Thông tin chung
2.3.1.1. Phân bố theo nhóm tuổi: chúng tôi phân chia theo 4 nhóm tuổi như sau:





Nhóm dưới 18 tuổi
Nhóm 18-40 tuổi
Nhóm: 41-60 tuổi
Nhóm trên 60 tuổi

2.3.1.2. Phân bố theo giới tính (nam và nữ)
2.3.1.3. Phân bố theo tiền sử can thiệp phẫu thuật sọ não trước khi đặt dẫn
lưu não thất ổ bụng bị tắc
 Tiền sử phẫu thuật sọ não
 Chưa phẫu thuật sọ não
2.3.1.4. Tiền sử mổ dẫn lưu não thất ổ bụng (số lần đã dẫn lưu trước đó)
2.3.1.5. Thời gian sau mổ lần gần nhất tới lúc được chẩn đoán tắc dẫn lưu
lần này
 Nhóm 1: Dưới 1 tháng
 Nhóm 2: Từ 1 – 3 tháng

 Nhóm 3: Trên 3 tháng
2.3.1.6. Tình trạng lâm sàng sau mổ lần gần nhất
 Nhóm 1: Hết triệu chứng hoặc còn di chứng nhẹ (tự chăm sóc được)
 Nhóm 2: Tình trạng bệnh nhân cải thiện ít sau mổ (không tự chăm
sóc được)
2.3.2. Triệu chứng lâm sàng