mau d02 ts danh sach lao dong tham gia bhxh bhyt bhtn

Mâu D02-TS

Tên đơn vị:..

(Ban hành kèm theo QĐ số: 959/QĐBHXH ngày 09/9/2015 cùa BHXH Việt

số định danh: Địa chỉ:

DANH SÁCH LAO ĐỘNG THAM GIA BHXH,
BHYT, BHTN

...............................

SỐ:
STT

A
I
1.1
1
2
2.2
1
II

II.
1
II.2

Họ và tên

Số định danh

Cấp bậc, chức vụ, chức danh
nghề, noi làm việc

Hệ
số/Mức
lương

B.

c

1

2

Phó Chánh thanh tra Sở A

4.74

Thanh Ưa viên Sở A

3.33

Nam)

tháng....năm
Tiền lựcmg
Phụ câp

Chức Thâm
niên VK
vụ
(%)
3
4

Từ
tháng,
năm

Đên
tháng,
năm

Ghi chú

8

9

10

19%

06/2015

09/2015

số 11/QĐ-SỜA

5%

06/2015

09/2015

số 12/QĐ-SỞA

29%

02/2015

09/2015

Thâm niên
nghề (%)

Phụ cấp
lương

Các khoản
bổ sung

5

6

7

Tăng'
Lao động
Nguyễn Thị A

123456789

Nguyễn Văn B

0.40

Tiền lương
Nguyên Văn c
Cộng tăng
Giảm
Lao động

2222333333

4.98

0.40

Tiền lương
Cộng giảm

Tống sô Sô BHXH đề nghị cấp:
Tổng số thẻ BHYT đề nghị cấp:
Người lập biểu
Ký, ghi rõ họ tên
Ngày........tháng.........năm

Đơn vị
Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu