Bệnh án , PGS. TS. Nguyễn Văn TríĐại Học Y Dược TP HCM

BEÄNH AÙN
PGS. TS. Nguyễn Văn Trí
Đại Học Y Dược TP HCM


I- HAỉNH CHNH


Hoù vaứ teõn

: L. X. T.



Tui

: 62



Gii

: nam



Ngh nghip

: hu trớ

a ch

: Nha Trang


II- LYÙ DO NHẬP VIỆN
NẶNG NGỰC SAU XÖÔNG ÖÙC


III- BỆNH SỬ
•

Khoảng 1 tháng nay, bệnh nhân có:
 Những cơn nặng ngực sau xương ức
 Xuất hiện khi đi vệ sinh và có lúc cả khi nghỉ
 Thời gian kéo dài khoảng 30 phút
 Không lan, không tư thế giảm đau
 Đôi khi giảm khi dùng nitrat
 Không ho, không sốt, không khó thở


III- TIỀN SỬ
►

Bản thân:
 Biết tăng huyết áp, đái tháo đường 5 năm
điều trò không liên tục
 Thỉnh thoảng tức ngực không lan, không liên
quan gắng sức

 Không hút thuốc lá, không tập thể dục

►

Gia đình: chưa ghi nhận bất thường.


IV- LÂM SÀNG LÚC NHẬP VIỆN
►

Dấu hiệu sinh tồn:
 Mạch : 66 lần/phút
 Huyết áp trung bình nhiều lần 145/85 mmHg
 Nhiệt độ: 37oC
 Nhòp thở: 16 lần/phút
 SpO2: 95% (khí trời)

►

Cân nặng: 65 kg

►

Chiều cao: 1,65 m  BMI: 23,9

►

Vòng bụng: 89 cm

IV- LÂM SÀNG LÚC NHẬP VIỆN
►

Tỉnh, tiếp xúc tốt

►

Còn nặng ngực sau xương ức

►

Không khó thở

►

Không âm thổi vùng cổ, TM cổ không nổi

►

Tim đều, không âm thổi

►

Phổi không ran

►

Bụng mềm, gan lách không sờ chạm, không âm
thổi

►

Không phù, mạch tứ chi rỏ


V- CẬN LÂM SÀNG
Công thức máu
Hồng cầu
Hb
Hct
Bạch cầu
N
Tiểu cầu
Đông máu
APTT
TQ
INR

5,2 triệu
15 g/dL
44%
6.300
53%
218.000
28 giây
12,3 giây
1,08


V- CẬN LÂM SÀNG

Ion đồ
Na+
139 mmol/L
K+
4 mmol/L
Ca2+
2,3 mmol/L
Cl96 mmol/L
Chức năng thận, men gan
SGOT
21 U/L
SGPT
27 U/L
Bun
14 mg/dL
Creatinin
1,1 mg/dL
-> GFR
64 ml/ph


V- CẬN LÂM SÀNG
Lipid máu
Cholosterol TP
LDL-c
HDL-c
Triglyceride
Đường huyết
sáng đói
HbA1c

Men tim

CK-MB
Troponin

180 mg/dL
112 mg/dL
46 mg/dL
109 mg/dL

150 mg/dL
8,9%
9 U/l,
4h sau 18
U/L
< 0,02 ng/ml, 4h sau <0.02


X-QUANG NGÖÏC THAÚNG


ÑIEÄN TAÂM ÑOÀ


SIÊU ÂM TIM

►

Các buồng tim không dày dãn

►

EF 64%

►

Không rối loạn vận động vùng

►

Không hẹp hở các van tim


Theo quý đồng nghiệp
1. Chẩn đoán ?
2. Bệnh nhân có bao nhiêu vấn đề liên
quan đến nguy cơ tim mạch ?
3. Xử trí
● Mục tiêu (điều trò) chung ?
● Huyết áp mục tiêu ?
● Mục tiêu điều chỉnh RLLH ?
● Mục tiêu điều trò ĐTĐ ?
● Chụp mạch vành ? XN cận LS khác ?



CHẨN ĐOÁN
Đau thắt ngực ổn đònh CCS III IV / NMCT cũ thành
dưới
Tăng huyết áp

Đái tháo đường típ 2
Rối loạn lipid huyết


CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ TIM MẠCH
1. NAM GIỚI, 62 TUỔI
2. NHỒI MÁU CƠ TIM CŨ
3. TĂNG HUYẾT ÁP 145/85
4. ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2
- ĐH
: 150mg%
- HbA1c
: 8,9%
5. RỐI LOẠN LIPID HUYẾT
- Cholesterol
: 182 mg%
- HDL-C
: 46 mg%
- LDL-C
: 112 mg%
- Triglyceride
: 109 mg%


Các mục tiêu cần đạt
►

Mục tiêu (điều trò) chung ?: Phòng ngừa các
biến cố tim mạch mới

►

Huyết áp mục tiêu ?: < 130/80 mmHg

►

Mục tiêu điều chỉnh RLLH ?: LDL < 70 mg%,
Non HDL < 100 mg%

►

Mục tiêu điều trò ĐTĐ ? : HbA1c < 7%


CHUÏP MAÏCH VAØNH


SAU CAN THIEÄP


VII- Thuoác xuaát vieän
► Aspirin

81 mg 1 vieân (u)

► Clopidogrel
► Lisinopril

75 mg 1 vieân (u)

10 mg 1 vieân (u)

► Bisoprolol

5 mg 1 vieân (u)

► Isosorbide

mononitrate 60 mg 1 vieân (u)

► Atorvastatin

20 mg 1 vieân (uoáng)

► (Glibenclamide2,5mg;

x 2 (u)

Metformin 500mg) 1 vieân


THẢO LUẬN
Thuốc ức chế bêta có thích hợp cho bệnh nhân này?
A: Có
B: Không


CHỈ ĐỊNH BẮT BUỘC

Suy tim

Lợi tiểu

Ức chế
bêta

Ức chế
men
chuyển

Ức chế
thụ thể



















Sau nhồi máu cơ
tim

Ức chế
Canxi

Nguy cơ tim mạch
cao











Đái tháo đường



















Bệnh lý thận mạn
Nhồi máu não tái
phát



 Nghiên cứu mới
Modified from Chobanian AV, et al. JAMA 2003;289:2560-2572.

Đối kháng
Aldosterol


Chỉ đònh ức chế bêta
Suy tim
Sau nhồi máu
Rối loạn nhòp (thất, sau NM)
Rối loạn nhòp khác
HCVC ST không chênh lên

Level A* Level B






NMCT cấp
Đau thắt ngực ổn đònh
THA (lựa chọn 1)
THA (bắt buột)
Hội chứng chuyển hóa
(*) nếu không có chống chỉ đònh

Level C



Thận trọng
  rất mạnh

 mạnh

Bangalore et al. Cardiovascular Protection Using Beta-Blockers: A Critical Review of the Evidence J Am Coll Cardiol 2007;50:563-572.


Thuoác öùc cheá β trong ñieàu trò THA

Đánh giá lại hướng dẫn điều trị tăng
huyết áp của Hiệp hội tăng Huyết áp

châu Âu 2009