Bít PFO dự phòng đột quỵ

TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG
BÍT LỖ BẦU DỤC BẰNG DÙ
AMPLAZER PFO OCCLUDER
TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY
Ts.Bs.NGUYỄN THƯỢNG NGHĨA
Th.Bs.NGÔ HUY BẢO

1


NỘI DUNG
1.
2.
3.
4.

Tình huống lâm sàng
Tổng quan tồn tại lỗ bầu dục
Chỉ định bít lỗ bầu dục
Phương pháp bít lỗ bầu dục bằng ống thông

2


Tình huống lâm sàng
•
•
•
•
•

Họ và tên bệnh nhân: NGÔ LÂM.Q
Năm sinh 2000 (16 tuổi).
Địa chỉ: Bình chánh-TPHCM.
Ngày vào viện: 19h30P, ngày 8/7/2016.
Lý do vào viện: Lơ mơ.

3


Tình huống lâm sàng
• Bệnh khởi phát cách nhập viện 1 ngày, bệnh nhân
thấy đau đầu nên tự mua thuốc uống (không rõ
loại) có giảm nhưng chưa hết hẳn.
• Khoảng 8h sáng ngày 8/7, người nhà phát hiện
bệnh nhân nằm ngửa trong nhà vệ sinh.Người nhà
có gọi và bệnh nhân mở mắt, hiểu lời nói nhưng
thấy yếu tay chân bên trái nên đưa vào bệnh viện
Bình Chánh.Tại đây, bệnh nhân vẫn còn yếu tay
chân trái, ngủ gà, không nôn, không sốt, không co
giật, tiêu tiểu được nên được chuyển đến BVCR.
4


Tình huống lâm sàng
• Tiền sử:
– Bản thân:
– Bệnh nhân sinh thường, đủ tháng, cân nặng lúc sinh 2900g,
phát triển tâm thần, vận động bình thường lúc nhỏ
– Năm 12 tuổi, bệnh nhân học tiến bộ chậm, ít nói nhưng vẫn lên
lớp đều, than đau đầu 2-3 ngày 1 lần, tự mua thuốc uống

(không rõ loại), không đi khám bệnh và chưa từng nhập viện
– Chưa ghi nhận bệnh lý nội ngoại khoa khác.

– Gia đình:
– Ba mẹ, anh chị em ruột chưa ghi nhận bệnh lý liên quan.

5


Tình huống lâm sàng
• Tổng trạng:
– Sinh hiệu: M: 86 l/p, HA: 110/70 mmHg, T:370C,
NT: 18 l/ph
– Tổng trạng trung bình: cao 1,65m; nặng 60 kg,
BMI= 22kg/m2

• Lượt qua các cơ quan: Tuần hoàn, hô hấp,
tiêu hoá, thận-tiết niệu-sinh dục, cơ xương
khớp: chưa ghi nhận bất thường.
6


Tình huống lâm sàng
• Khám thần kinh:
– Glasgow 14 đ (E3, V5, M6)
– Cổ mềm, Kernig (-).
– Đồng tử 2 bên 2,5 mm, PXAS (+), không rối loạn vận
nhãn
– Liệt VII trung ương bên trái.
– Sức cơ :

•
•
•
•

Tay trái 0/5, PXGX (-), PX tháp (-).
Tay phải 5/5, PXGX (2 +), PX tháp (-).
Chân trái 3/5, PXGX (-), PX tháp (-).
Chân phải 5/5, PXGX (2+), PX tháp (-).

– Khám cảm giác khó vì bệnh nhân không hợp tác.
7


Tình huống lâm sàng
• Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nam 16 tuổi, vào
viện vì lơ mơ. Qua hỏi bệnh sử, tiền căn và
khám lâm sàng ghi nhận các dấu hiệu sau:
– Rối loạn tri giác: Lơ mơ.
– Rối loạn ngôn ngữ: Nói đớ, nói không rõ lời.
– Hội chứng liệt mềm nửa người trái: Sức cơ tay trái
0/5, chân trái 3/5, PXGX (-), liệt VII trung ương
trái (đột ngột).
– Tiền căn: Thường đau đầu 2-3 ngày/lần, ít nói năm
12 tuổi.
8


Tình huống lâm sàng
• Tại thời điểm chuyển viện:GCS 15 đ, lừ đừ, nói đớ, sức cơ tay trái

1/5, chân trái 3/5, sinh hiệu (M 100 l/p, HA 120/60 mmHg), CT scan
sọ não không cản quang (chưa thấy bất thường).
• Tại khoa cấp cứu: GCS 15đ, lừ đừ, tiếp xúc chậm (M 100 l/p, HA
120/60 mmHg)
Chẩn đoán là gì? Hướng xử trí như thế nào?
Chẩn đoán: td Nhồi máu não, phân biệt xuất huyết não
Hướng xử trí: Nhập khoa nội thần kinh. (sau khi có CT scan loại
trừ xuất huyết não)
• Tại khoa Nội thần kinh: (4h30p ngày 9/7)
Chẩn đoán là gì? Hướng xử trí như thế nào?
Chẩn đoán: Nhồi máu não bán cầu phải N1, phân biệt viêm não
Hướng xử trí: Chụp MRI sọ não

9


Tình huống lâm sàng
• Chẩn đoán xác định Nhồi máu não?
• Nguyên nhân nhồi máu não?
• Điều trị nguyên nhân?

10


Tình huống lâm sàng
Chỉ số

Kết quả

Bạch cầu (K/mm3 )

9,1

Hồng cầu (M/mm3 )

4,0

Hb (g/L)

135

Hct (%)

41,1

Tiểu cầu (K/mm3 )

266

PT (s)

14,3

INR

1,11

Fib (g/L)

3,8

APTT (s)

35,5

D-dimer

74,9 ng/ml
11


Tình huống lâm sàng
Chỉ số

Kết quả

Glucose

96 mg/dl

BUN

12 mg/dl

Creatinin

1,09 mg/dl

Na

138 mmol/l

K

3,0 mmol/l

Cl

101 mmol/l

Ca TP

2,2 mmol/l

AST

37 UI

ALT

42 UI
12


Tình huống lâm sàng
Chỉ số

Kết quả

HbsAg

Âm tính

HbsAb

Âm tính

AntiHCV

Âm tính

AntiHIV

Âm tính

RPR

Âm tính

Cholesterol

135 mg/dl

HDL-cholesterol

31 mg/dl

LDL- cholesterol

78,9 mg/dl

Trigliceride

173 mg/dl
13


Tình huống lâm sàng
Xét nghiệm

Kết quả

Chỉ số bình thường

Yếu tố V

90,5 %

50-150

Lupus Anticoagulant Screen

40,3 s

31-44

Lupus Anticoagulant ratio

1,17 R

0,9-1,1

Lupus Anticoagulant Confirm

31,2 s

30-38

Lupus Anticoagulant confirm ratio

1,04 R

0,9-1,1

Lupus Anticoagulant

1,12 R

<1,2

Anti-Cardiolopin IgM

1,6 U/ml

<=20

Anti-Cardiolopin IgG

2,6 U/ml

<=20

Anti-Beta 2 Glycoprotein-Ig M

1,1 U/ml

<=20

Anti-Beta 2 Glycoprotein-Ig G

6,4 U/ml

<=20

Protein C

89,2 %

64-145

Protein S

94,8%

70-135

113,6 %

80-130

Anti thrombin

14


Tình huống lâm sàng
• Xquang phổi thẳng: chỉ số tim-ngực < 0,5
• ECG: Nhịp xoang đều tần số 86/phút.
• Holter ECG 24h: Nhịp xoang 48-118 l/p, ngoại
tâm thu nhĩ thưa.
• Siêu âm động mạch cảnh: Phổ tăng kháng lực
động mạch cảnh trong phải đoạn ngoài sọ
(RI > 0,7).

15


Tình huống lâm sàng

CT scan não: Tổn thương
giảm đậm độ vùng thuỳ đảotrán thái dương đỉnh (P)-td
Viêm não→đề nghị chụp
MRI não

16


Tình huống lâm sàng

• MRI sọ não: Nhồi máu

não cấp trán-đỉnh-thuỳ
đảo (P), một phần nhân
bèo bên (P)

17


Tình huống lâm sàng

• Tắc động mạch cảnh trong
bên (P) đoạn nội sọ và động
mạch não giữa bên (P).

18


Tình huống lâm sàng

• Siêu âm qua thành ngực:
– Tồn tại lỗ bầu dục d = 2,5 mm
– Shunt trái-phải
– Không tăng áp phổi
Video PFO\VIDEO_TS\VTS_01_1.VOB

19


Tình huống lâm sàng

• Siêu âm qua thực quản:

– Tồn tại lỗ bầu dục d= 2,5 mm
– Shunt trái-phải
Video PFO\VIDEO_TS\VTS_02_1.VOB

20


Tình huống lâm sàng
• Chẩn đoán xác định
Nhồi máu não cấp bán cầu phải
• Nguyên nhân nhồi máu não
Tắc động mạch não giữa bên phải nghĩ
thuyên tắc huyết khối từ tim do tồn tại lỗ bầu
dục
• Phương pháp điều trị
Bít lỗ bầu dục bằng dù Amplazer PFO Occluder
21


Tình huống lâm sàng

22


Tổng quan tồn tại lỗ bầu dục

Flap fusion is complete by age two in 70 to 75 percent of children, with the
remaining 25 to 30 percent having a PFO

Patent Foramen Ovale: Current

Pathology, Pathophysiology, and Clinical Status
Hara et al.Vol. 46, No. 9, 2005 ISSN 0735-1097/05/$30.00
Published by Elsevier Inc. doi:10.1016/j.jacc.2005.08.038

23


Tổng quan tồn tại lỗ bầu dục
• Patent foramen ovale (PFO) is experiencing
increased clinical interest as a congenital
cardiac lesion persisting into adulthood.

• It is implicated in several serious clinical
syndromes, including stroke, myocardial
infarction, and systemic embolism
Hara et al.Vol. 46, No. 9, 2005 ISSN 0735-1097/05/$30.00
Published by Elsevier Inc. doi:10.1016/j.jacc.2005.08.038

ABSTRACT: Paradoxical coronary artery embolism causing acute
myocardial infarction in a young woman with factor V Leiden
thrombophillia
AP Croft et al. J R Coll Physicians Edinb 2012; 42:218–20
© 2012 Royal College of

24


Tổng quan tồn tại lỗ bầu dục
• Echocardiography: The diagnosis of PFO was based
on contrast TEE, with aerated colloid solution

injected into an antecubital vein at the end of a
vigorous and sustained Valsalva maneuver. We
defined PFO as a flaplike opening in the atrial septum
secundum, with the septum primum serving as a 1way valve allowing for permanent or transient rightto-left shunt.

Late Results After Percutaneous Closure of Patent Foramen Ovale for Secondary Prevention of Paradoxical Embolism Using
the Amplatzer PFO Occluder Without Intraprocedural Echocardiography
Adreas Walh et al.
JACC: CARDIOVASCULAR INTERVENTIONS VOL. 2, NO. 2, 2009
ISSN 1936-8798/09/$36.00PUBLISHED BY ELSEVIER INC. DOI: 10.1016/j.jcin.2008.09.013
Picture: Journal of the American Society of Echocardiography
Volume 28 Number 8.-2015.Sylvestry et al

25