Ca lâm sàng về xử trí huyết khối tĩnh mạch sâu cấp

TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG
HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU CHI DƯỚI
BS. NGUYỄN TUẤN HẢI
Viện Tim mạch Việt Nam
Bộ môn Tim mạch – ĐHY Hà Nội


BỆNH ÁN LÂM SÀNG 1
• Nam giới, 72 tuổi, cán bộ hưu
• Tiền sử:



THA 2 năm không điều trị.
Không rõ yếu tố nguy cơ tim mạch khác.

• Đột ngột xuất hiện yếu ½ người trái + rối loạn ý thức
1 tuần trước khi vào viện.
• Vào viện tại Khoa Nội BV Tỉnh:



Chẩn đoán: XUẤT HUYẾT NÃO,
Điều trị 3 ngày, ý thức không cải thiện → BV Bạch Mai.

• Phim chụp CT sọ não:






Khối tụ máu thái dương
đỉnh 50 x 40 mm.
Chèn ép vào não thất
bên.
Phù não


• Khám lâm sàng:

LÂM SÀNG



Glasgow 10 điểm



Liệt hoàn toàn ½ người trái



Tim đều, không thổi; HA: 160/80 mmHg; SpO2 95%



Chân trái: sưng nóng đau, không phù (theo người
nhà:xuất hiện từ 2 ngày trước).
VỊ TRÍ

TRÁI

PHẢI

Giữa đùi

67 cm

60 cm

Bắp chân

43 cm

36 cm

Mắt cá

23 cm

21 cm

Điểm Wells?
Thăm dò cận lâm sàng đầu tiên?


THANG ĐIỂM WELLS ĐÁNH GIÁ KHẢ NĂNG LÂM SÀNG
BỊ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU CHI DƯỚI
Điểm
số

Điểm số Wells
Yếu tố nguy cơ
Ung thư đang hoạt động (đang điều trị hoặc trong vòng 6 tháng trước hoặc điều trị tạm
thời)
Liệt, yếu cơ hoặc gần đây phải bất động chi dưới (bó bột…)
Gần đây nằm liệt giường hơn 3 ngày hoặc đại phẫu trong vòng 4 tuần trước
Dấu hiệu lâm sàng*
Đau khu trú dọc theo đường đi của hệ tĩnh mạch sâu
Sưng toàn bộ chi dưới
Bắp chân sưng hơn 3 cm so với bên không có triệu chứng (đo dưới lồi củ chày 10 cm)
Phù ấn lõm ở chân có triệu chứng
Nổi tĩnh mạch ngoại biên (không giãn)
Chẩn đoán khác nhiều khả năng hơn là chẩn đoán HKTMS

Tổng điểm

5

+1

+1
+1
+1
+1
+1
+1
+1
-2

Khả năng HKTMS

Tần suất hiện mắc

<2

Ít có khả năng

5,5% (95% CI: 3,8 - 7,6%)

≥2

Có khả năng

27,9% (95% CI: 23,9 - 31,8%)

Nguy cơ thấp

Nguy cơ trung bình

Nguy cơ cao

<1

1-2

>2

5,0% (95% CI: 4,0 - 8,0%)

17% (95% CI: 13 - 23%)

4
53% (95%CI:
44 - 61%)


LƯỢC ĐỒ CHẨN ĐOÁN HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU
Nghi ngờ HKTMS

Xác suất lâm sàng*
Xác suất lâm sàng trung
bình hoặc cao

Xác suất lâm sàng thấp

Xét nghiệm D-dimer/huyết thanh
Dương tính

Âm tính

Loại trừ
HKTMS

Siêu âm Doppler tĩnh mạch chi dưới
Dương tính

Siêu âm Doppler
tĩnh mạch chi dưới

Âm tính

Xét nghiệm D-dimer/huyết thanh
Chẩn đoán xác
định có HKTMS**
Dương tính

Âm tính
Âm tính

Dương tính
Loại trừ HKTMS

Loại trừ HKTMS

Chẩn đoán xác định
có HKTMS**

* Mô hình đánh giá của Wells
** Tiến hành điều trị HKTMS bằng chống đông

Làm lại siêu âm Doppler

Âm tính

Chẩn đoán xác định
có HKTMS**

Dương tính
Loại trừ HKTMS

Kết quả siêu âm Doppler:


Huyết khối mới tĩnh mạch chày sau – mác – cơ dép – khoeo –
đùi nông – đùi chung – chậu ngoài – chậu ngoài trái.



Đầu trên huyết khối trong tĩnh mạch chậu ngoài.

Các xét nghiệm cận lâm sàng khác:
Điều trị?



Xét nghiệm đông máu: Bình thường



Chức năng gan, thận: Bình thường



Siêu âm Doppler tim: Thành thất trái dày, EF 64%


KIỂM TRA CHỐNG CHỈ ĐINH – NGUY CƠ CHẢY MÁU
TRƯỚC KHI SỬ DỤNG CHỐNG ĐÔNG

Chống chỉ định tuyệt đối
Suy thận nặng
Suy gan nặng
Xuất huyết não
Tình trạng xuất huyết đang tiến triển
(VD: xuất huyết do loét dạ dày tá
tràng)
Tiền sử xuất huyết giảm tiểu cầu, nhất
là HIT
Dị ứng thuốc chống đông
Rối loạn đông máu bẩm sinh hay mắc
phải

Chống chỉ định tương đối (thận trọng)

Chọc dò tuỷ sống
Đang dùng các thuốc chống ngưng tập
tiểu cầu (Aspirin, Clopidogrel…)
Số lượng tiều cầu <100.000/µl
Tăng huyết áp nặng chưa được kiểm
soát
(HA tâm thu > 180 mmHg, và/hoặc HA
tâm trương > 110 mmHg)
Mới phẫu thuật sọ não, phẫu thuật tuỷ
sống hay có xuất huyết nội nhãn cầu
Phụ nữ ở giai đoạn chuẩn bị chuyển dạ,
với nguy cơ chảy máu cao (rau tiền
đạo…)
Không dùng chống đông khi có 1 trong Trì hoãn sử dụng chống đông cho đến khi
các yếu tố nêu trên.

nguy cơ xuất huyết đã giảm


KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH HỌC ViỆT NAM
Chẩn đoán-điều trị-dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch

Khuyến cáo

Lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới chỉ định cho bệnh nhân
HKTMSCD đoạn gần, nhưng có chống chỉ định điều trị chống
đông (mới phẫu thuật, xuất huyết nội sọ, chảy máu tiến triển),
hoặc bệnh nhân bị tái phát thuyên tắc HKTM mặc dù được điều trị
chống đông liều tối ưu (2)

Mức độ

IC

Băng chun áp lực, tất áp lực y khoa (độ II, tương đương áp lực
30 – 40 mmHg) được chỉ định sớm cho BN HKTMSCD, và nên
duy trì ít nhất 2 năm (4)

IC

Vận động sớm: BN được khuyến khích ngồi dậy và vận động
sớm ngay từ ngày đầu tiên, sau khi được quấn băng chun hoặc
đeo tất áp lực y khoa

IC

LƯỚI LỌC TĨNH MẠCH CHỦ DƯỚI

Biến chứng khi đặt lưới lọc TMC dưới?


LƯỚI LỌC TĨNH MẠCH CHỦ DƯỚI
Phân loại
Vĩnh viễn
Permanent
Lưới lọc TMCD

Tạm thời

IVC filter

Temporary
Không vĩnh viễn
Nonpermanent

Có thể rút ra
Retrievable


LƯỚI LỌC TĨNH MẠCH CHỦ DƯỚI
Biến chứng
1. Liên quan đến thủ thuật

Seminars in Interventional Radiology Vol. 29 No. 3/2012

LƯỚI LỌC TĨNH MẠCH CHỦ DƯỚI
Biến chứng
2. Khi theo dõi lâu dài

Angel et al., J Vasc Interv Radiol 2011; 22: 1522-1530


DỰ PHÒNG THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI
TĨNH MẠCH Ở BN CHẢY MÁU NÃO
TỔNG HỢP CÁC NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG

J Thromb Haemost 2011; 9: 893–8


TỔNG HỢP CÁC NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG

All DVTs

All PEs

DVT rate (3.3% vs 4,2 % (RR, 0.77; 95% CI, 0.44–1.34; P = 0.36)

PE rate (1.7% vs. 2.9%; RR, 0.37; 95% CI, 0.17–0.80; P = 0.01)


TỔNG HỢP CÁC NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG

Hematoma enlargement

Death due to any cause

 hematoma enlargement (8.0% vs. 4.0%; RR, 1.42; 95%
CI, 0.57–3.53; P = 0.45),

non-significant reduction in mortality (16.1% vs. 20.9%; RR,
0.76; 95% CI, 0.57–1.03; P = 0.07)


DỰ PHÒNG HKTM SÂU
Ở BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ CHẢY MÁU
ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines, 9th ed

Bệnh nhân đột quỵ cấp do chảy máu não, có hạn chế
vận động, được khuyến cáo dự phòng HKTM sâu chi
dưới bằng heparin không phân đoạn liều dự phòng,
heparin TLPT thấp liều dự phòng, bắt đầu từ ngày thứ
2 – 4 sau đột quỵ, hoặc bơm hơi áp lực ngắt quãng
(Cấp độ 2C).
Bệnh nhân đột quỵ cấp do chảy máu, có hạn chế vận
động, được khuyến cáo dự phòng HKTM sâu chi dưới
bằng heparin TLPT thấp liều dự phòng, hơn là heparin
không phân đoạn liều dự phòng (Cấp độ 2B).


BỆNH ÁN LÂM SÀNG 2
• Nữ, 58 tuổi, nội trợ
• Tiền sử:


THA + ĐTĐtype2, điều trị đều từ 3 năm nay



Huyết khối tĩnh mạch đùi – chậu trái cách đây 1 năm, không
rõ yếu tố thúc đẩy, điều trị kháng vitamin K 6 tháng rồi dừng



Không có tiền sử gia đình bị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch

• Bệnh nhân bị chóng mặt cấp do rối loạn tiền đình: nằm
nhiều + truyền Acetyleucine (Tanganil) tĩnh mạch

• Sau phẫu thuật 3 ngày xuất hiện sưng đau đùi trái.
• Vào Viện Tim mạch:


SpO2 97%, HA 130/80, Tim 90 ck/min, không đau ngực


SIÊU ÂM DOPPLER TĨNH MẠCH CHI DƯỚI
• Huyết khối tĩnh mạch chậu ngoài, chậu gốc trái.
• Đầu trên huyết khối nằm trong tĩnh mạch chậu gốc.


MỘT SỐ THĂM DÒ CẬN LÂM SÀNG
• Đường máu:

8 mmol/l

• HbA1C:

6,7%

• Ure/Creatinine:

5,2/85 umol/l

• AST/ALT:

39/44 U/L

• Prothrombine/INR:

85% / 1,06


CHỤP MSCT MẠCH MÁU Ổ BỤNG
• Huyết khối tĩnh mạch chậu ngoài trái.
• TM chậu gốc trái kích thước nhỏ, bị chèn ép bởi ĐM
chậu phải

 Chẩn đoán: Hội chứng May Thurner có biến chứng
huyết khối tĩnh mạch chậu trái

 Điều trị nội khoa:
Lovenox 0,4 ml x 2 bơm/ngày TDD bụng

 Chỉ định can thiệp?

HỘI CHỨNG MAY – THURNER
• 1957: May và Thurner mô tả tình trạng hẹp, dày thành
TM chậu trái do bị ĐM chậu gốc phải chèn ép.
• Gặp ở 18 – 49% BN bị HKTMS chi dưới trái, tuy nhiên
chỉ 2 – 3% có triệu chứng lâm sàng
• Chẩn đoán xác định: chụp tĩnh mạch
cản quang.
• Điều trị: Chỉ điều trị khi có triệu chứng
lâm sàng.

Vascular Disease Management® November 2014


CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ
HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU CHI DƯỚI CẤP
ĐIỀU TRỊ CHỐNG ĐÔNG
 Heparin/Heparin TLPT thấp + Kháng vitamin K

 Thuốc chống đông thế hệ mới (NOACs)

ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP
 Tiêu sợi huyết qua
đường ống thông (CDT)
 Lưới lọc TM chủ dưới
 Hút huyết khối (PMCT)

ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT
 Phẫu thuật lấy huyết khối

 Phẫu thuật lấy huyết khối + nối
thông động tĩnh mạch tạm thời
(AVF)

ĐIỀU TRỊ HYBRID
 HOT
 CDT/PMCT + AVF


CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ
TẮC MẠN TÍNH TĨNH MẠCH SÂU CHI DƯỚI
ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP
 Nong tĩnh mạch và
đặt stent

ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT
 Phẫu thuật chuyển vị tĩnh mạch

ĐIỀU TRỊ HYBRID

 Nong đặt stent TM + mở rộng TM đùi chung, TM đùi
và đặt patch
 Nong đặt stent TM + làm AVF


CHỤP TĨNH MẠCH CẢN QUANG
• Huyết khối tĩnh mạch chậu ngoài trái.
• TM chậu gốc trái kích thước nhỏ, không ghi được
dòng chảy, bị chèn ép bởi ĐM chậu phải
 Chỉ định nong và đặt stent tĩnh mạch chậu gốc

ĐẶT STENT TM CHẬU GỐC TRÁI
(Percutaneous transluminal angioplasty and stenting)