Cập nhật về cấp cứu ngừng tuần hoàn

CẤP CỨU NGỪNG TUẦN HOÀN
CẬP NHẬT
TS. ĐỖ NGỌC SƠN
PGS.TS. NGUYỄN ĐẠT ANH
KHOA CẤP CỨU A9 – BỆNH VIỆN BẠCH MAI


Điều trị nào là có hiệu quả
Hạ thân nhiệt chỉ huy
Tạo nhịp qua da
Truyền NaBiCa
Tiêm canxi, magie
Truyền dịch và Vận mạch
Thuốc chống loạn nhịp
Adrenaline/Vasopressin
O2/đặt NKQ
Sốc điện

CPR


Tỷ lệ sống khi xuất viện của ngừng tuần hoàn
do rung thất có chứng kiến
100
Có CPR
% tỷ lệ sống

80
Không CPR

60

40
20
0
0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Thời gian ngừng tim đến khi được sooscs điện (phút)
Link MS. CPR Guidelines Circulation 2010;122:S706-19
Christenson J Chest Compression Fraction Determines Survival Circulation 2009;120:1241-7
Stiell IG Chest Compression Depth during Resuscitation Crit Care Med 2012;40:1-7
Idris AH Chest Compression Rates and Outcomes Circulation 2012;125:3004-12

Nồng độ của ATP trong rung thất

nmole/mg protein (transmural myocardial bx)

n = 10 con lợn (~10 mẫu/mỗi đợt)

ATP ADP AMP

Thời gian RT không được sốc điện (phút)
Neumar RW. Ann Emerg Med 1991;20:222-9


Rung thất không được ép tim


Rung thất có ép tim


CPR giúp cho khử rung hiệu quả hơn
n= 32 con lợn RT không đt R
x 10’

Không CPR trước sốc điện
3 CPR trước sốc điện

VF at 10 min
(No CPR)
ROSC after 1st set of 1-3 shocks
0/10

Berg RA. Ann Emerg Med 2002;40:563-70

5/10 (50%, p<0.05)

MF = VF median frequency in Hz; AMP = VF amplitude in mV


Kouwenhoven WB. JAMA 1960;173:1064-7


Thoracic Pump Mechanism of CPR

Compression
Niemann JT Circulation 1981;64:985-91

Werner JA. Circulation 1981;64:1417-21; Crit Care Med 1981;9:375-6

Relaxation
Rudikoff MT, Circulation 1980;61:345-52


Ép tim

• Tăng áp lực lồng ngực
• Tống máu từ tim lên phổi
• Ép tim “TỐT” tăng cung lượng tim
và huyết áp
thả ép (hồi lại)
• Giảm áp lực lồng ngực
• Đổ đầy tum và phổi

• thả ép “TỐT”  áp lực âm đổ
đầy  cung lượng tim


Tại sao thả ép lại quan trọng?
Ép tim
(“tâm thu”)

mm Hg
60

thả ép
(“tâm trương”)
Động mạch chủ

Organ perfusion
40

Tim + tưới máu tạng

0

TĨNH MẠCH NGOÀI LỒNG
NGỰC (IJ)

THẤT TRÁI

NHỈ PHẢI
Criley JM et al. Circulation 1986;74(IV):42-50 (modified).

4 con số trong CPR chất lượng cao
• Tốc độ ép tối ưu: 100-120 lần/phút
• Độ sâu tối đa: ≥ 50 mm (2”)
• Nghỉ tối thiểu: phân số ép tim >80%
• Cho phép ngực giãn: không tì tay
Meaney PA. Circulation 2013;128:417-35


• 3098 BN NTH ngoại viện
•≥5 phút bản ghi tần số ép

• 1029 BN NTH ngoại viện
•≥5 phút bản ghi tần số ép

Tỷ lệ sống khi xuất viện

Tỷ lệ sống khi xuất viện

~2”
Idris AH. Circulation 2012;125:3004-12

Stiell IG. Crit Care Med 2012;DOI:10.1097/CCM.0b013e31823bc8bb


Ngừng giữa chừng là XẤU!
Ảnh hưởng của phân số CPR trên tỷ lệ sống BN RT
n=506 BN RT

25%

% Survival to Hospital Discharge

Phân số CPR = % thời gian vô mạch không
23%
được ép tim (mục tiêu >80%)

Reference

ORadj 2.27
(0.92-5.57)

ORadj 2.39
(1.06-5.40)

ORadj 3.01
(1.37-6.58)

29%

% CPR

↑10% ∆phân số CPR →
↑OR 1.11 (1.01,1.21)
ORadj 2.33
(0.96-5.63)

12%

↑10% ∆CPR fraction → ↑ORadj survival

1.11 (1.01,1.21)
Proportion of time with active chest compressions before 1st shock (CPR fraction)*
(ORadj: age, sex, arrest location, bystander witnessed, bystander CPR, EMS response time, EMS site, chest compression rate, chest compression fraction category)

Christenson J. Circulation 2009;120:1241-7

*Interruption= any pause > 2-3 sec


Chất lượng thực sự của CPR trong
cấp cứu ngừng tuần hoàn ngoại viện
1st 5 minutes of CPR

120

Theo Hướng dẫn của AHA
về số lần ép
100 ± 10/phút

100

~80-90%
@ 30:2
100% ETT

Theo Hướng dẫn
của AHA về độ sâu
của ép ~52 mm (2”)

80

60

60

25

40
20

64

23

35

10

0
Chest compressions/min

*

Wik L et al JAMA 2005;293:299-304

34

9

CC Depth (mm)

*Average # compressions given per minute vs instantaneous rate at which
compressions, when given, were administered (120  20)

n=176

Entire Episode of CPR

51%

21

52%

18

† (%)
CPR Fraction

† % time with active chest compressions in
absence of spontaneous circulation


Cái giá phả trả cho dừng ép
30 nhịp ép

CPR “tâm thu”

CPR “tâm trương”

Ngừng CPR

ĐM chủ

Nhĩ phải
16 giây

3 giây


Ngừng ép trước sốc điện và tỷ lệ sống
↓18% tỷ lệ sống/
Preshock Pause
↑5 giây ngừng trước sốc*
OR 0.82 (0.73, 0.93)/↑5 giây
Tỷ lệ sống khi xuất viện (%)

40

35%%

• n = 815 BN RT
• n = 3756 sốc điện

35
25%

30

p=0.02
↓29%

25

20
15
10

5
0

<10

≥20

Ngừng trước sốc tối đa trong ép tim (giây)
Cheskes S et al. Circulation 2011;124:58-66

*Adjusted multivariable logistic regression model for age, sex, public location,
witness status, bystander CPR, and time from 9–1-1 dispatch to first vehicle arrival


Ép tim

• Tăng áp lực lồng ngực
• Tống máu từ tim lên phổi
• Ép tim “TỐT” tăng cung lượng tim
và huyết áp
• Tưới máu tạng
thả ép (hồi lại)
• Giảm áp lực lồng ngực

• Đổ đầy tum và phổi
• thả ép “TỐT”  áp lực âm đổ
đầy  cung lượng tim
• Tưới máu mạch vành


Áp lực lồng ngực

thả ép (áp lực lồng ngực âm)

“tỳ tay” (không nở)

Aufderheide TP. Resuscitation 2005;64:353-62

• n= 108 BN NTH
• 112569 lượt ép tim (CC)
• Máy khử rung nhận diện được CPR
• “Tỳ tay” = ~ 2,3kg (5 lbs) lực dư
 có trong 91% ép tim
 ảnh hưởng >20% ép tim trên
~20% BN

Fried DA. Resuscitation 2011;82:1019-24


Ảnh hưởng của ép tim không đúng lên tưới máu mạch vành
n=9 con lợn  CPR chuẩn (100% thả ép) x 3’  CPR (75% thả ép) x 1’  std CPR (100% recoil)

*†

*†p<0.05

% Chest recoil

mm Hg

†
*

*

*p<0.05

↓33%
*
↓53%

†

*
*(Ao Diastolic-RAP)
Yannopoulos D et al. Resuscitation 2005;64:363-72; Paradis et al JAMA 1990;263:3257-8

†(MAP – mean ICP pressure)


Chất lượng ép tim giảm đi sau 2 phút

So sánh chất lượng CPR và cấp cứu bị mệt_Shin et al SJTREM 2014

Cấp cứu là quá sức?


Chất lượng CPR?


CPR bằng máy?


Ngừng ép khi
đặt máy ép tim
tự động